PROPORTION

de

Pérosion chan-

creusc

au chancie

induré.

Syphilide érylhémateusc.

de 400 à 46

Syphilide papuleùse.

de 400 à 53

Syphilide pustuleuse.

de 400 à 2466

Syphilide tuberculeuse (1).

de 400 à 400

Total.

(4 ) Cette forme appartenant bien rarement aux premières poussées, M. Bassereau avertit lui-même qu'il n'a pu déterminer l'espèce de lésion primitive que d'après les souvenirs des malades et l'aspect de la cicatrice.

94 DE LA SYPHIUS.

Ces différences et ces relations ne sont pas le résultat d'une vue de l'esprit, d'une interprétation qui me soit propre. L'art de grouper les chiffres n'a rien à voir dans ce travail. M. Bassereau n'avait laissé à personne le soin d'énoncer les rapprochements que je viens seulement de mettre plus en évidence, ni l'honneur d'en tirer la conclusion. « Les chancres ulcérés, dit-il, p. 140, ne précèdent qu'exceptionnellement l'érythème, non plus que toutes les syphilides à formes sèches et bénignes, tandis que les syphilides pustuleuses et les affections ulcéreuses graves se montrent, au contraire, précédées le plus souvent de chancres ulcérés, profonds, avec tendance fréquente à la marche phagédénique (140). » Et plus loin, étendant plus encore cette loi de concordance entre la gravité de l'accident initial et celle des accidents consécutifs, il l'applique non plus seulement aux syphilides, mais à toute la syphilis : « On peut considérer comme une loi, dit cet écrivain, la proposition suivante : Après les chancres indurés bénins^ surviennent les éruptions syphilitiques bénignes et les affections des divers tissus, sans tendance à la suppuration. Après les chancres indurés phagédéniques, surviennent les syphilides pustuleuses graves^ les affections ulcéreuses de la peau, plus tardives^ les exostoses suppurées^ les nécroses et les caries (p. 443). »

Les chiffres de M. Bassereau, en même temps qu'ils confirment la loi de concordance, montrent aussi le nombre des exceptions qu'elle rencontre. Fourier, ce subtil mais judicieux interprète de la nature, avait bien reconnu que ce que nous appelons ses déviations ne sont que le résultat du jeu de certains ressorts dont le mécanisme nous échappe. Aussi, dans toutes ses catégories, si tranchées que son esprit organisateur éprouvât le besoin de les établir, faisait-il toujours figurer Veocception d'un huitième. Nous ne serons ni plus exigeants, ni moins accommodants que Fou-

rier ; et, après ce qui a été énoncé plus haut sur les causes individuelles qui commandent et expliquent les exceptions, vous m'autoriserez bien à dire que, pour subsister, une théorie non-seulement doit admettre ces exceptions, mais, au besoin, devrait même les imposer.

Un autre confrère et collègue spécial, M. Langlebert, dont la pratique étendue rend le jugement, en pareille matière, très-précieux, professe la même manière de voir. « Un tout petit chancre, peu induré, m'écrivait-il dernièrement, le plus souvent contracté au contact de lésions secondaires ; une légère pléiade inguinale ; puis un peu de roséole, et tout est dit... Voilà ce que j'ai observé \m grand nombre de fois. »

Je conclus, car il est temps d'utiliser cette longue discussion au profit de la détermination pronostique qui nous occupe ; je conclus que lorsque la lésion initiale d'un malade offre les caractères que j'ai décrits comme appartenant au vrai chancre^ on peut s'attendre à une vérole forte, et l'on doit ou se tenir prêt à agir, ou agir dès lors en conséquence; que, lorsque au contraire la lésion initiale offre les caractères d'une érosion chancriforme^ on peut (à moins de conditions de santé ou d'hygiène particulièrement mauvaises chez le sujet infecté) s'attendre à une vérole faible et se conduire, c'est-à-dire temporiser en conséquence.

4** Mes cartons ne sont pas très-riches en documents sur ladSme^^ ce point. Je n'ai à vous citer que deux statistiques portant '^"^*"«»' sur un nombre assez restreint de cas.

Ayant pris dans mes notes 10 cas de vérole forte et 10 cas de vérole faible, j'ai trouvé que le temps écoulé entre le début de la lésion primitive et l'invasion des symptômes généraux a été en moyenne :

De 53 jours, pour les véroles fortes ;

96 DE IJi SYPHILIS.

Et de 47 jours pour les véroles faibles.

