DEUXIÈME ÉPOQUE. — AGE LARYNGOSCOPIQUE

L'invention de Garcia et de Czermak résulta naturellement de la grande importance que l'on reconnaissait au larynx sous le rapport de la physiologie et de la pathologie. La laryngologie parvenue à un grand développement, créa l'instrument nécessaire à ses besoins pratiques. Sans le laryngoscope, on imaginerait à peine la laryngoscopie en dehors du laboratoire de physiologie ou de l'amphithéâtre d'anatomie pathologique. C'était une science sans applications aux besoins journaliers, un système de pathologie séparé de la clinique. Czermak, en perfectionnant l'invention, jeta un pont sur l'abîme. La laryngologie perdit tout à coup son caractère caché, et la pathologie s'enrichit d'un domaine nouvellement ouvert à l'observation et au traitement; ceux qui le cultivent augmentent toujours de nombre dans toutes les parties du monde, et le praticien ordinaire possède aujourd'hui une connaissance des maladies du larynx que n'avait pas un professeur de l'époque prélaryngoscopique.

Dès 1825, Cagniard de la Tour, cherchant à résoudre le difficile problème de la phonation, essaya de voir le larynx en introduisant un petit miroir dans la gorge. En 1832, Babington, poussé par la nécessité

du diagnostic, fit une tentative semblable et imagina un laryngoscope complet, jusqu'à l'éclairage artificiel. Indépendamment, ou d'après son exemple, la laryngoscopie fut mise en pratique par plusieurs autres (1), mais sans résultats décisifs jusqu'en 1854. En 1854, Manuel Garcia, professeur de chant à Londres, très désireux d'étudier la physiologie de la voix, fit des efforts persévérants pour observer son propre larynx. Tenant un miroir de dentiste dans sa gorge, il se mit devant une glace en laissant entrer largement les rayons solaires dans sa bouche. Ignorant les essais antérieurs, il ne fut pas guidé par l'histoire des échecs précédents; cependant, il réussit complètement, et c'est lui qui publia la première description des mouvements du larynx observés sur le vivant. La physiologie de l'organe fut donc ainsi tout à coup éclairée, mais sa pathologie restait un champ obscur; Czermak (2) fut le soleil qui vint l'illuminer.

Il se familiarisa d'abord avec le miroir laryngé en s'exerçant sur lui-même, puis il facilita son emploi sur le sujet en remettant en honneur et en simplifiant l'emploi de la lumière artificielle. En 18o8, il démontra la laryngoscopie dans les principales villes de

(1) L'histoire des tentatives de laryngoscopie avant Garcia ayant été donnée très complètement par Windsor, Guillaume, Mûckenzie, Fauvel et d'autres, n'a pas besoin d'être reproduite ici.

(2) Johann Nepomuk Czermak, de Prague (1828-1873), s'acquit une grande réputation comme professeur de physiologie ; il l'enseigna successivement dans plusieurs universités allemandes, et linalement à Leipzig.

DE LA LARYNGOLOGIE. M9

l'Europe, et dès lors la médecine entra en possession du laryngoscope.

Il peut être instructif de rechercher pourquoi Garcia réussit, alors que tant d'autres avaient échoué. Il fallait certainement une grande pratique pour employer avec fruit le laryngoscope ; or cette condition était méconnue,, ou la difficulté de la remplir sur le sujet était insurmontable. L'idée de la laryngoscopie était simple, l'exécuter le paraissait aussi; mais des premiers insuccès, on conclut à l'insuffisance de la méthode. L'individu malade était le pire sujet pour les expériences, mais on demandait des résultats immédiats. Aussi en recourant à l'autolaryngoscopie, Garcia découvrit peut-être le seul chemin qui pût conduire au but désiré. Ici, la pusillanimité, la gaucherie, l'indifiérence du sujet ne faisaient pas obstacle à la persévérance, et la moindre conquête encourageait l'observateur.

Les progrès de l'invention après Garcia montrent bien la vérité de ces vues. En 18S7, Tûrck, de Vienne, essaya d'appliquer la découverte à l'examen des malades de son hôpital, mais après quelques mois, il mit l'instrument de côté, comme impropre à son dessein. D'autre part, Czermak s'étant perfectionné dans Tautolaryngoscopie, comprit bien vite les nécessités de la laryngoscopie clinique, ce qui Famena à perfectionner l'emploi de la lumière artificielle.

Les avantages intrinsèques du laryngoscope appa-

raîtront pleinement quand nous traiterons le sujet dans ses divisions spéciales, mais, en regard des progrès de la laryngoscopie dans les périodes antérieures,, peu de découvertes réelles sont dues à l'emploi de l'instrument; aussi leur énumération ne sera pas longue.

Les innombrables écrits concernant des questions controversées ou la vulgarisation des connaissances laryngoscopiques, fort intéressants d'ailleurs, n'entrent naturellement pas dans le cadre de cette histoire qui s'occupe presque exclusivement des progrès que l'on peut indiquer en quelques mots.

