DÉVELOPPEMENT DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

La phthisie dont le développement est le plus évident, c'est la phthisie accidentelle; nous reprendrons donc ici Tordre suivant lequel nous avons disposé les histoires particulières de Fétisie pulmonaire.

I. Comme toute inflammation pulmonaire peut dégénérer en phthisie , aussitôt qu un catarrbe , une péripneumonie ou une pleurésie persistera au-delà du terme ordinaire des inflammations aiguës, quatorze à vingt jours , avec les signes de réaction violente , il faudra songer moins aux abcès du poumon 5 qui sont fort rares , qu'aux tubercules, qui sont très-communs. Les signes qui font présumer que laphlogose est entretenue par cette cause se tirent de Texamen du sujet et du souvenir des maladies qu'il a essuyées.

1°. De r Examen du sujet. Le pouls se conserve dur et la!rge à une époque où l'effort inflammatoire devrait être terminé; iî n'y a point d'expectoration résolutive, ou celle qui a lieu ne soulage point la poitrine. Les joues continuent d'être d'un rouge

pourpré , quoique le reste du corps et même les autres parties de la face pâlissent et prennent la couleur de la cire blanche. Le mouvement fébrile est extrêmement rapide , et si violent , que les redoublemens du soir sont à peine sensibles ; il se suspend parfois durant quelques heures , ensuite il recommence avec une nouvelle activité; la chaleur de la peau est extrême ; il y a beaucoup d'anxiété et de dyspnée ; le malade se croit à chaque instant sur le point de suffoquer; le coloris de ses joues tend vers le violet ; la maigreur fait tout-à-coup des progrès; en un mot, tout annonce une profonde atteinte portée à l'organe respiratoire et la présence d'un irritant très-importun dans son tissu. Le tempérament du malade fortifie quelquefois le soupçon des tubercules. On tire souvent des lumières de la seconde source que nous avons conseillé d'explorer avec soin, c'est-à-dire :

2^ Des Maladies antécédentes. Le sujet a souffert pendant long-temps d'une affection catarrhale ; il en avait essuyé plusieurs fois des attaques. Il avait la poitrine habituellement irritée , soit par sa profession 5 soit par son genre de vie.

Telle est la phthisie pulmonaire dans son plus haut degré : on peut ï appeler pneumonie phthisique ou tuberculeuse lorsque la maladie a débuté par des symptômes d'inflammation violente , et phthisie pneumonique dans les cas où les tubercules, fomentés pendant long-temps par une irritation légère , ont précédé l'irritation violente qui achève la destruc-^

HISTOIRE DE lA PHTHISIÊ* 2l3

tion de l'organe. Ce cas me paraît plus commun que le premier.

IL La phthisîe aiguë et inflammatoire que nous venons de décrire suppose toujours deux choses : 1°. une disposition des faisceaux lymphatiques à se développer tous à la fois et avec beaucoup de promptitude (i) ; 2^ une richesse considérable du système sanguin. Je ne sais si cette coïncidence est commune, mais elle m'a paru rare : peut-être fautil^ le plus souvent^ une longue irritation pour la préparer ; mais cette irritation doit être assez modérée pour ne pas user les forces et ralentir la nutrition , ce qui rendrait l'explosion inflammatoire impossible , et produirait seulement une hectique de douleur très-modérée , et telle que nous l'observons tous les Jours chez les individus nés vigoureux et sanguins , attaqués de phlegmasies pulmonaires prolongées, lors même que leurs forces sont encore bien conservées. En effet , soit qu'une pareille phlogose ait été violente dans son début, soit que la cause qui l'entretient n'ait Jamais été assez

(i) Les tubercules débutent toujours dans le lieu le plus enflammé, et c'est le sommet du lobe le plus affecté à la suite des catarrhes. Ils se répètent ensuite dans le lieu correspondant du lobe opposé, et de là ils s'avancent, avec la phlogose , dans le reste du parenchyme. A la suite des pneumonies et des pleurésies des régions moyennes et inférieures, ils commencent dans ces régions {voyez VEœam, des doct?^.); mais ils ne se forment jamais simultanément dans toute retendue de l'appareil pulmonaire.

2l4 HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

puissante pour ia porter à son dernier degré d'in* tensité ^ il est constant que ^ dans la plupart des cas, les tubercules ne se forment que très-difficilement au milieu du tissu phlogosé , qu'ils y font des progrès forts lents, et qu'ils ne s y multiplient pas beaucoup : tel est le catarrhe tuberculeux (i).

Leur développement a coutume de s'annoncer de la manière suivante : une personne qui n'est point 9 par son organisation , prédisposée à la phthisie pulmonaire , tousse depuis long -temps. Le bon état du coloris , l'intégrité de l'embonpoint et des formes , l'absence d'une fièvre hectique continue , d'une douleur fixe, profonde ou superficielle du thorax, annoncent que la maladie est purement catarrhale (2). Le bon effet des moyens sédatifs, du régime et du repos , fait présumer que l'altération n'est pas profonde , et que si la phlogosé n'était pas continuellement renouvelée par le froid, par le genre de vie , etc. , elle se terminerait heureusement. — Tout-à-coup le pouls paraît plus fréquent, le teint s'altère, la peau se décolore, les forces se perdent , et l'embonpoint diminue en peu de temps (3). Ces symptômes annoncent la présence de tubercules encore secs. Leurs progrès et leur suppuration sont marqués par les signes qui seront bientôt exposés.

(1) Voyez la note ci-dessus.

(2) Joignei-y l'absence du son mat.

(5) AJQUtcz-y le son mat.

