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générale , contre - indiquent le plus souvent l'opération. Dans ces cas, on est obligé de se servir du bistouri pour détacher les parties molles , et de pratiquer la suture pour réunir les bords de la division.

Les cancers de la mâchoire inférieure naissent rarement de l'os lui-même; presque toujours ils s'y sont étendus par l'adhérence des parties molles d'abord cancéreuses : d'autres fois c'est du tissu des gencives que s'élève l'excroissance } cancéreuse dans son origine , ou l'étant devenue consécutivement par suite de l'application imprudente et réitérée des cathérétiques. Cependant la substance osseuse elle-même peut leur donner naissance ; mais, nous le répétons , ces cancers , nés primitivement de l'os mandibulaire , sont certainement les moins communs.

Quoi qu'il en soit, la résection de la portion de la mâchoire d'où s'élève la fongosité cancéreuse, ou bien à laquelle adhèrent les parties molles primitivement affectées de cancer, peut être substituée avec avantage à l'emploi du cautère actuel , de la rugine et des autres moyens à l'aide desquels on effectuait jadi*-

la destruction de la portion malade de l'os. En effet, la portion d'os brûlée s'exfolie avec lenteur; et, dans les cas où le mal ne reparaît point, le traitement se prolonge d'une manière fatigante. Si l'on a ruginé l'os, quoiqu'on ait enlevé la plus grande partie de son épaisseur , le cancer repullule de la portion d'os conservée. M. le professeur Dupujtren a le mérite d'avoir le premier assujetti à des règles, et pratiqué avec succès, il y a douze années environ , l'opération dont il s'agit. Répétée depuis , elle n'a point obtenu la même réussite , parce qu'une condition à peu près indispensable, c'est l'intégrité des parties molles dont la mâchoire inférieure est couverte, ou du moins l'absence de tout germe cancéreux dans ces parties. En supposant donc les parties molles parfaitement saines et le cancer exclusivement borné à l'os de la partie alvéolaire duquel s'élève une fongosité cancéreuse libre d'adhérences avec les parties voisines, on commence par détacher les parties molles du corps de la mâchoire vis-à-vis la tumeur, en pratiquant une incision longitudinale qui , du bord libre de la lèvre inférieure, descend jus-

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qu'au niveau de la saillie thyroïdienne. Pour isoler complètement la partie d'os malade , on incise en dedans la membrane de la bouche ; on coupe le muscle mylo-thyroïdien qui seul s'attache le long de la face interne du corps de l'os, dans la portion qu'il s'agit d'enlever; on glisse au-dessous une plaque de carton; puis avec une petite scie à main on enlève, par deux traits de scie , la portion quadrilatère d'où naît la tumeur, qui ne se reproduit point, car on a eu l'attention de ne scier de chaque coté que dans les parties d'os parfaitement saines.

La tumeur ainsi enlevée avec la portion d'os d'où elle prenait naissance , 071 rapproche et l'on ajuste les deux portions restantes; on y applique le large lambeau des parties molles et saines qu'on a fabriqué aux dépens des chairs et des tégumens qui couvrent l'os et la partie latérale et supérieure du col. Les emplâtres agglutinatifs , aidés du bandage unissant, suffisent à cette réunion. Le mécanisme de la réunion et le traitement sont les mêmes qu'à la suite des fractures compliquées. Nous n'hésitons pas à proclamer ce mode de résection de la mâchoire inférieure, dû à

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M. Dupuytren, comme un procédé réellement ingénieux et nouveau, bien que les cas d'y recourir avec avantage soient infiniment rares, car il ne peut réussir que dans les cancers bornés à l'os . Il faut mèmeque l'étendue du mal n'oblige point à enlever une trop grande partie de la mâchoire. Si le corps tout entier est emporté, comme je l'ai fait sur deux malades, il est impossible de rapprocher les branches de l'os,, la plaie ne se ferme point et les malades périssent au bout de quelques mois, épuisés par une suppuration abondante, mais surtout par la perte continuelle de la salive et l'impossibilité de s'alimenter convenablement, car ils ne peuvent vivre que de bouillies ; la mastication est devenue impossible et la déglutition très pénible , la langue et le larynx ne tenant plus au menton par suite de la section totale des muscles implantés à l'apophyse géni. Le spectacle de ces malheureux est si déplorable , que l'on doit renoncer à la résection de la mâchoire toutes les fois que les parties molles sont malades, et qu'il est impossible de les réunir immédiatement après l'ablation de la portion dos affectée.

