LX^ OBSERVATION

Plillilsie constitutionnelle sans ulcération.

Maurice, âgé de vingt-sept ans, brun, mince , chairs molles , santé délicate , entra à l'hôpital d'Udine le 12 janvier 1807, cent trente-huitième jour d'une affection de poitrine qui , très-légère dans son origine , s'était accrue peu à peu sans que le malade se souvînt d'avoir éprouvé de refroidissement considérable, ou d'avoir commis aucun excès (3). Il toussait, crachait avec facilité beaucoup

(1) Dans la supposition ci-dessus.

(2) Il est bien vrai que rirritatîon sanguine peut avoir l'inîtialive; il n'est pas assez démontre , au moins pour moi., que la l}'mpliulique puisse la précéder dans les viscères.

(5) Tout cela n'exclut pas la préexistence de rirritatîon

PHTHISIE CONSTITUTIONNEUE. 1 89

de matières muqueuses , et ne se plaignait cVaucune douleur de poitrine.

Cette maladie , qui se présentait avec la physionomie bénigne du catarrhe simple, fut traitée comme telle par les pectoraux adoucissans, et j accordai à-peu-près autant d alimens que l'appétit en réclamait. Mais au bout de dix à douze jours , 1 elévation de la chaleur de la peau , la fréquence , la dureté et la largeur du pouls , des crachats sanguinolens, fixèrent particulièrement mon attention sur le malade. Ces symptômes me parurent indiquer les progrès d'une phlogose chronique du parenchyme. L'absence des signes qui appartiennent à la pleurésie , la certitude que l'irritation pectorale n'était point entretenue par l'action continuée du froid, enfin l'aspect du malade , ne me permirent plus de douter qu'il existât chez lui une extrême propension aux tubercules, et , dès ce moment , je prévis l'issue funeste de la maladie. Je me hâtai pourtant de lui opposer les moyens qui me parurent les plus puissans, pour apaiser la phlogose sanguine devenue prédominante. — Ainsi, régime muqueux, féculent, boissons adoucissantes, vésicatoires sur la poitrine , ensuite cautère.

Mais, soit que la maladie fût déjà supérieure aux remèdes, soit que Maurice satisfît en secret son appétit, qui était alors très-vif, ce qui me fut rendu

sanguine ( Voyez V Examen des doctrines^ dans tout ce qui est rclatii'ù cette question ).

igo HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

probable par son indocilité et par quelques attaques de dévoieinent , la fréquence , la dureté du pouls, la chaleur de la peau et la rougeur des joues augmentèrent de jour en jour, en sorte que , le cent quatre-vingt-troisième jour , la fièvre était ^ fort vive, la toux continuelle, les crachats abondans , opaques, parfois sanguin olens , et la maigreur commença à faire des progrès alarmans.

Le cent quatre-vingt-quinzième jour, le malade commençait à éprouver quelque anxiété , il ne pouvait plus cracher , la toux le tourmentait , Finsomnie le désespérait. L'opium était son unique consolation. La vivacité de la fièvre se soutenait presque au même degré , malgré Texténuation générale. Elle ne s'éteignit quavec la vie, le cent quatre-vingtdix-huitième jour de la maladie. La mort fut sans

agonie,

Autopsie,

Habitude. Marasme complet, décoloration universelle. Poitrine. Induration rouge , très-rénitente, de la presque totalité du lobe droit. Il contenait plusieurs tubercules , ou plutôt des collections de matière tuberculeuse , de forme anguleuse et irrégulière. Dans quelques-unes, on apercevait de légères cavités , comme provenant de Tévacuation de la matière tuberculeuse, qui semblait plutôt sèche et granuleuse que pultacée ou diffluente. Aucun ulcère ayant le parenchyme lui-même pour parois. Le lobe gauche, très-engorgé et dans un état de

PHTHISIE CONSTITUTIONNELLE. IQl

semi-induration , n offrit de tubercules qu a la division de sa bronche {i). Les glandes bronchiques et celles du médiastin, énormément goilflées, squirrheuses et tuberculeuses à leur centre , formaient sur la colonne dorsale une grosse tumeur qui anticipait un peu sur la cavité droite. Le tissu interposé entre elles n était point altéré. Cœur. Bien. abdomen. Les glandes mésentériques dans le même état que les bronchiques. Quelques taches rouges isolées dans la muqueuse gastrique et dans celle du colon.