HISTOIRE DE LA PlITHISlÉ. 2l5

ÏIÏ. On reconnaît que la pleurésie chronique se complique de tubercules du parenchyme , par l'addition de ces mêmes symptômes à ceux de la phlogose et de la collection pleurétique. Ainsi , un malade avait éprouvé autrefois un point de côté qui , après avoir été aigu , s'était étendu et s'était changé en une douleur générale du côté affecté ; les parois de la poitrine étaient douloureuses à la pression et à la percussion ; celle-ci ne rendait aucun son du côté malade ; des retours d'anxiété suffocative et de phlogose péripneumonique correspondant toujours aux exercices ou à l'usage des stimulans , le calme que l'on obtenait constamment par le régime , par les médicamens adoucissans , avaient prouvé que la cause irritante et comprimante n'était pas placée dans le tissu du parenchyme. La coloration n'était pas très-altérée , ou bien elle paraissait un peu veineuse lorsque la circulation était accélérée ; on observait même une tendance à l'œdématie , et quelques signes d'anévrysme du cœur se faisaient remarquer. L'embonpoint avait à peine diminué. — La scène change inopinément : le pouls devient plus fréquent que de coutume , la peau pâlit et ne conserve de rougeur qu'au milieu des joues ^ la chaleur devient continuelle , les formes commencent à s'affaisser^ le malade s'affaiblit, et les moyens qui le soulageaient auparavant sont sans effet. — Ces signes ne peuvent laisser aucun doute sur le développement consécutif des tubercules , et sur rexaspération de la phlogose saiiguiae du paren-^

âl6 HISTOIRE DES PlILEGMASltS CHUONIQUES.

chyme ; en un mot ^ sur lexistence d une vérîtîible phthisie pulmonaire.

IV. Lorsque les personnes exposées , par leur genre de vie , à avoir les poumons continuellement irrités, éprouvent de la toux et une chaleur incommode avec fréquence du pouls , on ne peut encore soupçonner que Tirritation invétérée des capillaires sanguins et des excréteurs de la mucosité ; mais si ces symptômes ne se calment point dans Tespace de temps que nous avons limité plus haut , quoique les malades aient cessé de s'exposer à l'action des causes ; si la coloration s'altère , si l'hectique devient continue , bien que le régime antiphlogistique ait été soigneusement observé , on a lieu de présumer que la cause irritante est désormais inhérente au tissu pulmonaire , et de redouter les tubercules.

V. Les £oux opiniâtres qui s'observent à la suite des fièvres continues , et qui ont été souvent regardées comme l'effet d'une crise dirigée sur le poumon , coïncident ordinairement avec la débilité générale : si les toniques , les révulsifs et les moyens qui tendent à rétablir les forces et l'équilibre ne lès font pas cesser ou les exaspèrent , la désorgani-^ sation est à craindre. La fréquence du pouls , et la perte des Couleurs qui commençaient à se ranimer, fourniront de fortes présomptions en faveur des tubercules. Il ne faut pas toujours attendre la chaleur hectique pour y songer , parce que l'épuisé-^ ment, des forces, et surtout de lu susceptibilité j

HISTOIRE DE LA PlITlliSlE. '2\J

la rend quelquefois impossible malgré Tétat avancé de la maladie.

VI. La même torpeur s observera souvent dans les plithisies au moment où le scorbut vient les compliquen

VII. Les irritations de la poitrine qui succèdent aux affections cutanées sans fièvre , aux différens exanthèmes fébriles ou à leur répercussion , aux hémorrhagies supprimées et aux violentes maladies convulsives, rentrent dans le domaine des inflammations pulmonaires dont nous venons de suivre les progrès jusqu'au développement des tubercules, ou dans celui des phthisies sèches et latentes dont il sera bientôt parlé.

VIII. La phthisie sera toujours à craindre chez les personnes faibles que nous avons dépeintes en terminant Tétiologie, chaque fois que les irritations pectorales deviendront un peu graves. Ainsi , lorsque ces personnes contracteront plusieurs catarrhes de suite , et par des causes légères, il sera probable que la maladie est sur le point d'éclater. Si le dernier catarrhe, devenu plus fort que les autres, se prolonge au-delà de vingt à trente jours, les causes provocatrices ayant été attentivement écartées, la phthisie sera jugée être à son début. Quelques semaines suffisent pour la conduire au point où il ne reste aucun doute sur la nature du mal. — Mais le.^ tubercules se développent quelquefois chez ces individus sans que la phlogose pulmonaire ait été provoquée d'une manière appréciable. En ce cas ^

2l8 lIISTOinE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

leur formation sera (Fabord conjecturée , ensuite constatée par la succession des phénomènes suivans :

Les malades , ordinairement âgés de dix-huit à vingt-cinq ans (i) , ont de temps à autre de petites secousses de toux qui ne sont suivies d'aucune expectoration. Ces secousses se rapprochent ; elles se changent en quintes assez vives, le plus souvent sans crachats, quelquefois suivies d une expectoration muqueuse. Le pouls n'est point ému , la chaleur de la peau n'est pas augmentée , et cependant les traits commencent à s'altérer, la fraîcheur disparaît, le teint se flétrit, la face est sillonnée des rides d'une vieillesse prématurée , les épaules deviennent saillantes, et la prononciation ne s'exécute qu'avec un effort visible.

Telle est la première période de la phthisie constitutionnelle chez les personnes où l'appareil sanguin est absolument inactif, et dont les poumons sont le moins disposés à s'ulcérer, malgré la prodigieuse multiplication des tubercules. Elle peut durer plusieurs mois, peut-être même plusieurs années : quelques observations, quoique incomplètes, me le font présumer. Mais qui oserait entreprendre de fixer au juste combien les faisceaux lymphatiques d'un poumon peu irritable peuvent mettre de temps à dégénérer? Qui oserait assurer qu'ils ne sauraient

(i) CcUe période est trop Hmiléc ^ on peut Ftlendre jusqu'à trente-cinq.

lilSTOIUK Dii LyV PIITIIISIE. âig

être rendus plusieurs fois à leur état d'équilibré après avoir été affectés au point de produire des accidens graves? La seule chose qui me paraisse probable , c'est que cette lenteur et ces alternatives ne peuvent plus être espérées lorsqu'après avoir laissé faire de grands progrès à la maladie sans en paraître ému , le système artériel sort enfin de sa longue stupeur (i) et précipite le désordre général de l'économie. — Alors la maladie est au second degré et ressemble à toutes les phthisies accidentelles ^ au développement desquelles nous avons essayé de remonter.

