ABLATION DES CANCERS

La plupart des opérations qui consistent dans le retranchement dune partie nuisible à l'existence de l'individu , le plus grand nombre des ablations est nécessité par l'existence des affections cancéreuses, lésions organiques rebelles à tout autre remède. Mais cette affection inconnue dans sa nature intime et dans la manière d'agir de ses causes prochaines , maladie contre laquelle le régime de vivre et les médicamens ne jouissent d'aucune efficacité bien évidente, est-elle susceptible d'une curation chirurgicale? Les cancers peuvent -ils être considérés, dans certains cas, comme

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une affection purement locale et dont la guérison est possible, en enlevant la partie affectée? Enfin, dans le cas où cette dernière question serait résolue par la négative , doiton renoncer à la pratique de cette multitude d'opérations récemment imaginées ou perfectionnées , et qui ont pour but l'ablation des cancers ? Voilà autant de problèmes qui méritent de nous occuper, et dont la solution paraîtra , sans doute , d'une importance extrême; car l'on peut bien dire que le tiers, peut-être, des opérations sanglantes de la Chirurgie, consiste en des opérations de ce genre.

Vers le milieu du siècle dernier, Alexandre Monro, professeur d'Edimbourg, et dernièrement un de nos collègues, M. le professeur Boyer, ont émis la doctrine que les cancers devaient être regardés comme une maladie incurable, et que leur ablation chirurgicale était constamment suivie de la récidive. Je puis ajouter mon témoignage à celui de ces deux praticiens, étayant mon opinion d'un plus grand nombre de faits encore ; car sur plus de trois cents opérations de cancers des mamelles,

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des testicules, de la verge et des lèvres, je ne saurais citer qu'un très petit nombre de cas où la guérison ne s'est point démentie; et lorsque sur vingt-cinq opérés un seul à peine échappe au retour de la maladie , est-il bien sûr qu'il était atteint d'une affection véritablement cancéreuse? Les cancers dont on s'applaudit d'avoir procuré la guérison radicale , n'étaient-ils pas de simples engorgemens chroniques? On sent de suite combien la détermination des caractères propres aux cancers est importante.

Le cancer présente un tissu morbide particulier, mais qui ne s'offre pas toujours sous le même aspect. En effet, bien que l'apparence lardacée soit celle sous laquelle il se présente le plus souvent, on le voit quelquefois semblable à une sorte d'épongé sanguine, à la substance du cerveau , ou bien encore à une lie noire et demi -fluide. Ces deux derniers états du tissu cancéreux ont été désignés par les termes de mêla nos es et d'encépnaloïdes. Quelle que soit la forme du cancer, il altère si complètement et si profondément les organes où il a son siège, qu'il fait disparaître leur

texture primitive, les convertit en substance cancéreuse, et rend semblables, entre elles, les parties dont l'organisation est la plus différente. C'est ainsi qu'il serait impossible de distinguer d'où proviennent des portions cancéreuses enlevées au cerveau, aux mamelles, aux testicules, à un os ou à tout autre organe, tant la maladie les a rendues semblables les unes aux autres , malgré la nature si diverse de ces organes.

Un second fait général dans l'histoire du cancer , est sa double origine ; tantôt il est produit par l'altération d'un tissu préexistant dont l'organisation .primitive est remplacée par l'état cancéreux, d'autres fois il s'établit spontanément au sein des parties vivantes , sans que leur organisation paraisse d'abord participer à la maladie. C'est ainsi que des tubercules cancéreux naissent et se développent spontanément dans l'intervalle des lobes de la glande mammaire au milieu des graisses qui les unissent, étrangers dans leur principe aux tissus que bientôt ils doivent envahir.

D'aulre part, consécutif ou spontané, le cancer occasionne bientôt des douleurs lanci-

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liantes dont le caractère annonce la nature de ce mal redoutable d'une manière presque aussi certaine que l'examen anatomique des parties cancéreuses, après qu'on en a fait l'ablation. Une fluxion s'établit autour de ce noyau douloureux s'étendant bientôt et se compliquant d'une inflammation ulcérative, dont les progrès conduisent les malades à la mort à travers tous les accidens du marasme et de la fièvre hectique.

