DÉVELOPPEMENT DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

La phthisie dont le développement est le plus évident, c’est la phthisie accidentelle; nous reprendrons done ici l’ordre suivant lequel nous avons disposé les histoires particuliéres de l’étisie pulmonaire.

LE Comme toute inflammation pulmonaire peut dégénérer en phthisie, aussitôt qu’un catarrhe , une péripneumonie ou une pleurésie persistera au-delà du terme ordinaire des inflammations aiguês, quatorze à vingt Jours, avec les signes de réaction violente, il faudra songer moins aux abcès du poumon, qui sont fort rares , qu'aux tubercules, qui sont très-communs. Les signes qui font présumer que la phlogose est entretenue par cette cause se tirent de l’examen du sujet et du souvenir des maladies qu'il a essuyées.

1°. De l’Examen du sujet. Le pouls se conserve dur et large à une époque où l'effort inflammatoire devrait être terminé; il n'y à point d’expectoration résolutive, ou celle qui à lieu ne soulage point la poitrine, Les joues continuent d’être d’un rouge

pourpré, quoique le reste du corps et même les autres parties de la face pâlissent et prennent la couleur de la cire blanche. Le mouvement fébrile est extrêmement rapide , et si violent, que les redoublemens du soir sont à peine sensibles ; il se suspend parfois durant quelques heures, ensuite il recommence avec une nouvelle activité; la chaleur de la peau est extrème ; il y a beaucoup d’anxiété et de dyspnée ; le malade se croit à chaque instant sur le point de suffoquer; le coloris de ses joues tend vers le violet; la maigreur fait tout-à-coup des progrès; en un mot, tout annonce une profonde atteinte portée à l’organe respiratoire et la présence d’un irritant très-importun dans son tissu. Le tempérament du malade fortifie quelquefois le soupcon des tubercules. On tire souvent des lumières de la seconde source que nous avons conseillé d'explorer avec soin, c’est-à-dire :

>. Des Maladies antécédentes. Le sujet a souffert pendant long-temps d’une affection catarrhale ; il en avait essuyé plusieurs fois des attaques. Il avait la poitrine habituellement irritée, soit par sa profession , soit par son genre de vie.

Telle est la phthisie pulmonaire dans son plus haut degré : on peut l’appeler pneumonie phihisique ou tuberculeuse lorsque la maladie a débuté par des symptômes d’inflammation violente , et phithisie pneumanique dans les cas où les tubercules, fomentés pendant long-temps par une irritation légère, ont précédé l’irritation violente qui achève la destruc-

tion de l'organe. Ce cas me paraît plus commun que le premier.

IL. La phthisie aiguë et inflammatoire que nous venons de décrire suppose toujours deux choses : 1°. une disposition des faisceaux Jlymphatiques à se développer tous à la fois et avec beaucoup de promptitude (1); 2°. une richesse considérable du système sanguin. Je ne sais si cette coïncidence est commune , mais elle m'a paru rare : peut-être fautil, le plus souvent, une longue irritation pour la préparer ; mais cette irritation doit être assez modérée pour ne pas user les forces et ralentir la nu trition , ce qui rendrait l'explosion inflammatoire impossible , et produirait seulement une hectique de douleur très-modérée, et telle que nous l’observons tous les jours chez les individus nés vigoureux et sanguins, attaqués de phlegmasies pulmonaires prolongées, lors même que leurs forces sont encore bien conservées. En effet, soit qu’une pareille phlogose ait été violente dans son début, soit que la cause qui l’entretient n’ait jamais été assez

(1) Les tubercules débutent toujours dans le lieu le plus enflammé ,'et c’est le sommet du lobe le plus affecté à la suite des catarrhes. Ils se répètent ensuite dans le lieu correspondant du lobe opposé, et de là ils s’avancent, avec la phlogose , dans le reste du parenchyme. A la suite des pneumonies et des pleurésies des régions moyennes et inférieures, ils commencent dans ces régions (voyez l'Exam. des doctr. ); mais ils ne se forment jamais simultanément dans toute l'étendue de l’appareil pulmonaire.

ss

puissante pour la porter à son dernier degré d'in tensité, il est constant que , dans la plupart des cas, les tubercules ne se forment que très-difficilement au milieu du tissu phlogosé , qu'ils y font des progrès forts lents, et qu'ils ne s’y multiplient pas beaucoup : tel est le catarrhe tuberculeux (1).