D'autre part, j'ai comparé les 12 expériences d'inoculation de lésion secondaire, à 10 cas de contagion clinique (ayant par conséquent pour agent contagieux tant des lésions primitives que des lésions secondaires). Mais, cette fois, j'ai compté l'incubation à partir du jour de l'insertion du virus (pour les premiers, l'inoculation; pour les deuxièmes, le coït, dont le jour avait été bien précisé).

Or, ce laps de temps, qui comprenait les deux incubations (1), m'a donné :

Pour les inoculations de lésion secondaire, une moyenne de 74 jours ;

Et pour les cas de contagion provenant de toute lésion, une moyenne de 57 jours.

Différences 5° Trcute-sept fois sur un nombre de 40 syphilitiques

mes. exemptés du mercure, j'ai noté, vers la fin de la deuxième

incubation, les symptômes très-distincts que je désigne

sous le nom de prodromes.

Cet état est bien connu de tous les spécialistes. Mais peut-

Il) J^avais fait ce relevé dans un but particulier. Je m'étais demandé si les différences en plus de la première incubation ne balançaient pas les différences en moins de la deuxième? Si, par conséquent, en comptant le temps écoulé du jour de la contagion au jour de Véclosion cous* titutionnelle^ on n'aurait pas, pour cette incubation totale, une durée égale chez tous les syphilitiques ?

Il m'a suffi de grouper dix faits où j'avais pu savoir d'une manière précise le jour de l'insertion virulente, pour reconnaître qu'il n'en est point ainsi. Chez ces dix malades, l'incubation totale a été de 49, 78, 50, 46, 63, 73, 75, 60, 40 et 64 jours.

De même, dans les inoculations expérimentales de lésion secondaire, l'incubation totale a été, pour chacun des douze faits où sa durée a été bien précisée par les auteurs, de 66, 54, 50, 65, 459, 78, 26, 407, 78, 55, 35 et 420 jours.

être sa description complète est-elle encore à faire, même après l'excellent chapitre que lui a consacré M. Bassereau.

Dans tous les cas, on en prendrait une idée très-inexacte si l'on se bornait à l'étudier dans certains classiques qui le font consister uniquement dans la céphalée et les douleurs rhumatoïdes. Ce sont là, il est vrai, les deux traits les plus saillants ; mais plusieurs autres, non moins dignes d'attention, complètent le tableau.

Ainsi, en même temps qu'il souffre de la céphalée et qu'il éprouve une sensation de courbature aux jarrets, à la nuque, aux épaules, etc., le sujet devient pâle; il maigrit (1); ses cheveux tombent; il devient plus sensible au froid; il a des éblouissements, delà cardialgie,unpeu d'anhélation. Quoique sans fièvre et conservant son appétit, il est triste, découragé, morose, taciturne. Sa physionomie s'assombrit. Tout, il le reconnaît lui-même, l'affecte plus aisément et plus profondément que d'habitude. Ses amis le trouvent changé au moral comme au physique. Il n'a de goût ni au travail, ni au plaisir. Et, comme l'un d'eux me le résumait par un mot expressif, « il n'est plus à son affaire ! »

Le nom qui convient à un pareil état n'est pas à trouver. Tous les pathologistes ont observé, dans les circonstances les plus diverses, de pareils désordres, et savent les reconnaître pour ce qu'ils sont. Mais il me faut, moi, dire ce qu'ils ne sont pas ; il me faut démontrer en quoi ils se séparent des effets spéciaux de l'intoxication syphilitique; et c'est ce que je vais faire, en passant en revue leurs caractères principaux.

a. Quant à la céphalée, d'abord, elle n'affecte point le type nocturne des vraies douleurs ostéocopes. Elle a, j'en con-

(4) Chez Tun de mes clients, qui s'observait soigneusement, la diminution de poids a été de 6 kilos en 40 jours.

98 DE LA SYPHaiS.

viens, des intermittences; mais ces intermittences ne se rapportent en rien aux périodes du jour et de la nuit. Plusieurs malades, au contraire, ne les sentent commencer que quelques heures après le réveil. Ils complètent, d'ailleurs, par leur langage cette distinction. Pour eux, ces douleurs sont des crises : beaucoup d'entre eux les prennent pour des névralgies ; et il n'est pas jusqu'aux médecins, j'en pourrais multiplier les exemples, qu'on ne surprenne parfois à les traiter comme telles.