Anatomie. — Les recherches anatomiques, disons le tout de suite, ne doivent rien ou peu de chose an laryngoscope en lui-même, bien que l'étude professionnelle de l'anatomie du larynx soit devenue indiscutablement plus générale et ait été poursuivie avec plus d'attention, par suite de l'extension de la pratique laryngologique.

Quelques particularités plus ou moins importantes de l'anatomie fine du larynx ont été mises en lumière dans ce dernier quart de siècle.

En 1859, Hubert de Luschka (1), professeur d'anatomie à Tùbingen, découvrit une paire de petits cartilages, du volume d'une tête d'épingle environ, dans les parties molles en dehors et au sommet des cartilages aryténoïdes. Il les nomma « cartilages sésamoïdes postérieurs ». Ils ne sont pas constants

(1) Zeitschrift fur rationn. Medizin. 1859. VII, p. 269.

DE LA LARYNGOLOGIE. -121

et ne s'observent que dans 40 p. 100 des cas environ.

En 1873, il nota un « cartilage inter-aryténoïdien w, petit fragment suspendu presque au milieu de l'espace séparant les cartilages aryténoïdes, en arrière, et qu'on observe exceptionnellement chez l'homme. Un cartilage semblable serait bien développé dans le glouton {gulo horealis). Luschka a publié en 1873 l'ouvrage le plus remarquable et le plus complet qui ait paru jusqu'alors sur l'anatomie du larynx humain (1). Il renferme dix planches lithographiques exécutées dans la perfection, qui reproduisent en soixante-neuf figures les rapports et les parties de l'organe, avec coupes microscopiques, etc.

En 1874, P. Coyne (2), dans ses recherches microscopiques, arrivait aux conclusions suivantes : l*' la couche sous-épithéliale consiste en un tissu lymphoïde réticulé, comme celle de l'intestin grêle; 2« des follicules clos, semblables à ceux du petit intestin, existent dans la partie superficielle de la couche muqueuse, au nombre de 30 à 40; 3^* sur le bord libre des cordes vocales, on trouve des papilles « certainement vascul aires et probablement nerveuses » (3). Elles sont surtout développés en avant.

(1) Der Kehlkopf des Menschen. Tubingen, 1873.

(2) Recherches sur l'anatomie normale de la muqueuse du larynx. Thèse de Paris, 1874.

(3) En 1853 Rheiner avait dit : « La muqueuse laryngée n'offre nulle part, cela est absolument prouvé, trace d'un corps papillaire nVirchow's Archiv, Y. p. 661. En 1873, cependant Luschka (Op. cit. p. 171) affirmait la présence de papilles, bien que peu nombreuses, en quelques parties du larynx. Selon Coyne, ce seraient simplement des replis de la muqueuse.

iM HISTOIRE DES PROGRÈS

Physiologie. — Les observations de Garcia (1) avec le laryngoscope rendirent objectivement certain que tous les sons laryngés, graves et aigus, proviennent seulement des vibrations des rubans vocaux, et que les replis ventriculaires (fausses cordes) n'ont pas de part notable à la production de la voix sonore. Czermak (2) remarqua de plus que pendant la fermeture hermétique du larynx (quand on retient son souffle pour les efforts, etc.) les replis ventriculaires sont intimement rapprochés ; en même temps, l'orifice du larynx se rétrécit beaucoup par le grand rapprochement des cartilages aryténoïdes et de Tépiglotte. Il étudia aussi avec le laryngoscope la formation des consonnes Isiryngèes (gutturales verae), depuis les aspirées le plus faibles (spiritus aspei\ esprit rude des Grecs), jusqu'à l'intense h h des Arabes, et vit que la production de ces lettres est due à des degrés différents d'un même acte, celui qui produit la fermeture hermétique du larynx.

îl démontrait ainsi les fonctions vocales actives des rubans vocaux, et confirmait pratiquement les théories émises en 1856 par le physiologiste E. W. Brûcke (3) de Vienne.

En 1866, J. Wyllie (4), d'Edimbourg, fit quelques expériences sur le larynx détaché, dans le but de pré-

(1) Proceedings of the Royal Society. VII, p. 399. 1855.

(2) Der Kehlkojjfspiegel^ etc. Leipzig. 1860.

fS) Grundzuge der Physiologie und Systematik der Sprachlaute, etc. Wien. 1856. (1er édit.). Parallel der Kehlkopf, Schlund und Lippenlauîe. (4) Edinburgh med. journal. 1866.

DE LA LARYNGOLOGTE. -123

€iser, entre autres, le mécanisme de la fermeture hermétique. 11 conclut que cet acte est principalement dû à ce que les replis ventriculaires s'appliquent l'un à l'autre, comme deux valvules, par suite de la pression latérale du l'air qui pénètre de bas en haut dans les ventricules et les distend. Ce résultat expérimental semble concorder exactement avec la théorie de Galien .

[En 1883, Krause (1) a découvert par des expériences sur le chien, un centre cortical moteur pour le larynx siégeant sur la circonvolution frontale ascendante (2).]