Il paraît que le premier germe tuberculeux s'est développé dans le médiastin et dans les glandes qui entourent les principaux rameaux bronchiques (^), et que le parenchyme n'a été intéressé que fort tard. L'époque où il a été envahi par la dégénérescence des faisceaux blancs doit correspondre à l'irruption de la diathèse inflammatoire. On peut encore observer ici que les stimulans venant de l'extérieur, qui ont concouru avec les tubercules à fomenter cette violente hectique de douleur qui a précipité la fin du malade , avaient déjà déterminé une phlogosé secondaire de la membrane muqueuse

(i) C'est ainsi que naissent l^,s tubercules derrière les régions phlogosées de la membrane muqueuse des bronches. ( Voyez V Examen ).

(2) A raison de la phlegniasic bronchique qui n'est point ki cnentionnée, mais que j'ai constamment trouvée depuis que je l'ai cherchée dans les cas analogues à celui-ci.

des intestins , qui n a point eu le temps d en procurer la désorganisation et de donner lieu à la diarrhée colliquative.

Ce malade , comme beaucoup d'autres, a pu nous faire également observer que les crachats sont quelquefois insignifians dans la phthisie. Ils dépendent de rétat de la sécrétion muqueuse , qui varie dans toutes les constitutions. Souvent un malade qui porte des tubercules ne commence à cracher qu'au moment où ces corps tombent en putrilage : alors il expectore des crachats ronds et granuleux , ensuite la matière purulente. D'autres, dont la muqueuse est plus humide ou plus irritable , n'éprouvent pas la plus légère quinte de toux sans expectorer abondamment des mucosités (*). Chez ces derniers , le mucus devient quelquefois si opaque et si fétide , à mesure que le poumon s'échauffe et se phlogose, qu'il représente assez bien le pus, et lorsqu'après la mort on en cherche la source , on est surpris de rencontrer un poumon farci de tubercules pleins , sans aucun foyer purulent. Ici la sécrétion muqueuse s'est faite pendant long-temps avec assez de liberté pour donner lieu de présu-

(*) Voyez Allard , Obs. XIX. Dès la première invasion de l'irritation plcurétique , il expectora avec abondance, et dans tous les retours accidentels de catarrhes qu'il éprouva depuis, même phénomène. Cette particularité tenait à la trèsvive excitabilité des glandes muqueuses ; car le foyer qui , depuis, a fourni à l'expectoration, n'existait pas au moment du début de la maladie.

PHTHISIE CONSTITUTIONNELLÎS. 1 qS

mer^ en voyant les progrès de la fièvre , quelle allait bientôt se changer en vrai pus; peut-être même en avait-elle sur la fin les caractères. Cependant, lorsque Tirritation a été portée à son comble, cette sécrétion s est complètement supprimée , et Tautopsie nous a appris que les tubercules n'avaient point été la source de lexpectoration.

Jusqu'ici nous avons remarqué que les phthisîes à tubercules secs s'étaient développées avec une extrême lenteur. D'abord ieâ malades ont souffert très-long-temps de la poitrine avant que la maladie leur parût assez grave pour exiger des secours énergiques ; enfin la multiplication des tubercules a réveillé le système sanguin, et la fièvre hectique est venue fermer la scène (i). — Nous concevons d'après cela la possibilité d'une nuance de phthisie sèche encore moins prononcée , et par conséquent plus chronique , dans laquelle le malade pourra parvenir au bout de sa carrière, sans éprouver les angoisses que procure toujours l'hectique de quelque intensité.

La plupart des phthisies scrofuleuses doivent se rapprocher de cette variété. J'ai rencontré , dans ma pratique civile et particulière , bien des jeunes personnes qui me semblaient dépérir par l'effet d'une semblable désorganisation ; mais comme je

(i) Foyez toutes les notes précédentes, et surtout VExamen ^ etc. , d'où résuite que le développement de l'irritation pulmonaire ne prouve point la préexistence des tubercules.

II, l5

n'ai pas été à portée de suivre tous les détails de ces maladies 5 encore moins de vérifier ou de rectifier mon jugement par l'ouverture des cadavres, je me contenterai de présenter un des exemples que j'ai recueillis dans les hôpitaux militaires. Cette nuance est d'autant plus intéressante à noter, qu'elle a des rapports multipliés avec la pleurésie latente et chronique , dont le diagnostic nous a déjà paru si difficile.

LXP OBSERVATION.