Progrès et terminaison de la p ht kisie pulmonaire.

I. La phthisie violemment inflammatoire , que nous appellerons phthisie pneumonique , est rendue à-peu-près à son plus haut degré aussitôt qu'elle peut être distinguée de la pneumonie^ avec laquelle on la confond ordinairement dans son début, avant d'être bien au fait des causes qui l'ont préparée. Mais quel pronostic peut-on porter sur un malade dévoré par une fièvre ardente , à pouls large et dur, contrastant avec l'affaissement du tissu cellulaire et avec la décoloration générale ; sur un malheureux qui se présente le visage effaré, les joues et les lèvres violettes , la frayeur de la mort dans les yeux ? Un

(0 A raison de rinfluence exercée sur le cœur par le foyer -d'irritaliori pulmonaire.

état aussi affreux ne saurait long-temps durer ; oti doit s'attendre à le voir incessamment périr dans un de ces accès de suffocation qu'il redoute si fort , avant que le marasme ait pu faire de grands progrès^

La mort est quelquefois précédée d'une expectoration sanguinolente , noirâtre , granuleuse, fétide ^ qui annonce la désorganisation d'une partie du poumon. La violence de la réaction persévère le plus souvent jusqu'au dernier moment ; quelquefois il survient un calme de courte durée , accompagné de délire , de sueurs froides et d'une effrayante décomposition des traits, qui annonce le spliacèle , et en quelque sorte la sidération du parenchyme. Je n'ai jamais vu guérir les malades attaqués de cette terrible phthisie.

IL La phthisie moins rapide , qui succède peu à peu aux phlegmasies sanguines prolongées du parenchyme pulmonaire , et que nous nommerons phthisie catarrhale , est déjà très-redoutable aussitôt que la fréquence est continuelle et que la couleur est fort altérée ; mais elle peut rester long-temps à ce degré sans faire de grands progrès. Tant qu'elle n'en sort point, la consomption marche avec beaucoup de lenteur. Souvent l'amaigrissement est compensé par l'œdème , et si la toux nocturne avec rougeur des pommettes et augmentation légère de la chaleur n'attestait la persévérance du mal , on croirait le désordre moins avancé. Le teint était d'abord d'une pâleur jaunâtre^ à-peu-près comme dans le catarrhe chronique ; mais il s'altère et devient

inSTOIKE DE LA PIITIIISIE. 221

terreux et livide à mesure que les tubercules se multiplient. Les forces diminuent ^ mais Tappétit persiste (i).

Cet état peut se terminer de deux manières : 1°. par une induration universelle du parenchyme sans fonte des tubercules ; 2^ par la fonte des tu^ hercules et Tulcération du parenchyme.

Dans le premier cas , la mort est quelquefois précédée d'une exaspération fébrile qui paraît ordinairement provoquée par une cause accidentelle. Si cette fièvre est un peu vive . l'œdème disparaît , et le malade succombe à-peu-près dans un demimarasme ; d'autres fois il est subitement attaqué dune suffocation mortelle et périt infdtré. La durée de cette phthisie est de quatre à six mois ^ ou davantage , selon que les tubercules sont ve^r nus compliquer plus tôt ou plus tard la phlogose catarrhale.

Dans le secondcas, lephthisique périt dans Thectique de résorption , qui sera bientôt décrite.

IIL La phthisie pleurétique a aussi deux principales terminaisons possibles : i°. par induration rouge sans suppuration des tubercules. Cette mort est plus orageuse que celle qui lui correspond dans le catarrhe chronique , parce que le parenchyme respiratoire , déprimé par une double cause , est forcé de s'oblitérer avec plus de promptitude. Aussi, dans cette nuance d'étisie , le malade éprouve-t-il

(i) Si l'appareil digestif ne partage pas Firritation.

une partie des symptômes que nous avons assigilés à la phthisie péripneumonique. Il n y a que labsence des crachats puralens et le défaut de marasme qui puissent distinguer cette hectique de douleur de Thectique de suppuration. Comme la phlogose du parenchyme peut être exaspérée à toutes les époques d une pleurésie chronique ^ la durée de cette nuance de phthisie ne saurait être fixée avec quelque justesse. — 2^ La terminaison par suppuration de la phthisie pleurétique se retrouvera plus bas.

IV, La phthisie dépendante de la profession et du genre de vie étant absolument subordonnée au degré de la phlogose , rentre dans les précédentes, à moins que la torpeur du système sanguin ne la rapproche de la phthisie constitutionnelle sèche,

V. La phthisie par suite des fièvres ne diffère pas des trois premières ; car , i*". si les forces ne sont pas épuisées , ou si elles ont eu le temps de se remonter, elle est inflammatoire; 2°. si, au contraire, le malade est resté dans la langueur , avec une irritabilité presque anéantie , les tubercules se comportent comme dans les poumons des hommes énervés par le catarrhe chronique. La première nuance est particulière aux constitutions fortes et sanguines ; la seconde , aux hommes lymphatiques, à sensibilité obtuse , et disposés aux engorgemens veineux et à Thydropisie. — Nous en dirons autant des phthisies qui succèdent aux fièvres intermittentes : elles se rapprochent toutes de celles du

catarrhe chronique , en supposant toujours Tabsence de hi prédisposition constitutionnelle.

VI. La phthisie scorbutique pure et simple m est inconnue. La touxdes scorbutiques au dernier degré, sans prédisposition originelle aux tubercules , ne mérite pas ce nom. L'autopsie n'a pas prononcé sur l'état des viscères ; la consomption n'a pas justifié l'expression de phthisie appliquée à cette nuance d'irritation pulmonaire.