(Il faut distinguer de cette espèce si commune de céphalée, celle, beaucoup plus rare, qui accompagne de véritables intumescences circonscrites du péricrâne. Ici, les douleurs ont tous les caractères des ostéocopes : mais ce sont, à cette période, des cas aussi exceptionnels qu'ils sont différents des précédents.)

Quant aux prétendues douleurs rhumatoïdes, elles sont loin de mériter ce nom de douleurs. Le malade éprouve seulement une sorte de rigidité, une lassitude, lorsqu'il contracte les muscles de certaines régions; mais la sensation pénible se calme à l'instant par le repos. Ce n'est donc qu'une sorte d'impotence, non une souffrance ; ou, s'il y a souffrance, elle n'éclate pas spontanément, elle ne se fait sentir que lorsqu'on impose aux organes contractiles un exercice forcé,

b. L'appareil prodromique , — autre différence que les cliniciens sauront apprécier, — ne se présente jamais seul; jamais il ne survient conune unique manifestation de la syphilis. Tandis que, parmi les symptômes de la vérole, il n'en est pas un qui, dans le cours de cette maladie, ne puisse apparaître isolément et constituer à lui seul une récidive, celui-ci, au contraire, n'existe jamais que lié à un cortège d'accidents dont il est le prélude. C'est toujours comme précurseur d'une première ou d'une deuxième poussée qu'on

observe l'appareil prodromique. Il n'est guère de récidive un peu sérieuse qui, du moins à la période secondaire, ne soit annoncée par quelques prodromes. Mais on ne les voit qu'à titre de phénomène concomitant, ou pour mieux dire, avant-coureur.

c. Il n'est pas moins remarquable que cet état, après avoir duré un certain temps, cesse spontanément. C'est là non-seulement sa tendance générale, mais sa marche constante. C'est ce que prouve à chaque instant l'interrogatoire de malades dont la syphilis fut , dans l'origine , méconnue. « Je souffrais des crises de tête épouvantables, disent-ils presque tous, mais peu à peu elles finirent par se calmer. » Notez qu'elles s'apaisent et cessent non-seulement sans traitement spécifique, mais parfois malgré l'influence contraire de médications débilitantes, d'évacuations sanguines. Et dites si c'est là le caractère, la marche habituelle des véritables douleurs ostéocopes !

d. Les femmes sont beaucoup plus exposées que les hommes à cet ensemble de symptômes. Non-seulement il est à peu près constant chez elles; mais, plus durable, plus lent à s'éteindre complètement, il est surtout plus sujet à afiecter une intensité extrême. Les exemples de ces crises prodromiques violentes, féroces, condamnant au lit, conduisant le praticien ignorant à déployer toutes les rigueurs de la méthode antiphlogistique, ces exemples m'ont presque tous été fournis par le sexe féminin. — Commencezvous à comprendre pourquoi. Messieurs?... — Non?... — Eh bien 1 veuillez écouter encore ce qu'il me reste à dire.

e. L'appareil symptomatique que nous étudions coïncide toujours avec un changement matériel dans la composition du sang. Ce changement a pour principal caractère la diminution de la quantité des globules (Ricord et Grassi) : diminution ordinairement de 1/7, mais que, dans un cas, on a

trouvé portée jusqu'à presque la moitié de la quantité normale (l)î

f. S'il vous reste encore quelques doutes sur la nature de cet état morbide, le traitement va les lever, Messieurs ; car jamais Toracle a curationibus ne fut plus décisif, plus univoque. Administrez un gramme d'iodure: en deux jours vous aurez apaisé, en cinq, vous aurez guéri cet ensemble si varié, si formidable en apparence, de troubles physiques et moraux. Ce principe thérapeutique, que j'ai publié dès 1848, jamais je ne l'ai trouvé en défaut, sinon dans quelques cas en nombre tout à fait exceptionnel de syphilis extrêmement graves. Encore est-il juste de dire que, là où l'iode ne soulage pas, aucun médicament n'est plus efficace que lui.

Or, cet état que l'iode guérit, les mercuriaux le laissent continuer absolument comme s'il était abandonné à sa marche naturelle. Et, chose remarquable I l'influence du mercure, qui laisse persister les prodromes, diminue au même moment les vrais symptômes syphilitiques coexistants, l'induration chancreuse et ganglionnaire, les syphilides, l'aphonie, etc.