Leur développement a coutume de s’annoncer de la manière suivante : uñe personne qui n’est point , par son organisation , prédisposée à la phthisie pulmonaire , tousse depuis long-temps. Le bon état du coloris , l'intégrité de l’embonpoint et des formes , l'absence d’une fièvre hectique continue, d'une douleur fixe, profonde ou superficielle du thorax, annoncent que la maladie est purement catarrhale (2). Le bon effet des moyens sédatifs, du régime et da repos , fait présumer que l’altéraüon n'est pas profonde , et que si la phlogose n’était pas continuellement renouvelée par le froid, par le genre de vie, etc. , elle se terminerait heureusement. — Tout-à-coup le pouls paraît plus fréquent, le teint s'altère, la peau se décolore, les forces se perdent , ét l’embonpoint diminue en peu de temps (3). Ces symptômes annoncent la présence de tubercules encore secs. Leurs progrès et leur, suppuration sont marqués par les signes qui seront bientôt exposés.

(1) Voyez la note ci-dessus.

(2) Joignez-y l'absence du son mät.

(3) Ajoutez-y le son mat.

AI. On reconnait que la pleurésie chronique se complique de tubercules du parenchyme , par l’addition de ces mêmes symptômes à ceux de la phlosose et de la coilection pleurétique. Aïnsi , un malade avait éprouvé autrefois un point de côté qui, après avoir été aigu, s'était étendu et s'était changé en une douleur générale du côté aflecté ; les parois de la poitrine étaient douloureuses à la pression et à la percussion ; celle-ci ne rendait aucun son du côté malade ; des retours d’anxiété sufocative et de phlogose péripneumonique correspondant toujours aux exercices ou à l'usage des stimulans , le calme que l’on obtenait constamment par le régime, par les médicamens adoucissans, avaient prouvé que la cause irritante et comprimante n’était pas placée dans le tissu du parenchyme. La coloration n'était pas très-altérée , ou bien elle paraissait un peu veineuse lorsque la circulation était accélérée ; on observait même une tendance à l’œdématie, et quelques signes d’anévrysme du cœur se faisaient remarquer. L’embonpoint avait à peine diminué. — La scène change inopinément : le pouls devient plus fréquent que de coutume , la peau pälit et ne conserve de rougeur qu'au milieu des joues , la chaleur devient continuelle , les formes commencent à s’affaisser , le malade s’affaiblit, et les moyens qui le soulageaient auparavant sont sans elflet, —- Ces signes ne peuvent laisser aucun doute sur le tléveloppement consécutif des tubercules , et sur

? ° ° l'exaspération de la phlogose sanguine du paren-

chyne ; en un mot, sur l'existence d’une véritäble phthisie pulmonaire.

IV. Lorsque les personnes exposées, par leur genre de vié, à avoir les poumons continuellement irrités, éprouvent de la toux et une chaleur incommodé avec fréquence du pouls , on ne péut encore soupçonner que l'irritation invétérée dés capillaires sanguins et des excréteurs de la mücosité ; mais si ces symptômes ne se calment point dans l'espace de temps que noùs avons limité plus haut ; quoique les malades aient cessé de s’exposer à l’action des eauses ; si là coloration s’altère, si F hectique devient continue , bien que le régime antiphlogistique ait été soigneusement observé , on a lieu de présumer que la cause irritante est désormais inhérente au tissu pulmonaire , et de redouter les tubercules. |

V. Les toux opiniâtres qui s observent à la suite des fièvres continues ; et qui ont été souvent regardées comme l'effet d une ctise dirigée sur le poumon , coincident ordinairement avec la débilité généralé : si les toniques , les révulsifs et les moyens qui tendent à rétablir les forces et l'équilibre ne les font pas cesser ou les exaspèrent , là désorganisation est à craindre. Lä fréquence du pouls, et la perte des couleurs qui commençaient à se ranimer, fourniront de fortes présomptions en faveur des tubercules. Il ne faut pas toujours attendre la chaleur hectique pour y songer , parce que l’épuisement des forces, et surtout de la susceptibilité ;

HISTOIRE DE EA PHTHISIE. 219 la rend quelquefois impossible malgré l'état avancé de la maladie.