Enfin, l'ulcération de la partie cancéreuse n'est pas toujours consécutive; il est une classe nombreuse de cancers commençant par l'ulcération superficielle des tissus , qui se durcissent et éprouvent la dégénération cancéreuse au-dessous de l'ulcération; mais il ne convient pas de faire la pathologie du cancer dans un ouvrage principalement consacré à l'histoire des progrès d'une portion de la thérapeutique. Toutefois, nous devons dire encore que la question de savoir si le cancer est constamment une affection locale à l'époque de son apparition est loin d'être décidée, et ne le sera pas de sitôt. En effet, si, chez plusieurs individus, un engorgement cancé-

veux se manifeste au milieu de la santé la plus florissante, et si chez eux, d'abord local, du moins en apparence, le mal s'étend et se généralise suivant une progression observable, il en est chez lesquels les signes généraux de la diathèse cancéreuse précèdent l'affection locale. L'hérédité bien constatée du cancer est surtout favorable aux partisans de l'opinion des personnes suivant lesquelles cette maladie est toujours le résultat d'un vice général des humeurs et des solides. Il est inutile de prouver longuement que l'adoption de cette dernière opinion relative aux cancers ferait rejeter, comme inutiles, tous les procédés chirurgicaux jusqu'à présent imaginés pour leur destruction.

La récidive des affections cancéreuses est d'autant plus assurée et d'autant plus prompte que l'affection était plus ancienne et occupait une étendue plus considérable ; il est également avéré que l'affection cancéreuse une fois établie, rien ne peut la faire rétrograder ; aucun moyen diététique ou pharmaceutique n'est capable de rétablir l'organe dans sa structure intime et de le rappeler à sa texture

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primitive, état normal remplacé par l'état cancéreux, c'est-à-dire par une substance nouvelle douée d'une organisation particulière, dans laquelle tout diffère essentiellement, propriétés, couleur, densité, structure. I^e petit nombre de guérisons solides et durables obtenues par l'ablation des parties affectées de cancer suffit -il pour nous décider à pratiquer ces opérations? La question nous semble devoir être résolue par l'affirmative. Ce n'est point ici le cas de se conformer à l'axiome , partout ailleurs si sage et si philosophique : dans le doute abstiens -toi. Des considérations plutôt morales , il est vrai , que médicales nous prescrivent la conduite que nous devons suivre.

Bien convaincu que l'ablation du cancer sera inévitablement suivie de sa récidive, le chirurgien doit-il s'abstenir de toute opération chirurgicale , se borner à de simples palliatifs et bercer les malades de l'espoir d'une guérison chimérique? Telle est l'opinion de quelques médecins ; mais trop éclairés sur une chose pour eux si importante , et bientôt convaincus de l'inefficacité des remèdes employés,

on voit les malades recourir à d'autres conseils, invoquer des secours plus efficaces; et qui voudrait les détourner des moyens extrêmes, ou n'en serait point écouté, ou les livrerait infailliblement au désespoir. C'est surtout pour les dérober à cette terrible extrémité que nous croyons le chirurgien autorisé à opérer , à l'exception des cas où , la guérison étant évidemment impossible, l'opération ne ferait que rendre la situation des malades plus déplorable encore et hâter la fin de leur triste existence.

La guérison est le plus souvent douteuse et la récidive presque certaine ; mais la plaie résultant de l'opération se cicatrise dans le plus grand nombre des cas, et il n'est point vrai, comme on l'a dit, que le mal, exaspéré par cette tentative , sévisse avec plus de férocité , en sorte que la fin des malades en soit évidemment hâtée. Il n'existe aucun signe de l'affection cancéreuse générale; le mal paraît borné, son entière ablation est possible : la rechute sans doute est à craindre; mais si l'affection , comme il arrive souvent , ne se reproduit qu'au bout d'un certain nombre d'an-

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nées, les malades doivent à la Chirurgie le bienfait d'une existence prolongée, et que d'atroces douleurs auraient abrégée ou rendue insupportable.

Le petit nombre de succès réels et solides obtenus du traitement chirurgical des cancers, ne doit donc point nous décourager; et dans le nombre presque infini des variétés sous lesquelles ces maux peuvent s'offrir, il est deux espèces de cancers où la destruction du mal est plus rarement suivie de sa reproduction , dans lesquelles du moins celle-ci est ordinairement plus tardive. Ce sont les cancers superficiels, ceux dans lesquels l'ulcération carcinomateuse de la peau ou des membranes muqueuses, précède la dégénérescence des tissus sousjacens ; et aussi les cancers enkystés, même les plus volumineux. Je crois être le premier qui ait signalé cette variété des cancers mammaires dans laquelle la masse cancéreuse est enveloppée d'une poche ou kyste cellulaire dans lequel elle est contenue comme dans un sac. Cette poche cellulaire semble garantir de son influence les tissus voisins; aussi la récidive est-elle bien moins à craindre que dans les

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cancers à pattes, où la masse cancéreuse, au lieu d'être renfermée et isolée, se prolonge en divers sens, par un grand nombre d'appendices semblables aux pattes d'un crabe ; disposition d*où a été tiré , comme on sait , le nom de la maladie.