Est-il, je le répète, un langage plus explicite que celui-ci, et ne vous fait-il pas assez clairement comprendre :

Qu'un état, séméiologiquement différent des autres lésions syphilitiques plus ou moins analogues, — n'existant jamais seul , — guérissant spontanément , — plus marqué chez la femme, — coexistant avec la déglobulinisation du sang, — réfractaire à l'influence du spécifique par excellence, — que cet état, dis-je, où se retrouvent d'ailleurs tous les traits de la chlorose, n'a pas avec la syphilis le même rapport que les véritables lésions constitutionnelles? Sans

(1) Leçons sur le chancre, p. 446.

doute il ne se déclare que parce que la syphilis existe; mais elle en est l'occasion, non la cause directe. Le virus ne l'engendre que médiatement, par la débilitation qu'il imprime à l'organisme. — En fait, les désordres prodromiques ne sauraient suffire pour faire reconnaître à un observateur la syphilis : ils en sont un symptôme , mais pas du tout un signe pathognomonique égal, en valeur aux taches cuivrées, aux plaques opalines. Car ils n'ont rien de propre à la syphilis et sont, chez un vérole, absolument les mêmes qu'ils sont chez un sujet chlorotique, à la suite de certaines débilitations profondes telles que l'anémie ou la convalescence des fièvres graves.

Ces distinctions étiologiques et nosographiques ne nous eussent pas arrêté aussi longtemps, si elles n'avaient pas immédiatement dans la pratique leur application en même temps que leur complément de démonstration. Considérez la céphalée, les lassitudes musculaires comme un effet direct de la syphilis ; et vous les traiterez, comme les autres accidents de cet ordre, parle mercure. Or, ce faisant, vous êtes sûr de deux choses : V de ne les guérir qu'à la longue, au fur et à mesure de leur extinction spontanée, laissant ainsi souffrir quinze ou vingt jours des malades que vous auriez pu soulager en trois, guérir en cinq; 2** d'aggraver leur état si, par malheur, le mercure fait sentir fortement ses effets physiologiques; ce que j'ai observé assez souvent^ surtout chez les femmes.

Au contraire, si vous vous attachez à agir sur la composition du sang plutôt qu'à corriger l'intoxication; si vous administrez conjointement de l'iodureetdufer, vous guérissez en quelques jours. Et vous guérissez ainsi, il faut le noter, non-seulement les symptômes tranchés, céphalée, lassitudes, mais aussi et du même coup tout le cortège de troubles sensitifs et psychiques, de bizarreries d'humeur, de

perversion d'appétit, d'irradiations névralgiques, tout cet appareil protéiforme, en un mot, demi-physique, demimoral, qui semblait dénoter ime altération constitutionnelle profonde; tout s'atténue en quelques jours, tout s'évanouit en deux ou trois semaines au plus de ce traitement, quoique, répétons-le, il laisse l'intoxication syphilitique capable de produire ultérieurement ses effets spéciaux, et qu'il se soit borné à rendre au sang la proportion normale de ses éléments.

Ainsi le mercure influence la marche de la syphilis, mais est sans action sur la chloro-anémie. L'iode est sans action sur les accidents syphilitiques de cette période , mais influence la chloro-anémie... En faut -il davantage? et la preuve thérapeutique ne complète-t-elle pas celles qui établissent une différence tranchée entre les phénomènes qui tiennent à cette cause particulière et ceux qui sont sous la dépendance directe de la syphilis?

De ces faits, de ces considérations, quelle conséquence tirer pour le pronostic? Elle paraît d'abord inattendue, mais, à défaut de la théorie, l'expérience eût forcé de l'admettre : c'est que des prodromes intenses ne sont rien moins que l'attribut et le précurseur d'une syphilis forte. Le dépouillement de mes notes m'a même conduit, sur ce point, à une conclusion paradoxale en apparence. Chez deux malades où l'issue d'une syphilis que j'avais d'abord cru pouvoir guérir sans mercure trompa mes espérances, je constate que la céphalée et les lassitudes musculaires avaient manqué. Dans quelques autres cas où la vérole a été par moi notée comme forte, où, par exemple, la première poussée de syphilide a été ps^uleuse, au lieu d'être simplement exanthématique, je trouve mentionnée soit l'absence, soit la bénignité des prodromes.