VI. La même torpeur s’observera souvent dans les phthisies au moment où le scorbut vient les compliquer.

VIL. Les irritations de la poitrine qui succèdent aux affections cutanées sans fièvre , aux différens exanthèmes fébriles ou à leur répercussion , aux hémorrhagies supprimées et aux violentes maladies convulsives, rentrent dans le domaine des inflammations pulmonaires dont nous venons de suivre les progrès jusqu'au développement des tubercules, ou dans celui des phthisies sèches et latentes dont il sera bientôt parlé.

VIT. La phthisie sera toujours à craindre chez les personnes faibles que nous avons dépeintes en terminant l'étiologie, chaque fois que les irritations pectorales deviendront un peu graves. Ainsi, lorsque ces personnes contracteront plusieurs catarrhes de suite , et par des causes légères, il sera probable que la maladie est sur le point d’éclater. Si le dernier catarrhe , devenu plus fort que les autres, se prolonge au-deïà de vingt à trente jours, les causes provocatrices ayant été attentivement écartées, la phthisie sera jugée être à son début. Quelques se- maines suflisent pour la conduire au point où il ne reste aucun doute sur la nature du mal. — Mais les tubercules se développent quelquefois chez ces individus sans que la phlogose pulmonaire ait été provoquée d'uñe manière appréciable. En ce cas:

leur formation sera d’abord conjecturée, ensuite constatée par la succession des phénomènes sui- Vans :

Les malades, ordinairement âgés de dix-huit à vingt-cinq ans (1), ont de temps à autre de petites secousses de toux qui ne sont suivies d'aucune expectoration. Ces secousses se rapprochent ; elles se changent en quintes assez vives, le plus souvent sans crachats, quelquefois suivies d’une expectoration muqueuse. Le pouls n'est point ému, la chaleur de la peau n’est pas augmentée , et cependant les traits commencent à s’altérer, la fraîcheur disparaît, le teint se flétrit, la face est sillonnée des rides d’une vieillesse prématurée, les épaules deviennent saillantes, et la prononciation ne s'exécute qu'avec un effort visible.

Telle est la première période de la phthisie constitutionnelle chez les personnes où l'appareil sanguin est absolument inactif, et dont les poumons sont le moins disposés à s’ulcérer, malgré la prodigieuse multiplication des tubercules. Elle peut durer plusieurs mois, peut-être même plusieurs années : quelques observations, quoique incomplètes, me le font présumer. Mais qui oserait entreprendre de fixer au juste combien les faisceaux lymphatiques d’un poumon peu irritable peuvent mettre de temps à dégénérer? Qui oserait assurer qu'ils ne sauraient

(1) Cette période est trop limitée, on peut l’étendre jusqu'à trente-cinq.

HISTOIRÉ DÉ LA PHTHISIE. 210 être rendus plusieurs fois à leur état d'équilibre après avoir été affectés au point de produire des accidens graves? La seule chose qui me paraisse probable , c’est que cette lenteur et ces alternatives ne peuvent plus être espérées lorsqu'après avoir laissé faire de grands progrès à la maladie sans en paraître ému , le système artériel sort enfin de sa longue stupeur (1) et précipite le désordre général de l’économie. — Alors la maladie est au second degré et ressemble à toutes les phthisies accidentelles, au développement desquelles nous avons essayé de remonter.

Progres et terminaison de la phihisie pulmonaire,

1. La phthisie violemment inflammatoire, que nous appellerons philusie pneumonique, est rendue à-peu-près à son plus baut degré aussitôt qu’elle peut ètre distinguée de la pneumonie, avec laquelle on la confond ordinairement dans son début, avant d’être bien au fait des causes qui l'ont préparée. Mais quel pronostic peut-on porter sur un malade dévoré par une fièvre ardente , à pouls large et dur, contrastant avec l’affaissement du tissu cellulaire et avec la décoloration générale ; sur un malheureux “qui se présente le visage elfaré, les joues et les lèvres violettes , la frayeur de la mort dans les yeux ? Un

(1) À raison de l'influence exercée sur Le cœur par le foyer d'irritation pulmonaire.

état aussi affreux ne saurait long-temps durer ; on doit s'attendre à le voir incessamment périr dans un de ces accès de suffocation qu'il redoute si fort, avant que le marasme ait pu faire de grands progrès.

