A NÉ VR IS MES
Née dans le cours du dix-huitième siècle, d'un concours -fortuit de circonstances favorables , l'Académie royale de Chi- »*Tirgie éleva la chirurgie française au-dessus de celle des autres peuples ; malgré le mérite incontestable de ses travaux , la chirurgie anglaise se trouva dépassée : mais tandis que la France , devenue la proie d'un soldat , s'épuisait pour imposer # au reste de l'Europe les fers dont elle était enchaînée , nous
avons- vu les chirurgiens anglais s'illustrer par leurs découvertes dans l'art de lier les vaisseaux , et , se relevant noblement de leur infériorité relative ,. changer entièrement la face dè cette partie importante de la thérapeutique -chirurgicale. Grâce à leur heureuse audace , plusieurs artères qui , par leur situation , semblaient inaccessibles à nos instrumens , ont été mises à découvert et liées avec succès. Par eux a été simplifiée l'opération de l'anévrisme , et détruit le préjugé qyà si long-temps enchaîna nos effort* ; je veux dire le timide précepte de ne jamais entreprendre une opération hémostatique sans avoir , au préalable , suspendu le cours du sang dans l'artère lésée. Veut-on savoir comment les plus grosses artères vies plus voisines du cœur, les artères cachées dans la profondeur des cavités ou situées au milieu de parties qu'il serait dangereux d'intéresser , les carotides .primitives, les iJbaquesiet les souclàvièrcs , ont pu être mises à découvert , puis liées sans péril comme sans crainte? Après avoir incisé sur le trajet du vaisseau dont il se propose de faire la, ligature , parvenu à : la gaine celluleuse qui l'environne et l'unit aux parties voisines, l'opérateur abandonne son bistouri, puis, avec l'indicateur, et un stylet mousse, isole l'artère des nerfs et de la veine qui marchent à ses côtés , de manière à ce que , complètement séparée , elle puisse être soulevée sur une sonde cannelée flexible que l'on passe au-dessous d'elle. La cannelure de la sonde sert alors à conduire un stylet d'argent percé en aiguille à l'une de ses extrémités , et traînant après soi un fil que l'on passe autour de l'artère dont on fait la ligature , en se servant d'un instrument mousse et complètement inoffensif, car il est sans tranchant et sans pointe. C'est ainsi qu'après l'avoir lentement et complètement isolée à l'aide d'une dissection à k fois patiente et prudente , bien assurés de n'embrasser que l'artère , les chirurgiens de nos jours pratiquent , avec une entière sécurité , la ligature d'un vaisseau pro-
DE LA CHIRURGIE. 67 fondement situé, et dan&Jequeiil e$t impossible de suspendre le cours du, sang pendant la durée de l'opération- 1
Si l'art de lier les artère» est arrivé à ce degré de simplicité et de Waiero exempte dedanger, c'est aux travaux de- nos voisuwd'outre-mer que nous ira Somme* principalement redevables. H. s'est en même temps enrichi d'une fou^e de deosto-* verte» êt de procédés dont nous aUons faire l'énumératiofr succincte. ?• »■*?]' r.. .... < Vl> ;(
Les coamniilicatsom entré 1 les diverses brandies de l'arbre*
artériel sont tellement multipliées , et de nos jours, si bien ^oonnues ,: qu'on ne craint plus d'intercepter le cours' du sang dans un tronc principal y Jes ressources delà nature pour continuer la circulation) pari le, moyen des anastomoses v «Wri- infinies et J lorsque la; gaugrf»e s '-est rmani&stée à la suite dtrflf ligature*' d'une grosse artère , cet accidént dépendait' ^ttttfcM'iNttH» cause. < ' ■ 'i ' " •' ■ •"" '> 1 •■ ' ' ••■» *>!'•'''•• >l
Aussi , non-seulement régarde*tr©n comme possible etf^t^rt pratiqué la ligature de l'aorte elle»m4me , -inais^tfcove 4è JfirfVet-ôn', sarisihésitèr y <dé la ressource des collatérales jadis réputée si précieuse. C'est ainsi que, dans la ligature èc l'artère fémo»-' râle, on aimelmieux placer fil au-dessus de*te*^aiice de 0 l'artère musculaire profonde , que 1 d'étneindre vaisseau orn*-' cipai immédiatement au-dessoUs de cette origine ç car'le courant sanguin étant maintenu par la ^n»erva^tion d^u Je'tM>ucne àùssi : considérable , l'impulsion du Mqmâe venant 'du coté du coeur menace a chaque instant de rompra cicatrice , sVméme elle n'en empêche la formation. Lé phis grand n'ombre desliémoî 1 ^ rfaagies consécutives à l'opération de l'anévrisme^ né reconnaît * saient pas d'autre cause. r »b - 7 ^ ' • "