Pathologie. — Un moyen facile de voir sur le vivant un organe qu'on ne pouvait étudier auparavant qu'à l'autopsie doit révolutionner son étude clinique. Le laryngoscope en fournit la preuve. La laryngoscopie, presque impraticable auparavant, devint tout à coup une spécialité très importante et très répandue : et le praticien lui-même sentit qu'il était de son devoir de faire un diagnostic précis, dans des cas où des suppositions vagues et même fausses semblaient auparavant tout ce qu'on pouvait raisonnablement réclamer d'un médecin.

La phthisie laryngée (cette expression, depuis le travail de Trousseau et Belloc, a été graduellement limitée aux manifestations tuberculeuses du larynx) fut étudiée avec ardeur au laryngoscope, et ses mani-

(1) Sitzungsbericht der Kônigî. Preuss. Akademie der Wissenschaft zu Berlin. Nov. 1883.

&) Les passages entre crochets sont des additions du traducteur.

d24 HISTOIRE DES PROGRÈS

festations objectives, depuis le début jusqu'à la dernière période, ont été relevées avec grand soin par de nombreux observateurs. Malgré la description si claire de Rokitansky, il subsista longtemps un doutesur l'existence du tubercule dans le larynx, mais il a été peu à peu dissipé par les recherches de Virchow, Forster, et autres, et surtout par celles de Heinze, de Leipzig, qui publia en 1873 une monographie très, étendue sur cette maladie. L'ouvrage de Heinze (1) se base simplement sur l'examen microscopique de quarante-sept autopsies, dans trente-huit desquelles il trouva le tubercule à tous les degrés de développement et de désagrégation. Le livre est abondamment illustré de chromolithographies reproduisant les préparations microscopiques. La conclusion évidente est que les symptômes cliniques de la phthisie laryngée s'accompagnent généralement, sinon constamment, du dépôt du produit morbide dans l'organe (2). La découverte du bacille tuberculeux par Koch

(i) Die Kehlkopfschivindmcht. Leipzig, 1878.

(2) Virchow qui plaide énergiquement en faveur de la tuberculose du larynx a essayé d'accorder les témoignages contradictoires en affirmant, que le tubercule laryngé est si peu résistant que « jamais il ne devient caséeux et ne forme de tumeur. » {Die krankhaften Geschivulste, 1861. II, p. 644). Quoiqu'il en soit, dans certains cas, Rokitansky, Heinze, et. autres ont absolument prouvé qu'il « forme tumeurs et devient caséeux ». Rindfleisch, d'autre part, ne croit au tubercule laryngé que par respect pour Virchow, et il pense que le catarrhe intense des glandes de la muqueuse (laryngite glandulaire de Green) peut offrir tous les symptômes de la phthisie laryngée. Aussi s'écrie-t-il en conclusion : que reste-t-il pour le tubercule? (Histoî. pathol., 3e édit. Leipzig, 1873, p. 333). Néanmoins il mentionne la présence ordinaire d' « amas arrondis de cellules du volume d'un acinus ordinaire environ » qui pour lui prouvent les rapports de cette maladie avec la tuberculose.

DE LA LARYNGOLOCIK. i'2o

de Berlin, en 1882, exerça naturellement une grande influence sur le diagnostic de toutes les formes de la phthisie, et Fraenkel (1), de la même ville, a montré comment, dans les ulcérations douteuses du larynx, on peut arriver au diagnostic en enlevant avec un pinceau un peu de la sécrétion à leur surface, et en recherchant les bacilles au microscope.

Il ne peut être fourni de meilleure preuve en faveur de l'utilité de la laryngoscopie que l'histoire des tumeurs du larynx. Quelques siècles de recherches pathologiques, dans les conditions ordinaires, avaient fourni tout au plus une quarantaine de cas; tandis qu'avec l'examen laryngoscopique, en moins de vingt ans, il en a été publié près d'un millier, et observé et traité un bien plus grand nombre non publiés.

Le premier cas de polype du larynx est dû réellement à Czermak (2); en 1871, le nombre publié atteignait 189, et la même année, Mackenzie (3) publiait en détail 100 observations personnelles, accompagnées d'une étude basée sur elles et sur les cas antérieurs. Mais même ce remarquable travail devait être dépassé, car cinq ans plus tard, Fauvel (4), de Paris, faisait imprimer la relation de 300 cas traités par lui. On voit qu'il y a quelques années le laryngologiste rassemblait tous ses cas de polypes du larynx,

(i) Berliner kîinische Wochenschriftj 22 janvier 1883.

(2) Op. cit.

(3) Essay on Growths in the larynx, London, 1871.

(4) Traité pratique des maladies du larynx. 1876. L'ouvrage est annoncé comme le premier volume d'un traité complet do laryngologie.

comme des pierres précieuses, pour les sertir dans des montures convenables; mais, dernièrement, la répétition monotone de cas à peu près semblables dans la presse médicale a presque entièrement cessé.

