J^ XXVIII

ABLATIOiN HKS CANGEKS.

La plupart des opérations qui consistent dans le reti'anchement d'une partie nuisible à l'existence de l'individu , le plus grand nombre des ablations est nécessité par l'existence des affections cancéreuses, lésions organiques rebelles à tout autre remède. Mais cette affection inconnue dans sa natui'e intime et dans la manière d'agir de ses causes prochaines , maladie contre laquelle le régime de vivre et les médicamens ne jouissent d'aucune efficacité bien évidente , est-elle susceptible d'une curation chirurgicale? Les cancers peuvent -ils être considérés, dans certains cas, comme

DE LA CHIRURGIE. ao5

une affection purement locale et dont la guérison est possible , en enlevant la partie affectée? Enfin , dans le cas où cette dernière question serait résolue par la négative , doiton renoncer à la pratique de cette multitude d'opérations récemment imaginées ou perfectionnées , et qui ont pour but l'ablation des cancers ? \ oilà autant de problèmes qui méritent de nous occuper, et dont la solution paraîtra, sans doute, d'une importance extrême ; car l'on peut bien dire que le tiers , peut-être, des opérations sanglantes de la Chirurgie, consiste en des opérations de ce genre.

Vers le milieu du siècle dernier, Alexandre Monro, professeur d'Edimbourg, et dernièrement un de nos collègues, M. le professeur Bojer, ont émis la doctrine que les cancers devaient être regardés comme une maladie incurable, et que leur ablation chirurgicale était constamment suivie de la récidive. Je puis ajouter mon témoignage à celui de ces deux praticiens, étayant mon opinion d'un plus grand nombre de faits encore; car sur plus de trois cents opérations de cancers des mamelles^

20b HISTOIRE

des testicules, de la verge et des lèvres, je ne saurais citer qu'un très petit nombre de cas où la guérison ne s'est point démentie; et lorsque sur vingt-cinq opérés un seul à peine échappe au retour de la maladie, est-il bien sur qu'il était atteint d'une affection véritablement cancéreuse? Les cancers dont on s'applaudit d'avoir procuré la guérison radicale , n'étaient-ils pas de simples engorgemens chroniques? On sent de suite combien la détermination des caractères propres aux cancers est importante.

Le cancer présente un tissu morbide particulier, mais qui ne s'offre pas toujours sous le même aspect. En effet, bien que l'apparence lardacée soit celle sous laquelle il se présente le plus souvent, on le voit quelquefois semblable à une sorte d'épongé sanguine, à la substance du cerveau, ou bien encore à une lie noire et demi -fluide. Ces deux derniers états du tissu cancéreux ont été désignés par les termes de mélanoses et à! eiicéphaloïdes . . Quelle que soit la forme du cancer, il altère si complètement et si profondément les organes où il a son siège, qu'il fait disparaître leur

beiture primitive, les convertit en substance cance'reuse, et rend semblables, entre elles les parties dont l'organisation est la plus différente. C'est ainsi qu'il serait impossible de distinguer d'où proviennent des portions cance'reuses enlevées au cerveau , aux mamelles , aux testicules, à un os ou à tout autre organe, tant la maladie les a rendues semblables les unes aux autres , malgré la nature si diverse de ces organes.

Un second fait général dans l'histoire du cancer , est sa double origine ; tantôt il est produit par l'altération d'un tissu préexistant dont l'organisation primitive est remplacée par l'état cancéreux, d'autres fois il s'établit spontanément au sein des parties vivantes , sans que leur organisation paraisse d'abord participer à la maladie. C'est ainsi que des tubercules cancéreux naissent et se développent spontanément dans l'intervalle des lobes de la glande mammaire au milieu des graisses qui les unissent, étrangers dans leur principe aux tissus que bientôt ils doivent envahir.

D'autre part , consécutif ou spontané , le cancer occasionne bientôt des douleurs lanci-

2o8 UÏSTOIRE

liantes dont le caractère annonce la nature de ce mal redoutable d'une manière presque aussi certaine que l'examen anatomique des parties cancéreuses, après qu'on en a fait l'ablation. Une fluxion s'établit autour de ce noyau douloureux s'èlendant bientôt et se compliquant d'une inflammation ulcérative, dont les progrès conduisent les malades à la mort à travers tous les accidens du marasme et de la fièvre hectique.

Enfin, l'ulcération de la pai^tie cancéreuse n'est pas toujours consécutive; il est une classe nombreuse de cancers commençant par l'ulcération superficielle des tissus , qui se durcissent et éprouvent la dégénération cancéreuse au-dessous de l'ulcération; mais il ne convient pas de faire la pathologie du cancer dans un ouvrage principalement consacré à l'histoire des progrès d'une portion de la thérapeutique. Tovitefois, nous devons dire encore que la question de savoir si le cancer est constamment une affection locale à l'époque de son apparition est loin d'être décidée, et ne le sera pas de sitôt. En eftet, si, chez plusieurs individus, un engorgement cancé-

veux se manifeste au milieu de la santé la plus florissante, et si chez eux, d'abord local, du moins en apparence, le mal s étend et se géne'ralise suivant une progression observable , il en est chez lesquels les signes généraux de la diathèse cancéreuse précèdent Taffection locale. L'hérédité bien constatée du cancer est surtout favorable aux partisans de l'opinion des personnes suivant lesquelles cette maladie est toujours le résultat d'un vice général des humeurs et des solides. Il est inutile de prouver longuement que l'adoption de cette dernière opinion relative aux cancers ferait rejeter, comme inutiles, tous les procédés chirurgicaux jusqu'à présent imaginés pour leur destruction.

