AMPUTATIONS DES MEMBRES

Moins prodiguées que jadis, ces opérations ont subi de nos jours d'importantes modifications , dont les unes sont relatives à la -ma-

nière d'opérer et dont les autres regardent les soins consécutifs à l'opération. Les progrès de l'art dans la ligature des artères blessées ou affectées d anévrisme , et dans la résection des extrémités articulaires des os, ont, comme nous l'avons vu précédemment, diminué le nombre des cas d'amputation. Toutefois, il est encore une foule d'affections dans lesquelles c'est seulement en sacrifiant un membre qu'il est possible de conserver les jours des malades. Tels sont les plaies inégales résultant de l'ablation d'un membre par un boulet ou tout autre projectile, les écrasemens complets d'une partie, les suppurations abondantes et intarissables qui conduisent les malades ^ la mort par l'épuisement, les caries des articulations, les cancers, la gangrène et enfin certaines ankyloses dans lesquelles la soudure s'est effectuée dans une telle position des parties du membre, qu'il est moins utile qu'incommode. Il semblait difficile d'ajouter quelque chose à la perfection des procédés opératoires relatifs aux amputations. L'art de suspendre le cours du sang dans le membre pendant la durée de l'opération, celui de diviser les parties molles

en plusieurs temps , et de manière à éviter la dénudation de l'os et la conicité du moignon, avaient été l'objet des travaux des chirurgiens les plus distingués des trois derniers siècles , parmi lesquels Ambroise Paré et J.-L. Petit doivent être nommés au premier rang. Presque toutes les amputations possibles avaient été tentées, soit dans la continuité des os, soit dans leurs articulations ; il restait cependant encore quelque chose à faire pour rendre les procédés opératoires plus sûrs, plus expéditifs, et surtout accélérer la guérison de la plaie qui succède à l'amputation. Si l'on en excepte la réunion immédiate des chairs divisées , rien n'a été innové par rapport aux amputations circulaires pratiquées dans la continuité des os; l'on a, au contraire, fait subir d'importantes modifications aux extirpations des membres , autrement appelées amputations dans les articles.

Et d'abord , en commençant par celle que Ledran père pratiqua , pour la première fois, dans l'articulation de l'humérus avec l'omoplate; d'une part, pour pouvoir l'exécuter avec autant de sécurité et plus de célérité, on a

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imaginé de faire saisir et comprimer par un aide le lambeau dans lequel se trouve l'artère brachiale, afin d'en faire la ligature après avoir effectué la complète séparation du membre ; et d'autre part , on a voulu substituer , au procédé de Lafaye, des manières plus expéditives de tailler les lambeaux et d'opérer la désarticulation . J'ai six fois , sur sept, pratiqué avec succès l'amputation du bras, dans son articulation avec l'épaule, en faisant, comme Lafaye, un lambeau externe trapézoide, au moyen d'une incision transversale pratiquée à quatre travers de doigt , au-dessous de l'acromion , et de deux incisions antérieure et postérieure tombant perpendiculairement sur les extrémités de la première, puis en relevant le lambeau formé par les tégumens et le muscle deltoïde : on ouvre le capsule articulaire, coupant les tendons des muscles qui s'insèrent aux tubérosités de la tête de l'humérus, portant celle-ci en dehors , appuyant le couteau contre sa partie interne et le faisant glisser le long de l'os pour tailler le lambeau axillaire qu'un aide intelligent saisit avant que la section en soit achevée, pour aller au-devant de l'hé-

morragie par la compression de l'artère brachiale.