2o6 HISTOIRE

La résection des côtes n'avait jamais été tentée (i), et jusqu'à nos jours les opérateurs les plus entreprenans s'étaient bornés à ruginer et à cautériser ces os , lorsqu'en pratiquant l'extirpation des tumeurs cancéreuses de la poitrine, ils trouvaient que l'affection allait jusque là. Aucun chirurgien n'avait admis la possibilité d'exciser la plèvre malade : une large ouverture avec perte de substance , faite aux parois de la poitrine , semblait devoir être nécessairement suivie de la suffocation, d'un épanchement sanguin, ou de l'inflammation mortelle des organes vers lesquels l'air extérieur trouve alors un libre accès. L'observation suivante prouve que ces craintes sont au moins exagérées. Lue à l'Académie royale des Sciences le 2j avril 1818 , elle a reçu une publicité qui m'oblige à la retracer dans tous ses détails.

(1) Un chirurgien tl'Arezzo a publié, en i8io, l'histoire d'une résection des côtes, qu'il prétend avoir faite en i8j3 ; mais il suffit de parcourir ce qu'il raconte à cr sujet , pour se convaincre que l'académicien diPetrara s'est permis une pantalonnade ridicule.

M, Michelleau , officier de santé à Nemours, portait, depuis trois ans, sur la région du cœur, une tumeur cancéreuse , dont , au mois de janvier, un chirurgien du voisinage pratiqua l'extirpation. A la levée du premier appareil , un fongus sanglant parut au centre de la plaie : cautérisé à chaque pansement, il repullulait avec activité. Une seconde opération fut tentée; l'on pénétra plus profondément ; après avoir mis les côtes à nu , on alla jusqu'à la plèvre : cependant de nouvelles fongosités se montrèrent, e*t se reproduisirent malgré les cautérisations répétées à l'aide desquelles on essaya de les réprimer. Désespéré de ne retirer aucun fruit de tant d'opérations si douloureuses, le malade vint à Paris vers la lin de mars , bien décidé à tout souffrir, dans l'espoir d'être délivré d'un mal horrible , et d'échapper à une mort inévitable.

A cette époque , un énorme fongus s'élevait de la plaie. De celte végétation brunâtre et mollasse suintait une sanie abondante , rougeâtre, et tellement fétide, qu'il était impossible de rester un quart d'heure auprès du malade sans renouveler l'air de l'appartement.

Les douleurs néanmoins étaient modérées, il n'y avait ni sueurs ni diarrhée colhquative; et quoique tourmenté par une toux ancienne et habituelle , le malade , âgé de quarante ans, d'une complexion robuste, présentait les dispositions morales les plus encourageantes.

Dans cet état de choses , il fut décidé que Ion pratiquerait la résection des côtes , d'où l'on pensait que le cancer avait pris originairement naissance. Chargé de cette opération, je ne cachai point au malade que très probablement je serais obligé d'exciser une portion de la plèvre. Il n'hésita point de se soumettre à cette opération, dont on ne lui dissimula pas et dont il était capable d'apprécier toute la gravité.

Tout étant disposé, j'y procédai le 3i mars , encouragé dans cette entreprise hardie par llassistance éclairée autant qu'active de plusieurs de mes confrères, qui voulurent bien m'aider de leur coopération. Le malade s'offrit de lui-même à l'instrument, refusant d'être contenu par les aides , et promettant une fermeté qui ne s'est pas démentie.