.La récidive des affections cancéreuses est d'autant plus assurée et d'autant plus prompte que l'affection était plus ancienne et occupait une étendue plus considérable; il est également avéré que l'affection cancéreuse une fois établie, rien ne peut la faire rétrograder ; aucun moyen diététique ou pharmaceutique n'est capable de rétablir l'organe dans sa structure intime et de le rappeler à sa texture

mi> HISTOIRE

primitive, état normal remplacé par letat cancéreux , c'est - à - dire par une substance nouvelle douée d'une organisation particulière, dans laquelle tout difïere essentiellement, propriétés, couleur, densité, structure. liC petit nombre de guérisons solides et durables obtenues par l'ablation des parties affectées de cancer suffit -il pour nous décider a pratiquer ces opérations? La question nous semble devoir être résolue par l'affirmative. Ce n'est point ici le cas de se conformer à l'axiome, partout ailleurs si sage et si philosophique : dans le doute abstiens -toi. Des considérations plutôt morales , il est vrai , que médicales nous prescrivent la conduite que nous devons suivre.

Bien convaincu que J'ablation du cancer sera inévitablement suivie de sa récidive, le chirurgien doit-il s'abstenir de toute opération chirurgicale , se borner à de simples palliatifs et bercer les malades de l'espoir d'une guérison chimérique? Telle est l'opinion de quelques médecins ; mais trop éclairés sur une chose pour eux si importante , et bientôt convaincus de l'inefficacité des remèdes employés,

on voit les malades recourir à d'autres conseils, invoquer des secours plus efficaces; et qui voudrait les détourner des moyens extrêmes, ou n'en serait point écouté, ou les livrerait infailliblement au désespoir. C'est surtout pour les dérober à cette terrible extrémité que nous croyons le chirurgien autorisé k opérer, à l'exception des cas où, la guérison étant évidemment impossible, l'opération ne ferait que rendre la situation des malades plus déplorable encore et hâter la fin de leur triste existence.

La guérison est le plus souvent douteuse et la récidive presque certaine; mais la plaie résultant de l'opération se cicatrise dans le plus grand nombre des cas, et il n'est point vrai, comme on l'a dit, que le mal, exaspéré par cette tentative , sévisse avec plus de férocité , en sorte que la fin des malades en soit évidemment hâtée. Il n'existe aucun signe de l'affection cancéreuse générale; le mal paraît borné, son entière ablation est possible : la rechute sans doute est à craindre; mais si l'affection , comme il arrive souvent , ne se reproduit qu'au bout d'un certain nombre d'an-

nées, les malades doivent à la Chirurgie le bienfait d'une existence prolongée, et que d'atroces douleurs auraient abrégée ou rendue insupportable.

Le petit nombre de succès réels et solides obtenus du traitement chirurgical des cancers, ne doit donc point nous décourager; et dans le nombre presque infini des variétés sous lesquelles ces maux peuvent s'offrir , il est deux espèces de cancers oii la destruction du mal est plus rarement suivie de sa reproduction , dans lesquelles du moins celle-ci est ordinairement plus tardive. Ce sont les cancers superficiels, ceux dans lesquels l'ulcération carcinomateuse de la peau ou des membranes muqueuses, précède la dégénérescence des tissus sousjacens ; et aussi les cancers enkystés, même les plus volumineux. Je crois être le premier qui ait signalé cette variété des cancers mammaires dans laquelle la masse cancéreuse est enveloppée d'une poche ou kyste cellulaire dans lequel elle est contenue comme dans un sac. Cette poche cellulaire semble garantir de son influence les tissus voisins; aussi la récidive est-elle bien moins à craindre que dans les

DE LA CHIRURGIE. 2i3

cancers à pattes, où la masse cancéreuse, au lieu d'être renfermée et isolée , se prolonge en divers sens, par un grand nombre d'appendices semblables aux pattes d'un crabe ; disposition d'où a été tiré, comme on sait, le nom de la maladie.