Deux à trois minutes sont nécessaires pour accomplir toutes ces manœuvres , tandis qu'on met moitié moins de temps en employant, pour la séparation de l'humérus d'avec l'omoplate , un procédé analogue à celui dont se sert sur nos tables, un découpeur habile. C'est ce qu'ont fait, avec succès, d'abord M. le professeur Dupu ytren , et mieux encore MM. Champesme etLysfranc, en s'y prenant de la manière suivante :

Le premier fait relever et soutenir le bras à angle droit sur le tronc , se place à son côté interne, saisit d'une main le deltoïde, le soulève j et de l'autre enfonce sous le muscle un étroit couteau qu'il plonge d'avant en arrière au niveau du sommet de l'apophyse coracoïde, puis rasant avec l'instrument la tête de l'humérus, il descend entre cet os et le deltoïde, taillant ainsi le lambeau externe qu'il achève en dédolant : abaissant alors fortement le bras, il porte le tranchant du couteau sur le ligament capsulaire, qu'il divise en même temps que les tendons des muscles sus-épineux, sous

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épineux, sous-scapulaire , longue portion du biceps , et taille en descendant le lambeau interne, qu'il saisit avant d'en achever la section. Il n'est pas besoin de dire que, pour pouvoir faire ainsi lui-même la compression de la brachiale, l'opérateur confie à un aide le bras qu'il va détacher.

M. Lysfranc laisse le bras à amputer pendant sur les côtés du tronc , seulement il porte le coude en avant et en dedans du côté de la région épigastrique , avant de plonger un long et étroit couteau dans l'articulation dont les surfaces sont séparées de plusieurs lignes , lorsque l'extrémité thoracique est abandonnée à son poids et pend sur le côté. Pour pénétrer dans l'articulation , l'on place la pointe du couteau à deux tranchans, tenu obliquement, sur cette dépression triangulaire qu'on voit au-devant du moignon de l'épaule au-dessous de l'extrémité scapulaire de la clavicule, et on l'enfonce de cette manière entre les apophyses acromion et coracoide. Du même coup l'on ouvre l'articulation , on contourne la tête de l'humérus et l'on taille le lambeau externe; l'os ainsi désarticulé, la tête de l'humérus s'éloigne de

plus eu plus de la surface glénoïde de l'omoplate ; on taille le lambeau interne , on le saisit, on comprime et on lie l'artère brachiale comme dans les autres procédés, sur lesquels celui-ci l'emporte incontestablement pour la célérité de son exécution.

Mais d'abord, ces procédés opératoires, et cela sans en excepter aucun , supposent l'intégrité ou plutôt l'état sain des parties molles qui environnent l'articulation. D'une exécution brillante et facile sur le cadavre, principalement si l'on a eu le soin de choisir un individu peu chargé de graisse et de chairs, ils deviennent d'une pratique longue et laborieuse, si le volume, l'embonpoint, le gonflement des parties, l'induration, empêchent les os de s'écarter, les parties molles de s'alonger , les dépressions naturelles de s'apercevoir. La pointe du couteau peut alors se fourvoyer , et l'on perd en ce cas le seul avantage qu'on s'est promis de cette manière d'opérer, la célérité, avantage bien mince dans une opération aussi importante.

Quel que soit le procédé dont on fasse usage , la surface glénoïde de l'omoplate est couverte

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par deux lambeaux, l'un supérieur ou externe, et l'autre inférieur ou interne ; et comme son plus grand diamètre est vertical, on a cru qu'il vaudrait mieux tailler un lambeau antérieur et un lambeau postérieur afin de réunir d'avant en arrière. Les lambeaux se trouveront alors moins écartés vers leur base , et cette partie de la plaie risquera moins de rester fîstuieuse. Le pus alors s'écoulera, dit -on, avec plus de facilité; mais on a oublié que le malade remis dans son lit , et l'épaule , du côté de l'amputation , reposant sur un épais coussin , le poids du pus le porte d'avant en arrière et de haut et en bas, quelles que soient la disposition et la forme des lambeaux; et qu'une différence de deux lignes à peine , entre les diamètres vertical et transverse de la cavité glénoïde , est trop peu de chose pour qu'il ne soit point indifférent de réunir les lambeaux de parties molles de dedans en dehors ou d'avant en arrière. Enfin si l'on fait un lambeau en avant et l'autre en arrière de l'articulation, la masse glénoïde du scapulum ne tendra-t-elle point à tenir les deux lambeaux écarlés vers leur base, et à en empêcher la

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réunion? Du reste, je ne connais jusqu'à présent aucun fait d'amputation du bras dans l'article exécuté sur le vivant, autrement que selon le procédé de Lafaye, modifié seulement dans ce qui est relatif à la ligature des vaisseaux.

