DÉPLACEMENS HERNIAIRES DE LA VESSIE

tous assez fréquemment des dépiacemens intérieurs : mais leur position dans le fond de l’abdomen et dans la cavité pelvienne, les met presque complètement à l’abri de tout déplacement herniaire.

Il faut toutefois excepter la vessie urinaire , à laquelle l’écartement , soit des deux pubis , soit des deux muscles droits Je l’abdomen , soit surtout des uns et des autres , rend possibles des dépiacemens herniaires tantôt simples , tantôt présentant une complication très-remarquable.

Le déplacement simple de la vessie , anomalie sur laquelle M. Chaussier et M. Breschet (i) ont surtout fixé l’attention , est parfaitement analogue aux dépiacemens antérieurs du cœur et des viscères digestifs. La vessie , faisant hernie à travers un écartement plus ou moins considérable des deux pubis et des deux muscles droits de l’abdomen, ne devient pas tout -à -fait extérieure , mais elle reste placée immédiatement sous la peau, et n’est apparente que sous la forme d’une tumeur sous-cutanée occupant la région pubienne.

Le déplacement simple de la vessie, tel que je viens de ‘ le décrire , quelque peu remarquable qu’il soit par lui- ! même , est loin d’être sans intérêt , parce qu’il forme pour ainsi dire le passage de l’état normal au déplacement herniaire compliqué ; anomalie sur laquelle des conditions i organiques très-curieuses ont dès long-temps appelé l’attention des anatomistes. M. Chaussier, l’un des pre-

(1) Voyez Breschet , Dict. dessc. méd t. XIV, art. Extroversion. — Cet article, outre plusieurs remarques dues à son savant auteur, renferme un extrait fort étendu des recherches de M. Chaussier. — Voyez aussi l’article Monstruosités du meme dictionnaire, t. XXXIV, p. 224 , dû à M, Chaussier lui-même et à M. Adeeoix.

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miers qui l’aient expliquée d’une manière satisfaisante , et après lui M. Breschet (i) ont donné à cette anomalie les noms spéciaux à' extroversion ou exsirop kie de la vessie , aujourd’hui adoptés, principalement en France, dans la plupart des ouvrages de chirurgie et d’anatomie pathologique (2).

Dans tous les cas de déplacement herniaire dont il a été question jusqu’à présent, nous avons vu les organes, tout en abandonnant leur situation normale pour devenir extérieurs , conserver sous beaucoup de rapports leur disposition ordinaire. Dans l’anomalie connue sous le nom ddex-

(r) Loc. cit. — Toutefois M. Breschet , aux mots Extroversion et Exstrophie du Dict. de médecine , a lui-même abandonné ces termes qu’il regarde comme très-inexacts. J’ignore sur quels fondemens reposecette nouvelle opinion seulement indiquée par M. Breschet , et je continuerai à me servir du mot extroversion qui me paraît toujours, comme à M. Chaussier, indiquer le caractère le plus remarquable de l’anomalie . ■ — Parmi les auteurs étrangers, je puis citer principalement comme a\rant contribué à éclairer l'histoire de l’extroversion de la vessie : Boxx, Aanmerck. een. algem. oorzaak van verschill w an s tait, der roedeen pisblaas , dans les Verhand. van het genoot. heelkunde te Amsterdam , t. I. — Boose , Diss. de nativo ves. urin. inversas prolaps a , Gœtting. , 1793. — Creve , Uber die Krankh. des weiblichen Beckens , p. 128 et suiv., Berlin, 1795. — DinrcAN dans le Medic. and surg. journ. d’Edimbourg , i8o5. — Meckel , Handb. der patli. Anat. t. I, p. 714 et suiv. et Metn. d’anat. génêr., {trad. franc.), t. III ?p. 58o. — Et enfin Vroltk, Mém. sur quelques sujets inlér. d’ an. et de phys. , ( trad . franc.) , p. 66 et suiv. , Amsterdam, 1822.

(2) L’extroversion de la vessie a été aussi appelée par des auteurs de diverses époques inversion, prolapsus , hernie congéniale de la vessie ; mais, dans la plupart des ouvrages un peu anciens où il est fait mention de cette anomalie, il ne lui est donné aucun nom particulier. — Les anatomistes allemands ont désigné dans leurs ouvrages cette anomalie sous les noms de Harnblasenvorfa.il et de Umkehrung der Harnblase ; et Meckee , dans son Ilandb. der path. Anat., t. I, p. 716 , a proposé celui de Iiarnblasenspalte. Ces trois noms peuvent se traduire, le premier par sus, le second par inversio, le troisième par divisio vcsicce.