Les signes de l'infection cancéreuse générale, la certitude d'exaspérer le mal et de faire une plaie qui, ne se cicatrisantpoint, épuisera le malade et le conduira à une mort plus ou moins prompte, contre-indiquent toute opération. C'est ainsi que certains carcinomes du visage, dans lesquels les deux mâchoires sont entreprises , les chairs adhérentes aux os et les limites du mal non déterminées, attaqués avec le couteau et la scie, nécessitent la destruction d'une grande partie de la face; de là résulte une plaie vaste et hideuse dont la suppuration entraîne, au bout de quelques semaines, les malades à la tombe. Plus de trente malades, admis à l'Hôtel-Dieu, depuis une vingtaine d'années , ont été traités de cette manière; tous, sans exception, sont morts des suites de l'opération; aucun n'a échappé. La résection non de la face, mais seulement

ai4 HISTOIRE

de la mâchoire inférieure, dans des cas de cancer adhérent à cet os, a été tentée deux fois à l'hôpital Saint-Louis; les malades ont succombé au bout de deux mois, épuisés par l'abondance de la suppuration et la perte de la salive. Un de nos collègues a, comme nous le dirons, pratiqué avec succès la résection de la mâchoire inférieure pour une tumeur fongueuse d'un caractère suspect , sorte d'épulide que la cautérisation actuelle aurait, peut-être, réussi à détruire ; mais les parties milles étaient saines, et de ce qu'un individu , sur un si grand nombre de victimes, n'a pas succombé, faut-il, sur un cas unique , établir des préceptes chirurgicaux ? autant vaudrait , parce que de cent personnes jetées par les croisées d'un second étage , une seule a tombé saine et sauve dans la rue , dire que désormais pour sortir d'un appartement les portes et les escaliers sont inutiles ! Il résulte de ces considérations préliminaires que la guérison des cancers, par l'opération chirurgicale , n'est point radicale dans le plus grand nombre des cas , et doit néanmoins être tentée toutes les fois que l'étendue de l'affection locale et les signes non équivoques de

DE LA CHIRURGIE. 2ï5

l'infection cancéreuse générale n'y mettent point obstacle ; mieux vaut un remède douteux qu'une mort certaine. Tel est le sentiment des malades, partagé par les chirurgiens d'autant plus entreprenans qu'ils sont plus jeunes et que leur ardeur a été tempérée par moins de revers. Ce sont de jeunes professeurs de Chirurgie qui, de nos jours, en France, en Angleterre , en Allemagne , ont essayé l'extirpation de cancers que leur situation sem-*blait mettre hors de la portée des instrumens. C'est par leurs efforts , inspirés par l'ardeur et soutenus par la confiance de leur âge, que des cancers, réputés jadis inaccessibles, ont été poursuivis jusque dans la profondeur des plèvres et l'excavation du bassin; tentatives hardies qu'a rarement couronnées un succès durable. Mais la faute n'en est point à l'ai't, dont les bornes ont, comme on va voir, été évidemment reculées.

L'extirpation complète de la parotide cancéreuse était presque impossible avant que la ligature de l'artère carotide externe fût devenue une opération facile et, pour ainsi dire, vulgaire. En efifet, l'ablation entière de ce

2i6 HISTOIRE

corps glanduleux supposait la lésion du tronc artériel, blessure grave et presque nécessairement mortelle lorsqu'on ignorait l'art d'en prévenir les suites en faisant la ligature du vaisseau derrière et au-dessous de l'angle de la mâchoire inférieure. Rassuré contre le danger de l'hémorragie, le chirurgien pratique alors, avec sécurité, l'éradication totale de la glande.

Le grand nombre des cancers, ulcères ou boutons chancreux des lèvres , et spécialement de la lèvre inférieure, reçus chaque année à l'hôpital Saint-Loui&, m'a suggéré l'idée d'un nouveau procédé pour leur extirpation; les succès que j'ai obtenus de son emploi, et les conseils de plusieurs de mes confrères, m'ont engagé à le faire connaître dans l'Annuaire des hôpitaux (i).

J usqu'à ces derniers temps , la seule méthode usitée pour l'extirpation des cancers aux lèvres consistait à circonscrire la partie malade, au moyen de deux incisions obliques qui, réunies à angle aigu au-dessous d'elle.

(i) Paris, 1819, tome i", in-4°.

la comprenaient dans un lambeau triangulaire dont on faisait l'ablation ; après quoi l'on réunissait les bords de la plaie par quelques points de suture entortille'e. Cette opération à laquelle on emploie le bistouri pour enlever la tumeur, et des aiguilles pour réunir les lèvres de la division, quoique d'une exécution facile, est assez longue et très douloureuse. La guérison qu'elle procure n'est pas exempte de difformité, aux cas surtout où l'on a été obligé d'emporter la plus grande partie de la lèvre. On hésite à pratiquer une semblable opération, dans les cas d'ulcérations superficielles des lèvres , lorsque la maladie s'étend à peine au-delà de leur bord libre. Le cautère actuel et les caustiques que l'on peut substituer alors à l'opération sanglante , manquent presque toujours leur effet, et souvent même aggravent le mal. Le fer rougi à blanc effraie la plupart des malades, et il en est peu qui puissent endurer l'application assez prolongée du cautère pour que le tissu affecté soit entièrement consumé, destruction complète absolument indispensable au succès de l'opération. D'un autre côté, il est difficile de fixer sur le bord

3i8 HISTOIRE

libre et mobile des lèvres la poudre ou y te arsenicale , qui , de tous les caustiques , est le mieux approprié au traitement des cancers du visage : le malade court le risque d'être empoisonné s'il en avale quelque parcelle ; la salive qui bientôt détrempe l'appareil en émousse l'activité; le cancer, imparfaitement détruit, s'exaspère et jette des racines plus profondes.