Voici les conclusions générales auxquelles ont donné lieu les tumeurs bénignes du larynx : a. Elles constituent environ 1 p. 100 des cas de maladies du larynx, h. Elles offrent leur maximum de fréquence de trente à quarante ans. c. Les trois quarts occupent le bord libre des cordes, d. Au point de vue histologique, les tumeurs papillaires dominent de beaucoup (près de T5 p. 100), et la plupart des autres consistent en polypes muqueux, comme ceux du nez (myxomes), ou en fibromes ; le reste est fourni par les adénomes et les angiomes.

L'observation curieuse d'une tumeur formée par le prolapsus des ventricules a été faite d'abord par Moxon, en 1868, à l'autopsie (1). Le troisième cas publié fut diagnostiqué par Leiferts, de New-York (2), avec le laryngoscope. Ici les deux ventricules étaient renversés.

Le cancer du larynx a été aussi l'objet d'une observation très précise au miroir. Le meilleur travail sur ce point est celui de Fauvel (3), qui fournit la description minutieuse de 37 carcinomes primitifs de l'organe. Sur ce nombre, 19 étaient de nature encéphaloïde,

(1) Transact. pathoî. Society. XIX, p. 65.

(2) New-York med. Record. 8 juin 1876.

(3) Op. ciîato.

DE LA LARYNGOLOGIE. TiT

16 épithéliale, 2 de nature douteuse. Le repli ventriculaire gauche était 16 fois certainement, et 10 fois probablement le point de départ de la tumeur. On a aussi observé souvent des cancers secondaires. N'oublions pas de mentionner à ce propos les observations de Butlin (Ij, concernant les modifications de la structure cancéreuse, suivant les différents organes, et qu'il étend au larynx.

La syphilis aussi a été bien étudiée dans le larynx et, en dehors des ulcérations ordinaires, le laryngoscope a familiarisé les praticiens avec les cicatrices consécutives qui viennent si souvent produire des rétrécissements de la glotte par adhérence des cordes ou diminuer le calibre de l'arbre aérien en d'autres points; puis, avec les condylomes ou les gommes, manifestation très rare de la maladie dans cette région. Les premières descriptions des condylomes laryngés sont dues à Gerhardt et Roth, (2) en 1861, celle des gommes à L. Tùrck (3) en 1866.

[Semon (4) a publié deux cas de syphilis héréditaire du larynx chez deux nouveau-nés caractérisée par des ulcérations profondes, surtout des vraies et des fausses cordes et de la région inter-aryténoïdienne. Percy Kidd (5) a vu deux exemples de syphilis héré-

(1) Malignant diseases of the larynx^ etc. London, 1883. (2i Ueber breite Condylome imKehlkopfe. Virchoio's Archiv. XX. 1861, p. 402.

(3) Kîinik der Krankheiten des Kehlkopfes. Wien, 1866, p. 380, 389.

(4) Pathol. Society Transactions. XXXI,

(3; Royal med. and surgical Society of London. Mars 1883.

ditaire tardive chez des individus de 15 et de 18 ans. Il existait en même temps des lésions dentaires caractéristiques.]

Dans aucune branche de la laryngologie, le laryngoscope n'a jeté tant de lumière que dans le domaine des paralysies laryngées. En 1861, Mandl, de Paris (1), a appelé l'attention sur cette particularité que l'enrouement et l'aphonie, dans la phthisie pulmonaire, sont notablement plus communs quand le sommet du poumon droit est induré. Il l'attribuait à la compression du récurrent, qui se trouve voisin de la plèvre, mais il se trompait en rapportant à cette cause un certain nombre de cas dus à des altérations de structure du larynx. En 1863, Gerhardt d'Iéna (2) publia relativement à dix-huit cas de paralysie laryngée observés par lui au laryngoscope, un important mémoire dans lequel il porta la connaissance de la question presque au point où elle est aujourd'hui. Avec une vue très nette de l'étendue de son sujet, il dit : (c La tâche importante est de connaître plus complètement les effets de la paralysie de chaque muscle du larynx, de chaque paire de muscles, de tous les groupes de muscles, relativement à la voix et à la respiration ; en outre, d'élucider les résultats de

(1) Gaz. des hôpitaux. 1864, no 4. Sur 52 cas avec tuberculose du sqmmet droit, il y avait 50 fois de l'enrouement; sur 32 avec tuberculose du sommet gauche il n'y en avait qu'un. Dans ces sortes d'enrouement, une fois sur 12, selon Gerhardt, il s'agit de paralysie.

(2) Virchoiv'sArchiVj 1863, XXXII, pp. 68, 296; Études et observations sur la paralysie des cordes vocales.