EXTROVERSION DE LA VESSIE. 58 1

troversion de la vessie , il y a au contraire non-seulement simple déplacement , mais aussi développement très-incomplet de la vessie. La forme de cet organe se rapproche plus ou moins de celle d’une lame, et c’est sa membrane muqueuse qui , par une sorte de renversement très-remarquable , se trouve constituer sa face extérieure. Il résulte de cette disposition que la vessie se présente au dehors sous la forme d’une tumeur peu saillante , molle , rougeâtre, placée au devant de la partie supérieure de la symphyse des pubis, ou un peu au dessus. A la surface de cette tumeur, vers sa partie inférieure, on voit l’urine suinter presque continuellement par deux trous , percés au centre de deux petites éminences en forme de mamelons , et qui ne sont autre chose que les orifices des uretères.

Cette insertion des conduits extérieurs de l’urine à la partie inférieure de la tumeur, indique que la portion de la vessie, devenue apparente à l’extérieur, est précisément celle qui dans l’état normal se trouve le plus profondément cachée dans la cavité abdominale , c’est-à-dire, la face interne de la portion postérieure de l’organe. Les recherches d’un grand nombre d’anatomistes modernes ont confirmé ces indications de la manière la plus positive , en montrant que, dans l’extroversion de la vessie, la partie antérieure de cet organe manque plus ou moins complètement, et que la partie postérieure se renverse d’arrière en avant à travers la large ouverture qui résulte de cette absence , fait hernie soit entre les deux pubis et les deux muscles droits abdominaux, soit seulement entre ces derniers (i), et vient ainsi présenter au dehors sa membrane interne. Par ce renversement , la face externe de la vessie forme en arrière une poche, dans laquelle quelques portions du canal in-

(r) Ce dernier cas est rare.

tcstinal peuvent s’engager comme dans un véritable sac herniaire , surtout lorsque les muscles antérieurs et latéraux de l’abdomen, et plus encore le diaphragme , se contractent fortement. Le volume de la tumeur augmente alors sensiblement. On peut au contraire la diminuer, et même chez quelques individus la faire disparaître pour quelques instans en la poussant peu û peu dans la cavité abdominale, à travers l’écartement des muscles droits , par une pression lente et modérée exercée sur elle d’avant en arrière.

Le volume de la tumeur est très-variable, non-seulement d’un sujet à l’autre , mais aussi chez le même sujet observé dans différons âges. Ainsi , chez les enfsns nouveau-nés, la vessie renversée ne faità l’extérieur qu’une trèsfaible saillie, et n’occupe ordinairement qu’un espace d’un demi-pouce environ ou d’un pouce au plus. Elle peut au contraire chez les adultes faire une saillie de deux ou trois pouces , et présenter une étendue transversale de quatre ou cinq environ. La tumeur est alors lisse , et souvent , d’après une remarque intéressante de M. Chaussier, elle semble divisée en deux lobes. Chez les sujets où elle reste très-petite jusque dans l’âge adulte, elle est au contraire inégale, et comme bosselée ù sa surface.

Lorsqu’il y a extroversion de la vessie, l’ombilic est, comme chez l’embryon et le jeune foetus , très-rapproché de la symphyse pubienne, et aussi , par conséquent, de la tumeur vésicale. Presque toujours il se trouve placé immédiatement au dessus de celle-ci (i), et quelquefois même l’extrémité supérieure de la vessie remonte jusqu’au delà de l’ombilic , et le cache entièrement. De là l’erreur de

(r) Je ne connais que deux cas dans lesquels l’insertion des vaisseaux ombilicaux ait été vue à distance de la tumeur vésicale : l’un est dû à Vrolik. , lue. cit., l’antre à Nebex, Descr. inf antis sine rvesic, urin . nati , dans les Comment, acad. elector. Theodoro-palatince , t. Y.

EXTROVERSION DE LA VESSIE

quelques auteurs qui ont cru à l’absence de l’ombilic chez des enfans affectés d’extroversion de la vessie , et qui ont | tiré de cette prétendue absence , des conséquences physiologiques , fausses comme les faits qui leur servaient de bases (i).