Lorsque la diathèse scorbutique vient s'ajouter à la phthisie dépendante d'une autre cause , elle agit diversement, selon son degré et selon les tissus qu'elle affecte. Si elle parvient au poumon , ce qui suppose le plus souvent une affection de la bouche .y elle précipite la dissolution de cet organe. J'ai peu observé cette variété depuis que j'aurais pu le faire avec quelque fruit; mais il me semble que la réaction , d'abord très-vive , doit tomber tout-à-coup quelque temps avant la mort , c|ui doit être subite et sans douleur. — Si les désordres organiques du scorbut sont bornés aux capillaires éloignés du centre , la diathèse n'agit plus que par sympathie sur ceux des viscères centraux ; et néanmoins cette impression suffit pour les jeter dans la stupeur. Alors laphlogose pulmonaire est presque éteinte , la fièvre hectique est ralentie, le malade devient iniiltré, ecchymose , il souffre peu, il périt inopinément et sans agonie. J'ai vu ces cas.

yn. Les phthisies par affections cutanées^ fébriles ou non fébriles, ])^v hémorrhagies supprimées , par

Q2l^ HISTOIRE DES PMLEGMASIES CHRONIQUES,

convulsion ^ accumulant les fluides et augmentant lactlon organique dans le tissu pulmonaire, suivent dans leurs progrès la même marche que les phthisies qui sont le produit de l'inflammation accidentelle. Ainsi, fréquence du pouls, chaleur de la peau , dyspnée et toux , jusqu'au moment de la fonte des tubercules et de la formation des ulcères. La durée de cette période est subordonnée au tempérament. Elle peut persister jusqu'à la mort si les tubercules ne sont point propres à la suppuration. Ce cas rentre dans l'espèce suivante.

VIII. La phthisie constitutionnelle nous a présente deux variétés principales : i°. dans la première^ nous avons vu la phlogose se prononcer dès le commencement de la maladie, qui débutait sQus la forme empruntée du catarrhe. Si nous la suivons dans ses progrès , nous la voyons bientôt arriver à cette période , que nous avons dît être marquée par une hectique de douleur modérée. Cette seconde période n'est point imaginaire ; elle est séparée de la première par la continuité du mouvement fébrile. En effet, tant que la phlogose pulmonaire n'était alimentée que par les excitans extérieurs , elle devait varier aussi bien qu'eux ( nous avons fait souvent cette remarque en étudiant le catarrhe chronique simple et la pleurésie prolongée avec épanchement ). Mais, aussitôt que des tubercules sont développés , la cau3e irritante ne peut plus être écartée ; elle est irrévocablement attachée à l'organe souffrant , et la phlogose, toujours

IIISTOTRE DE LA PIITHISÏE. 3 25

îftlîmentée , ne peut plus être suspendue ^ lors même qu'on éloignerait avec le plus grand soin tous les îrritans extérieurs, — En recherchant les origines diverses de la phthisie, nous avons remarqué que la continuité de l'heclique de douleur était le signe constant et unique de la maladie confirmée (i). Ainsi, en suivant les progrès de letisie tuberculeuse pulmonaire, depuis Thectique de douleur jusqua la terminaison, nous aurons complété Fhistoire de toutes les variétés de phthisies que nous avons rassemblées dans cet ouvrage.

Quelle que soit la cause qui ait provoqué Tirritation du poumon , aussitôt que Ion observe en même temps fréquence continuelle du pouls , sentiment incommode de chaleur , rougeur des joues dans les redoublemens nocturnes , et que Ion est bien assuré que cette fièvre n'est point entretenue par une cause externe , on doit redouter une terminaison funeste. Si le malade est sanguin , irritable, et vivement stimulé par le genre de vie ou par le traitement, la fièvre augmente de jour en jour, la toux et la dyspnée deviennent plus considérables , le malade maigrit et se décolore.

L'expectoration n'a point de caractère constant et uniforme : tantôt elle est muqueuse et transparente , tantôt elle est opaque ; les crachats sont

(i) C'est bien le signe vita! ; mais il faut y joindre le signe mécanique tiré du son iriat dans le lieu où a régné la phlo^

gose.

'2UG HISTOIRE DES PHLEGMASIES CIIKONIQUES.

plus ou moins arrondis et visqueux ; de temps i\ autre elle paraît sanguinolente ; quelquefois elle alterne avec des attaques d'hémoptysie ; le plus souvent les crachats deviennent, au bout d'un certain temps, globuleux et blancs. Quelle que soit leur nature, leur abondance est toujours proportionnée à la facilité avec laquelle la membrane muqueuse trachéo-bronchique a ordinaire de sécréter la mucosité ; ce qui tient à Tidiosyncrasie du sujet. Le poumon peut être entièrement désorganisé par les tubercules ; ceux-ci peuvent être déjà réduits en putrilage et creusés à leur centre ; le parenchyme interposé entre eux peut être fort avancé dans l'induration ; et le malade, rendu au dernier degré du marasme , peut cesser d'exister avant que les crachats aient pris un caractère uniforme , capable de fixer celui de la maladie. Cette uniformité n'a lieu que lorsque les tubercules , tout-à-fait disparus , ont laissé des ulcères qui s'accroissent en rongeant le parenchyme. Mais avant de nous arrêter sur les signes extérieurs de cette désorganisation , nous devons calculer les chances de la période que nous décrivons et qui correspond à Vhectique de douleur.

