CHAPITRE PREMIER
Avant d’aborder la description des tumeurs parotidiennes, je dois essayer de les classer ou tout au moins de les énumérer.
A. Bérard (1) est le premier auteur qui ait donné une classification que l’on a conservée jusqu’en 1860, époque à laquelle Bauchet(2)fit paraître un mémoire intitulé : « De l’hypertrophie de la
(1) A. Bérard. Des tumeurs de la glande parotide, thèse de concours.
(2) Bauchet. De l’hypertrophie de la parotide, Mém. Soc. chir., 1860, t. Y, 289.
parotide. » L’auteur de ce travail, rompant avec l’usage et ne tenant pas assez compte des justes réclamations de M. le professeur Verneuil, à la Société de biologie (1), au sujet du mot hypertrophie rangea sous celte dénomination toutes les tumeurs de la région parotidienne. Il les divisait selon leur étendue, en générales ou partielles; selon leur siège, en superficielles ou profondes; selon leur nature, en glandulaires, épithéliales, fibreuses, cartilagineuses, graisseuses, fibro-plastiques.
Mais cette classification ne prévalut pas : à quelque temps de là (1861) les auteurs du Compendium de chirurgie donnèrent au mot hypertrophie sa véritable signification, et divisèrent les tumeurs parotidiennes en tumeurs bénignes et malignes; mais depuis lors l’infection de l’organisme, manifestement prouvée par l’observation de tumeurs regardées jusque-là comme bénignes, est venu modifier ou plutôt détruire cette classification.
M. Després (2) énumère simplement les tumeurs parotidiennes sans en donner une division soit clinique, soit anatomique.
M. le professeur Dolbeau, reconnaissant lui-même la chose impossible, nous disait, dans le cours de pathologie externe professé cette année, qu’il fallait énumérer les tumeurs de la parotide, sans chercher à en faire la classification.
Je crois que ce serait peine perdue d’insister davantage après les maîtres qui se sont occupés de la question.
Les tumeurs parotidiennes sont en assez grand nombre; aussi passerai-je légèrement sur celles qui n’offrent aucune difficulté.
Les lésions aiguës, abcès, oreillons et parotidites qui déterminent une tuméfaction sont faciles à reconnaître.
1° Les abcès s’accompagnent des signes locaux et généraux de l’inflammation.
(1) Verneuil. Soc. de bioi., 2e série, 1854, 1. 1, p. H.
(2) Després. Diagnostic des tumeurs, p. 236.
2° Les oreillons se montrent chez les adolescents, les enfants et sont presque toujours épidémiques.
3° La parotidite a en général une cause connue : tantôt une inflammation buccale, qui s’est propagée par le canal de Sténon, tan tôt un état morbide général, cas le plus fréquent, tel qu’une fièvre typhoïde, typhus, érysipèle, scarlatine, variole, etc.
Il est donc inutile d’insister plus longuement sur ces tuméfaction qui ne peuvent être confondues avec les tumeurs proprement dites.
Viennent ensuite les tumeurs formées par les vaisseaux. Les anévrysmes peuvent déterminer un empâtement de toute la région mais dans la majeure partie des cas, la tumeur est limitée, peu volumineuse et arrondie, ainsi que le prouve le fait suivant rapporté par Paget (1) :
« En 1848, j’ai assisté M. Stanley pour extirper une tumeur sanguine parfaitement arrondie, qui siégeait dans la région parotidienne chez un homme de 40 ans. Ce kyste augmentait de volume depuis quelques années; il était placé au-dessous du point d’émergence du nerf facial, siège qui rendit l’opération un peu difficile, parce qu’il fallut séparer le kyste du nerf. Le malade guérit. »
Vers la même époque, Paget fit l’ablation d’une humeur semblable : « il s’écoula 2 à 3 cuillerées à café d’un liquide sanguinolent mélangé d’une matière pâle, granuleuse et floconneuse. Ce liquide se coagulait comme du sang, et contenait des globules sanguins, beaucoup de matière granuleuse libre, des cristaux de cholestérine et une substance qui pouvait être des globules blancs, prenant un caractère de cellules granulées. Cette tumeur se remplit de nouveau de liquide semblable après quelques temps. Je me décidai à l’enlever, et le malade guérit. »
(1) Paget. Lectures on surgical pathology, vol, Iï, p. 49.
Dans ce cas, la ponction a permis de poser un diagnostic certain.
Les anévrysmes cirsoïdes ne se rencontrent jamais primitivement dans la région parotidienne ; M. Després, ne trouvant dans la science aucun cas d’anévrysme cirsoïde de cette région, met en doute le cas d’hypertrophie congénitale de la parotide observé par Bérard (1) parce qu’il y avait dilatation des artères. « L’hypertrophie parotidienne, dit-il, est-elle la cause ou l’effet? »(2).JMe rappelant l’opinion de Lebert (3) qui regarde comme cause d’hypertrophie en général l’afflux sanguin en plus grande quantité dans un organe, je partage la manière de voir de Bérard et de Denonvilliers.