Les organes qui se trouvent en rapport avec les pubis présentent quelques anomalies dans le cas d’extroversion de la vessie. Les uretères , par suite de l’ouverture et du renversement de cet organe , s’ouvrant immédiatement à l’extérieur, l’urèthre devient entièrement inutile pour l’émission des urines. Aussi est-il plus ou moins incomplet, et disposé d’une manière insolite. Presque toujours il s’ouvre chez la femme , au dessus du clitoris , chez l’homme au dessus du pénis, ordinairement très-court et présentant une forme plus ou moins différente de celle qu’il offre dans l’état normal (2), Il n’est point rare non plus que les testi-

(1) Voyez Stalpart Vander Wiel, Fœtus humanus ahsque umbilico éditas , dans Gbs. rar. cent. post. obs. XXXII. Le sujet de cette observation est un enfant de quinze mois examiné en i683 par Vander Wieî, qui a non-seulement décrit l’un des premiers l’extroversion de la vessie, mais qui en a même donné une figure passable. Une théorie nouvelle de la nutrition du foetus est développée, à la suite de cette observation, dans un commentaire en 4o pages, remarquable par une grande érudition et par la citation d’un second cas d’extroversion de la vessie. . — Voyez aussi Desguanges , Journ. de méd. chir. et pharm ., mars 1788 et mai 1792. — L’enfant décrit par cet habile médecin l’avait été déjà par Bonn , loc. cit ., et la cicatrice ombilicale dont l’absence servait de base aux idées physiologiques de Desgranges , n’avait point échappé aux recherches plus exactes de Bonn.

(2) On peut consulter à ce sujet les planches que Tenon a jointes à son Mémoire sur quelques vices des voies urinaires dans trois sujets du sexe masculin , dans les Mèm. de l’ac. des sc.f 1761 , p. ii5. — Le mémoire de Tenon est remarquable par quelques expériences et observations physiologiques, faites dans le but de jeter quelque jour sur les

» phénomènes de la sécrétion et de l’excrétion urinaires.

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cules soient restés contenus dans l’abdomen. En général , comme l’a remarqué Meckel (i) , iî semble qu’il y ait écartement des deux moitiés latérales des organes génitaux externes , comme il y a écartement des pubis et des muscles abdominaux des deux côtés. Cette concordance remarquable , qu’expliquent parfaitement les connexions des organes sexuels avec les pubis, est une première preuve de la constance du rapport général que je démontrerai plus tard exister entre les vices de conformation des parties molles et l’étal de développement du système osseux.

Les diverses complications de l’extroversion de la vessie que j’ai indiquées jusqu’à présent , lui sont en quelque sorte inhérentes, et l’accompagnent dans la plupart des cas, quelques-unes même d’une manière constante. On a vu coïncider aussi avec l’extroversion de la vessie, mais beaucoup moins fréquemment , d’autres anomalies , dont les plus remarquables sont l’absence plus ou moins complète des organes génitaux (2) , l’acéphalie (5) , Fexompliale ( 4) , Finiperforation de l’anus avec formation incomplète de l’intestin (5), et surtout la division médiane soit du sacrum soit des apophyses épineuses de quelques vertèbres de la région lombaire, plus rarement des régions dorsale et coccygienne (6). Ces anomalies, et c’est une circonstance très-

(1) 3! an. d’an., t. III, p. 58i ( trad. franc. ), § 2881.

(2) Voyez Nath. Higmore, Disquis. anat.,part. IV, cap, 7. — Tenon, Loc. cit., p. 117 ; le même auteur rapporte dans son mémoire un cas dû à LÉmery, voyez iôid., p. n5. — Devirreneuve, Journ. deiriéd. dur. pharm. de Roux , t. XXVII. — Breschet, Loc. cit. , p. 355 (observation communiquée par ie docteur Dori ver a.

(3) Supervirre, dans les Philos, trans n° 456.

(4) RÉvorat, Ghs. sur la conformation singul. d’un enfant, dans le Journ. gén. de médec ., t. XXVII, p. 3yo.

(5) Voisin, Imperforation de l'anus , ibid. t. XXI, p. 353.

