BÎÊSECTION DES EXTRÉMITÉS ARTICULAIRES DES OS

Le retranchement des os , dans leurs extrémités articulaires affectées de carie, n'est plus,

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il est vrai , une invention toute récente. Il j a environ un demi-siècle (1769), un chirurgien anglais, While, osa, pour la première fois, pratiquer une incision profonde à la partie supérieure externe du bras, désarticula la tête de l'humérus, dont il a,vait reconnu la carie, et la retrancha avec une scie apr,ès l'avoir fait sortir à travers la plaie. Plusieurs chirurgiens anglais et français ne tardèrent pas à l'imiter; ne bornant point leurs tentatives à l'articulation de l'humérus avec l'omoplate, mais étendant l'idée de White à toutes les grandes articulations , au genou par exemple, et faisant au besoin la résection de tous les os de cette jointure. Ce moyen de suppléer à l'amputation des membres , ou plutôt de la rendre inutile, doit-il être regardé, ainsi que le dit Sabatier , comme l'un des plus grands pas qu'ait faits la Chirurgie moderne ? C'est ce dont il est permis de douter aujourd'hui que les faits ont suffisamment éclairé ce point de doctrine.

Admettons d'abord que la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus affectée de carie, est une invention heureuse, une ope-

ration facile , opération qui offre tous les avantages et n'entraîne aucun des grands incotive'niens attache's au retranchement des autres articulations. En effet, les surfaces articulées sont faiblement unies ; le seul poids du membre et l'alongement du ligament articulaire tiennent la tête de l'humérus à plusieurs lignes de distance de la surface glénoïde de l'omoplate; celle-ci reste le plus souvent saine, bien que la surface articulaire correspondante soit rongée par la carie; l'articulation n'est point environnée de cette multitude de ligamens et de corps graisseux dont l'induration et la dégénération lardacée consécutive finissent par constituer une maladie aussi grave que l'affection osseuse primitive dans la carie des extrémités articulaires du genou, du poignet, ou du coude. La résection de l'extrémité supérieure de l'humérus laisse après elle uïié fausse articulation , ses mouvemens ont nîoiiis de force et moins d'étendue ; ils restent cependant faciles, et le malade peut se servir de son bras pour divers usages ; sa conservation lui est donc d'un grand prix. Elle n'est guère nioins importante dans les cas de carte au

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coude et au poignet, mais elle s'achète alors par une opération bien plus grave et bien plus difficile. La mobilité de l'articulation est même alors peiHÎue ; la plaie résultante de la résection des extrémités articulaires étant seulement susceptible de la guérison par ankylose. Cependant entre un bras raccourci et dont le coude ou le poignet sont ankylosés et l'absence d'un membre aussi important, la distance est énorme ; l'engorgement des parties molles qui environnent l'articulation , lorsqu'il ne va point jusqu'à la dégénération lardacée des tissus, n'est point une contre-indication formelle. Comme le siège de l'irritation primitive existe dans les os , et que ce n'est que consécutivement que l'inflammation s'est étendue aux parties molles, celles-ci se dégorgent; et quand a cessé l'abondante suppuration qu'entraîne nécessairement une opération aussi grave , ce qu'on a pu en conserver revient à ses conditions naturelles. Plusieurs chirurgiens français, et d'abord MM. Moreau père et fils, de Barsur-Ornain, ont réussi à conserver le membre thoracique à plusieurs malades atteints de caries du poignet et du coude; et ces indi-

vidus, condamnes à vivre des fruits de leur travail, ont pu continuer l'exercice de professions , il est vrai , peu fatigantes.

La résection des extrémités articulaires , pratiquée aux membres supérieurs, remplace donc avantageusement l'amputation, et doit être comptée au nombre des plus remarquables progrès de la Chirurgie moderne. 11 n'en est pas de même de cette opération exécutée dans les cas de caries du genou ou de l'articulation du pied avec la jambe. Ici les inconvéniens se multiplient et s'aggravent , tandis que les avantages s'évanouissent. Lorsque Park imagina de retrancher les extrémités correspondantes du fémur et du tibia affectés de carie, sans doute il ne proposait point une chose difficile à exécuter , bien que l'opération soit nécessairement longue et douloureuse par l'obligation où l'on est de se servir de la scie pour faire la résection des os, d'une plaque pour garantir les vaisseaux et les artères poplités , et de multiplier les incisions pour dégager, sans effort, les extrémités osseuses. Le principal danger vient de l'étendue de la plaie , de l'énorme surface qui s'enflamme

inévitablement et fournit un pus dont la sécrétion longue et abondante peut jeter les malades dans l'épuisement lorsqu'ils ont été assez heureux pour échapper à l'inflammation ainsi qu'à la fièvre qui succèdent à l'opération; et lorsqu'ils survivent aux accidens primitifs et consécutifs, mortels pour le plus grand nombre , lorsqu'après avoir gardé le lit durant plusieurs mois , la soudure s'est enfin effectuée entre les extrémités correspondantes du fémur et du tibia, mises et maintenues en contact, les malades marchent difficilement sur un membre raccourci de plusieurs pouces; et, lors même qu'il n'existe aucun angle dans le lieu de la soudure, ce point affaibli est peu capable de supporter le moindre effort et court à tout instant le danger de se rompre. C'était bien la peine de courir tant de chances défavorables et funestes, d'endurer d'atroces douleurs ! Il est même probable que, si de semblables opérations étalent souvent tentées avec succès, les individus pourraient demander par la suite à être débarrassés, au moyen de l'amputation, d'un membre incommode; cela arriverait même infailliblement s'ils étaient