Les signes de l'infection cancéreuse générale, la certitude d'exaspérer le mal et de faire une plaie qui, ne se cicatrisantpoint, épuisera le malade et le conduira à une mort plus ou moins prompte, contre-indiquent toute opération. C'est ainsi que certains carcinomes du visage, dans lesquels les deux mâchoires sont entreprises , les chairs adhérentes aux os et les limites du mal non déterminées, attaqués avec le couteau et la scie, nécessitent la destruction d'une grande partie de la face; de là résulte une plaie vaste et hideuse dont la suppuration entraîne, au bout de quelques semaines, les malades à la tombe. Plus de trente malades , admis à l'Hôtel-Dieu , depuis une vingtaine d'années , ont été traités de cette manière; tous, sans exception, sont morts des suites de l'opération ; aucun n'a échappé. La résection non de la face, mais seulement

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de la mâchoire inférieure, dans des cas de cancer adhérent à cet os, a été tentée deux fois à l'hôpital Saint-Louis; les malades ont succombé au bout de deux mois , épuisés par l'abondance de la suppuration et la perte de la salive. Un de nos collègues a, comme nous le dirons, pratiqué avec succès la résection de la mâchoire inférieure pour une tumeur fongueuse d'un caractère suspect , sorte d'épulide que la cautérisation actuelle aurait, peut-être, réussi à détruire ; mais les parties molles étaient saines , et de ce qu'un individu , sur un si grand nombre de victimes, n'a pas succombé, faut-il, sur un cas unique , établir des préceptes chirurgicaux ? autant vaudrait , parce que de cent personnes jetées par les croisées d'un second étage , une seule a tombé saine et sauve dans la rue , dire que désormais pour sortir d'un appartement les portes et les escaliers sout inutiles ! Il résulte de ces considérations préliminaires que la guérison des cancers, par l'opération chirurgicale , n'est point radicale dans le plus grand nombre des cas, et doit néanmoins être tentée toutes les fois que l'étendue de l'affection locale et les signes non équivoques de

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l'infection cancéreuse générale riy mettent point obstacle ; mieux vaut un remède douteux qu'une mort certaine. Tel est le sentiment des malades, partagé par les chirurgiens d'autant plus entreprenans qu'ils sont plus jeunes et que leur ardeur a été tempérée par moins de revers. Ce sont déjeunes professeurs de Chirurgie qui, de nos jours, en France, en Angleterre , en Allemagne , ont essayé l'extirpation de cancers que leur situation semblait mettre hors de la portée des instrumens. C'est par leurs efforts , inspirés par l'ardeur et soutenus par la confiance de leur âge, que des cancers, réputés jadis inaccessibles, ont été poursuivis jusque dans la profondeur des plèvres et l'excavation du bassin; tentatives hardies qu'a rarement couronnées un succès durable. Mais la faute n'en est point à l'art, dont les bornes ont, comme on va voir, été évidemment reculées.

L'extirpation complète de la parotide cancéreuse était presque impossible avant que la ligature de l'artère carotide externe fût devenue une opération facile et, pour ainsi dire, vulgaire. En effet, l'ablation entière de ce

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corps glanduleux supposait la lésion du tronc artériel, blessure grave et presque nécessairement mortelle lorsqu'on ignorait l'art d'en prévenir les suites en faisant la ligature du vaisseau derrière et au-dessous de l'angle de la mâchoire inférieure. Rassuré contre le danger de l'hémorragie, le chirurgien pratique alors, avec sécurité, l'éradication totale de la glande.

Le grand nombre des cancers, ulcères ou boutons chancreux des lèvres , et spécialement de la lèvre inférieure, reçus chaque année à l'hôpital Saint-rLouis., m'a suggéré l'idée d'un nouveau procédé pour leur extirpation; les succès que j'ai obtenus de son emploi, et les conseils de plusieurs de mes confrères, m'ont engagé à le faire connaître dans l'Annuaire des hôpitaux (i).

Jusqu'à ces derniers temps , la seule méthode usitée pour l'extirpation des cancers aux lèvres consistait à circonscrire la partie malade, au moyen de deux incisions obliques qui, réunies à angle aigu au-dessous d'elle,

(1) Taris, 1819, tome 1er, in-4°

la comprenaient dans un lambeau triangulaire dont on faisait l'ablation ; après quoi l'on réunissait les bords de la plaie par quelques points de suture entortillée. Cette opération à laquelle on emploie le bistouri pour enlever la tumeur, et des aiguilles pour réunir les lèvres de la division, quoique d'une exécution facile, est assez longue et très douloureuse. La guérison qu'elle procure n'est pas exempte de difformité, aux cas surtout où l'on a été obligé d'emporter la plus grande partie de la lèvre. On hésite à pratiquer une semblable opération, dans les cas d'ulcérations superficielles des lèvres , lorsque la maladie s'étend à peine au-delà de leur bord libre. Le cautère actuel et les caustiques que l'on peut substituer alors à l'opération sanglante , manquent presque toujours leur effet, et souvent même aggravent le mal. Le fer rougi à blanc effraie la plupart des malades, et il en est peu qui puissent endurer l'application assez prolongée du cautère pour que le tissu affecté soit entièrement consumé, destruction complète absolument indispensable au succès de l'opération. D'un autre côté, il est difficile de fixer sur le bord

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libre et mobile des lèvres la poudre ou p te arsenicale, qui, de tous les caustiques, est le mieux approprié au traitement des cancers du visage : le malade court le risque detre empoisonné s'il en avale quelque parcelle ; la salive qui bientôt détrempe l'appareil en émousse l'activité; le cancer, imparfaitement détruit, s'exaspère et jette des racines plus profondes.