Nous n'indiquerons que pour la blâmer, l'amputation du coude, à laquelle l'amputation du bras, dans sa continuité, est toujours préférable.

L'extirpation des membres inférieurs, c'està-dire l'amputation de la cuisse dans l'articulation coxo-fém orale, n'avait été, jusqu'à ces derniers temps, pratiquée que dans les cas où soit la nature , soit un accident^ l'ayant faite aux trois quarts , le chirurgien avait seulement achevé l'entière séparation du membre ; mais les guerres sanglantes dont l'Europe a été le théâtre durant les dernières années du dixhuitième et le commencement du dix-neuvième siècle ont fourni plusieurs occasions de la pratiquer méthodiquement et de la placer au nombre des opérations soumises à des règles fixes. C'est ainsi que MM. Larrey et Guthrie l'ont faite, avec succès, sur les

champs de bataille; le premier en liant d'abord l'artère crurale dans le pli de l'aine , audessus de la naissance de la fémorale profonde; le second, en se contentant de la faire comprimer sur la branche du pubis, tous deux taillant ensuite un lambeau interne, puis un lambeau externe qu'on ajoute l'un à l'autre après avoir lié les branches des artères obturatrice, honteuse, fessièreetischiatique, à mesure qu'on les coupe. Des bandelettes agglutinatives et quelques points de suture les maintiennent appliqués, dans la vue de procurer, sinon la réunion immédiate de toute la surface de la plaie, au moins d'en diminuer l'énorme étendue en l'obtenant sur quelques points. La difficulté n'est point ici, comme on le sent bien, de séparer le membre ; elle est tout entière dans les accidens inflammatoires et l'énorme suppuration qui doivent résulter d'une plaie aussi étendue.

Nous avons pratiqué une seule fois la séparation de la jambe dans l'articulation du genou, et reconnu que cette opération , faite par Fabrien de Hilden , Hoin et J. - L. Petit , doit être abandonnée pour l'amputation de la* jambe

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ou de la cuisse ; la première pratiquée le plus haut et la seconde le plus bas possible, attendu que s'il est très facile et très expéditif de séparer la jambe en pénétrant dans l'articulation au-dessous de la rotule , puis en taillant aux dépens des chairs du mollet un lambeau des parties molles pour en recouvrir la masse articulaire des condyles du fémur, il est difficile de procurer l'agglutination immédiate , et qu'après l'avoir péniblement obtenue , on conserve un moignon volumineux par le bas, sorte de massue à la surface de laquelle la cicatrice reste exposée à des pressions douloureuses qui, à chaque moment , peuvent en effectuer la rupture.

11 n'en est pas de même de l'amputation partielle du pied pratiquée dans les articulations à peu près parallèles de l'astragale avec le scaphoïde, et du calcaneum avec le cuboïde : inventée par Chopart en 1793, cette opération a pour avantage de conserver le talon, partie du pied sur laquelle la jambe transmet sans inconvéniens le poids entier du corps.

L'amputation partielle du pied conserve aux malades la presque totalité du membre ,