Mais je ne prétends pas soutenir qu’il n’y ait pas d’anévrysme cirsoïde dans une région si abondamment pourvue de vaisseaux. M. T errier (4), qui a fait des recherches sur ce sujet, signale une douzaine de cas qu’il désigne à juste titre sous le nom d’anévrysmes cirsoïdes de l’oreille et des environs, montrant ainsi que l’affection débutant en général par l’oreille peut gagner la région parotidienne.
La rétention de la salive dans la glande peut occasionner des tumeurs diverses suivant le mécanisme de formation : Dans certains cas, c’est une vaste tumeur de la région, qui est due à une oblitération complète ou incomplète du canal de Sténon. J’ai observé un cas semblable : à chaque mastication, la tumeur augmentait de volume, à mesure queia salive était sécrétée en plus grande abondance. « Bérard décrit un cas de concrétion salivaire qu’il avait pris pour un abcès; l’ayant extirpée, il détermina une fistule très-dif-
(!). A. Bérard. Loc. cit.
(2) Després. Loc. cit., p. 238.
(3) Lebert. Anat. path., t. I.
(4) Terrier. Des anévrysmes cirsoïdes, thèse de concours, p. 44. Î874. — Branlat.
ficile à guérir. » Henri de Lizieux en a observé un autre cas, et M. Després en donne une observation dans son traité de diagnostic
des tumeurs, p. 239.
Les ganglions parotidiens sont souvent la cause de difficultés insurmontables pour le diagnostic.
Les adénites aiguës, scrofuleuses ou syphilitiques offrent peu d’intérêt à côté de ces engorgements chroniques qui, s’ils n’induisent pas le chirurgien en erreur, lui font du moins réserver son diagnostic. Je peux citer comme type l’observation que j’ai recueillie à la clinique de l’ Hôtel-Dieu. M. le professeur Richet nous disait :
Obs. I. — Je vais opérer une Flamande, couchée au lit no 6 de la salle Saint- Charles, âgée de 40 ans, et mère de deux enfants qui sont en parfaite santé. Ellemême n’a jamais été malade.
Vers la fin de l'année 1871, elle s'aperçut qu'elle avait sur le côté gauche de la face une grosseur arrondie, mobile, du volume d'une noisette, et complètement indolore.
L'année suivante, au mois de septembre 1872, la malade voyant augmenter la tumeur, consulta son médecin qui diagnostiqua un kyste. Une première ponction donna du sang et la tumeur augmenta rapidement. Deux ponctions successives ne modifièrent pas 1a. maladie.
Fin de mars. — - A son entrée à l’hôpital, la malade, d'un état général excellent, présente au côté gauche de la face une tumeur dont les diamètres mesurent
verticalement» ... 26 centimètres
horizontalement» 22 —
La peau est légèrement brunâtre est sillonnée d'un épais réseau veineux.
La tumeur présente plusieurs bosselures, parmi lesquelles une en haut près du muscle temporal, une seconde cervicale, une troisième au niveau du mas.'éter, une quatrième qui empiète sur l'apophyse mastoïdienne.
Cette tumeur est mobile et implantée dans le sillon auriculo-maxillaire par un pédicule large et résistant. Sa consistance pourrait faire croire à un kyste comme Pavait diagnostiqué le confrère de province. L’os maxillaire rejeté à droite se meut bien ; les dents sont solides ; pas de paralysie. L’œil droit se ferme et s'ouvre normalement ; Paile du nez du même côté se dilate bien.
Diagnostic. — La tumeur ne vient pas du maxillaire à cause de son volume, de son siège d’iinplantation, qui n’est ni sur la branche montante de l'os, ni sur
l’apophyse coronoïde ; de la mobilité à peu près normale du maxillaire, et de la conservation des dents.
La tumeur siège dans la parotide ?
Les affections de la parotide sont le cancer soit squirrheux, soit encéphaloïde, le chondrome, l’hypertrophie des ganglions, l’adénome, l’hypertrophie.
En questionnant la malade sur ses antécédents, elle nous a dit que son père était mort d’un cancer. Mais nous pouvons rejeter l’idée d’un cancer parce que les trois ponctions faites au début ont 'bien guéri. La peau tout à fait indépendante, intacte, non ulcérée glisse sur la tumeur : donc nous n’avons ni kyste, ni cancer.
Le chondrome est dur, tandis que la tumeur est molle et très-vasculaire.
L’hypertrophie parotidienne est très-rare et ne se rencontre que dans l’enfance.
L’âge de la malade, la mollesse, le peu de douleur et la vascularité de la tumeur nous portent à admettre l’existence d’une tumeur hypertrophique des ganglions.
La malade est opérée sans lésion des gros vaisseaux; le nerf facial n’a pas été rencontré, néanmoins il existe une paralysie faciale.
Trois jours après l’opération survint un érysipèle ; la malade mourut le 13 avril au matin.