. Je commençai par agrandir la plaie , en lui

donnant une forme cruciale : je découvris ainsi la sixième côte, qui me parut gonflée et rugueuse dans quatre pouces environ de sa longueur. Avec un bistouri boutonné, dont je conduisis la pointe le long de ses bords supérieur et inférieur, je coupai les muscles intercostaux; puis, avec une scie en tout semblable à une petite hache qui, au lieu de tranchant, aurait un bord dentelé (ce bord dentelé n'offrait pas plus de quinze lignes de longueur), je sciai l'os aux deux extrémités de la portion malade. Cela fait, je détachai de la plèvre le fragment ainsi isolé, en y employant une simple spatule : j'y trouvai une facilité inespérée, facilité qui provenait de l'épaississement de la membrane au-dessous de l'os, comme l'a prouvé la suite de l'opération. La septième côte fut découverte dans la même étendue , isolée et détachée de la même manière, mais avec beaucoup plus de difficulté, et non sans un léger déchirement. La plèvre s'offrit alors évidemment malade , épaissie, fongueuse, et donnant naissance' à la végétation dans l'espace qui séparait les deux portions des côtes enlevées. L'état cancéreux

23o HISTOIRE

se prolongeait au-dessus de la sixième côte , en sorte que la membrane paraissait malade dans huit pouces carrés environ de son étendue. Ne point en faire l'excision , c'était laisser incomplète une opération qui durait depuis vingt minutes, et jusqu'à ce moment heureuse. Chacun des assistans s'arma d'un moyen capable d'arrêter l'hémorragie foudroyante que nous devions redouter au moment où je ferais Ja section des artères intercostales. J'excisai la plèvre avec des ciseaux à lames recourbées sur leur tranchant; et soit que la section opérée par cet instrument, qui coupe moins en sciant qu'en pressant, et froisse les tissus qu'il divise, eût déterminé la rétraction des vaisseaux, soit que le calibre de ceux-ci eût diminué par suite des cautérisations antécédentes , il ne coula pas une goutte de sang : mais à ce moment l'air extérieur fit irruption dans la poitrine, refoulant avec violence et comprimant le poumon gauche, qui, avec le cœur enveloppé du péricarde, se portait vers l'ouverture. Je cherchai, en y portant la main gauche , à modérer l'entrée de l'air, et à prévenir la suffocation , qui paraissait imminente, tandis qu'avec la main

DE LA CHIRURGIE. 23i

droite j'appliquai sur la plaie une large compresse enduite de cérat. L'entrée de l'air fut tout-à-coup empêchée par cette toile grasse, assez large pour couvrir non -seulement là plaie , mais encore tout le côté correspondant de la» poitrine. Je plaçai par-dessus un large et épais' plumasseau de charpie; je le recouvris de quelques compresses, et soutins tout l'appareil avec un bandage roulé, médiocrement serré.

L'anxiété et la difficulté de respirer furent extrêmes durant les douze heures qui suivirent l'opération. Le malade passa la nuit entière assis sur son séant. Vers le matin, des sînapismes appliqués à la plante des pieds et à la face interne des cuisses, rendirent la respiration plus facile. Dès cet instant, le pouls se releva*, les forces se ranimèrent. Le malnde prit, pour toute tisane et potri&tout alinr-nt, une infusion de fleurs de tilleulet de violettes aromatisée avec quelques gouttes d'eau distillée de fleurs d'oranger , et sucrée avec le sirop de gomme arabique. Trois jours se passèrent ainsi; la fièvre était modérée, et l'oppression assez forte pour priver le malade de sommeil.

23a HISTOIRE

Le premier appareil fut levé quatre-vingtseize heures après l'opération. Le péricarde et le poumon avaient contracté adhérence avec le contour de l'ouverture quadrilatère, sorte de fenêtre pratiquée au-devant du cœur. L'adhérence, heureusement, n'était pas complète entre le péricarde et le poumon; car, du sixième au douzième jour, à la faveur de ce défaut d'adhérence, une sérosité abondante put couler de la poitrine et ruisseler à chaque pansement. On peut évaluer à une demi-pinte environ la sérosité qui coulait par là dans l'espace de vingt-quatre heures. Au quinzième jour, cette sérosité, produit de l'inflammation des surfaces, cessa de couler, et au dix-huitième jour l'adhérence était achevée entre le poumon et le péricarde. L'air cessa dès-lors de s'introduire par la plaie , le malade pouvait se coucher sur ce côté, le sommeil et l'appétit se réSblirent dans leur intégrité.