DE L.V LAIIYNGOLOGIE. 1iJ9

la paralysie de l'un des récurrents ou des deux, de l'un des laryngés supérieurs ou des deux, et enfin de la paralysie ayant son siège dans les fibres propres du pneumogastrique ou du spinal. » Par suite de cette définition, Gerhardt passe à la description détaillée des différents symptômes ; mais la preuve clinique et expérimentale était et est encore trop insufiisante pour permettre une solution complète du problème. Il termine par la relation de ses cas qui comprennent l'aphonie hystérique ou fonctionnelle, les paralysies myopathiques de nature rhumatismale, et les affections nerveuses d'origine crânienne ou intrathoracique par compression. On y trouve le premier exemple clinique de paralysie des cricoaryténoïdiens postérieurs (laryngoplégie d'Albers). Les symptômes de cette affection sont très exactement donnés. « Si le crico-aryténoïdien de chaque côté est seul atteint, la contraction des antagonistes produit à chaque inspiration un rétrécissement progressif de la glotte, qui va jusqu'à l'occlusion presque complète. Le courant d'air inspiratoire presse les rubans vocaux si fortement l'un contre l'autre qu'il se produit un grand bruit de frottement contre les bords de la fente glottique extrêmement étroite qui subsiste (inspiration perceptible) ; la voix n'est pas altérée, tandis que dans la paralysie des récurrents elle est notablement modifiée. »

Il y a quelques années, on publiait scrupuleusc-

ment tous les cas de paralysie de ce genre, comme ceux des tumeurs ; mais par suite de leur rareté et de leur ressemblance, on n'a pas dépassé le nombre de soixante. Ils semblent seulement atteindre 2 p. 100 des maladies du larynx (1). A ce propos, signalons les remarquables recherches de Semon (2) , qui a démontré que les filets respiratoires du pneumogastrique tendent à succomber les premiers dans les maladies organiques de ce nerf.

[De même que dans les paralysies centrales, les fléchisseurs sont plus tardivement atteints que les extenseurs, et les filets sensibles que les moteurs, dans les paralysies du récurrent les adducteurs sont atteints bien après les abducteurs. Semon (3) a particulière-' ment insisté sur cette loi qui souffrirait cependant des exceptions : Observ. de Charazac (4).] (5).

En 4867, Mackenzie appliqua au larynx la classification des paralysies d'après leurs fonctions (adduction, tension, etc.). Cette division a plus d'utilité clinique qu'une division anatomique, et elle facilite le diagnostic des diverses affections, en arrêtant l'esprit de l'observateur sur la séméiologie laryngosco-

(1) Cette affection a été appelée « Paralysie de Riegel ». parce qu'il lui a consacré un mémoire assez long [Volkmann's Sammlung, no 95, 1870. Ueher respiratorische Paraîysis). Cette monographie, très intéressante^ ne peut être considérée que comme le développement du passage cité de Gerhardt,

(2) Résumées dans Lancet. 1884.

(3) Archiv of Laryngology.j, 1881, 3 et Berliner Klin. Wochenschr'.ftj 1883. 46 et suiv.

(4) Ann. des mal. de l'or. Juin 1886, no 6.

(5) Les passages entre crochets sont des additions du traducteur.

UE LA LAKYNGOLOGIE. i3l

pique de chacune. Récemment, il a perfectionné et étendu son système, et aujourd'hui il compte (1) la paralysie uni et bilatérale des adducteurs latéraux (crico-aryténoïdiens latéraux), des abducteurs (cricoaryténoïdiens postérieurs), des tenseurs internes (thyro-aryténoïdiens) (2), des tenseurs externes (cricothyroïdiens), et enfin de l'adducteur central (muscle aryténoïdien).

En 1877, Ziemssen, de Munich, publia un traité très complet (3) des maladies du larynx, y compris les névroses. Pour celles-ci, ses observations nous ont beaucoup éclairés sur les lésions du nerf laryngé supérieur qui entraînent l'anesthésie de la muqueuse avec relâchement de l'épiglotte et des cordes vocales. Le premier aussi il décrivit la paralysie isolée du muscle aryténoïdien qui se manifeste par l'impossibilité de fermer la glotte inter-cartilagineuse et de fournir pendant la phonation l'image exacte de la paralysie des thyro-aryténoïdiens, c'est-à-dire l'écartement elliptique des rubans vocaux.

[Gare! (4) a montré par une observation très précise suivie d'autopsie que le centre cortical du larynx siège chez l'homme à la partie postérieure du pied de la

(1) Diseuses of the throat. London, 1880, p. 418 et suiv.

(2) 11 est à peine besoin de dire que l'usage précis de ce muscle est encore incertain ; il peut jouer le rôle d'un adducteur, d'un tenseur, ou d'un relaxateur, suivant l'état des autres muscles.

(3) Ziemssen's Cyclopœdia of the Practice of medicine. (Trad, anglaise , VII. 1878, p. 993 et suiv.

(4) Ann. des mal. de l'oreille. Juin 1886.

troisième circonvolution frontale et au niveau de son passage à la frontale ascendante.]