Examen de la tumeur. — Pulpe encéphaloïde ayant l’aspect du cerveau, enveloppé d’une membrane fibreuse, épaisse, et contenant du tissu scléreux fourni de nombreux vaisseaux qui, étant ouverts pendant la vie, donnaient lieu à l’hémorrhagie.
Histoloyie. — Cellules à noyaux multiples ou uniques avec beaucoup de granulations. Entre des cellules fusiformes ou ovoïdes, il y a des granulations, beaucoup de globules sanguins altérés et des granulations graisseuses. Parois de tissu scléreux pourvu de nombreux vaisseaux et recouvert à l’intérieur d’une fausse membrane.
Le professeur Richet ne peut se prononcer sur la nature de l’affection qui paraît avoir son siège dans le ganglion intraparotidien.
Je rapporte l’observation en entier pour montrer combien il est difficile de se prononcer dans certains cas, alors même que F examen histologique a été fait.
Le lipome parotidien peut se développer dans cette région comme dans toutes celles qui contiennent de la graisse.
La glande parotide, comme les autres glandes, peut obtenir un volume anormal sans contenir d’éléments pathologiques. Vidal (de
Cassis) (1) donne à ce genre de tumeur une description bien incomplète, reconnaissant lui-même que la seule observation de Ténon et les quelques mots de Boyer sur Y exubérance de la parotide ne lui paraissent pas suffisants pour faire une description complète. Bien que depuis cette époque la science ne se soit pas enrichie de nouvelles observations, je dois admettre l’hypertrophie simple de la parotide.
Je suis arrivé au genre de tumeurs le plus fréquemment observées : le chondrome. En 1859, M. Dolbeau, réunissant 17 cas de tumeurs cartilagineuses, fit un mémoire justement apprécié de tous (1).
Depuis cette époque, les observations et F anatomie pathologique ont modifié les idées émises par le professeur. Les Bulletins de la Société anatomique (1860-1869) contiennent une dizaine de cas de tumeurs cartilagineuses, parmi lesquelles plusieurs ont donné lieu à de longues et savantes discussions.
Puis viennent les tumeurs épithéliales, avec lesquelles on a pu confondre les chondromes ramollis et qui, pendant si longtemps, ont été décrites sous le nom de cancer. Le premier cas d’adénome parotidien remonte à 1847 : « Je me souviens, dit SL le professeur Broca (2) d’avoir étudié avec lui (Lebert) un adénome delà parotide que je lui présentai de la part de Blandin et dont il détermina la nature et le siège, quoique Blandin m’eût remis cette tumeur sans me dire de quelle région elle provenait. » Dix ans plus tard Lebert publia une courte description de l’adénome sous le nom d’hypertrophie, qu’il faut se garder de confondre avec l’hypertrophie simple déjà signalée. Le chef de l’école française rapporte dans son Traité d’anatomie pathologique la première observation d’adénôme paro-
(1) Vidal (de Cassis), Path. ext.
(1) Dolbeau. Tumeurs cartil. de la parotide. Gaz. hebd.ç I8i>8, p. 687. (-) Broca. Dict. encyc., t. \, p. 734. Adénôme.
tidien. Depuis lors* grâce au microscope, on a pu rattacher au même groupe des tumeurs épithéliales regardées comme des cancers et qui n’étaient que des adénomes ulcérés.
Bauehet (1) a fait un mémoire avec H observations. De 1861 à 1869 les annales de la science ne contiennent qu’une seule observation d’adénome.
J’ai rencontré plusieurs cas de tumeurs fîbro-plastiques développées dans la région parotidienne. Ce genre de tumeur, plus grave que l’adénome, diffère du cancer par l’ensemble clinique de ses symptômes et par ses éléments anatomiques.
Le cancer termine la longue liste des tumeurs parotidiennes; je ne décrirai pas cette dernière espèce, toujours fatale, mais heureusement très-rare. Bérard (2) en rapporte plusieurs observations et Triquet (3) a observé un cas d’encéphaloïde et un cas de squirrhe. Depuis 1860 aucun cas n’est signalé dans les recueils scientifiques.
En résumé, on peut trouver dans la région parotidienne les tumeurs suivantes :
Tu meurs aiguës : abcès, oreillons, parotidites.
Anévrysmes et anévrysmes cirsoïdes.
Kystes salivaires.
Tumeurs ganglionnaires.
Lipome.
Hypertrophie parotidienne.
Chondrome.
Adénome.
Sarcome.
Carcinome (encéphaloïde et squirrhe).
(1) Bauehet. Loc. cit.
(2) A. Bérard. Loc. cit.
(3) Triquet, Nouvelles recherches d’anat. et de pat. sur la rég. parotidienne, Àrcli. gén. de méd., ir# série, t.XXIX, p. 16t.
Je ne peux pas, dans ce traitement inaugural, faire la description détaillée de chaque tumeur ; plusieurs étant parfaitement connues, je n’étudierai que celles qui offrent de nouvelles particularités.