La plaie, quoique pansée jusqu'alors avec un linge gras immédiatement appliqué à sa surface, diminuait rapidement et présentait le meilleur aspect. Au vingt-unième jour, on supprima le linge graissé, et l'on pansa comme

une plaie simple cette surface couverte de bourgeons charnus, qui selevaient du poumon et du péricarde.

Le malade , qui faisait depuis quelques jours l'essai de ses forces dans un jardin attenant à la maison qu'il habitait, ne put résister à l'envie de parcourir en voiture les rues de la capitale. Une course de cinq heures, dans laquelle il visita l'École de Médecine , et se lit montrer les portions de ses côtes et de sa plèvre , déposées dans les cabinets de cet établissement , ne l'ayant aucunement fatigué , rien ne put l'empêcher de partir le vingt-septième jour après l'opération, et de retourner au lieu de son domicile, ou il est arrivé heureusement , muni d'une plaque de cuir bouilli pour recouvrir la cicatrice, quand elle sera achevée.

Lorsque j'avais l'honneur d'entretenir en ces termes l'Académie des Sciences d'une opération chirurgicale dont les fastes de l'art n'offrent aucun exemple , opération nouvelle , commandée par la nécessité et justifiée par je succès , je n'ignorais point que ce succès pouvait n'être pas durable. L'opération avait

malheureusement été pratiquée à l'occasion d'une maladie cancéreuse, et quel homme ignore que dans ces sortes de maladies on est exposé aux plus fréquens et aux plus cruels retours? Le chirurgien de Nemours, revenu dans ses foyers, et pansant lui-même sa plaie, dont la tendance à la cicatrisation et les chairs vermeilles le remplissaient d'espoir, vit, au bout de quinze jours environ après son départ de Paris , des bourgeois charnus , d'une espèce équivoque , surgir du fond de la plaie, et, tout effrayé, vint en poste les soumettre à mon examen. Quoique indolentes, les fongosités me parurent de nature cancéreuse, et je ne doutai point de la récidive du cancer, qui , au bout de trois mois , a amené la mort du malade, dont le courage héroïque méritait un autre destin. On imagine bien que l'on me rendit responsable de l'événement, et que plusieurs très chers confrères , qui sans doute possèdent l'heureux secret de prévenir le cancer et d'en empêcher le retour, ameutèrent contre moi la tourbe des folliculaires et des gazetiers, espérant, mais en vain, que des diatribes calomnieuses me feraient oublier

DE LA CHIRURGIE. 23u

toute dignité, et descendre dans l'arène de la polémique avec de pareils adversaires.

Quoi qu'il en soit, il reste, je pense, solidement établi , et démonstrativement prouvé, que , considérées comme opérations , la résection des côtes et l'excision de la plèvre ont eu un plein succès sur le malade dont j'ai rapporté l'histoire, et je n'hésiterais point à les pratiquer pour toute autre maladie qu'une affection cancéreuse. Dans une hydropisie du péricarde, par exemple, existant sur un individu point trop affaibli par l'âge ou parTO maladie, il serait, ce me semble, plus expédient et plus sûr de pratiquer une large fenêtre au-devant du cœur, et d'inciser sa poche remplie d'eau, alors mise à découvert, que de plonger au hasard la pointe d'un troisquart, qui peut percer le cœur déplacé par l'effet de l'hydropisie. On pourrait se flatter d'obtenir, par ce procédé, la guérison radicale d'une maladie mortelle , avec d'autant plus de raison , qu'il suffit du contact de l'air pour décider l'inflammation adhésive des surfaces après l'évacuation du liquide , et qu'ici comme dans l'opération de l'hydrocèle, on ne sérail

point obligé à injecter un liquide pour déterminer l'adhérence.