clans les cas où jadis l'on était forcé de recourir à l'amputation de la jambe. Elle se fait sur une partie plus éloignée du tronc que cette dernière opération; elle est, par conséquent, moins grave , elle est en outre d'une exécution incomparablement plus facile et plus prompte. Mais on n'obtiendra ce dernier avantage qu'en tombant du premier coup dans les articulations qu'on se propose d'ouvrir; on y parviendra sûrement en prenant pour guide la saillie que forme, vers le bord épais du pied, la tubérosité du scaphoïde, éminence à laquelle s'insère le tendon du muscle jambier postérieur. Quel que soit l'état d'embonpoint du malade, et lors même qu'il y aurait un commencement d'engorgement et d'infiltration des graisses sous-cutanées , il est facile de reconnaître cette sorte d'apophyse, en arrière de laquelle se trouve immédiatement l'articulation dans laquelle il s'agit de pénétrer. Témoin d'une opération de ce genre, faite sur le vivant, dans le temps de mes études, je vis l'opérateur tailler, à l'imitation de Chopart, un assez grand lambeau demi-circulaire sur les tégumens du coude -pied, puU

chercher long-temps l'articulation qu'il devait ouvrir. Vainement s'aidait-il de la vue d'un pied osseux et d'un autre pied modelé en cire, le tranchant de son bistouri ne tombait point sur la ligne qu'occupe l'articulation de l'astragale avec le scaphoïde; et ce fut seulement au bout d'une demi-heure que cette jointure fut ouverte. Réfléchissant sur le meilleur moyen de la rencontrer sur-le-champ, je vis bientôt que rien n'était moins sûr que de mesurer par deux travers de doigt la distance entre l'articulation du pied avec la jambe, et celle du scaphoïde avec l'astragale , l'intervalle devant être tantôt pins grand et tantôt plus petit, selon la grosseur des doigts de l'opérateur et la grandeur des pieds du malade. A la place de cette mesure variable, et par conséquent infidèle, je choisis pour point indicateur la saillie formée par la tubérosité de l'extrémité interne du scaphoïde. Assuré de la bonté de ce procédé par de nombreux essais sur les cadavres, je l'enseignai dans mes cours particuliers de Chirurgie. La promptitude et la facilité avec laquelle je pénétrais dans les articulations , en prenant pour

guide la tubérosité du scaphoïde, ajoutèrent à l'admiration que conçurent , pour l'ingénieux procédé de Chopart , les médecins anglais venus à Paris en 1801 , durant la courte trêve connue sous le nom de paix d'Amiens. L'amputation partielle du pied était alors pour eux une opération nouvelle : l'interruption des communications pendant la guerre , et le peu de publicité qu'avait eu l'observation de Chopart, seulement publiée dans un journal scientifique, leur en avaient entièremen t dérobé la connaissance.

L'hôpital Saint-Louis, qui, de tous les hôpitaux de la capitale , est celui où se pratique le plus grand nombre d'amputations, m'ayant fourni plusieurs occasions de mettre ce procédé à exécution sur le vivant , j'ai cru devoir lui faire subir les deux modifications suivantes : au lieu de tailler un lambeau supérieur, dont la conservation est souvent impossible en raison de l'état ulcéreux des tégumens du dos du pied, je pose de suite le tranchant du couteau sur la ligne articulaire, et j'ouvre l'articulation du premier coup sans m'exposer à perdre de vue la ligne précise qu'elle occupe;

sans compter qu'il vaut mieux recouvrir entièrement les surfaces articulaires avec le lambeau taillé aux dépens des chairs de la plante du pied , de manière à ce que la cicatrice linéaire ne se trouve point sur l'extrémité antérieure du moignon, et ne soit pas par conséquent sujette à se déchirer par l'effet d'un coup ou d'une chaussure trop étroite. En outre, en coupant les chairs de la plante du pied, je tiens le couteau obliquement et de manière à, donner à la partie interne du lambeau une épaisseur à peu près égale à celle de son bord externe. Les malades ainsi opérés , marchent facilement chaussés d'une bottine , et vaquent aux travaux les plus pénibles sans que la tendance que devrait avoir le talon pour se relever par l'action des muscles du mollet, et que neutralise le poids du corps porté tout entier sur l'extrémité antérieure du calcaneum, leur cause aucune incommodité. Pour obvier à cet inconvénient imaginaire, mais surtout pour conserver plus de longueur au pied, et, par conséquent ? à la base de sustentation plus de largeur et de solidité, M. Lysfranc , suivant en cela les traces de