Cette période n'a point de durée fixe ; tout est subordonné au tempérament du sujet et aux circonstances qui l'environnent. Est-il sanguin , irritable et irrité , l'hectique devient si vive qu'elle se rapproche de la fièvre pneumonique ; et quoique le marasme ne fasse pas de très-grands progrès , la

vie est en danger, parce qu'il peut survenir une induration rouge, universelle, qui achève la désorganisation du poumon. Celte terminaison peut être observée à une époque peu avancée de la maladie, par exemple , pendant les cinquante à soixante premiers jours de fièvre hectique bien caractérisée , et long-temps avant le marasme; mais on Tobserve aussi beaucoup plus tard, le marasme étant déjà fort avancé, après six à huit mois de maladie ; car les ulcères n ont pas lieu , à beaucoup près , chez tous ces phthisiques. Un grand nombre d'entre eux qui ont expectoré beaucoup de mucosités plus ou moins opaques, ou qui ont rendu des crachats obronds , blancs , grumelés , fournis probablement par le détachement de l'espèce de bouillie des tubercules, meurent dans une exténuation considé^ rable , sans qu'on trouve chez eux de véritables ulcères : tout le désordre se borne à des tubercules en partie vidés, placés au milieu du parenchyme hépatisé. Les tubercules peuvent être trouvés pareillement vidés chez ceux qui n'ont craché que des mucosités. Sans doute que la matière tuberculeuse , devenue hquide , est susceptible de résorption. Les épiphénomènes morbides se rencontrent parfois sur la fin de cette période ; mais ils appartiennent surtout à celle de suppuration.

Lorsque les progrès rapides de la phlogose , ou la multiplication considérable des tubercules , ne précipite pas l'oblitération du parenchyme , ou bien lorsque les tubercules sont de nature à se détruire

promptement , ce qui tient, ce semble , beaucoup au tempérament, les signes de la suppuration du poumon se font apercevoir. Ils peuvent se montrer fort peu de Jours après que la fièvre hectique de douleur a commencé à se bien dessiner ; quelquefois ils ne se développent que lorsqu'elle a déjà duré plusieurs mois ; en tout cas , ils sont toujours les mêmes , à quelques différences d'intensité près. — La fièvre redouble d'activité, les tissus s'exténuent incomparablement plus vite qu'auparavant, les joues se cavent, les yeux s'enfoncent dans les orbites , la face devient , selon l'expression vulgaire , hippocratique; toutes les excrétions acquièrent une fétidité repoussante ; le malade expectore avec abondance des crachats blancs, crémeux et diffluens, ou granuleux, sanguinolens , sanieux et fétides, selon qu'ils séjournent plus ou moins dans le foyer. Il me paraît que quand ils sont excernés promptement, ils tiennent beaucoup du caractère du pus phlegmoneux; mais que quand les ulcères sont vastes et multipliés, et que l'expectoration a été suspendue pendant quelques heures, les crachats sont plus souvent fétides et sanieux (i).

(i) Je n'ai point fait assez mention , dans cet ouvrage, des phthisies où les cavités ulcéreuses ne sont point creusées dans les tubercules et ne résultent point de leur destruction : elles sont cependant très-communes. Je ne les ai représentées que dans leur plus haut degré d'intensité, dans celui qui se rapproche de la pneumonie par la rapidité de sa marche {voy. l. Il; p. i5 et suiv. ) ; mais on les trouve aussi, et on

Des épiphétiomènes très-désolans s'ajoutent à la maladie principale : on observe des sueurs abondantes, visqueuses, fétides, irrégulières; la diarrhée , qui , jusque là , n'avait paru qu a l'occasion de quelques digestions imparfaites , devient continue et ajoute au sentiment d'épuisement et d'angoisse. L'appétit est ordinairement très-vif: cependant, chez quelques sujets , l'estomac , participant trop à l'irritation du système, refuse les alimens et se phlogose ; ou , quoique l'appétit se conserve , la digestion devient pénible et douloureuse. — La sensibilité du ventre au toucher est très-souvent le fruit des secousses de la toux. Mais lorsque la réiiitence , la tension , la douleur obtuse et profonde

peut les présumer chez les personnes d'une constitution peu lymphatique, où la fièvre a été vive. Dans ce cas, le parenchyme est rempli de granulations multipliées , plus ou moins petites, blanches, jaunes ou noirâtres. L'ulcère est creusé dans le parenchyme hépatisé , et les granulations se voient, dans les parois ulcéreuses, plus abondantes que partout ailleurs , par la simple raison qu'en ce lieu l'inflammation a régné avec plus d'intensité que dans le reste de l'organe. Au surplus , le praticien ne doit pas tenir beaucoup au diagnostic précis de cette espèce de lésion; ce qui lui importe le plus, c'est de bien observer le degré de l'irritation et celui de son oblitération toujours appréciable par le son mat , afin de proportionner l'activité et la nature de ses moyens à la rapidité de l'inflammation. Bien que les tubercules ne soient pas gros, cette phthisie n'en mérite pas moins le nom de constUatlon" nelle, car c'est à la grande disposition inflammatoire des poumous qu'elle doit ^on origine.

25o HISTOIRE DES PHLEGMASIES CIIROJNIQUES.

S y joignent et font des progrès , il est évident que le péritoine est phlogosé. — Il survient quelquefois des dépôts phlegmoneux en diCFérens endroits du tissu sous-cutané ; ils cessent de suppurer aussitôt qu'ils ont été ouverts , et la plaie reste sèche et blafarde. — Tout Textérieur du corps est si sensible 5 que la simple pression détermine des furoncles et des érythèmes aux endroits qui servent de point d'appui au malade pour se mouvoir dans son lit. Quand il lui reste encore une certaine dose de vigueur , ces points phlogosés suppurent ; lorsque le corps est près de sa dissolution , ils se gangrènent promptement. — Les organes encéphaliques participent quelquefois à la désorganisation : on en juge ordinairement par l'idiotisme ^ par la tendance au sommeil ou par le coma; quelquefois la cécil é et la paralysie en sont les funestes indices ; mais je n*ai jamais vu l'irritation cérébrale ou méningée se manifester par les symptômes violens dé la frénésie.

La troisième période de la phthisie pulmonaire ne saurait être de longue durée. Lorsqu'elle commence avant que le corps soit amaigri et qu'elle n'est point trop accélérée par les irrîtans , elle peut se prolonger 5 à ce qu'il m'a semblé^ jusque près de trois mois : cette durée est la plus longue que je lui connaisse; le plus souvent elle ne dépassé pas six semaines , et lorsqu'elle ne s'est prononcée qu'à une époque où le malade était déjà fort affaibli et exténué par une longue hectique de douleur, la

MlSTOIRE DE Ik PHTHISIE. 23 1

^lissolution générale est eonsommée en quinze à vingt jours (i).