Si, dans l'ablation d'une tumeur cancéreuse, on prévoyait la nécessité d'une résection des côtes et de l'excision de la plèvre, la presque certitude de la récidive devrait engager à s'abstenir de ces opérations , à moins qu'on, n'eût affaire à un malade semblable à celui qui nous a fourni l'occasion de les pratiquer, connaissant comme lui la nature de sa maladie, son incurabilité, et prêt à tout graver pour éloigner la perspective d'une mort certaine.

Si le témoignage de ma conscience n'eût point suffi pour me persuader que j'avais, en pratiquant le premier la résection des côtes et l'excision de la plèvre, tenté une chose utile aux progrès de l'art, j'eusse obtenu cette conviction des suffrages de plusieurs chirurgiens qui, en diverses contrées de l'Europe, tiennent le sceptre de leur art, et des éloges que m'ont donnés soit les commissaires nommés par l'Académie des Sciences, soit les rédacteurs du premier et sans contredit du plus recommandable de tous les journaux scien-

DE LA CHIRURGIE. i3-j

tifiques, XEdimburg Revie\vy qui a pa^lé dans le temps de la re'section des côtes et de l'excision de la plèvre, sous le titre de Richerands Opération.

L'amputation des testicules cancéreux, c'està-dire , l'opération du sarcocèle ou de la castration, a été récemment simplifiée par l'un de mes élèves les plus distingués, M. le docteur Aumont, chirurgien en chef de la maison militaire du Roi. Au lieu d'inciser sur la partie antérieure de la tumeur, M. Aumont relève les bourses et l'attaque par sa partie postérieure, la faisant sortir de même entre les lèvres d'une incision longitudinale qui présente l'avantage de ne point intéresser les artères scrotales ou honteuses externes, dont la ligature indispensable prolongerait la durée de l'opération ; en outre le pus s'écoule par son propre poids , il ne stagne point vers l'angle inférieur de la plaie comme il arrive souvent lorsqu'on suit le procédé ordinaire. Si l'on adopte ce procédé, on fera, également d'un seul coup , la ligature du cordon des vaisseaux spermatiques, en ayant soin de la serrer avec ua degré de force tel que les nerfs soient à

l'instant* désorganisés, afin que l'irritation se propageant suivant leur trajet ne décide pas la formation d abcès dans la fosse iliaque , comme il arriverait si une constriction modérée laissait subsister la sensibilité de la corde nerveuse. Le procédé de M. Aumont abrège donc non-seulement la durée de l'opération, mais accélère encore la guérison de la plaie qui succède à l'amputation du testicule cancéreux. Malheureusement il nous paraît seulement applicable aux cas où les bourses ne sont point ulcérées; c'est presque toujours en avant qu'existe l'adhérence et que s'ouvre l'abcès fistuleux; c'est de ce côté qu'on est obligé de pratiquer la double incision pour enlever avec le testicule cancéreux la portion des tégumensqui participe à l'affection.

Les carcinomes de l'utérus, naissant le plus souvent du col de cet organe, et procédant alors communément à l'instar des cancers cutanés du visage, c'est- à -dire, l'érosion ulcéreuse précédant la dégénération des tissus, Osiander, professeur à l'Université de Goëttingue, proposa, il y a vingt-cinq années, de faire la résection de cette partie, et pour cela imagina une

DE LA CHIRURGIE. 23g

pince ou tenaille incisive qui saisit et retranche d'un s»ul coup la partie malade saillante dans le haut du vagin. Le procédé d'Osiander a depuis été mis en pratique , dans les diverses contrées de l'Europe, avec des succès variés. Des médecins français y ont substitué avec avantage la cautérisation du col de l'utérus , faite avec les précautions que nous aurons soin d'indiquer; mais il convient, avant tout f de dire comment il est possible de s'assurer du véritable état de l'organe dont on se propose d'opérer la résection ou la cautérisation. En effet , des amputations du col de l'utérus ou , pour mieux dire , du museau de tanche , ont été faites pour de simples engorgemens inflammatoires chroniques , pour des cas de simple alongement, sorte de végétation dont notre savant collègue , M. le professeur Lallement , chirurgien en chef de l'hôpital de la Salpétrière, a montré, le premier, que cette partie était susceptible chez les femmes dont les menstrues ont cessé ; et rien de plus facile alors que de concevoir la complète réussite d'une opération alors inutile, et la non-reproduction d'un cancer qui n'existait point.