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Garengeot et de Percy, a remis en pratique ' l'amputation dans les articulations tarso-métatarsiennes. Cette opération, bien plus laborieuse que la précédente , car les articulations des cinq os du métatarse avec les trois os cunéiformes et le cuboïde sont moins faciles à ouvrir et ne se trouvent pas exactement sur la même ligne, en sorte que si l'on ajoute le nombre et la force plus grande des ligamens plantaires , lesquels rendent la désarticulation presque impossible tant qu'on ne les a point coupés, cette opération n'a, je crois, point encore été pratiquée sur le vivant , et les occasions d'y recourir doivent être infiniment rares. En effet, les caries des os du pied, maladies pour lesquelles on fait le plus ordinairement ces sortes d'amputations , ont presque toujours leur siège dans les os spongieux du tarse et dans les articulations tarso-métatarsiennes. Cependant cette amputation ayant l'avantage de conserver une plus grande partie du pied , et surtout l'insertion du tendon du muscle jambier antérieur, antagoniste naturel de ceux du mollet, capable de relever dans la progression le bout du pied mutilé,

les diflicultés de son exécution ne doivent pas détourner d'y avoir recours toutes les fois que les bornes du mal en laissent la possibilité.

Conduire à une prompte guérison le malade qui, pour sauver ses jours, a consenti au sacrifice de l'un de ses membres, importe plus encore, peut-être, que l'en débarrasser avec célérité. En effet, si à la suite d'une perte semblable l'individu reste condamné aux chances incertaines d'une guérison longue et pénible, le chirurgien aura fait pour lui moins qu'il n'en devait attendre ; aussi c'est à accélérer la guérison des plaies résultantes de l'amputation que se sont surtout appliqués nos contemporains : pour cela ils ont tenté et obtenu la réunion immédiate de ces plaies, dont les pansemens étaient jadis si douloureux et la cicatrisation si lente et si tardive.

C'est encore à la Chirurgie anglaise que nous sommes redevables des premiers essais en ce genre, et vers la fin du dix -huitième siècle on donnait à la réunion immédiate des plaies , après l'amputation des membres , le nom de méthode anglaise; comme on avait aupara-

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vant appelé philosophie anglaise les découvertes et les travaux de Locke et de Newton sur l'origine des idées et le mécanisme de l'univers. Au lieu d'abandonner à la suppuration ks lambeaux de chairs et de tégumens conservés pour recouvrir les os et prévenir la conicité des moignons, rien n'était plus naturel et plus simple que d'en essayer l'agglutination immédiate ou la réunion par première intention pour parler le langage de l'École. Cependant les chirurgiens, pour la plupart hématophobes, avaient à peine scié l'os et lié les plus gros vaisseaux , qu'ils se hâtaient de terminer l'opération en couvrant le moignon ou plutôt en bourrant la plaie de bourdonne ts et de phimasseaux de charpie molle ou saupoudrée de colophane , afin de réprimer le saignement des plus petits vaisseaux , remplissant ainsi de ces substances, véritables corps étrangers, le cône creux auquel devait ressembler la surface amputée. Qu'arrivait-il alors? une vive inflammation de la plaie avec une fièvre traumatique proportionnée ; et lorsqu'au troisième ou quatrième jour après l'amputation l'on procédait au premier pansement, l'on trou-

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vait la suppuration à peine établie, les brins de charpie engagés dans les chairs tuméfiées ne pouvaient être retirés sans tiraillemens et sans douleurs. La surface du moignon, après cette sorte d'épluchement, était douloureuse et saignante ; l'inflammation en était augmentée, et, par conséquent, l'établissement de la suppuration rendu plus pénible. La levée du premier appareil était regardée par les malades comme une seconde opération presqu'aussi douloureuse que l'amputation elle-même; et ce préjugé, nuisible à la tranquillité d'esprit si favorable au succès après les opérations chirurgicales, n'est point encore entièrement détruit. Toutefois, depuis le commencement du dix-neuvième siècle , les partisans des réunions immédiates à la suite de l'amputation des membres deviennent chaque jour plus nombreux; quelques vieux praticiens seuls persistent encore dans les idées avec lesquelles ils ont vécu. Les avantages de la nouvelle méthode sont pourtant incontestables.