2"", Dans la seconde variété de la phthisie constitutionnelle y qui se développe avec une extrême lenteur et reste souvent des années avant de se caractériser , rhectique de douleur est quelquefois si faible qu elle ne saurait être appréciée par les pulsations du pouls. Un sentiment de chaleur entremêlée souvent de frissons vagues, une tache rouge du milieu des joues , qui forme un contraste frappant avec la décoloration universelle plus considérable dans cette nuance que dans toute autre , doivent suffire au médecin pour lui faire reconnaître im mouvement fébrile borné à des phénomènes capillaires, à cause du défaut de force et de fluides (2). La toux est fréquente et violente comme dans les autres phthisies ; elle est sèche , ou ne produit que quelques crachats muqueux. H y a des douleurs profondes dans la poitrine , beaucoup de dyspnée

(1) Dans les cas où le désordre reste borné à un lobe , la phthisie, quoique accompagnée de beaucoup de fièvre , peut durer plusieurs années. Mais enfin il vient un temps où Tiriflammation se communique à l'autre poumon ou bien aux voies gastriques, et la mort ne tarde pas.

(3) Il faut toujours y ajouter, si l'on veut s'assurer de la désorganisation, le son obtus et les signes tirés du cylindre du docteur Laennec, qui sont : le bruit du mucus , les sif- Aemens, le défaut du bruit de l'air, en cas d'oblitération des vésicules bronchiques, et enfin la pectoriloquic j s'il y a des cavités ulcéreuses.

2Ù2 HISTOIRE DES l'HLiîG3lASIES CHKONIQUES,

sans agitation des parois tlioraciques ni gonflemètït de la face, et un sentiment de faiblesse indéfinissable.

C'est dans cette variété de phthisie , qui peut se prolonger plusieurs années, que les désordres des faisceaux lymphatiques sont portés le plus loin. Les tubercules envahissent tout le parenchyme ; ils compriment , oblitèrent , annulent peu à peu le système capillaire sanguin de cet organe , et la masse du sang diminue dans la même proportion : de là cette étonnante décoloration et cette défaillance continuelle , symptômes ordinaires à cette espèce d'étisie.

Comme la phlogose sanguine y est fort peu de chose, les épiphénomènes inflammatoires, ou les irritations locales consécutives y sont rares et n'alarment pas beaucoup les malades. Les plus ordinaires sont ceux qui dépendent du progrès de la désorganisation lymphatique dans les autres cavités, surtout dans le bas-ventre (i). Ces désordres se prononcent faiblement à lextérieur. Un malaise local , ou des douleurs obtuses du bas-ventre , la rénitence de cette région et le défaut de nutrition en sont les effets les plus ordinaires.

La durée de cette phthisie ne saurait être fixée :

(i) lis n'ont point lieu si la gastro-entérite ne vient corn-pliquer la phlegmasic pulmonaire ; mais celte gastro-enlérite peut être aussi peu marquée que la pneumonie chronique, et par les mêmes raisons.

ilISTOlRE DÉ LA PIITIIISIE. ^35

liilc est souvent de deux et trois ans chez les sujets jjcrofuleux ou peu sanguins. Si la rétrocession des affections cutanées chroniques , etc. , Ta provoquée chez des sujets un peu plus pourvus de sang et d énergie , ou si les malades sont trop stimulés , elle peut , à une époque quelconque , précipiter sa marche et se comporter comme une des nuances précédemment examinées. La mort n'a lieu qu'au dernier degré du marasme.

Il est une variété de phthisie très-difficile à reconnaître sur le vivant : c est celle qui dépend du gonflement squirrheux et de la dégénérescence des glandes lymphatiques qui sont distribuées autour des principaux rameaux bronchiques et dans le médiastin. Nous la plaçons ici , parce qu elle a beaucoup de rapport avec la dernière nuance que nous venons d étudier et parce qu'elle peut en prendre la physionomie, même chez les sujets où le système sanguin jouit encore d'une certaine énergie. En effet , les glandes médiastines peuvent se développer considérablement sans que le parenchyme soit assez comprimé et irrité pour qu'il en résulte autre chose de plus qu'une petite toux sèche et des apparences de catarrhe (i), d'asthme ou d'affection anévrysmatique; et jusqu'à ce que l'altération soit partagée par les faisceaux blancs disséminés dans le poumon

(i) Le catarrhe bronchique existe réellement, et c'est^à lui que sont dus les tubercules : nous l'avons déjà dit plusieurs lois.

i^34 HISTOIRE DES TPHLEGMÀSIES CHRONIQUES.

lui-même , Ja maladie ne peut offrir aucun caractère bien tranché.

Je n'entreprendrai point de décrire cette variété insidieuse de phthisie, que je n'ai jamais reconnue qu'après la mort et le plus souvent sur des cadavres provenant d'un autre service ^ dont je n'avais pu étudier la maladie (i). Il serait utile d observer si cette phthisie ne correspondrait pas à une des causes qui affectent les gros faisceaux lymphatiques , telles que la vérole , la répercussion des dartres , de la gale , le vice scrofuleux , etc. , plutôt qu'aux sti-^ mulations long-temps répétées du parenchyme respiratoire (2).

Altérations organiques.

Tous les désordres qui appartiennent aux différentes phthisies se rapportent à deux chefs principaux : 1^ L'induration rouge ^ que nous regardons comme l'effet de la phlogose sanguine ; 2**. le développement de certaines masses squirrheuses , caséiformes, pultacées, lardacées , calcaires, osseuses 5 etc. , que nous attribuons à la désorganisation des faisceaux lymphatiques.

(1) Depuis, je l'ai diagnostiquée par l'opiniâirelé du calanhe, la voix voilée et le son mat de la région supérieure du médiastin , lorsque les tubercules étaient assez nombreux \)onY la produire.

(2) Voyez , pour celle dernière question , la note précédente.