a/jo HISTOIRE

Le toucher seul ne suffit point pour constater l'engorgement, la dureté, l'ulcération du museau de tanche; des élancemens douloureux, un flux sanieux, semblable à de la lavure de chairs et fétide , ne sont pas même le signe infaillible du caractère cancéreux de la maladie ; il faut encore examiner à la lumière et voir la partie malade. On y réussit par l'emploi d'un spéculum , gros tuyau conique en étain poli, dont notre confrère M. le professeur Récamier, a rappelé l'usage. Sa face interne, faisant l'office d'un réflecteur, éclaire d'une vive lumière le museau de tanche, lorsqu'on place une bougie à l'orifice inférieur du tuyau , lequel a , dans cet endroit , vingt-deux lignes de diamètre et seize lignes seulement vers son sommet , dans lequel est reçue la partie saillante du col , dont on fait ainsi parfaitement l'exploration.

L'introduction du spéculum prè'liminaircment graissé avec du beurre frais ou du cérai doux, est plus facile qu'on ne le croirait d'après son calibre, principalement chez les femmes qui ont eu des enfans, et qui n'ont aucune ulcération soit à la vulve, soit dans

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les parois du vagin. Le spéculum introduit , la femme étant couchée et placée de la même manière que s'il s'agissait d'opérer un accouchement artificiel, le chirurgien confie le manche de l'instrument à un aide, et porte lui-même sur le museau de tanche, qu'il découvre en son entier, soit un pinceau auparavant trempé dans le nitrate de mercure, soit un porte-crayon armé d'un morceau de potasse caustique. Le canal métallique introduit dans le vagin sert encore à défendre les parois du canal contre l'action corrosive de ces médicamens. Pour que leur action soit exactement bornée au museau de tanche, avant de retirer le spéculum, ce qu'on fait seulement au bout de quelques minutes, et après avoir suffisamment réitéré l'application du caustique , on termine par des injections d'eau tiède qui en enlèvent jusqu'à la moindre parcelle. Enfin des injections émollientes, des demi-bains seront prescrits après qu'on aura retiré le spéculum , dans la vue d'obvier aux inconvéniens d'une irritation excessive.

Elle serait trop forte si l'on essayait de dé-

traire la totalité du museau de tanche en une seule application : il y faut donc revenir à plusieurs reprises et jusqu'à ce que toute la portion du tissu qu'on croit malade soit totalement consumée. Mais comment déterminer avec exactitude les limites du cancer? comment empêcher qu'il ne s'exaspère et ne jette de plus profondes racines à mesure qu'il s'irrite par l'effet des cautérisations répétées. Étaient-ce de vrais cancers , ces excroissances ulcéreuses du col de l'utérus que l'on dit avoir guéries de cette manière? La non-reproduction du mal n'atteste-t-elle pas qu'il n'avait pas encore revêtu ce fâcheux caractère?

L'excision du museau de tanche pratiquée à la faveur de la pince incisive d'Osiander, de ciseaux , de bistouris courbes ou de tout autre instrument analogue, se faisant d'un seul coup, n'a point l'inconvénient de ces irritations répétées. Un saignement abondant dégorge l'utérus, et le plus léger tamponnement, exercé par le moyen de l'agaric, suffit pour l'arrêter lorsqu'il devient trop considérable; mais lors même qu'il est possible d'emporter tout ce qui a déjà éprouvé l'altération cancéreuse,

la récidive est ici à peu près infaillible comme à la suite de toutes les opérations de la même espèce; et quand elle n'arrive point, il est presque certain qu'on s'était trompé sur la véritable nature du mal.

C'est toutefois un progrès bien réel qu'avoir osé porter sur le col de l'utérus soit l'instrument tranchant, soit les caustiques dont nos devanciers avaient fait une si heureuse application aux ulcères carcinomateux du visage, malgré l'opinion des anciens qui leur avaien l donné pour nom le précepte de n'y point toucher : Noli me tangere.