La pathologie du croup ou diphthérie laryngée, comme la plupart des praticiens s'accordent à la nommer maintenant, n'a fait des progrès pendant la période laryngoscopique que par une meilleure étude de la fausse membrane au microscope. Une découverte importante est que, bien qu'elle ait plusieurs des qualités physiques et chimiques de la fibrine, elle n'a en réalité aucune analogie avec elle. Ce point a été élucidé par Rindfleisch (1) en 1866 : « En examinant de petits fragments trempés dans une solution ammoniacale faible de carmin , puis lavés et dissociés avec des aiguilles, on peut aisément se convaincre qu'ils se composent de cellules et rien que de cellules à qui la dégénérescence particulière de leur protoplasme et leur soudure également particulière donne l'apparence macroscopique de la fibrine coagulée. Mais les taches de carmin indiquant les noyaux nous empêchent de méconnaître la nature cellulaire de ces plaques irrégulières, anguleuses, brillantes et agglutinées ». La fausse membrane, comme le fait remarquer Rindfleisch, occupe la place de l'épithélium normal et les recherches de Wagner, en 1866 (2), tendent à prouver qu'elle a réellement son point de départ dans une production particulière de l'épithé-

(1) op. cit.. p. 312.

(2) Àrchiv fur Heiîkunde. VII, p. 481, 1866.

DK LA LAUYNGOLOGIE. 1^8

lium, accompagnée d'une métamorphose de ses éléments.

La curieuse variété de laryngite chronique qui semble liée à la scrofule et consiste dans Thypertrophie de la muqueuse de la face inférieure et oblique des cordes vocales, et qui réclame souvent la trachéotomie, fut observée pour la première fois au laryngoscope par Czermak (1); beaucoup d'autres observateurs en ont depuis rapporté des cas (laryngite sous glottique hypertrophique). Pourtant, on n'a pas décidé s'il s'agissait d'une laryngite chronique à siège spécial ou d'une affection nouvelle.

[Tûrcka décrit pour la première fois dans son traité, sous le nom de chordite tubéreuse, de petits nodules siégeant sur une corde ou sur les deux, juste au milieu de la glotte ligamenteuse, au niveau du bord libre, et dont la grosseur varie d'une pointe d'aiguille à celle d'un grain de chenevis. Stœrk les appelle nodosités des chanteurs, à cause de leur plus grande fréquence chez cette catégorie de malades. Comme ils sont dûs à une hypertrophie localisée du tissu conjonctif avec accumulation de cellules au-dessous de l'épithélium et que la corde n'a subi aucune altération en ses autres points, il faut leur assigner une place distincte entre les laryngites et les tumeurs proprement dites.]

(1) Op. cit.

d34 HISTOIRE DRS PROGRÈS

En 1874, Coyne (1) a étudié l'état du larynx dans la fièvre scarlatine avec plus de soin que les observateurs précédents. Il trouva des lésions allant du catarrhe ordinaire à l'ulcération, à la nécrose de la muqueuse et même à l'inflammation diphthéritique de l'organe. Il confirme les conclusions de Wagner relativement à la production de la fausse membrane et par suite propose le nom de laryngite épithéliale.

Les affections rares du larynx, quelques-unes cependant assez communes dans certains pays, le lupus, la lèpre, l'éléphantiasis, la morve, l'érysipèle, ont été souvent décrites au point de vue laryngoscopique. Virchow est celui qui a le mieux étudié leur pathologie (2).

[L'influence des maladies générales sur le larynx et de celle du larynx sur l'état général et les organes voisins a été bien étudiée depuis quelques années. Nous citerons à ce sujet le remarquable ouvrage de Lôri (3).

On a publié des cas de laryngopathie d'origine paludéenne : ce sont des congestions du larynx qui ne céderaient qu'au sulfate de quinine. W. 8haw" Bowen (4), E. Briand (5^.

La cause de l'hémianesthésie du larynx doit souvent être cherchée dans une tumeur de la base du

(1) Op. cit.

(2) Op. cit.

(3) LoRi. Die diirch anderiveîtige Erkrankungen bedingten Verànderungen des Rachens des KehlJwpfs und der Luftrôhre. Stuttgart, 1885.

(4) Boston med. and surg. journal^ 9 fév. 1882.

(5) Gaz. des hôjnt., 7 avril 1883.

DE LA LARYNGOLOGIE. 135

crâne- (Frankel, Schech, etc.) ; le spasme et les paralysies du larynx dans l'existence d'une ataxie locomotrice (crises laryngées tabétiques); une inflammation ou une parésie des cordes vocales dans une inflammation ou une hypertrophie de la muqueuse nasale, etc.

Inversement, le vertige peut prendre son origine au niveau du larynx (Vertige laryngé de Charcot) (1).]

Thérapeutique. — Le traitement local des maladies du larynx date véritablement de l'introduction du laryngoscope, car, malgré l'habileté de Trousseau et Belloc et de Green, les difficultés prélaryngoscopiques du diagnostic faisaient considérer leurs méthodes comme incertaines et presque absurdes par les praticiens qui n'avaient pas acquis une habileté spéciale dans cette branche de la thérapeutique.

Il faut signaler le développement du traitement topique par les solutions, les inhalations, les insufflations, la galvanisation et par les opérations intra et extra laryngées.