On ne dispute plus pour savoii* s'il vaut mlèu* lier une 1 artère affectée d'anévrisme , dan* W point éloigne^de \kkùihd&, 1 et sans toucher a cette dernière , ifue d'mciser te sac^bti! de 1 Tfér 1
le vaisseau au-dessus et au.dessous» La méthode de ' Hunter a tout-à-fait remplacé , comme méthode générale , celle que nous ordinaire, et qui ne convient qu'à un très-petit
cette manière de procéder retienne le nom du . gttti qui le premier l'a* employée , car il n'y a aucune parité entre lier; une artère au voisinage etlout à côté de. la tumeur l'ouvrir , comme l'ont fait Anel et Desault , et placer une
tie, d'artère parfaitement saine et
Un fll unique suffit à l'opération , car des ligatures d'attente seraient inutiles , les artères enflammées éprouvant une altéra* tion qui ramollit leurs parois épaissies au point que leur tissu
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vent les artères malades , et qui rend leurs parois incapables de subir sans déchirement Tenet des ligatures , est ce qui a surtout assuré le triomphe de la méthode dite de Hunter , sur celle qui consistait à ouvrir le sac anévrismal et à lier l'artère malade au-dessus et au-dessous. Outre l'avantage d'une exécution incomparablement plus prompte et plus facile , la méthode de Hunter offre celui de poser la seule ligature par laquelle on embrasse le vaisseau sur une partie tout-à-fait saine , condition favorable que l'on* n'obtenait point en suivant le procédé des Arabes , renouvelé par quelques modernes.
Le fil dont le vaisseau est environné rompant d'abord ses tuniques interne et moyenne, toute interposition d'un corps étranger nuirait à l'effet désiré en déterminant une constriction inégale sur les divers points de la circonférence du tube artériel , serrement inégal qui suivrait à la rupture des tuniques de l'artère dans le point sur lequel le fil agit immédiatement, tandis qu'il ne l'opérerait pas dans l'endroit correspondant au
corp interposé, dépendant notn 1 collègue, M. le professeur Roux , a réussi , clans près de vingt cas de ligatures de la fémorale , en employant le procédé de Scarpa , et en interposant comme lui un morceau d'emplâtre roulé entre l'artère et la ligature. Que conclure de ces résultats en apparence contradictoires, sinon que les tuniques interne et moyenne des artères sont très-facilement divisibles , et qu'on les met clans les conditions nécessaires à la réunion immédiate , soit en les étreignant avec un simple fil, appliqué et agissant sur toute la circonférence du vaisseau , soit en plaçant sur lui un corps étranger et en se servant d'un ruban aplati , peu différent en réalité d'une ligature mince et arrondie ; car , roulé sur luimême au moment ou on le serre , ce ruban n'agit comme elle que sur un seul point de la circonférence des parois du vaisseau ? 1 De nouvelles lumières ont été acquises concernant l'anévrisme variqueux , ce singulier accident des plaies artérielles , décrit pour la première fois par John Hunter , vers le milieu du siècle dernier. Toutefois nous n'adopterons point la distinction puérile que Hodgson a voulu récemment établir entre l'anévrisme variqueux et la varice anévrismale , selon que la veine dans lar quelle a lieu le passage du sang artériel se trouvant à une petite distance du vaisseau blessé ou lui adhérant intimement , la transfusion du liquide est médiate ou immédiate. L'anévrisme variqueux était regardé comme une maladie plus curieuse que redoutable , et semblait n'exiger aucun remède , lorsqu'un cas très-remarquable de cette espèce de maladie, s'est offert à l'attention des chirurgiens et a changé entièrement leurs idées touchant la gravité de l'anévrisme variqueux et les moyens curatifs dont il peut exiger l'emploi. Nous croyons devoir tracer cette observation avec des détails que ne semble point comporter la nature de ce discours ; car outre son importance , qui seule suffirait pour nous justifier , on la trouve rapportée d'une manière