(6) Dereini, Opusc. scelii sulle scienze e arti , t. VI, p. 21. — Voisin , loc. cit. — RÉvorat , loc. cit, Vrolik. , loc. cit., p. 76-

EXTROVERSION DE LA VESSIE

digne d’attention , résultent toutes plus ou moins évidemment , de même que toutes les complications ordinaires de l’extroversion, d’arrêts dans le développement.

L’extroversion de la vessie peut-elle être aussi rapportée h une semblable cause ? Nul doute que l’écartement des pubis et des muscles abdominaux, d’où résulte l’ouverture anomale par laquelle la vessie fait hernie au dehors , ne résulte d’un véritable arrêt de développement; mais en est-il ainsi de l’ouverture de la vessie elle-même? Cette ouverture est-elle l’effet d’une déchirure, de la destruction totale ou partielle de la^paroi antérieure de l’organe, ou seulement de la non-formation ou de la formation incomplèlé de cette paroi? Bonn,Pioose, M. Chaussier, Duncan (i)

(i) Roose voit dans l’extroversion de la vessie le résultat d’une rupture des ligamens de la symphyse pubienne et de la vessie elle-même ; rupture dont il croit trouver la cause dans une chute de la mère, dans une secousse éprouvée par elle, ou dans la situation contre nature du fœtus lui-même pendant la gestation. Bonn et presque tous les autres auteurs admettent de même une rupture de la vessie et l’écartement purement mécanique des pubis et des muscles abdominaux ; mais ils expliquent ces effets par l’accumulation dans la vessie des urines , retenues dans les voies urinaires par suite de la formation incomplète ou de f imperforation de l’urètre. Bonn et quelques autres anatomistes ont même cherché , en produisant sur le cadavre, par des moyens mécaniques , l’apparence d’une extroversion de la vessie, à démontrer la justesse de cette observation qu’Osiander a aussi indiquée (voyez Neue Denkw.fuer Aerzte , t. II, p. 268 ) , et que les auteurs récens ont adoptée presque tous comme établie sur les bases les plus solides. Meckei luimême , après l’avoir combattue dans son Handb. der palh. Anat. , t. I, p. 73, l’a admise comme probable dans 1 e Journ. comp. des sc. mêd., t. XIII, p. 344; ù est vrai qu’il semble , dans une addition faite après coup à ce dernier travail et imprimée à la suite, revenir à sa première opinion. Au contraire je dois citer Yroîik [lac. cit p. 87 ) , comme ayant combattu avec force les hypothèses de Roose et de Bonn , démontré le peu de valeur des preuves que l’on avait cru pouvoir déduire des expériences de Bonn et de quelques autres anatomistes, et admis comme

ont adopté ia première explication , et les anatomistes paraissent s’être rangés à leur opinion, quoiqu’elle soit purement hypothétique , et ne repose ni sur les faits théoriques, ni sur l’observation. Cependant cette circonstance physiologique très-remarquable , que toutes les complications de l’extroversion résultent d’arrêts de développement ; surtout la fissure de l’urèthre qui accompagne presque toujours l’extroversion , et qui n’est que la persistance de l’un des états primitifs de l’organisation ; la forme bilobée et ordinairement symétrique de la tumeur vésicale; enfin ce que l’on sait du mode primitif de développement de la vessie et des autres viscères abdominaux, sont autant de motifs pour rejeter l’opinion de M. Chaussier, et attribuer l’ouverture de la vessie , non à une destruction ou à une déchirure , mais à la non- formation de la partie antérieure.

Duncan (1) a remarqué que l’extroversion de la vessie est plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Meckel a révoqué en doute cette proposition , en remarquant que plusieurs observations d’extroversion dans le sexe féminin pourraient être ajoutées h celles que cite Duncan. Néanmoins le relevé que j’ai fait moi-même d’un assez grand nombre de cas publiés ou inédits, soit connus avant Duncan, soit observé plus récemment, me paraît démontrer la vérité du fait général indiqué par ce dernier anatomistes J’ai trouvé en effet que, parmi ces cas, un quart environ s’était présenté chez la femme , près des deux tiers chez

très-vraisemblable que l'extroversion de la vessie est un vice primitif , et non accidentel. Ce résultat du travail de Vrolik est d’autant plus remarquable qu’à l’époque où écrivait ce célèbre anatomiste, la Théorie du développement excentrique dans laquelle seule on peut trouver une explication complète de l’extroversion , n’était point encore connue, et n’a pu par conséquent servir de guide au savant Hollandais, (i) Loc. ci u

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l’homme , et le reste chez des individus sans sexe déterminé.