Voir le larynx enflammé ou ulcéré, c'était en même temps songer aux applications locales pour modifier ces états et l'usage des médicaments liquides ou même solides, appliqués avec des pinceaux, des éponges, etc. portés sur des manches d'une courbure convenable, suivit presque aussitôt le diagnostic laryngoscopique. De sorte que la médication locale du larynx atteignit presque immédiatement le même développement que

(1) Progrès médical, 1879. XVII.

le traitement des parties externes du corps ; en d'autres termes, le larynx devient virtuellement un organe externe pour le praticien.

L'inhalation thérapeutique de vapeurs ou de fumées produites par des liquides, etc. contenant différentes substances date, comme nous l'avons vu, des temps préhistoriques , mais l'immense extension de cette médication est due à la laryngoscopie.

Vers 1868, Mackenzie publia une pharmacopée de remèdes pour la gorge, dans laquelle ce genre d'inhalations tenait une place très grande; pour la première fois, on y trouvait une série de formules présentées suivant une méthode scientifique. Le mode de préparation consistait à ajouter à l'eau chaude différentes huiles essentielles, suspendues d'abord dans l'eau après trituration avec du carbonate de magnésie. Mais mon expérience très étendue me porte à douter fortement de Faction thérapeutique de ces inhalations,, en dehors de celle de la vapeur d'eau. Pour obtenir une action efficace, j'engage fortement à accorder la préférence aux teintures, particulièrement à celles qui sont miscibles à feau.

Par contre, l'emploi du pulvérisateur n'a pas plus de 25 ans. Vers 1850, on remarqua que dans les inhalations rien ou presque rien du médicament en solution ne passe dans les vapeurs et ne pénètre dans les bronches. L'idée vint alors d'aspirer le liquide lui-même sous forme moléculaire, et, en

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I800, Sales-Girons (1) inventa le premier pulvérisateur convenable. L'instrument consistait simplement en une petite pompe foulante, qui en forçant un fin courant de liquide à frapper contre une surface résistante, le réduisait en poussière. On en a donné de nombreuses modifications, encore en usage. Ce système n'était pas plutôt passé dans la pratique que des doutes s'élevaient sur son efficacité ; on prétendait que presque toutes les particules s'arrêtaient dans la bouche et le pharynx. Différentes expériences furent alors entreprises pour prouver la pénétration des médicaments dans la trachée et les bronches. La plus concluante de toutes est celle de Demarquay (2) qui vers 1861, chez un malade trachéotomisé, démontra la présence du tannin dans la trachée, après inhalation d'une solution pulvérisée.

En 1864, Bergson, de Berlin, donna un pulvérisateur basé sur le principe du vide produit dans un tube vertical plongeant dans la solution par une soufflerie passant à travers un tube horizontal rencontrant le sommet du premier (3), principe appliqué dans le pulvérisateur d'éther bien connu, etc. Dans ce procédé, le spray est trop froid et n'est pas toujours applicable; pour parer à cet inconvénient Siegle, de Stuttgart (4),

(1) Thérapeutique respiratoire. Paris, 1858.

(2) Bull, de l'Ac. de médecine. 1861. XXYII, p. 26,

(3) Bergson n'en découvrit pas le principe qui est attribué à GiCFard ou à Natanson.

(4) Die Behandlung von Hah-und Lungenleiden. Einathmungen. Stuttgart, 1865.

en 1865 , en donna une modification dans laquelle la vapeur joue le rôle de courant d'air; l'appareil a l'avantage d'être automatique. En 1863, Lewin, de Berlin (1), a publié un ouvrage renfermant une énorme quantité de matériaux pratiques et scientifiques sur les inhalations, surtout relativement aux maladies du larynx.

L'emploi des poudres médicamenteuses s'est pratiqué aussi sur une large échelle. La poudre est placée dans un tube courbé à une de ses extrémités, de façon à pouvoir être introduit près du larynx; un courant d'air est fourni par la bouche ou par un petit ballon, à l'autre extrémité : cette invention est due à Rauchfus, de Saint-Pétersbourg.

Les anciennes hypoglottides ont aussi repris une grande vogue sous la forme de pastilles [throat lozenges)y mais ce genre de médication topique a le grand désavantage qu'estomac et intestin reçoivent finalement le médicament, souvent en grandes quantités, ce qui peut ne pas être sans danger. Cet inconvénient a si vivement frappé quelques praticiens qu'en Amérique les pastilles ont été déjà presque abandonnées en faveur des pulvérisations.

L'électricité dans la paralysie laryngée a été beaucoup employée par Gerhardt (2), pour la première fois. Suivant cet auteur, Grappengiesser de Berlin,

(1) Inhalations-Thérapie der Kehlkopf krankheiten, etc.

(2) Volkmann's Sammlung. 1872, n» 36 et Op. cit.