Nous avons prouvé que la première espèce de désordre , ou Tinduration, était toujours en raison directe des signes d'inflammation qui s'étaient manifestés pendant la vie , et que la seconde était d'autant plus considérable que Tirritation avait persisté plus long-temps à un faible degré et que le sujet était d'une complexion plus lâche et moins sanguine. Cette matière pourrait donc , dans la rigueur, pa-^ raître assez traitée ; mais comme quelques écrivains ont avancé que, puisque les glandes lymphatiques ne se rencontrent point dans le tissu du poumon , les tubercules qui s'y développent ne sauraient ap-^ partenir à l'appareil absorbant , nou,^ ferons quelques réflexions tendant à éclaircir cette importante question.

Les rapprochemens que nous avons présentés dans nos considérations préliminaires sur l'inflammation suffisent pour démontrer l'analogie qui existe entre la matière blanche qui s'accumule au milieu des glandes irritées , celle qui se rencontre dans le centre des tubercules pulmonaires et celle que Ton trouve déposée, sans forme déterminée, soit entre les fibres d'un parenchyme , soit entre les lames celluleuses d'une membrane (i). Nous avons dit que les glandes conglobées , les parenchymes sécréteurs et les viscères abondamment pourvus dé vaisseaux absorbans , dans lesquels le tissu cellu-

(r) Rapportez-y également les granulations de toute es-=

'ÀÔÔ HISTOIRE DES PllLEGMASlES CHRONIQUES.

laîre ne saurait se développer en effaçant le tîssil propre, se présentaient plus ou moins inondés de cette matière lorsqu'ils avaient souffert une trèslongue irritation. Nous avons fait remarquer que tous les organes qui pouvaient permettre ati tissu cellulaire servant de moyen d'union à leur tissu propre , d'acquérir un grand développement , offraient la dégénérescence lardacée plus souvent que la tuberculeuse , lorsque l'irritation y était restée fixée pendant long-temps. Ne devons- nous pas en conclure que la matière gélatineuse , albumineuse, adipeuse, stéatomateuse , etc. ^ qui forme l'état dit lardacé y doit être pour les mailles du réseau cellulaire ce que la matière tuberculeuse et caséiforme est pour les faisceaux de capillaires blancs destinés aux seuls fluides résorbés? Nous pouvons encore ajouter que les tissus qui , par leur disposition particulière , sont exposés , dans leurs inflammations chroniques, à se résoudre quelquefois en tissu cellulaire, tels que les membranes séreuses , nous présentent dans ce cas les différens fluides qui concourent à la formation de l'état lardacé , et en même temps des dépôts de cette matière caséiforme qui a été nommée tuberculeuse.

Puisqu'il nous est appris par la chimie que les matériaux immédiats qui entrent dans la composition de nos fluides se tranforment l'un dans l'autre par un léger effort de la fibre vivante à laquelle ils sont soumis, depuis l'état gélatineux jusqu'à l'état fibrineux, depuis celui d'huile légère et douce, telle

que la crème, jusqu'à celui d'huile concrète, telle que le suif, pouvons-nous balancer à reconnaître Tidentité de la matière qui forme ces différens dépôts? Ne voyons-nous pas qu'elle est toujours le produit d une irritation chronique dans laquelle les capillaires artériels ont joué un rôle peu actif; de même que le pus blanc et crémeux des phlegmons est le produit de l'irritation aiguë qui dépend de la vive exaltation de ces mêmes vaisseaux ? La dégénérescence cancéreuse , qui déconcerte si souvent nos plans thérapeutiques , ne se forme-t-elle pas au milieu des tissus engourdis par Textravasation de ces fluides concrets, soit que la forme adipeuse y prédomine , soit que la stéatomateuse ou la caséeuse s'y fassent plutôt remarquer ?

Mais n'insistons pas plus long -temps sur cette question dont l'évidence doit frapper tous les yeux clairvoyans; contentons-nous d'une dernière réflexion qui répondra directement à l'objection que l'on fait contre la nature glanduleuse des tubercules pulmonaires. — La forme glanduleuse n'est point essentielle à la dégénérescence tuberculeuse ; il est évident que partout où il existe des faisceaux lymphatiques , il peut se former des dépôts de la matière qui forme les tubercules , et que ces faisceaux la sécrètent dans le tissu des glandes conglobées , par le même mécanisme que dans le parenchyme du foie , du poumon et de la rate. Il faudra donc désormais considérer cette matière comme le produit d'une irritation des faisceaux blancs, produit

238 HlSfOIlVE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

réellement extiavasé et épanche entre les fibres de l'organe, soit glande conglobée , soit parenchyme sécréteur, de la nieme manière qne la matière adipeuse , stéatomateuse , etc. , est épanchée dans les mailles du réseau cellulaire , et l'exsudation caséiforme dans la cavité sans ouverture des séreuses (i). Nous avions énoncé toutes ces vérités dans nos considérations préliminaires sur l'inflammation , mais c'était d'une manière générale : il nous reste maintenant à les appliquer à la pulmonie. — De même que le cancer extérieur ne saurait se propager qu'à la faveur d'un développement des faisceaux lymphatiques circonvoisins et d'une extravasation du produit matériel de leur irritation qui jette les capillaires sanguins dans la torpeur nécessaire aux progrès de l'inflamination cancéreuse , ainsi les ulcères du parenchyme pulmonaire ne deviennent rongeans que chez les sujets où la dégénérescence tuberculeuse est entremêlée avec l'induration rouge, c'est- àV dire dans les poumons semés de points blanchâtres. Lorsque les tubercules sont gros et isolés , comme il arrive souvent aux sujets robustes devenus accidentellement phthisiques , et que le parenchyme qui les contient se présente sain ou endurci en rouge sans matière tuberculeuse épanchée et sans granulations mîliaires ^ ces tubercules

(i) Il y a quelquefois^ outre rextravaststiou , uoe nufrilioo vréieuse toujours produite par {'irrîtation, qui contribue à îa formation de ces tissus extraordinaires.

