XIV

FÎSTULE A L ANUS.

C'est autant, peut-être, à l'habitude de la station verticale et de l'attitude assise , qu'à la disposition anatomique et à la structure de la région inférieure du tronc, que l'homme doit d'être sujet à une multitude de maladies dont le siège existe aux environs de l'extrémité inférieure du rectum. Parmi ces maladies l'une des plus fréquentes est la fistule à l'anus, lésion locale trop souvent dépendante d'une affection pulmonaire. On y remédie à l'aide d'une opération de chirurgie dans laquelle on réunit, par un procédé quelconque, le trajet fistuleux au canal de l'intestin. Cette opération est arrivée de nos jours à un tel point de perfection et de simplicité , qu'on aurait Heu de s'étonner de l'importance que nos de-

vanciers lui accordèrent, et de l'effroi qu'elle cause encore aux malades , s'il n'était également facile d'en trouver l'explication.

Long-temps on pensa que l'orifice interne des fistules stercorales pouvait exister à une hauteur considérable, dépasser la portée du doigt indicateur où même s'élever à cinq ou six pouces au-delà de l'anus. Tous les efforts tentés, tous les instrumens imaginés pour y parvenir étaient la conséquence nécessaire de cette fausse idée; elle leur servait à la fois de motif et d'excuse. Les recherches multipliées et les travaux assidus de notre collègue M. Ribes, ayant démontré sans réplique que l'orifice interne n'existe jamais à plus de deux pouces des tégumens, et que plus souvent il est de huit à douze lignes de l'anus, tous les instrumens inventés pour arriver plus loin deviennent superflus, j'ai presque dit ridicules; et la Thérapeutique des fistules à l'anus se trouve ramenée à cette heureuse simplicité, caractère du vrai dans les arts utiles comme elle l'est du beau dans les arts agréables. Une simple sonde cannelée, flexible, servant de conducteur au bistouri ordinaire, suffit à cette

opération, pour laquelle tant de procèdes furent imaginés : réduite à une incision qui divise toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et le rectum par l'orifice duquel la sonde, introduite dans la fistule, est facilement ramenée , l'opération de la fistule à l'anus est devenue l'une des plus aisées de la Chirurgie. Les recherches d'anatomie pathologique ayant établi la situation véritable de l'orifice interne, le raisonnement est venu confirmer les résultats de l'observation et démontrer que non-seulement les choses sont ainsi, mais encore qu'il est difficile qu'elles soient autrement. En effet, si l'on fait attention à l'épaisseur de la couche graisseuse dont le bas du rectum est environné, et dans laquelle son extrémité est comme plongée, on s'aperçoit qu'elle n'a pas plus de deux pouces d'épaisseur chez les personnes les plus grasses. Il faudrait donc que le rectum fût percé dans cette portion que le péritoine environne (ce qui n'arrive jamais) pour que l'orifice interne de la fistule existât à une hauteur que le doigt ne pourrait atteindre. C'est le plus souvent à l'endroit où finit le sphincter de l'anus, immé-

diatement au-dessus de sou bord supérieur, qu'existe l'orifice interne qu'allaient chercher si haut tous les inventeurs d'instrumens pour l'opération de la fistule à l'anus. C'est pour atteindre à cette portée que Desault renouvelait l'usage du gorgeret de Marchettis, ou en imaginait de plus compliqués pour exécuter le procédé défectueux de la ligature; tels , par exemple , sa pince et son gorgeret à repoussoir. Vainement Sabatier enseignait et prouvait, par l'expérience, qu'une simple sonde cannelée flexible suffisait pour l'opération de la fistule. Pratiquant son art dans un hôpital éloigné du centre de la capitale , ennemi modeste de tout charlatanisme , sa voix fut à peine entendue , tandis qu'entouré d'un nombreux auditoire, Desault, placé sur un théâtre plus favorable, répandait ses erreurs sur la foule abusée ; erreurs déplorables qui ont survécu à leur auteur et dont nous avons été nous-mêmes trop long -temps la dupe et l'écho. Toutefois Sabatier admettant que l'orifice interne du trajet fistuleux pouvait exister au-dessus de la portée du doigt indicateur, il était permis de croire que des instrumens

spéciaux pouvaient, au moins dans certains cas, être utiles. Il était réservé à l'un de ses élèves les plus chers et les plus distingués, M. Ribes, d'en démontrer la parfaite inutilité par la simple détermination de la hauteur à laquelle se rencontre l'orifice interne.