L'ablation du cancer aux lèvres, au moyen de ciseaux courbes sur leur plat , est un procédé si simple et tellement expéditif, qu'on aurait lieu de s'étonner qu'on n'y ait pas eu recours, si l'on ne savait que dans le dernier siècle, l'Académie royale de Chirurgie avait en quelque sorte proscrit les ciseaux dans la pratique des opérations chirurgicales. S'il fallait en croire plusieurs de ses plus illustres membres, cet instrument aurait le désavantage de couper moins nettement que le bistouri , de contondre les tissus qu'il divise , de figurer à la surface de la section un double talus , résultat inévitable de la manière dont les deux branches agissent ; mais tous ces inconvénieus si longuement détaillés et sur les-

quels le célèbre Louis , entie autres , s'ëtend avec tant de complaisance, s'évanouissent entièrement dans la pratique. Sans doute ces reproches faits aux ciseaux seraient fondés, si nos tissus étaient comparables a des substances inertes , et si les chairs , semblables à du bois ou à des métaux, conservaient exactement les traces de l'instrument qui asjit sur elles; mais, molles, extensibles, saignantes et palpitantes sous le fer qui les divise, elles obéissent aux propriétés dont elles sont animées , et l'aspect de la plaie indique à peine la nature du corps qui l'a faite. Des ciseaux courbes, dont les lames sont courtes, fortes et bien évidées, emportent, d'un seul coup, les cancers aux lèvres, même volumineux; et quand la tumeur est si considérable qu'on ne peut l'exciser d'un seul coup, l'opération est néanmoins achevée en quelques secondes. Le mal enlevé, on lie avec un fil ciré les deux artères labiales ; après quoi l'on applique , sur toute la surface dç la plaie, mi morceau d'agaric. Un plumasseau de charpie et quelques compresses longuettes complètent l'appareil, que l'on fixe au moyen d'un bandage en fronde.

A la levée du premier appareil , qui se fait au troisième ou quatrième jour, on trouve la suppuration établie et la plaie déjà rapetissée. L'inflammation en a diminué la surface; la peau et la membrane muqueuse de la bouche se sont rapprochées j et lorsqu'au bout de dix à douze jours la guérison est achevée, une cicatrice linéaire indique le lieu de leur réunion. La couleur rouge du tissu de la lèvre se laisse apercevoir au travers de cette cicatrice , et la difformité est à peu près nulle, surtout si l'on a eu la précaution de tailler en croissant alongé le lambeau des parties molles. J'ai montré, dans le temps, à mes confrères MM. Béclard, Breschet, J. Cloquet et Ribes, venus à l'hôpital Saint - Louis pour assister à une opération insolite , un malade auquel j'avais enlevé la totalité de la lèvre inférieure, en allant d'une commissure à l'autre : l'ablation était à peine aperce vable. Cependant, au moment même de l'opération, l'aspect du malade était hideux ; et, si j'avais eu moins l'expérience des ressources de la nature dans des cas semblables, j'aurais craint que la mâchoire ne restât à découvert , et que

la salive s'écoulant involontairement de la bouche, le malade ne fut mort d'épuisement. L'étendue du cancer m'avait obligé à détacher préliminairement la lèvre, en incisant la membrane interne de la bouche , à l'endroit où elle se porte de la lèvre à la mâchoire inférieure. A la levée du premier appareil je vis avec satisfaction que cette partie de la lèvre avait remonté ; puis , cédant à l'action organique des tissus , elle couvrit par degrés le bord alvéolaire inférieur et les dents qui le garnissent. Pour obtenir la guérison avec le moins de difformité possible, il importe de prolonger les branches du croissant que représente la plaie, lors même que le bouton chancreux n'occupe qu'un point limité du bord libre des lèvres. Je crois donc , fondé sur l'expérience , pouvoir établir en principe que les ciseaux courbes sont préférables au bistouri, et suffisent pour l'extii-pation de toutes espèces de cancers aux lèvres. J'en excepte seulement ceux où l'étendue du mal est telle, que l'on serait obligé de faire la résection de l'os; mais alors l'engorgement des glandes lymphatiques voisines, ou les signes de l'infection cancéreuse

générale, contre - indiquent le plus souvent l'opération. Dans ces cas, on est obligé de se servir du bistouri pour détacher les parties molles , et de pratiquer la suture pour réunir les bords de la division.

Les cancers de la mâchoire inférieure naissent rarement de l'os lui-même; presque toujours ils s'y sont étendus par l'adhérence des parties molles d'abord cancéreuses : d'autres fois c'est du tissu des gencives que s'élève l'excroissance , cancéreuse dans son origine , ou l'étant devenue consécutivement par suite de l'application imprudente et réitérée des cathérétiques. Cependant la substance osseuse elle-même peut leur donner naissance ; mais, nous le répétons , ces cancers , nés primitivement de l'os mandibulaire , sont certainement les moins communs.