HISTOIRE DE LA PHTIIISIK, tiJQ

ne laissent jamais à leur place des ulcères dësorganisateurs.

S'il est des cas où la guérison soit possible après la fonte des tubercules , c'est sans doute ceux que nous indiquons ici ; mais, hélas ! nous Ta vous déjà dit, la cause qui produit un tubercule en fait naître des milliers , et si ce n est en ulcérant le parenchyme/c'est en le phlogosant ou en l'oblitérant, que ces funestes productions conduisent journelle-ment tant de victimes au tombeau.

Les dégénérescences calcaires , pierreuses , cartilagineuses, osseuses, etc. , ne sauraient être considérées autrement que comme des effets du jeu des affinités chimiques devenues libres jusqu'à un certain point , dans des amas de matière animale , soustraite à l'influence des capillaires vivans : ces combinaisons sont encore facilitées par la température du lieu. Plus ces amas sont considérables , plus aussi les dégénérescences sont fréquentes. Elles n'ont jamais lieu dans les tubercules petits et isolés des phthisies aiguës et très-inflammatoires ; on les trouve souvent dans les volumineux dépôts tuberculeux des phthisies sèches et très-chroniques, et dans les collections de matière caséiforme épanchée dans la plèvre à la suite des pleurésies trèslongues , chez les sujets d'une constitution lymphatique.

Les grosses masses de matière tuberculeuse ne sont point susceptibles d'une véritable putréfaction Jant qu'elles manquent d'air et d'humidité. C'est

Q.\o HISTOinE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

aussi dans ces circonstances seulement qu*e!les prennent les formes dont nous venons de parler. Mais lorsque l'aîr atmosphérique peut arriver jusqu'à elles, on les voit éprouver une fermentation acide et ammoniacale tout à la fois , dont nous avons étudié les effets sur l'économie vivante. On est certain de trouver des foyers tuberculeux avec un pus sanieux , soit dans le parenchyme, soit dans la plèvre , lorsque la fièvre hectique a été violente , longue , consomptive, avec fétidité des excrétions. Les désordres organiques qui se rencontrent dans les autres appareils à la suite des phthisies pulmonaires, sont très-souvent en harmonie avec rétat du poumon. La phthisie a-t-elle été rapide et violemment inflammatoire , on observe des gastrites de la plus haute intensité , marquées par la rougeur foncée de la muqueuse de lestomac , et par la constrîction et la dureté de ce viscère , et des taches rouges dans la membrane interne des intestins. — Les phthisies plus longues avec suppuration manquent rarement de laisser à leur suite une rougeur livide dans la membrane muqueuse du canal digestif , et surtout dans celle du colon , que Ton trouve épaissie , granuleuse , ulcérée , et quelquefois comme squîrrheuse. Cette disposition, qui paraît tenir au désordre des glandules qui fournissent la mucosité , sera examinée plus particulièrement dans le troisième volume de cet ouvrage. La squirrhosité et la dégénérescence tuberculeuse des glandes mésentériques accompagnent presque toi^jours

UISÏOinE DK LA PHTHISIE. 2/^1

e€ degré, surtout si les sujets sont originairement prédisposés à la maladie.

Les phthisies sèches , de longue durée , sont presque toujours compliquées d'une dégénérescence tuberculeuse presque universelle dans tous les viscères des grandes cavités. C'est ici que Ion r^encontre des péritonites sèches et tuberculeuses, La séreuse paraît semée de points blancs, qui sont autant de petits dépôts de cette matière ; sa cavité est souvent remplie d'une matière caséiforme ou lardacée ; le tissu par lequel elle adhère aux organes peut être rencontré dans Tétat lardacé et contenir, en outre , 4^ petites collections de matière tuberculeuse. On observe encore très-souvent des squirrhes énormes du mésentère et des épiploons, dont les glandes sont devenues tuberculeuses à leur centre, le foie jaune, huileux, granuleux et rempli de tubercules ou de petits dépôts de matière tuberculeuse , comme épanchée entre ses pelotons glanduleux. L'altération de ce viscère qui le fait appeler foie gras ne se rapprocherait-elle pas de la dégénérescence lardacée (i) ? La rate s'est souvent offerte à moi racornie et inondée de matière tuberculeuse irrégulièrement déposée dans son parenchyme et sous sa membrane séreuse. Les reins m'ont rarement semblé tuberculeux. La vessie et la prostate ne sont pas exemptes de l'épaississement

(i) J'ai signalé, dans YExamen, les rapports de cet état avec l'entérite.

ÏI. ' i()

2/|2 HISTOIRE DES PttLEGMASlES CHRONIQUES,

lardaeé on tuberculeux; mais la phleguiasie de leiT^ membrane interne est moins rare , et appartient plutôt aux phthrsies un peu inflammatoires qu a celles-ci.

Le cerveau m'a laissé voir, dans sa membrane séreuse, des épanchemens d'un fluide souvent gélatinoso-albumineux, et quelquefois si rapproché , que je l'ai comparé avec le produit de l'irritation des séreuses des deux grandes cavités. L'épaississemertt et l'opacité de l'arachnoïde m'ont confirmé plus d'une fois dans cette opinion. Le parenchyme était quelquefois ramolli ; mais je ne l'ai jamais trouvé abcédé ni tuberculeux.

Je ne terminerai point ce paragraphe sans rendre hommage aux travaux anatomiques de MM. Bayle et Laennec , qui ont décrit avec beaucoup de vérité les diflerentes formes de la dégénérescence tuberculeuse dans les diflerens tissus du corps humain. Comme j'observais lorsque ces excellens observateurs publiaient leurs recherches (*), j'ai eu l'avantage de pouvoir rapprocher leurs descriptions de ce que j'avais à chaque instant sous les yeux , et de faire servir le tout aux conclusions que je croyais devoir tirer de la comparaison des organes devenus tuberculeux.

(*) Voyez le Journal de Médecine ^ public par MM. Corvisart, Leroux eî Boyer , pour les années t( et iii. [Note ancienne. )