Quoique simple, facile et souvent efficace, l'opération de la fistule n'est pas toujours suivie de la guérison des malades. Deux causes générales expliquent ces défauts de succès. La première est le résultat d'une disposition interne, d'une lésion organique des poumons, dont l'apparition d'un abcès au fondement, l'établissement d'une fistule aux environs de l'anus , ou le défaut de cicatrisation de la plaie résultante de l'incision de cette fistule, est assez souvent la première annonce. La seconde est le défaut de pansemens méthodiques. La nature des soins qu'exige une fistule à l'anus opérée par incision, pour arriver promptement à une guérison complète , est aujourd'hui parfaitement déterminée et hors de toute contestation. Tout le monde convient que l'introduction d'une mèche de charpie entre les lèvres de la plaie, est utile non-seule-

meut durant les premiers jours qui suivent l'opération, pour exciter dans les bords une inflammation suffisante , mais surtout afin d'empêcher que la réunion de la plaie se fasse du côté du rectum avant d'être achevée du côté de la fistule, auquel cas l'opération serait inutile. C'est dans ce but surtout qu'il est utile de maintenir une mèche de charpie dans la plaie résultante de l'opération de la iîstule à l'anus , et d'en diminuer graduellement la grosseur, en sorte que les bords se réunissent d'abord du côté du trajet fîstuleux et que la cicatrice s'achève du côté du rectum.

§ xv.

RÉTRÉCISSEMENS DE LURÈTRE.

11 ne suffisait point d'avoir constaté, à l'aide de l'observation et du raisonnement, que le plus grand nombre de rétentions d'urine dépend du rétrécissement du canal de l'urètre, par l'épaississementde la membrane muqueuse dont son intérieur est revêtu, épaississement qui lui-même est l'effet des inflammations

chroniques et répétées de cette membrane. De quelque importance quepuissent être les notions pathologiques relatives à cet objet, il est plus important encore de déterminer quelle est la méthode préférable dans le traitement dune maladie si fréquente et si fâcheuse. En cette matière , les progrès récens consistent moins dans l'invention de moyens nouveaux que dans l'application plus rationnelle ou plus précise des moyens connus , et dans la fixation plus exacte des cas où telle ou telle méthode est particulièrement convenable. A l'époque où les bougies et les sondes dites de gomme élastique furent inventées, Desault proclama leur supériorité sur tous les moyens employés jusqu'alors, prononça qu'il était impossible d'en trouver de mieux appropriés au traitement des rétrécissemcns de l'urètre, et les fît exclusivement adopter. Mais bientôt l'expérience fit découvrir de graves inconvéniens dans l'usage des sondes de gomme élastique;: comme elles n'agissent que mécaniquement et parc ompression, à la manière de tous les corpsi dilalaus , leur emploi laisse les malades exposés à des récidives en quelque sorte inévitables.

7o HISTOIRE

Leur présence habituelle dans l'urètre et dans la vessie, bientôt incommode, devient à la longue insupportable; enfin 1 écoulement muqueux, l'e'tat fébrile, le catarrhe vésical ou même la mort par la perforation des parois de la vessie, que perce à la longue l'extrémité de la sonde la plus obtuse agissant toujours contre le même point des parois d'une poche irritable et contractile, tels sont les résultats très communs de l'usage des sondes de gomme élastique , effets fâcheux dont la réalité et la fréquence ne sauraient être révoquées en doute par les partisans les plus déclarés de ce moyen» On revenait donc peu à peu, et par degrés, à l'emploi des bougies emplastiques , qui, vers le milieu du dix-huitième siècle, jouissaient d'une faveur exclusive , et avaient procuré au chirurgien Daran un renom populaire joint à une immense fortune. Comme celle des sondes élastiques, l'action des bougies emplastiques est toute mécanique; mais la dilatation qu'elles effectuent est plus graduée , plus douce , et n'expose point au déchirement du canal et à la formation des fausses routes. Déjà flexibles et molles, elles sont ramollies et rendues plus

souples encore par la chaleur du lieu dans lequel elles sont introduites ; en cet état , elles s'insinuent dans la portion rétrécie de l'urètre en se moulant en quelque sorte sur elle , de manière qu'avec le temps on vient à bout de franchir, par leur moyen, les obstacles les plus considérables. Toutefois la lenteur du traitement en a fait négliger l'emploi à plusieurs chirurgiens, et surtout en éloigne la plupart des malades, partisans aveugles des méthodes les plus expéditives.