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en 1800, aurait essayé le premier de guérir une aphonie chez une jeune fille de 17 ans par l'électricité. Puis Sédillot, Althaus, et autres y eurent recours. C'était d'abord le courant continu qu'on employait; mais après les découvertes de Faraday relatives à l'induction, vers 1835, on préféra le courant interrompu comme le plus efficace. Gerhardt et ses prédécesseurs employaient cependant l'électricité sur le cou seulement, et le larynx ne fut complètement soumis à l'influence du courant qu'en 1863, lorsque Mackenzie inventa l'électrode laryngée bien connue, destinée à porter un pôle au contact de la muqueuse de l'organe, tandis que l'autre agit extérieurement à travers la peau. Cet instrument fut bientôt modifié par Fauvel et Ziemssen, qui lui donnèrent une extrémité bifide, de sorte que les deux pôles pussent être appliqués intérieurement dans le larynx, et le courant dirigé exactement dans le sens des muscles.

Relativement à la trachéotomie, nous devons mentionner son emploi dans les affections chroniques graves du larynx, quand en évitant à l'organe son fonctionnement, on veut obtenir un repos très favorable à la réparation. Cette extension est due à Bryant (1), de Londres, en 1868, et elle semble beaucoup gagner dans la confiance des praticiens du continent et d'Amérique. Les perfectionnements des instruments sont : la substitution de canules à angle

(1) Transactions of the CUnical Society. I. 1868.

droit aux canules en quart de cercle par Durham, en 1868 ; l'invention du trocart « queue de homard » ou pilote pour guider sûrement le tube dans la trachée, surtout à la première introduction ; l'invention des canules de caoutchouc, par Morrant Baker; enfin, la construction de la canule tampon, par Trendelenburg. Ce dernier instrument s'emploie dans les opérations concernant le larynx ou les parties susjacentes, quand on peut craindre la suffocation par le sang tombant dans la trachée. Un anneau de caoutchouc creux et étroit entoure l'extrémité interne de la canule; quand elle est en place, on l'insuffle de l'extérieur à l'aide d'un petit tuyau communiquant avec lui, et la trachée se trouve complètement fermée.

L'extirpation du larynx pour les carcinomes, ou autres maladies incurables localisées à l'organe, fut pratiquée d'abord par P. -H. Watson (1), d'Edimbourg, en 1866, puis par Billroth, de Vienne (2), en 1873. Depuis lors, on a publié environ soixante-cinq cas, mais on ne peut dire encore si l'opération a véritablement prolongé la vie (3). Un appareil vocal artificiel (souvent modifié depuis) a été imaginé par Gûssenbauer pour le cas de Billroth ; il permet au malade de parler intelligiblement sur un ton monotone.

Les opérations intralaryngées ont atteint leur maxi-

(1) Transactions of the internat, med. Congress. HT, p. 2o5. London, 1881.

(2) Archiv fur klinische Chirurgie. XVII. 2, p. 343.

(3) Voyez un excellent résumé des résultats obtenus, par Cohen, de Philadelphie. Transact. Collège ofphysicians. Philadelphia. 1883 VI.

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mum de développement, et avec le secours du laryngoscope, des scarifications,, des dilatations, des divisions de rétrécissements, des extractions de tumeurs et de corps étrangers ont été pratiquées par la plupart des auteurs nommés dans cette période, et par un nombre encore plus grand de laryngologistes qui n'ont pas publié des comptes-rendus de leur pratique. Par ce moyen, avec peu ou pas de souffrance, un obstacle dans la trachée a été supprimé chez des milliers d'individus qui autrefois n'auraient pu échapper au danger de la trachéotomie. Pour répondre aux nécessités de la chirurgie intralaryngée, les différents operateurs ont inventé un grand nombre de pinces, de serre-nœuds, d'écraseurs, de guillotines sur le principe du tonsillotome, de dilatateurs, de bistouris, etc., tous de forme et de dimension permettant de les introduire facilement dans le larynx. Il est inutile de les mentionner en détail, mais dans ce domaine nous devons vanter Tingéniosité des praticiens de Vienne, Schrôtter, Stœrk et Schnitzler. L'application du galvano-cautère à l'ablation des tumeurs du larynx mérite aussi une mention spéciale. La première médication relative à l'emploi de cet agent date de Middeldorpf (1) de Breslau, en 1854, et depuis lors il a été employé sur une grande échelle par Bruns, Voltolini et autres. On peut aussi chauffer à blanc instantanément un fil de métal introduit dans le larynx.

(1) Die Gaîvanocaustik, etc. Breslau, 1854, p. 212.

[Tandis qu'il y a quelques années, il fallait souvent plusieurs mois pour atténuer la sensibilité du larynx par des attouchements répétés et le préparer ainsi lentement aux opérations, on possède aujourd'hui dans la cocaïne un agent précieux qui permet d'opérer rapidement.

Le ramonage du larynx par l'éponge de Voltolini permet de le débarrasser de certaines tumeurs molles difficiles à saisir avec les instruments].

Terminons en mentionnant la remarquable invention de Carlo Labus de Milan, le laryngophantome électrique. Si, pendant l'introduction d'un instrument dans le larynx, on touche par maladresse un point quelconque avant d'atteindre le but, l'établissement d'un courant électrique amène la fermeture de l'appareil.