Phthisie constitutionnelle apyrétique sans ulcération.

François de Leucotte , âgé de vingt-cinq ans , taille haute , muscles grêles , squelette régulier , poitrine très-large, cheveux blonds, peau blanche, cendrée , chairs molles , était né dans la classe la plus pauvre et n'avait jamais été nourri suffisamment dans sa première jeunesse. Il essuya, quelque temps avant d'être atteint par la conscription, une fièvre lente et continue avec aflection de la poitrine, depuis laquelle sa santé resta toujours chancelante ; il fit cependant son service, quoique avec beaucoup de peine , pendant plus de quatre ans. Ayant été obligé de coucher au bivouac durant un mois, sur de la paille le plus souvent humide , sa poitrine se trouva plus affectée et il ne cessa de tousser. Une chute dans l'eau rendit la toux presque continuelle^ et Leucotte fut tourmenté par une douleur vivie et permanente au cartilage xyphoïde

PIITIIISIE CONSTITUTIONNELLE. IqS

jdi à tout le cote gauche de la poitrine. Ce fut dans cet état qu'il entra à Thôpital de Nimègue, où il était depuis un mois, lorsque j'en pris le service en germinal an i3. Les symptômes avaient peu chaqgé depuis son arrivée. La toux nocturne ne lui laissait aucun repos , il n'expectorait point. Le pouls était petit et fréquent. Le soir, on remarquait sur chaque pommette une tache rouge qui ressortait beaucoup sur le teint pâle du malade , et le pouls s'élevait et se roidissait un peu. La maigreur avait déjà fait quelques progrès.

Je parvins, à l'aide des vésicatoires, des adoucissans 5 des anodins , et surtout d'un régime végétal extrêmement léger , à calmer la toux et à procurer d'assez bonnes nuits : je n'aspirais pas à autre chose. Pendant un mois que Leucotte vécut encore , je le vis se réduire presque à l'état de squelette , quoique le pouls fut à peine fréquent pendant le jour et qu'il n'y eût ni sueurs colliquatives, ni diarrhée , ni crachats.

Il ne souffrait plus; chaque jour il dîsarit aller mieux que la veille. Les six ou sept derniers jours, il ne put se lever et commença à expectorer quelques crachats puriformes mêlés de grumeaux noirâtres. Le jour de sa mort, il se plaignait de ne pouvoir plus respirer. Son agonie fut accompagnée d'xm râle assez lent qui dura cinq à six heures.

igG HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

Autopsie,

Habitude. Marasme au dernier degré , sans aucune infiltration. Tête. Rien de remarquable. Poitrine. Les deux cavités contenaient beaucoup de sérosité citrine : cependant les parenchymes étaient encore très-volumineux, mais la cavité pectorale était extrêmement vaste. Le poumon droit n'avait nulle adhérence et sa séreuse ne laissait voir aucune trace d'inflammation ; mais son parenchyme était endurci presque en entier et rempli de tubercules solides 5 les uns squirrheux et lardacés , les autres déjà ramollis, mais aucun n'était vidé. Du côté gauche , la plèvre adhérait , en un grand nombre d endroits , par une substance qui , quoique organisée, avait encore eles caractères de fibrine. La sérosité en remplissait les cellules et les intervalles de chaque point d'adhérence. Le parenchyme était beaucoup plus dégénéré que celui du côté opposé. Les tubercules y étaient tellement nombreux qu'ils formaient au moins les trois quarts de sa masse ; le l'esté était endurci et rouge. Il y avait des tubercules qui égalaient la grosseur d'un œuf de poule. Ceux-là étaient formés de matière caséiforme , sèche et friables ; les petits étaient plutôt squirrheux ou lardacés ; j'en trouvai quelques-uns des plus exigus qui étaient en bouillie blanche et déjà creux dans leur centre ; mais ils étaient peu nombreux. Abdomen, 11 y avait beaucoup de sérosité dans le péritoine. Les glandes

mesentëriques étaient engorgées et leui centre renfermait un noyau de matière tuberculeuse. Le foie et la rate étaient jaunes et présentaient sous leur séreuse quelques taches blanches que je reconnus pour autant de petits dépôts de matière tuberculeuse. La membrane muqueuse des voies digestives ne s'écartait en rien de son état naturel et physiologique ( i ) .