Il n'est pas toujours possible, il est vrai, d'obtenir la réunion immédiate à la suite de l'amputation de membres; trop d'irritation,

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et par suite l'inflammation suppurative des surfaces saignantes, une couche trop épaisse de sang coagulé interposée , y mettent assez souvent obstacle ; mais alors même la réunion immédiate doit être tentée, car ne vaut-il pas mieux couvrir la plaie de chairs molles et tièdes que la soumettre au contact plus ou moins irritant de la charpie ou de tout autre corps étranger? Il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de décider, à priori, de l'impossibilité de la réunion immédiate dans le plus grand nombre des cas, nouvelle raison de la tenter et de l'adopter comme méthode générale de traitement, à laquelle on restera fidèle tant qu'il n'existera aucune contr'indication.

Voici , selon nous , quelle est la manière la plus sûre de procurer la réunion immédiate des plaies, que nous avons des premiers adoptée, et dont, jusqu'à ce jour, nous avons été l'un des plus ardens promoteurs. D'abord il importe de faire la section des chairs et des os le plus nettement possible, de manière à ce que la surface du moignon soit parfaitement égale; et pour cela on se sera servi de cou-

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teaux bien tranchans , qu'on aura fait agir par traction et non par pression. Les tissus ainsi divises avec le moins de résistance et de dilacération possible, n'ont éprouvé que le degré d'irritation nécessaire à l'inflammation adhésive. En second lieu, on aura lié avec soin les plus petites artères , et pour cela on aura commencé par le vaisseau principal du membre , parce que, outre qu'il est celui dont l'hémorragie est la plus redoutable, l'artère principale et ses plus grosses branches étant liées et la compression jusque-là exercée étant interrompue , le sang qui s'élance dans le moignon ne pouvant trouver dans ses principaux canaux un libre cours, se jette en plus grande quantité dans les collatérales, de manière à jaillir, et par là rendre évidentes et faciles à lier des artérioles qui eussent sans cela échappé aux recherches de l'opérateur. Il vaut mieux lier plus que moins, et la gloire puérile d'achever un peu plus tôt l'opération ne saurait être mise en balance avec les inconvéniens qu'entraîne l'omission de quelques artérioles dont on croirait pouvoir impunément négliger la ligature. Resserrées par le spasme qu'occa-

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sionne le contact des instrumens et de l'air, elles ne laissent pas échapper une seule goutte de sang; mais le malade remis dans son lit, et la circulation venant à se ranimer, une couche de sang s'interpose entre les surfaces mises en contact, et, pour peu qu'elle ait d'épaisseur, ce caillot en empêche la réunion. Pour éviter ou pour modérer du moins le suintement nuisible à l'agglutination immédiate , il convient encore d'appliquer à nu sur la partie du membre conservée, une bande roulée , laquelle exerçant une pression modérée, présente encore l'avantage de soutenir les chairs et d'empêcher leur rétraction consécutive. Enfin, comme tout excès d'inflammation ainsi que tout saignement un peu considérable peuvent , en rendant la suppuration inévitable , s'opposer à la réunion immédiate, on a encore proposé divers moyens pour l'assurer.