Sous ce point de vue, aucune n'est plus susceptible de procurer un prompt succès et de satisfaire le désir, et, pour ainsi dire, l'impatience qu ont la plupart des malades d'une guérison rapide, que l'emploi des caustiques. Ce moyen de détruire l'obstacle à la libre émission des urines, a été mis fort anciennement en usage; abandonné et repris plusieurs fois, parce qu'à ses avantages se joint une foule de difficultés , dinconvéniens et de dangers, il n'a jamais été tout-à-fait abandonné en Angleterre. Le porte-caustique de Hunter, les bougies de Home, sur l'extrémité desquelles est implanté et comme enté un moi-

;a HISTOIRE

ceau de pierre infernale , étaient employés par quelques-uns de nos confrères comme bien préférables aux anciennes bougies cathérétiques , qui brûlaient tout l'intérieur du canal , lorsqu'il ne s'agit que de cautériser le lieu même du rétrécissement. Leurs succès mêlés de revers ne pouvaient triompher de la répugnance qu'on avait pour les caustiques; aucun chirurgien n'ignorait cependant que Henri IV avait guéri d'un rétrécissement de l'urètre au moyen de l'application du caustique, quoique faite suivant un procédé défectueux. L'avantage de faire revivre les caustiques , comme méthode générale de traitement , était réservé à l'un des nombreux élèves sortis de la Faculté de Médecine de Paris , élève dont les talens et le mérite précoce justifient assez la célébrité de cette école, et l'excellence de son enseignement. M. le docteur Ducamp, c'est le nom de ce jeune médecin, frappé dans ses débuts par une mort prématurée , M. Ducamp pensa qu'il éviterait la plupart des inconvéniens attachés à l'emploi du caustique , s'il trouvait un moyen de le porter sûrement contre L'obstacle el de le faire agir uniquement sur le

DE LA CHIRURGIE. -j3

point rétréci. Dans cette vue , il imagina d'explorer le rétrécissement et d'en prendre l'empreinte en portant jusqu'à lui une bougie chargée d'une substance emplastique molle et capable de se mouler en s'insinuan-t dans les moindres vides. Cette manœuvre exploratrice est sans contredit la partie la plus recommandable, la plus nouvelle (C) et la plus ingénieuse du procédé. Le porte-caustique ne mérite pas les mêmes éloges. C'est une sorte de stylet cannelé qui conduit jusqu'à l'obstacle à la faveur d'une canule droite, agit latéralement et ne peut se diriger sur le reste de la circonférence de l'urètre qu'autant que le chirurgien le fait tourner sur lui-même en le roulant doucement entre ses doigts. Comme il importe surtout d'agir en ligne directe contre l'obstacle, et que c'est sur l'axe même du canal qu'il faut diriger l'action principale du caustique , pour éviter autant que possible la perforation de ses parois, plusieurs praticiens, en adoptant le procédé de Ducamp, ont substitué les bougies de Home à son porte-caustique. La perforation latérale des parois de l'urètre est effectivement l'accident le plus redoutable dans

l'emploi de la méthode que nous examinons. Cet accident est presque inévitable lorsque le rétrécissement existe dans la partie membraneuse^ endroit où les parois de l'urètre ont si peu d'épaisseur. Un peu moins avant, de graves hémorragies peuvent résulter de la cautérisation du bulbe. Il n'est guère que la partie spongieuse du canal aux rétrécissemens de laquelle le caustique puisse s'appliquer utilement; et cette judicieuse détermination de» cas dans lesquels l'application de ce moyen peut être renouvelée avec avantage , n'est pas le résultat le moins intéressant des recherches de l'un de nos collègues, M. le docteur Aumont, chirurgien en chef de l'hôpital de la maison militaire du Roi. Espérons que la lecture du travail qu'il prépare sur ce sujet, rendra les hommes qui se disputent, dans les journaux , la succession du docteur Ducamp, plus circonspects dans l'emploi de son procédé , et que les abcès urineux , suite trop fréquente des traitemens par le caustique, deviendront chaque jour moins communs.

Ainsi limité à la guérison des rétrécissemens. de la partie antérieure de l'urètre , le caustique

sera employé concurremment avec les bougies emplastiques, plus généralement applicables à la cure des rétrécissemens de toute espèce, et avec les sondes de gomme élastique, exclusivement convenables dans les cas où il s'agit de procurer l'oblitération d'une fistule urinaire provenant de la perforation de l'urètre.