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incomplète ou infidèle dans plus d'un ouvrage. Et qu'il nous *oit permis , à cette occasion , de Vouer au mépris public tous ces livres écrits de mauvaise loi , dans lesquels continuateurs , éditeurs , annotateurs , commentateurs , troupeau servile écrivant sous une influence étrangère et coupable, dénaturent et falsifient des ouvrages estimés ; charlatans dangereux auxquels né suffit point la génération contemporaine, et qui tentent de tromper les races à venir en mêlant leurs poisons aux sucs les plus salutaires ! 1 • •
Un jeune négociant de Sedan, M. F... , se fit tfne Messure à la partie moyenne et interné du bras ! le tamponnement suffit pour arrêter l'effusion du sâng , bien qu'elle fut abondante, la plaie se cicatrisa; cependant les veines du membre gonflèrent , tous les symptômes de Panévrisme variqueux devinrent observables , et surtout le bruissement particulier à cette espèce de maladie. Quoiqu'il se servît sans douleur du membre affaibli, la crahite que la faiblesse n'allât en augmentant , ou que d'autres symptômes ne survinssent , engagea le malade à se rendre à Paris , où , deux ans après sa blessure , M. Dupuytren lia l'artère brachiale au-dessus dé la cicatrice. Cette opération fut bientôt suivie de l'engourdissement du membre, qui devint froid et insensible ; la main et les doigts se fléchirent sur l'avantbras atrophié. M. F... , ainsi mutilé, éprouvait, dans toute la partie inférieure , un sentiment de froid et de pesanteur douloureuse tellement incommode qu'il se décida à subir l'amputation du bras \ que je pratiquai au mois de juin 1820 , huit ans après l'accident primitif et six ans après la ligature de l'artère. Après l'amputation , dont les suites furent heureuses et qui n'offrit Tien de particulier, sinon l'extrême dilatation des artérioles, qui , au nombre de dix à douze , fournissaient à la partie de l'artère placée au-dessous de la ligature , une quantité de sang au moins égale à celle qui coulait dans le tronc principal avant
que celui-ci fût oblitéré, après l'opération , dis-je , le bras amputé fut examiné avec soin , et je fus aidé, dans cette dissection, par M. le docteur Jules Cloquet. Une large communication était établie entre la veine et l'artère brachiale , plus de deux pouces au-dessous de l'endroit sur lequel on avait posé la ligature ; en sorte qu'à la faveur de cette ouverture , assez large pour admettre le doigt indicateur , le sang devait passer de l'artère dans la veine adossée avec une telle facilité que son retour avait lieu , et qu'il n'en arrivait plus à la partie inférieure du mem bre une quantité suffisante pour y maintenir la chaleur et la vie. Le passage ne devait point être aussi facile dans les cas observés jusqu'à ce jour , et dans lesquels la très-petite blessure des parois artérielles avait été faite par la pointe -acérée d'une lancette ou de tout autre instrument analogue. Mais ce qui produisit chez nous un étonnement que partagèrent plusieurs de nos collègues, professeurs de la Faculté de Médecine de Paris, auxquels nous montrâmes l'extrémité du membre disséqué , fut une sorte de transformation des veines du membre en artères , car les parois de ces veines dilatées étaient épaissies et présentaient un tissu jaunâtre , tandis que les artères rapetissées offraient des parois amincies et la couleur grisâtre du tissu veineux , sorte de métamorphose qui met sur la voie de l'influence qu'exercent les liquides sur l'organisation des vaisseaux dans lesquels ils circulent, influence qui n'est pas moins grande, peut-être , que celle du solide vivant sur la liqueur soumise à son action. L'observation précédente a établi démonstrativement , i° que dans les cas oii l'anévrisme variqueux établit entre l'artère et la veine une communication trop large et trop facile , la presque totalité du sang envoyé à la partie inférieure du membre revient par la veine au lieu de se porter à sa destination , en sorte que cette partie inférieure languit et meurt faute de nourriture.