L'ablation du cancer aux lèvres, au moyen de ciseaux courbes sur leur plat , est un procédé si simple et tellement expéditif, qu'on aurait lieu de s'étonner qu'on n'y ait pas eu recours, si l'on ne savait que dans le dernier siècle, l'Académie royale de Chirurgie avait en quelque sorte proscrit les ciseaux dans la pratique des opérations chirurgicales. S'il fallait en croire plusieurs de ses plus illustres membres, cet instrument aurait le désavantage de couper moins nettement que le bistouri, de confondre les tissus qu'il divise, de figurer à la surface de la section un double talus , résultat inévitable de la manière dont les deux branches agissent ; mais tous ces inconvéniens si longuement détaillés et sur les-

quels le célèbre Louis, entre autres, s'e'tend avec tant de complaisance , s'évanouissent entièrement dans la pratique. Sans doute ces reproches faits aux ciseaux seraient fondés, si nos tissus étaient comparables à des substances inertes , et si les chairs , semblables à du bois ou à des métaux, conservaient exactement les traces de l'instrument qui agit sur elles ; mais , molles, extensibles, saignantes et palpitantes sous le fer qui les divise, elles obéissent aux propriétés dont elles sont animées , et l'aspect de la plaie indique à peine la nature du corps qui l'a faite. Des ciseaux courbes, dont les lames sont courtes, fortes et bien évidées, emportent, d'un seul coup, les cancers aux lèvres, même volumineux; et quand la tumeur est si considérable qu'on ne peut l'exciser d'un seul coup, l'opération est néanmoins achevée en quelques secondes. Le mal enlevé, on lie avec un fil ciré les deux artères labiales ; après quoi l'on applique , sur toute la surface de la plaie, un morceau d'agaric. Un plumasseau de charpie et quelques compresses longuettes complètent l'appareil, que l'on fixe au moyen d'un bandage en fronde.

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A la levée du premier appareil , qui se fait au troisième ou quatrième jour, on trouve la suppuration établie et la plaie déjà rapetissée. L'inflammation en a diminué la surface; la peau et la membrane muqueuse de la bouche se sont rapprochées ; et lorsqu'au bout de dix à douze jours la guérison est achevée, une cicatrice linéaire indique le lieu de leur réunion. La couleur rouge du tissu de la lèvre se laisse apercevoir au travers de cette cicatrice , et la difformité est à peu près nulle, surtout si l'on a eu la précaution de tailler en croissant alongé le lambeau des parties molles. J'ai montré , dans le temps , à mes confrères MM. Béclard, Breschet, J. Cloquet et Ribes, venus à l'hôpital Saint - Louis pour assister à une opération insolite , un malade auquel j'avais enlevé la totalité de la lèvre inférieure, en allant d'une commissure à l'autre : l'ablation était à peine apercevable. Cependant, au moment même de l'opération, l'aspect du malade était hideux ; et, si j'avais eu moins l'expérience des ressources de la nature dans des cas semblables, j'aurais craint que la mâchoire ne restât à découvert, et que

l'a salive s'écoulant involontairement de la bouche, le malade ne fût mort d'épuisement. L'étendue du cancer m'avait obligé à détacher préliminairement la lèvre, en incisant la membrane interne de la bouche , à l'endroit où elle se porte de la lèvre à la mâchoire inférieure. A la levée du premier appareil je vis avec satisfaction que cette partie de la lèvre avait remonté ; puis , cédant à l'action organique des tissus , elle couvrit par degrés le bord alvéolaire inférieur et les dents qui le garnissent. Pour obtenir la guérison avec le moins de difformité possible, il importe de prolonger les branches du croissant que représente la plaie, lors même que le bouton chancreux n'occupe qu'un point limité du bord libre des lèvres. Je crois donc, fondé sur l'expérience, pouvoir établir en principe que les ciseaux courbes sont préférables au bistouri, et suffisent pour l'extirpation de toutes espèces de cancers aux lèvres. J'en excepte seulement ceux où l'étendue du mal est telle , que l'on serait obligé de faire la résection de l'os; mais alors l'engorgement des glandes lymphatiques voisines, ou les signes de l'infection cancéreuse