Quoi qu'il en soit, la résection de la portion de la mâchoire d'où s'élève la fongosité cancéreuse , ou bien à laquelle adhèrent les parties molles primitivement affectées de cancer, peut être substituée avec avantage à l'emploi du cautère actuel , de la rugine et des autres moyens à l'aide desquels on effectuait jadis

la destruction de la portion malade de l'os. En effet, la portion d'os brûlée s'exfolie avec lenteur; et, dans les cas où le mal ne reparaît point, le traitement se prolonge d'une manière fatigante. Si l'on a ruginé l'os, quoiqu'on ait enlevé la plus grande partie de son épaisseur , le cancer repullule de la portion d'os conservée. M. le professeur Dupujtren a le mérite d'avoir le premier assujetti à des règles, et pratiqué avec succès, il y a douze années environ, l'opération dont il s'agit. Répétée depuis, elle n'a point obtenu la même réussite, parce qu'une condition à peu près indispensable, c'est l'intégrité des parties molles dont la mâchoire inférieure est couverte, ou du moins l'absence de tout germe cancéreux dans ces parties. En supposant donc les parties molles parfaitement saines et le cancer exclusivement borné à l'os de la partie alvéolaire duquel s'élève une fongosité cancéreuse libre d'adhérences avec les parties voisines, ou commence par détacher les parties molles du corps de la mâchoire vis-à-vis la tumeur, en pratiquant une incision longitudinale qui, du bord libre de la lèvre inférieure, descend jus-

qu'au niveau de la saillie thyroïdienne. Pouf isoler complètement la partie d'os malade , on incise en dedans la membrane de la bouche ; on coupe le muscle mylo-th jroïdien qui seul s'attache le long de la face interne du corps de l'os, dans la portion qu'il s'agit d'enlever; on glisse au-dessous une plaque de carton; puis avec une petite scie à main on enlève, par deux traits de scie , la portion quadrilatère d'où naît la tumeur , qui ne se reproduit point , car on a eu l'attention de ne scier de chaque côté que dans les parties d'os parfaitement saines.

La tumeur ainsi enlevée avec la portion d'os d'oii elle prenait naissance , on rapproche et l'on ajuste les deux portions restantes; on y applique le large lambeau des parties molles et saines qu'on a fabriqué aux dépens des chairs et des tégumens qiii couvrent l'os et la partie latérale et supérieure du col. Les emplâtres agglutinatifs , aidés du bandage unissant, suffisent à cette réunion. Le mécanisme de la réunion et le traitement sont les mêmes qu'à la suite des fractures compliquées. Nous n'hésitons pas à proclamer ce mode de résection de la mâchoire inférieure , dû à

M. Dupuytren , comme un procédé réellemeot ingénieux et nouveau , bien que les cas d'y re courir avec avantage soient infiniment rares, car il ne peut réussir que dans les cancers bornés àl'os. Il fautmémeque rétendue dumaln'oblige point à enlever une trop grande partie de la mâchoire. Si le corps tout entier est emporté, comme je l'ai fait sur deux malades, il est impossible de rapprocher les branches de l'os ^ la plaie ne se ferme point et les malades périssent au bout de quelques mois, épuisés par une suppuration abondante, mais surtout par la perte continuelle de la salive et l'impossibilité de s'alimenter convenablement, car ils ne peuvent vivre que de bouillies ; la mastication est devenue impossible et la déglutition très pénible , la langue et le larynx ne tenant plus au menton par suite de la section totale des muscles implantés à l'apophyse géni. Le spectacle de ces malheureux est si déplorable, que l'on doit renoncer à la résection de la mâchoire toutes les fois que les parties molles sont malades, et qu'il est impossible de les réunir immédiatement après l'ablation de la portion d'os affectée.

La résection des côtes n'avait jamais été tentée (i), et jusqu'à nos jours les opérateurs les plus entreprenans s'étaient bornés à ruginer et à cautériser ces os, lorsqu'en pi-atiquant l'extirpation des tumeurs cancéreuses de la poitrine , ils trouvaient que l'affection allait jusque là. Aucun chirurgien n'avait admis la possibilité d'exciser la plèvre malade : une large ouverture avec perte de substance , faite aux parois de la poitrine , semblait devoir être nécessairement suivie de la suffocation, d'un épanchement sanguin, ou de l'inflammation mortelle des organes vers lesquels l'air extérieur trouve alors un libre accès. L'observation suivante prouve que ces craintes sont au moins exagérées. Lue à l'Académie royale des Sciences le 27 avril i8i8 , elle a reçu une publicité qui m'oblige à la retracer dans tous ses détails.