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a 0 . Il faut , par conséquent , dans ce cas , comme dans toutes les plaies des artères d'un certain calibre, lier l'artère blessée au-dessus et au-dessous de la plaie faite à ses parois.
Sous le nom d'anévrisme spongieux ou par anastomose , on a décrit , dans ces derniers temps , une nouvelle espèce d'anévrisme , sorte d'altération organique qui n'est point nouvelle sans doute , mais dont , jusqu'au commencement du dix-neuvième siècle , on n'avait point étudié la véritable nature , et par conséquent déterminé la méthode curative. Pour se former une juste idée de la nature du dérangement organique dans l'anévrisme spongieux ou par anastomose ( John Bell ) , il faut savoir que ces altérations légères de la peau, si long-temps attribuées aux effets de l'imagination de la mère, les taches qu'apportent les en fans en venant au monde ( nœvi materai ) , en doivent être regardées comme le rudiment ou pour mieux dire , en constituent le premier degré. Dans cette altération cutanée (nœvus eudeuiaris ), il y a développement, dilatation des capillaires de la peau dans le point maculé , vive coloration , sensibilité ordinairement plus grande , et vie en quelque manière plus active ; une artériole se rend à ce point du tissu cutané , et comme son calibre est souvent doublé , ses battemens, inaperçus dans l'état ordinaire, sont devenus trèsapparens par le fait de la dilatation et de la maladie. Si, au lieu d'occuper le tissu du derme , le mal s'est développé audessous de lui, nœvus subeutaneus ( Vardrop ) , la masse des capillaires dilatés est plus considérable , la petite tumeur aplatie est mobile entre les muscles et la peau ; il n'y a pas encore pulsation , mais vibration dans la partie malade , où l'on sent une sorte de frémissement. L'étendue de la lésion organique est-elle plus grande encore , a-t-elle jeté des racines plus profondes , elle mérite la dénomination de Jungiis hœmatodes , d'anévrisme par anastomose ou spongieux , comme l'a nommé
l'auteur de cet ouvrage , dans l'année 1800 , plusieurs années par conséquent avant les travaux de John Bell relatifs à cette maladie. Alors , à la place d'un frémissement obscur , la tumeur offre quelquefois une pulsation distincte; les capillaires, les artères et les veines dilatées et entrelacées forment une masse spongieuse , sorte de tissu érectile analogue au corps caverneux de la verge. Quel que soit le degré de la maladie, qui tend essentiellement à se développer et à s'accroître , la ligature de l'artère principale, l'interception du cours du sang dans le vaisseau par lequel l'affection est comme alimentée , paraît le moyen le plus sûr , sinon d'amener l'affaissement du tissu malade, et par suite la disparition de la tumeur obtenue dans un petit nombre de cas, du moins son état rétrograde ou seulement stationnaire. On ne liera point sans doute la carotide primitive pour faire disparaître une tache sanguine au visage , une semblable opération est indiquée seulement dans le cas où l'ablation entière de La partie malade ne serait pas plus simple et plus facile à exécuter.
Nous terminerons cette histoire des progrès récens de la Chirurgie dans la pratique des opérations hémostatiques , par la briève exposition des efforts tentés dans la vue de parvenir à la guérison radicale des varices . On sait que toutes les ressources de la Thérapeutique diététique et pharmaceutique ne peuvent rendre aux veines dilatées le ressort qu'elles ont perdu , et que la Chirurgie seule est habile à procurer tantôt un simple soulagement , par la compression habituelle des vaisseaux variqueux , ou bien une guérison entière en déterminant leur oblitération. C'est de cette manière , c'est en obligeant ainsi le retour du sang à se faire par le système des veines profondes avec lequel les veines superficieDes entretiennent de fréquentes anastomoses que , dès k plus haute antiquité , l'art est parvenu à guérir un mal auquel les modernes n'opposent le plus souvent que des palliatifs.