La mort est quelquefois précédée d’une expectoration sanguinolente , noirâtre, granuleuse, fétide , qui annonce la désorganisation d’une partie du poumon. La violence de la réaction persévèrele plus souvent jusqu’au dernier moment ; quelquefois il survient un calme de courte durée, accompagné de délire , de sueurs froides et d’une effrayante décomposilion des traits, qui annonce le sphacéle , et en quelque sorte la sidération du parenchyme. Je n’ai jamais vu guérir les malades attaqués de cette terrible phthisie.

Il. La phthisie moins rapide , qui succède peu à peu aux phlegmasies sanguines prolongées du parenchyme pulmonaire, et que nous nommerons phthisie catarrhale, est déjà très-redoutable aussitôt que la fréquence est continuelle et que la couleur est fort altérée ; mais elle peut rester long-temps à ce degré sans faire de grands progrès. Tant qu’elle n'en sort point, la consomption marche avec beaucoup de lenteur. Souvent l’amaigrissement est compensé par l'ædème, et si la toux nocturne avec rougeur des pommettes et augmentation légère de la chaleur n'attestait la persévérance du mal, on croirait le désordre moins avancé. Le teint était d'abord d’une pâleur jaunâtre , à-peu-près comme

dans le catarrhe chronique; mais il s'altère et devient

terreux et livide à mesure que les tubercules se multiplient. Les forces diminuent , mais l'appétit persiste (1).

Cet état peut se terminer de deux manières :

1°. par une induration universelle du parenchyme sans fonte des tubercules ; 2°. par la fonte des tubercules et l’ulcération du parenchyme.

Dans le premier cas, la mort est quelquefois précédée d’une exaspération fébrile qui paraît ordinairement provoquée par une cause accidentelle. Si cette fièvre est un peu vive , l’ædème disparaît , et le malade succombe à-peu-près dans un demimarasme ; d'autres fois il est subitement attaqué d’une suffocation mortelle et périt infiltré. La durée de cette phthisie est de quatre à six mois, ou davantage, selon que les tubercules sont venus compliquer plus tôt ou plus tard la phlogose catarrhale.

Dans le second cas, le phthisique périt dans l’hectique de résorption , qui sera bientôt décrite.

UT. La phihisie pleurétique à aussi deux principales terminaisons possibles : 1°. par induration rouge sans suppuration des tubercules. Cette mort est plus orageuse que celle qui lui correspond dans le catarrhe chronique , parce que le parenchyme respiratoire, déprimé par une double cause, est forcé de s’oblitérer avec plus de promptitude. Aussi, dans cette nuance d’étisie , le malade éprouve-t-il : D nt page ren rhin. Joe ibidue Ge vw à

(1) Si l'appareil digestif ne partage pas l’irritation.

une partie des symptômes que nous avons assignés à la phthisie péripneumonique. Il n’y a que l’absence des crachats purulens et le défaut de marasme qui puissent distinguer cette hectique de douleur de l’hectique de suppuration. Comme la phlogose du parenchyme peut être exaspérée à toutes les époques d’une pleurésie chronique , la durée de cette nuance de phthisie ne saurait être fixée avec quelque justesse. — 2°. La terminaison par suppuration de la phthisie pleurétique se retrouvera plus bas.

IV. La phihisie dépendante de la menrepe el du genre de vie étant absolument subordonnée au degré de la phlogose,, rentre dans les précédentes, à moins que la torpeur du système sanguin ne la rapproche de la phthisie constitutionnelle sèche.

V. La phtlusie par suite des fièvres ne diffère pas des trois premières ; car, 1°. si les forces ne sont pes épuisées, ou si elles ont eu le temps de se remonter, elle est inflammatoire ; 2°. si, aü contraire, le malade est resté dans la langueur , avec une irritabilité presque ‘anéantie ; les tubercules se comportent comme dans les poumons des hommes énervés par le catarrhe chronique. La première nuance est particulière aux constitutions fortes et sanguines ; la seconde, aux hommes lymphatiques, à sensibilité obtuse , et disposés aux engorgemens vemeux et à l’hydropisie. — Nous en dirons autant des phthisies qui succèdent aux fièvres intermittentes : elles se rapprochent toutes de celles du

catarrhe chronique , en supposant toujours l'absence de la prédisposition constitutionnelle.