(i) Un cliirurgien d'Arezzo a publié, en 1820, l'histoire d'une résection des côtes, qu'il prétend avoir faite en i8i3; mais il suffit de parcourir ce qu'il raconte à ce sujet , pour se convaincre que l'académicien di Petrarca s'est permis une pantalonnade ridicule.

M. Michelleau, officier de santé à Nemours, portait, depuis trois ans, sur la région du cœur, une tumeur cancéreuse, dont, au mois de janvier, un chirurgien du voisinage pratiqua l'extii'pation. A la levée du premier appareil, un fongus sanglant parut au centre de la plaie : cautérisé à chaque pansement, il repullulait avec activité. Une seconde opération fut tentée; l'on pénétra plus profondément ; après avoir mis les côtes à nu , on alla jusqu'à la plèvre : cependant de nouvelles fongosités se montrèrent, et se reproduisirent malgré les cautérisations répétées à l'aide desquelles on essaya de les réprimer. Désespéré de ne retirer aucun fruit de tant d'opérations si douloureuses, le malade vint à Paris vers la fin de mars , bien décidé à tout souffrir, dans l'espoir d'être délivré d'un mal horrible , et d'échapper à une mort inévitable.

A cette époque , un énorme fongus s'élevait de la plaie. De celte végétation brunâtre et mollasse suintait une sanie abondante, rougeâtre, et tellement fétide, qu'il était impossible de rester un quart d'heure auprès du malade sans renouveler l'air de l'appartement.

Les douleurs néanmoins étaient modérées, il n'y avait ni sueurs ni diarrhée coUiquative; et quoique tourmenté par une toux ancienne et habituelle , le malade , âgé de quarante ans, d'une complexion robuste, présentait les dispositions morales les plus encourageantes.

Dans cet état de choses, il fut décidé que Ton pratiquerait la résection des côtes , d'où l'on pensait que le cancer avait pris originairement naissance. Chargé de cette opération, je ne cachai point au malade que très probablement je serais obligé d'exciser une portion de la plèvre. Il n'hésita point de se soumettre à cette opération, dont on ne lui dissimula pas et dont il était capable d'apprécier toute la gravité.

Tout étant disposé, j'y procédai le 5i mars , encouragé dans cette entreprise hardie par l'assistance éclairée autant qu'active de plusieurs de mes confi^ères, qui voulurent bien m'aider de leur coopéi'ation. Le malade s'offrit de lui-même à l'instrument, refusant d'être contenu par les aides , et promettant une fermeté qui ne s'est pas démentie.

Je commençai par agrandir la plaie , en lui

donnant une forme cruciale : je découvris ainsi la sixième côte , qui me parut gonflée et rugueuse dans quatre pouces environ de sa longueur. Avec un bistouri boutonné, dont je conduisis la pointe le long de ses bords supérieur et inférieur, je coupai les muscles intercostaux; puis, avec une- scie en tout semblable à une petite hache qui, au lieu de tranchant, aurait un bord dentelé' (ce bord dentelé n'offrait pas plus de quinze lignes de longueur), je sciai l'os aux deux extrémités de la portion malade. Cela fait, je détachai de la plèvre le fragment ainsi isolé, en y employant une simple spatule : j'y trouvai une facilité inespérée, facilité qui provenait de l'épaississement de la membrane au-dessous de l'os, comme l'a prouvé la suite de l'opération. La septième côte fut découverte dans la même étendue, isolée et détachée de la même manière, mais avec beaucoup plus de difficulté, et non sans un léger déchirement. La plèvre s'offrit alors évidemment malade , épaissie , fongueuse , et donnant naissance à la végétation dans l'espace qui séparait les deux portions des côtes enlevées. L'état cancéreux

23o HISTOIRE

se prolongeait au-dessus de la sixième côte, en 'Sorte que la membrane paraissait malade dans huit pouces carrés environ de son étendue. Ne point en faire l'excision, c'était laisser incomplète une opération qui durait depuis vingt minutes, et jusqu'à ce moment heureuse. Chacun des assistans s'arma d'un moyen capable d'arrêter l'hémorragie foudroyante que nous devions redouter au moment où je ferais la section des artères intercostales. J'excisai la plèvre avec des ciseaux à lames recourbées sur leur tranchant; et soit que la section opérée par cet instrument, qui coupe moins en sciant qu'en pressant, et froisse les tissus qu'il divise, eût détei'miué la rétraction des vaisseaux, soit que le calibre de ceux-ci eût diminué par suite des cautérisations antécédentes, il ne coula pas une goutte de sang : mais à ce moment l'air extérieur fît irruption dans la poitrine, refoulant avec violence et comprimant le poumon gauche, qui, avec le cœur enveloppé du péricarde, se portait vers l'ouverture. Je cherchai, en y portant la main gauche , à modérer l'entrée de l'air, et à prévenir la suffocation, qui paraissait imminente, tandis qu'avec la main

DE LA CHIRURGIE. 23i

droite j'appliquai sur la plaie une large com* presse enduite de cérat. L'entrée de l'air fut tout-à-coup empêchée par cette toile grasse, assez large pour couvrir non - seulement la plaie , mais encore tout le côté correspondant de la poitrine. Je plaçai par-dessus un large et épais plumasseau de charpie; je le recouvris de quelques compresses, et soutins tout l'appareil avec un bandage roulé , médiocrement serré.