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obliges de se livrer à l'exercice d'une profession laborieuse.

lia résection pratiquée dans l'articulation du pied avec la jambe n'est pas d'une exe'cution moins difficile et n'exige pas moins de courage de la part du malade qui s'y soumet, et de patience de la part du chirurgien qui la pratique; ses chances sont également incertaines et le résultat final n'est pas plus avantageux. Dans un cas où M. Moreau fils, de Bar-sur- Ornain, a pratiqué cette opération , l'extrémité inférieure du péroné n'étant point malade, on fît l'extraction de l'astragale tout entier et la résection de la partie inférieure du tibia. L'extrémité inférieure du péroné détermina le renversement du pied en dedans, et après la guérison le malade resta estropié. On ne dit point, ce qui est vraisemblable, si l'individu se soumit à l'amputation de la jambe , à laquelle on aurait du, de prime-abord , avoir recours. Le chirurgien que nous venons de citer a pratiqué , dit-on , avec succès la résection de l'articulation radio ^ carpienne j toutefois, malgi'é l'exti'ême importance de la partie conservée , nous pensons que la forme et les

moiivemens de la main ont dû subir une telle altération qu'elle est devenue à peu près inutile. En re'sumé, faire de la résection des extre'mités articulaires des os affecte'es de carie un mode opératoire général comparable à l'amputation des membres , et pouvant même remplacer avec avantage cette dernière opération, c'est donner à l'idée de White une extension abusive- mais, restreinte aux articulations des membres supérieurs , et plus spécialement à celle de l'humérus avec l'omoplate, la résection est un progrès réel de la Chirurgie moderne. On ne doit point s'exagérer la fréquence des cas où l'on peut y recourir. En effet, ce serait surtout dans les caries commençantes des articulations qu'on pourrait s'en promettre de grands avantages ; or, dans ces cas les malades reculent devant l'idée d'une opération aussi grave ; et lorsqu'ils désespèrent de conserver le membre et sont prêts à tout , l'état des parties molles , lés forces de l'individu , ne permettent de songer à autre chose qu'à l'amputation. Tel est le résultat particulier d'une pratique de vingt - cinq années pendant lesquelles j'ai fait plusieurs centaines

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d'amputations pour des caries aux jointures. Les faits nous manquent pour de'cider de la valeur de nouvelles opérations proposées pour rendre aux fragmens non consolidés d'une ancienne fracture, la disposition à se réunir avec solidité. Il y a ici défaut absolu d'observations authentiques pour décider si l'introduction d'un séton , ou la résection des extrémités coiTCspondantes de deux fragmens ou d'un seul d'entre eux , sont plus habiles à reproduire l'aptitude à la consolidation que ne l'est l'ancienne méthode d'exaspérer les surfaces de la cassure en les frottant l'une contre l'autre, puis en faisant plus méthodiquement et en prolongeant l'application de l'appareil contentif. Ce n'est point sur de simples ouï-dire , ce n'est point sur des annonces de gazette ou de simples assertions, qu'on peut asseoir son opinion en semblable matière. Le raisonnement est favorable à de semblables tentatives, et nous n'hésitons pas à les proclamer ingénieuses. C'est encore le chirurgien anglais White (i) auquel appartient la première idée

(i) Transact. Philosoph. 1760.

de la résection des bouts d'os dans les cas de fausse articulation succédant à une fracture non consolidée : elle fut, dit -il, pratiquée avec succès, sous ses yeux, sur un jeune garçon dont une fracture du bras n'était point consolidée au bout de six mois (i); pareille tentative a été depuis fatale aux malades sur lesquels elle a été faite; l'irfflammation érysipélato-phlegmoneuse , puis la gangrène du membre et la mort des malades en ont été la suite. Le danger serait moindre si l'on se contentait d'introduire simplement un séton entre les surfaces et de Vy laisser durant quelques jours, comme l'ont fait, dit-on, avec succès, feu M. Percj et un chirurgien de Philadelphie; mais aussi la disposition agglutinative ne sera pas aussi complètement reproduite par l'introduction et le séjour prolongé d'une mèche de linge effilée entre les bouts d'os, qu'elle le serait par le retranchement de ces extrémités qu'on aurait fait sortir à la faveur d'une incision pratiquée sur le côté externe

(i) Cases and remar'ks in surgery.

du bras ou de la cuisse, car c'est seulement pour les cas de fractures non consolidées de ces deux membres, dans chacun desquels n'existe qu'un seul os, que la résection a été proposée. Les inconvéniens résultans d'une fausse articulation existant vers la partie moyenne de l'humérus ne sont point tels qu'on ne puisse y remédier en quelque sorte à la faveur d'une double gouttière en bois mince ou bien en cuir épais , dans laquelle on enferme la partie du bras vicieusement flexible ; mais il n'en est pas de même dans les cas de non -consolidation du fémur; le malade ne peut guère se soutenir et se traîner soutenu par des béquilles , et son existence est alors si pénible qu'il n'hésite point à se soumettre à l'amputation.