La marche de cette maladie nous prouve combien îa nature est constante dans ses procédés. C'est toujours par un dépérissement lent avec fréquence du pouls et décoloration considérable , qu'elle nous apprend que le parenchyme pulmonaire est insensiblement affaissé et rendu moins perméable à Tair. En comparant ce cas , et en général toutes lesphthisies constitutionnelles sèches, avec les catarrhes tuberculeux et les pleurésies chroniques, nous voyons que plus le système sanguin est passif dans cette oblitération , plus elle est long-temps à s'opérer , moins l'hectique de douleur est vive , et moins les souffrances et l'oppression sont considérables. De toutes les causes d'oblitération que nous avons parcourues , nous n'en avons point trouvé de plus analogue à celle que nous étudions maintenant que la

(1) Voilà encore un point que je suis forcé de nier. La rougeur pouvait avoir disparu dans le canal digestif, comme dans quelques parties du poumon ; mais il devait se trouver dans sa membrane interne des traces positives d'inflammation , qui m'étaient alors inconnues.

îgS HISTOIRE DES PîlLEGMASIES CHRONIQUES.

pleurésie que nous avons qualifiée de la plus latente^ t. l^^ , p. 326. De même que la phthisie tuberculeuse sèche , elle a descommencemens très-obscurs ; comme elle , on la voit se prolonger plusieurs années, et lorsqu'elles se déclarent Tune et l'autre avec évidence^ le ma! est inaccessible à tous les remèdes. Cependant il doit exister des différences entre ces deux maladies : en les établissant ^ nous aurons résumé les caractères de la phthisie sèche.

La phthisie sèche encore peu avancée se fait présumer par une toux sèche ou suivie de crachats muqueux , par la fréquence du pouls sans chaleur , à moins que le malade n'ait été plus stimulé qu'à l'ordinaire , et par quelque^ douleurs d'un ou des deux côtés de la poitrine. — La pleurésie latente , au même degré , offre tous ces symptômes ; mais le souvenir d'un ancien point de côté accidentel , d'une chute , d'un effort, peut la faire soupçonner. Ce qui la rend le plus probable , c'est que les accidens et même la fréquence du pouls disparaissent complètement par le repos , l'abstinence , etc. , tandis qu'ils sont continus dans la phthisie. La percussion est également équivoque dans l'une et dans l'autre (1).

La phthisie sèche confirmée alimente une hectique avec chaleur modérée , qui ne devient un

(1) Dans la pneumonie chronique (phthisie) dont il s'agit, le son mat commence à la partie supérieure : c'est ordinal -ircment le contraire dani^ la pleurésie chronique.

peu considérable que dans les redoublemens du soir. Alors la rougeur du milieu des joues , quand elle a lieu , forme un contraste avec la pâleur générale , ce qui constitue un des principaux caractères de cette étisie. Le marasme fait des progrès ; le malade accuse un sentiment de faiblesse indéfinissable ; la poitrine cesse d être sonore , souvent des deux côtés. — La pleurésie chronique trèsancienne ne produit une fièvre hectique un peu vive qu'en faisant éprouver un sentiment de compression et une menace de suffocation redoutables pendant la nuit. Mais alors le teint, au lieu de pâlir, prend une teinte veineuse, comme s'il y avait un mélange d'anévrysme du cœur , et la mort prévient ordinairement le dernier degré du marasme. La poitrine, percutée, rend un son tout-à-fait obtus du côté le plus affecté. La douleur semble siéger dans les muscles , ce qui rend la percussion et même la pression des parois difficiles à supporter.

Lorsque la fièvre hectique devient extrêmement rapide chez le sujet à phthisie sèche , c'est que la phlogose sanguine s'est enfin développée ; il est menacé d'induration rouge funeste ou de suppuration ; sa maladie rentre dans la phthisie ordinaire. — Lorsque la décoloration et le marasme font de grands progrès chez le pleurétique , les tuber-^ cules secs du parenchyme doivent être présumés. La phlogose véhémente est pour lui ce qu'elle est pour le précédent.

Après avoir signalé par un petit nombre d'excm-

20Q HISTOIRE DES PHLEGMASIES GHRONIQUE$.

pies les nuances de phthisies qui m ont paru jus»: qu'ici les plus saillantes, après les avoir disposées comme autant de chefs autour desquels d'innombrables variétés individuelles viennent se rallier , je dois offrir , dans un résumé général, l'histoire abrégée de toutes celles que j'ai observées , et qui ne. pouvaient entrer dans cet ouvrage avec tous leurs détails.