L'anxiété et la difficulté de respirer furent extrêmes durant les douze heures qui suivirent l'opération. Le malade passa la nuit entière assis sur son séant. Vers le matin, des sinapismes appliqués à la plante des pieds et à la face interne des cuisses , rendirent la respiration plus facile. Dès cet instant, le pouls se releva, les forces se ranimèrent. Le malade prit, pour toute tisane et pour tout aliment,, une infusion de fleurs de tilleul et de violettes aromatisée avec quelques gouttes d'eau distillée de fleui's d'oranger , et sucrée avec le sirop de gomme arabique. Trois jours se passèrent ainsi; la fièvre était modérée, et l'oppression assez forte pour priver le malade de sommeil.

Le premier appareil fut levé quatre-vingtseize heures après l'opération. Le péricarde et le poumon avaient contracté adhérence avec le contour de l'ouverture quadrilatère, sorte de fenêtre pratiquée au-devant du cœur. L'adhérence, heureusement, n'était pas complète entre le péricarde et le poumon; car, du sixième au douzième jour, à la faveur de ce défaut d'adhérence, une sérosité abondante put couler de la poitrine et ruisseler à chaque pansement. On peut évaluer à une demi-pinte environ la sérosité qui coulait par là dans l'espace de vingt-quatre heures. Au quinzième jour, cette sérosité, produit de l'inflammation des surfaces, cessa de couler, et au dix-huitième jour l'adhérence était achevée entre le poumon et le péricarde. L'air cessa dès-lors de s'introduire par la plaie , le malade pouvait se coucher sur ce côté, le sommeil et l'appétit se rétablirent dans leur intégrité.

La plaie, quoique pansée jusqu'alors avec un linge gras immédiatement appliqué à sa surface, diminuait rapidement et présentait le meilleur aspect. Au vingt-unième jour, on supprima le linge graissé , et l'on pansa comme

une plaie simple cette surface couverte de bourgeons charnus, qui s'élevaient du poumon et du péricarde.

Le malade , qui faisait depuis quelques jours l'essai de ses forces dans un jardin attenant à la maison qu'il habitait, ne put résister à l'envie de parcourir en voiture les rues de la capitale. Une course de cinq heures, dans laquelle il visita l'Ecole de Médecine , et se fît montrer les portions de ses cotes et de sa plèvre , déposées dans les cabinets de cet établissement, ne l'ayant aucunement fatigué, rien ne put l'empêcher de partir le vingt-septième jour après l'opération, et de retourner au lieu de sou domicile, ou il est arrivé heureusement , muni d'une plaque de cuir bouilli pour recouvrir la cicatrice, quand elle sei'a achevée.

Loi-sque j'avais l'honneur d'entretenir en ces termés^Académie des Sciences d'une opération chirurgicale dont les fastes de l'art n'offrent aucun exemple , opération nouvelle , commandée par la nécessité et justifiée par le succès , je n'ignorais point que ce succès pouvait n'être pas dura])le. T/opération avait

malheureusement été pratiquée à l'occasion d'une maladie cancéreuse, et quel homme ignore que dans ces sortes de maladies on est exposé aux plus fréquens et aux plus cruels retours? Le chirurgien de Nemours, révenu dans ses foyers , et pansant lui-même sa plaie, dont la tendance à la cicatrisation et les chairs vermeilles le remplissaient d'espoir, vit, au bout de quinze jours environ après son départ de Paris , des bourgeons charnus , d'une espèce équivoque , surgir du fond de la plaie, et, tout efFraj'é, vint en poste les soumettre a mon examen. Quoique indolentes, les fongosités me parurent de nature cancéreuse, et je ne doutai point de la récidive du cancer , qui , au bout de trois mois , a amené la mort du malade , dont le courage héroïque méritait un autre destin. On imagine bien que l'on me rendit responsable de l'évènement^^t que plusieurs très chers confrères , qui s^s doute possèdent l'heureux secret de prévenir le cancer et d'en empêcher le retour, ameutèrent contre moi la tourbe des folliculaires et des gazetiers, espérant, mais en vain, que des diatribes calomnieuses me feraient oublier

DE LA CtimURGIE. =35

toute dignité, et descendre dans l'arène de la polémique avec de pareils adversaires.