Comme elle est impossible dans les points de la surface de la plaie , occupés par les liga*tures , on a diminué , autant que possible , le volume de ces dernières, et l'on n'a embrassé que les artères elle-mêmes, évitant avec soin

de comprendre avec elles les nerfs dont elles sont ordinairement accompagnées et dont la constriction douloureuse est surtout une cause d'accidens , si l'on n'a pas l'attention de serrer la ligature avec une telle force que le nerf soit à l'instant désorganisé dans le point sur lequel le fil est appliqué ; un seul fil ciré rond et mince suffit à étreindre les vaisseaux du plus gros calibre , surtout si l'on a l'attention de n'embrasser que l'artère et si le fil est de bonne qualité. Ici, comme dans l'opération de l'anévrisme, l'on a moins à craindre les hémorragies consécutives que si l'on employait de larges ligatures. Toutefois il est impossible qu'un paquet de fil ne reste entre les lèvres de la plaie récente ; seulement on le place dans l'angle le plus déclive , de manière à ce qu'il soit une sorte de filtre le long duquel s'écoule la suppuration qu'occasionne sa présence. Il occupe peu d'espace , car on a eu soin de réduire sa grosseur de moitié, en coupant près du vaisseau l'un des deux brins de chacune des ligatures. Les couper tous deux près du nœud qui embrasse l'artère , et laisser celui-ci dans l'épaisseur du moignon, à la

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surface duquel on applique les lambeaux que des emplâtres agglutinatifs maintiennent réunis, occasionne constamment des abcès consécutifs par lesquels la guérison définitive est de beaucoup retardée. Vainement a - t - on cherché à faire les ligatures avec de la soie ou mieux encore de la corde à boyau, substance animale susceptible de se décomposer et d'être ensuite absorbée. Les ligatures, ainsi abandonnées au milieu des chairs réunies, ont toujours provoqué des inflammations plus ou moins vives, suivies d'abcès consécutifs nécessaires pour leur élimination.

Pour favoriser la réunion immédiate des plaies à la suite de l'amputation des membres, on a été jusqu'à proposer de ne réunir les surfaces que plusieurs heures après l'opération , tenant jusque - là le moignon arrosé avec de l'eau à la glace , de manière à prévenir tout suintement , sans songer que cet excès de précaution devient nuisible. Les réfrigérons provoquent une réaction inflammatoire et suppurative. Nulle température n'est plus favorable à l'inflammation adhésive que ne l'est la chaleur naturelle des chairs conservées , de

même qu'aucun contact n'est plus doux pour les surfaces rapprochées. Ecartez avec soin toute cause nouvelle d'irritation; par l'effet d'une irritation modérée, dans les tissus divisés , le suintement d'une lymphe plastique déterminera l'adhésion mutuelle partout où il n'y aura interposition d'aucune substance étrangère; en quatre ou cinq jours la réunion sera complète, excepté dans les points occupés par les ligatures; mais ce léger suintement, qu'entretient leur présence , n'entraîne aucune réaction fébrile, et n'empêche point les malades de se regarder comme guéris et de quitter le lit même avant la chute complète des ligatures.

Qu'on ne s'étonne point de cette multitude de précautions prises dans la vue d'obtenir la réunion immédiate des plaies qui succèdent à l'amputation des membres; outre les avantages d'une guérison prompte et de pansemens à peu près exempts de douleur, il est souvent du plus haut intérêt de l'obtenir. Tel serait , par exemple , le cas d'un malade réduit au dernier degré du marasme , en sorte qu'il fournirait difficilement aux frais d'une longue

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suppuration, celui d'une épidémie de pourriture d'hôpital dans lequel on voudrait mettre les surfaces saignantes autant que possible à l'abri du contact de l'air, etc., etc. Accompagnée de tant d'avantages , la réunion immédiate n'entraîne aucun inconvénient. Les abcès consécutifs ne sont, quoi qu'on en ait dit, pas plus fréquens que dans l'ancienne méthode, ni les hémorragies plus fâcheuses. Ce dernier accident , il est vrai , rend la réunion impossible, soit en détruisant la disposition adhésive , soit en interposant entre les surfaces un épais coagulum ; mais il est facile de les faire cesser, soit en liant de nouveau l'artère d'où le sang coule avec abondance, soit enplaçant la ligature à quelques pouces au-dessus du moignon, sur le vaisseau principal du membre, si c'est lui qui fournit le sang, et si, plusieurs jours s'étant déjà écoulés depuis l'amputation, la réunion est effectuée dans la plus grande partie de la plaie. La dénudation des os est plus sûrement empêchée par le moyen de la réunion immédiate; car en suivant cette méthode l'on n'a point à craindre la rétraction consécutive. On peut la tenter et l'obtenir à tout âge; en elle'