VI La philisie scorbutique pure et simple m'est inconnue. La toux desscorbutiques au dernier degré, sans prédisposition originelle aux tubercules , ne mérite pas ce nom, L’autopsie n’a pas prononcé sur état des viscères ; la consomplion n’a pas justifié l'expression de phthisie appliquée à cette nuance d'irritation pulmonaire.

Lorsque la diathèse scorbutique vient s'ajouter à la phthisie dépendante d’une autre cause, elle agit diversement, selon son degré et selon les tissus | qu'elle affecte. Si elle parvient au poumon, ce qui suppose le plus souvent une affection de la bouche ÿ elle précipite la dissolution de cet organe. J'ai peu observé cette variété depuis que j'aurais pu le faire avec quelque fruit ; mais il me semble que la réaction, d’abord très-vive, doit tomber tont-à- -COUP quelque temps avant la mort , qui doit être subite et sans douleur. — Si les désordres organiques du scorbut sont bornés aux capillaires éloignés du centre, la diathèse n’agit plus que par sympathie sur ceux des viscères centraux; et néanmoins cette impression suffit pour les jeter dans la stupeur. Alors la phlogose pulmonaire est presque éteinte , la fièvre hectique est ralentie, le malade devient infiltré, ecchymosé, il souffre peu, il périt inopinément et Sans agonie. J'ai vu ces cas.

VIE. Les philusies par affections cutanées, fébriles ou non fébriles, par hémorrhagies supprimées , par

32 HISTOIRE DES PHLEGMASIES GHRONIQUES.

convulsion, accumulant les fluides et augmentant l’action organique daus le tissu pulmonaire , suivent dans leurs progrès la même marche que les phthisies qui sont le produit de l’inflammation accidentelle. Ainsi, fréquence du pouls, chaleur de la peau, dyspnée et toux, jusqu'au moment de la ‘ fonte des tubercules et de la formation des ulcères. La durée de cette période est subordonnée au tempérament. Elle peut persister jusqu'à la mort si les tubercules ne sont point propres à la suppuration. Ce cas rentre dans l'espèce suivante.

VIII. La phihisie constitutionnelle nous a présenté deux variétés principales : 1°. dans la première, nous avons vu la phlogose se prononcer dés le commencement de la maladie, qui débutait sous la forme empruntée du catarrhe. Si nous la suivons dans ses progrès, nous la voyons bientôt arriver à cette période, que nous avons dit être marquée par une hectique de douleur modérée. Cette seconde période n'est point imaginaire ; elle est séparée de la première par la continuité du mouvement fébrile. En effet, tant que la phlogose pulmonaire n’était alimentée que par les excitans extérieurs , elle devait varier aussi bien qu'eux (nous avons fait souvent cette remarque en étudiant le catarrhe chronique simple et la pleurésie prolongée avec épanchement ). Mais, aussitôt que des tubercules sont développés , la cause irritante ne peut plus être écartée ; elle est irrévocablement attachée à l'organe souflrant , et la phlogose, toujours

HISTOIRE DE LA PHTHISIE. 225 alimentée , ne peut plus être suspendue , lors même qu'on éloignerait avec le plus grand soin tous les irritans extérieurs. — En recherchant les origines diverses de la phthisie, nous avons remarqué que la continuité de l’hectique de douleur était le signe constant et unique de la maladie confirmée (1). Ainsi, en suivant les progrès de l'étisie tuberculeuse pulmonaire, depuis l’hectique de douleur jusqu’à la terminaison, nous aurons complété l'histoire de toutes les variétés de phthisies que nous avons rassemblées dans cet ouvrage.

Quelle que soit la cause qui ait provoqué l'irritaton du poumon, aussitôt que l’on observe en même temps fréquence continuelle du pouls , sentiment incommode de chaleur , rougeur des joues dans les redoubiemens nocturnes , et que l’on est bien assuré que cette fièvre n’est point entretenue par une cause externe, on doit redouter une terminaison funeste. Si le malide est sanguin, irritable, et vivement stimulé par le genre de vie ou par le traitement, la fièvre augmente de jour en jour , la toux et la dyspnée deviennent plus considérables , le malade maigrit et se décolore.

L'expectoration n’a point de caractère constant et uniforme : tantôt elle est muqueuse et, transparente, tantôt elle est opaque; les crachats sont

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(1) C’est bien le signe vital ; maisil faut y joindre le signe mécanique tiré du son mat dans le lieu où à régné la phlogose.