Quoi qu'il en soit , il reste , je pense , solidement établi , et démonstrativement prouvé, que , considérées comme opérations , la résection des côtes et l'excision de la plèvre ont eu un plein succès sur le malade dont j ai rapporté l'histoire, et je n'hésiterais point à les pratiquer pour toute autre maladie qu'une affection cancéreuse. Dans une h} dropisie du péricarde , par exemple , existant sur un individu point trop affaibli par l'âge ou par la maladie, il serait, ce me semble,^ plus expt;dient et plus sûr de pratiquer une large fenêtre au-devant du cœnr, et d'inciser sa poche remplie d'eau, alors mise à découvert, que de plonger au hasard la pointe d'un troisquart, qui peut percer le cœur déplacé par l'effet de l'hydropisie. On pourrait se flatter d'obtenir, par ce procédé, la guérison radicale d'une maladie mortelle , avec d'autant plus de raison , qu'il suffit du contact de l'air pour décider l'inflammation adhésive des surfaces après l'évacuation du liquide , et qu'ici comme dans l'opération de l'hydrocèle , ou ne serai»

point obligé à injecter un liquide pour de'terminer l'adhérence.

Si, dans l'ablation d'une tumeur cancéreuse, on prévoyait la nécessité d'une résection des côtes et de l'excision de la plèvre, la presque certitude de la récidive devrait engager à s'abstenir de ces opérations , à moins qu'on n'eût affaire à un malade semblable à celui qui nous a fourni l'occasion de les pratiquer, connaissant comme lui Ja nature de sa maladie, son incurabilité, et prêt à tout braver pour éloigner la perspective d'une mort certaine.

Si le témoignage de ma conscience n'eût point sufli pour me persuader que j'avais, en pratiquant le premier la résection des côtes et l'excision de la plèvre, tenté une chose utile aux progrès de l'art, j'eusse obtenu cette conviction des suffrages de plusieurs chirurgiens qui , en diverses contrées de l'Europe , tiennent le sceptre de leur art, et des éloges que m'ont donnés soit les commissaires nommés par l'Académie des Sciences, soit les rédacteurs du premier et sans contredit du plus recommandable de tous les journaux scien-

tifiques, VEdmiburg Revieiv, qui a parlé dans le temps de la résection des cotes et de l'excision de la plèvre, sous le titre de Richerand^s Opération.

L'amputation des testicules cancéreux, c'està-dire , l'opération du sarcocèle ou de la castration, a e'té récemment simplifiée par l'un de mes élèves les plus distingués, M. le docteur Aumont, chirurgien en chef de la maison militaire du Roi. Au lieu d'inciser sur la partie antérieure de la tumeur, M. Aumont relève les bourses et l'attaque par sa partie postérieure, la faisant sortir de même entre les lèvres d'une incision longitudinale qui présente l'avantage de ne point intéresser les artères scrotales ou honteuses externes, dont la ligature indispensable prolongerait la durée de l'opération ; en outre le pus s'écoule par son propre poids, il ne stagne point vers l'angle inférieur de la plaie comme il arrive souvent lorsqu'on suit le procédé ordinaire. Si l'on adopte ce procédé , on fera , également d'un seul coup, la ligature du cordon des vaisseaux spcrmatiques, en ayant soin de la serrer avec un degré de force tel que les nerfs soient à

rinstant désorganisés, afin que l'irritation se propageant suivant leur trajet ne décide pas la formation d'abcès dans la fosse iliaque , comme il arriverait si une constriction modérée laissait subsister la sensibilité de la corde nerveuse. Le procédé de M. Aumont abrège donc non-seulement la durée de l'opération, mais accélère encore la guérison de la plaie qui succède à l'amputation du testicule cancéreux. Malheureusement il nous parait seulement applicable aux cas où. les bourses ne sont point ulcérées; c'est presque toujours en avant qu'existe l'adhérence et que s'ouvre l'abcès fistuleux; c'est de ce côté qu'on est obligéde pratiquer la double incision pour enlever avec le testicule cancéreux la portion des tégumensqui participe à l'affection.

Les carcinomes de l'utérus , naissant le plus souvent du col de cet organe, et procédant alors communément à l'instar des cancers cutanés du visage, c'est-à-dire, l'érosion ulcéreuse précédant la dégénération des tissus, Osiander, professeur à l'Université de Goëttingue, proposa, il y a vingt-cinq années, de faire la résection de cette partie , et pour cela imagina une

DE LA CHIRURGIE. aS^

pince ou tenaille incisive qui saisit et retranche d'un seul coup la partie malade saillante dans le haut du vagin. Le procédé d'Osiander a depuis été mis en pratique , dans les diverses contrées de l'Europe, avec des succès variés. Des médecins français y ont substitué avec avantage la cautérisation du col de l'utérus , faite avec les précautions que nous aurons soin d'indiquer; mais il convient, avant tout, de dire comment il est possible de s'assurer du véritable état de l'organe dont on se propose d'opérer la résection ou la cautérisation. En effet , des amputations du col de l'utérus ou , pour mieux dire , du museau de tanche , ont été faites pour de simples engorgemens inflammatoires chroniques , pour des cas de simple alongement, sorte de végétation dont notre savant collègue , INI. le professeur Lallement , chirurgien en chef de l'hôpital de la Salpétrière, a montré, le premier, que cette partie était susceptible chez les femmes dont les menstrues ont cessé ; et rien de plus facile alors que de concevoir la complète réussite d'une opération alors inutile, et la non-reproduction d'un cancer qui n'existait point.