si dune part la plasticité du sang rend l'adhésion plus facile chez les jeunes sujets, la réaction inflammatoire, moins vive chez les vieillards, amènera moins souvent la suppuration . Enfin, la réunion immédiate est souvent obtenue contre toute attente. C'est ainsi qu'après des amputations où , la ligature des vaisseaux ayant été laborieuse , nous avions été obligé de placer avec l'aiguille une ou deux ligatures médiates , nous avons vu la réunion par première intention s'effectuer bien qu'inespérée. D'autres fois une légère hémorragie avait eu lieu; mais le sang trouvant plus de facilité à s'écouler le long des ligatures qu'à écarter les bords de la plaie médiocrement serrés, la réunion s'opérait encore dans la plus grande partie de la surface du moignon Le sens dans lequel se fait le rapprochement des lèvres de la plaie qui succède à l'amputation d'un membre peut encore favoriser la réunion immédiate , et par conséquent y mettre obstacle. Que toujours un angle de la plaie, celui dans lequel le paquet des ligatures se trouve placé, en occupe l'endroit le plus déclive , en sorte que leur propre poids suffise

pour diriger de ce côtelés humidités., produit d'un suintement inévitable.

C'est d'après cette maxime que j'ai cru devoir changer l'ancien précepte de réunir d'avant en arrière, après l'amputation circulaire de la jambe , sous prétexte que ce membre a plus d'épaisseur en travers que d'avant en arrière. La différence est en réalité à peu près nulle entre son diamètre transversal et son diamètre postérieur. Bien plus , après l'amputation de la jambe, la petite portion du péroné conservée se rapproche du tibia, et c'est bien évidemment d'avant en arrière que l'épaisseur du moignon est le plus considérable. Aussi je réunis constamment de dehors en dedans et un peu obliquement d'arrière en avant, de manière que l'angle saillant du tibia se trouve correspondre précisément à l'angle antérieur de la plaie, et ne détruise point la peau comme il arrive trop souvent lorsqu'on réunitd'avanten arrière. Pour obvier à cet inconvénient très grave, et si facile à éviter en réunissant de dedans en dehors, M. Béclard avait imaginé d'écorner le tir bia en faisant la résection de la saillie angulaire, au moyen de quelques traits de scie.

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Pour ne rien omettre de tout ce qui est relatif aux perfectionnemens réels qu'a éprouvés, de nos jours, la partie de l'art relative aux amputations, nous terminerons cet article en indiquant les modifications apportées par MM. Boyer et Béclard à l'amputation du premier os du métacarpe, pratiquée dans la continuité de cet os. Cette amputation, préférable, comme l'avait dit Ledran, à l'extirpation du même os, à raison de l'épaisseur du premier os cunéiforme , lequel s'oppose à l'exacte application du lambeau interne, doit être faite en sciant l'os obliquement, comme M. Boyer l'enseigne et comme je l'ai pratiqué bien des fois; l'on applique alors commodément le lambeau à la surface de l'os scié en biseau. Comme ce lambeau peu épais couvre mal la surface saignante , M. Béclard proposait de tailler obliquement deux lambeaux, l'un supérieur et l'autre inférieur, puis d'en recouvrir l'os, également scié en bec de flûte. Ces derniers perfectionnemens pourront paraître de peu d'importance aux personnes étrangères à la Chirurgie; mais la partie de l'art relative aux amputations, nous a été

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transmise tellement enrichie par les travaux des derniers siècles , et spécialement par ceux des membres de l'Académie royale de Chirurgie, qu'on a lieu d'être surpris que nos contemporains trouvent encore à glaner dans ce champ e'puise' par tant de moissons abondantes.