Les recherches que j’ai faites dans les ouvrages d’un grand nombre d’auteurs , ne m’ont procuré la connaissance d’aucun cas d extroversion de la vessie chez les animaux. Cette anomalie peut cependant exister chez eux aussi bien que chez l’homme : tout récemment, un jeune chat mâle (i) que j^ai pu d’abord examiner vivant , et disséquer ensuite après sa mort, m’en a présenté un exemple remarquable. L’extroversion m’a offert chez cet animal tous les caractères qu’on observe le plus ordinairement chez l’homme : la tumeur vésicale irrégulièrement arrondie , molle , rougeâtre , étant placée immédiatement au-dessus des deux pubis , séparés et écartés l’un de l’autbe , aussi bien que les muscles antérieurs des deux côtés de l’abcfomen. Les orifices des uretères se voyaient vers les angles latéraux et inférieurs de la tumeur , et le cordon ombilical s’insérait immédiatement au-dessus d’elle. Le pénis était tellement incomplet que I on pouvait à peine déterminer le sexe par le seul examen des organes génitaux externes : les testicules étaient dans le bassin. Ce jeune chat, d’ailleurs bien conformé ? a vécu quelques jours.

L’extroversion de la vessie est un vice de conformation très-fâcheux, à cause de l’incontinence d’urine qui en est la conséquence inévitable (2) , et de la déformation plus ou moins marquée des organes génitaux qui l’accompagne constamment; déformation qui, chez l’homme surtout,

(1) Ce jeune chat m’a été donné par le docteur Martin-Saint-Ange;

(2) Il n’entre pas dans mon sujet d’indiquer les moyens proposés par quelques praticiens pourremédier aux effets de cette incontinence d’urine. On peut consulter à ce sujet 3a plupart des ouvrages récens de chirurgie, ainsique l’article Extroversion du Diction » des sciences médic. ; article dû à M. Breschet , et déjà cité.

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entraîne fréquemment l’impuissance. Aucune des fonctions nécessaires à la vie n’est d’ailleurs empêchée par l’extroversion, et la viabilité doit toujours être déclarée , si d’ailleurs il n’y a point de complication grave. Toutefois il est à remarquer que la mortalité est beaucoup plus grande chez les sujets affectés d’extroversion de la vessie , même sans complication , que chez les individus bien conformés.

On peut ajouter que l’extroversion de îa vessie constitue en général un vice de conformation plus grave chez l’homme que chez la femme. Chez celle-ci en effet, les organes génitaux externes, sauf le défaut de saillie de l’éminence suspubienne, ne subissent ordinairement que de légères modifications de forme, et les ovaires, l’utérus et ses annexes peuvent même ne présenter aucune anomalie. Cependant , comme l’a remarqué M. Chaussier, l’écartement des pubis et le léger changement de position qui en résulte pour les parties contenues dans le bassin , rendent plus facile le déplacement de l’utérus; et il arrive quelquefois que cet organe, ati moment d’un effort , s’engage dans le vagin, et vienne faire au dehors une saillie plus ou moins considérable. Le déplacement herniaire de la vessie se trouve ainsi , dans quelques cas remarquables , compliquée du prolapsus de l’utérus (i).

(i) Outre les auteurs précédemment cités, on peut encore consulter sur l’extroversion de îa vessie : Ruysch , Obs. anat. chir. cent., obs. 2 3.

— ~ Goupil , Sur un vice de conf. singulier , dans le Journ. de méd. de Vandermonde , t. Y, p. 108. — Eschenbach , Obs. anat. chir. med., 1769, J, p. 8. — Castara , Descr. d’un vice sing. de conf., dans VHist. soc. roy.de médec., 1780, p. 323. — Penchienati, dans X Acad, de Turin, 1. 1, p. 387.

— Frajani, Nuov.met. di medicare aie. malatde , Rome 1786, p. i3r. — Desgranges, Descr. d'un vice de conform. dans le Journ. de méd. chir. et phar., t. LXXIV, p. 470. — Lesage , Descr. d’nn vice de conf. de la 4 vessie , ibid. t, LXXV, p, 291. — Chopart , Traité des mal. des voits M urinaires , malad. de la vessie. — Portai., Anat. médic t. X, p. 42/u —