La compression des veines au-dessus de leur dilatation , serait le meilleur moyen d'y suspendre le cours du sang et d'en déterminer de proche en proche la stase et la coagulation , si les communications, multipliées des veines sous-cutanées avec les veines profondes n'entretenaient le mouvement et la fluidité du liquide. C'est ainsi que l'on comprimerait vainement la grande saphène au voisinage du pli de l'aine, ces rameaux anastomotiques y entretiendraient la circulation.
D'ailleurs, quand les malades invoquent les secours de la Chirurgie , l'engorgement œdémateux et inflammatoire du membre se joint le plus souvent à la dilatation des veines , et ne ferait qu'augmenter par l'effet delà compression. Pour échapper à ces inconvéniens, on a proposé de lier ta veine principale; mais cette opération ne faisant point cesser la communication anastomotique , a échoué le plus souvent ; enfin l'extirpation des veines malades , comme la faisaient les anciens , et comme la subit Marius 1 , l'extirpation est , à coup sûr , un procédé efficace, mais horriblement douloureux par les dissections auxquelles il oblige. Depuis long-temps j'y ai substitué , avec un grand avantage , la simple incision des veines dilatées. Longuement divises , les vaisseaux variqueux sont vidés du sang en partie coagulé
* « S étant mis entre le» mains des chirurgiens , car il avait les cuisses î» et les jambes pleines de grosses veines eslargies, et s'en fasebant, î» pour ce que ce s toit chose laide à voir, il résolut de se mettre entre » les mains des médecins pour se foire panser; li baille l'une de ses ii jambes au chirurgien pour y besogner, sans vouloir y estre hé comme » on a accoutumé de faire en cas semblable, et endura patiemment » toutes les extrêmes angoisses de douleur qu'il estoit forcé qu'il sentisse >< quand on l'incisoit, sans remuer, gémir ni soupirer, avec un visage » constant et asseuré , sans jamais dire un seul mot : mais quand le >♦ chirurgien, ayant faict à la première cuisse, voulut aller à l'autre , » il ne la luy voulut pas bailler , disant : je vois que l'amende ment ne i> vaut pas la douleur qu'il enfaust endurer, i»
DE LA CHIRURGIE. 7 5 qui les remplit; la plaie est pansée à plat, de la charpie est placée dans l'incision , toujours longue de plusieurs pouces ; la suppuration s'établit , les veines incisées s'enflamment et s'effacent sans que l'irritation se propage au loin , comme on le voit trop fréquemment à la suite de la ligature ou même d'une simple piqûre, et les malades guérissent, ne conservant de leur infirmité qu'une cicatrice linéaire et solide. J'ai montré à l'Académie une malade traitée et guérie , par le procédé de l'incision , d'énormes varices de la jambe et de la cuisse gauche. La douleur qu'occasionne l'incision des veines variqueuses est moins vive qu'on ne pourrait le craindre. L'un de nos plus illustres collègues, M. le professeur Boyer , cet excellent praticien qui , dans l'exercice de la Chirurgie , joint au talent la probité sans laquelle notre art n'est plus qu'un affreux brigandage , nous disait naguère que la cure palliative des varices , au moyen de la compression qu'exerce un bas de peau de chien ou une guêtre lacées , lui semblait préférable à leur cure radicale achetée par d'atroces douleurs. Cette opinion serait fondée si l'on opérait la destruction des varices par une incision lente et pénible , telle que l'exigerait l'extirpation des veines malades. Mais une simple incision sur le trajet des vaisseaux dilatés , quelle que soit sa longueur , ne produit jamais qu'une souffrance instantanée dont le trait est aussi rapide que celui de la douleur qu'occasionerait l'incision la moins étendue. Enfin quel malade asservi à de pénibles travaux ne préférerait une méthode de guérison aussi sûre qu'ex péditive à la compression habituelle des veines variqueuses, aux inflammations chroniques, ainsi qu'aux ulcérations, qui, si souvent, le forcent d'interrompre ses occupations habituelles?