Le même contraste ressort des observations de M. Bassereau. Ainsi, sur 199 malades où la première syphilide fut un érythème (forme bénigne), 56, moins du quart, dit-il, furent complètement exempts d'accidents généraux précurseurs. Et, par opposition, sur 50 malades où la première syphilide fut papuleuse (forme plus grave), il en a compté 16, le tiers, chez lesquels manquèrent les symptômes qui servent comme de prodromes à Téruption cutanée.

De ce rapprochement, je ne conclurai pas que l'intensité de la vérole est en rapport inverse avec l'intensité des prodromes. Je dirai seulement qu'elle n'est pas avec eux en rapport direct. La gravité, la durée des prodromes tient à l'impressionnabilité de l'individu plus qu'au degré de force de l'intoxication. Tenons-en donc compte; mais n'usons qu'avec réserve de cet instrimient de pronostic, dont l'emploi, je l'avoue, demande encore de nouvelles études.

Dans tous les cas, n'oubliez pas les indications thérapeutiques précises que la pathologie de cet état morbide m'a suggérées et dont, depuis vingt ans, l'expérience n'a cessé de me confirmer la justesse. Je les résume en une seule prescription, en un seul mot : Viodure!

Valopécie^ en tant qu'accident précoce, est l'un des symp- Alopécie tomes dont il importe le plus de préciser la nature afin d'en bien déterminer la signification pronostique.

En la mettant à la suite des prodromes, je lui donne à la fois sa véritable place chronologique et étiologique. Comme les précédents désordres, elle est le résultat de l'état chloroanémique, de cette débilitation non spécifique, mais spéciale, premier eflet de l'intoxication syphilitique. Gomme eux, elle est presque constante : je l'ai observée à un degré plus ou moins notable, 53 fois sur 60 malades. Contemporaine de la céphalée et des lassitudes musculaires, comme

elles, elle parait au début de la syphilis ; comme elles, elle marque ensuite la reprise de toutes les récidives un peu sérieuses qui viennent à se produire durant les premiers mois du cours de la maladie.

Rien n*a donné lieu à plus d'erreurs que la détermination de la cause de cet accident. D'abord tous les malades sont d'accord pour l'attribuer au mercure. Mais ici le préjugé joue vraiment de malheur. Quand on a traité plus de deux cents véroles sans mercure, et qu'on a vu chez presque tous se manifester l'alopécie, il est impossible de la prendre pour un effet du mercure.

Est-elle un effet direct de l'intoxication syphilitique ? On pourrait le soutenir avec plus de raison en apparence que pour la céphalée, parce qu'elle apparaît plus tard, et que, par conséquent, elle se trouve coïncider avec de vrais symptômes syphilitiques , avec les éruptions , soit cutanées , soit muqueuses ou même avec l'onyxis, l'aphonie, les contractures, etc.

Mais, en y regardant de plus près, on voit se dissiper cette cause de confusion. Oui, la chute des cheveux s'observe plus tard que les autres prodromes. Mais l'état pathologique du bulbe, qui produit cette chute, n'en est pas moins contemporain des prodromes. La chute des poils n'est, en effet, que le résultat de cette altération bulbaire : et par conséquent il n'y a pas lieu de s'étonner si elle ne devient perceptible pour le médecin et pour le malade qu'à la longue : c'est là un caractère commun à tous les phénomènes qui ont le système épidermique pour théâtre. Mais il suffit de savoir que la cause doit précéder l'effet pour comprendre que la lésion du bulbe s'est produite simultanément avec les autres prodromes. D'ailleurs, longtemps déjà avant qu'ils tombent, on peut reconnaître à la sécheresse des cheveux, à la perte de leur aspect brillant, que leur nutrition a subi

une modification morbide. Non-seulement les poils tombent, mais ils sont devenus grêles, cassants, ont une apparence terne, sèche. Un homme qui a subi cette perversion se reconnaît à distance. Quoiqu'il ait ses cheveux, il a l'air de porter perruque.

D'autre part, l'alopécie est loin d'être un trait exclusivement propre à la syphilis. Il est facile au médecin de retrouver ce symptôme dans d'autres maladies ; et justement dans celles qui consistent en une débilitation profonde de l'organisme. C'est un accompagnement presque constant de l'état puerpéral un peu grave, ainsi que des fièvres typhoïdes; et dans ce dernier cas, il est frappant de voir que , comme pour la syphilis, l'effet visible, la chute des cheveux n'apparaît que longtemps après que le coup a été porté, c'est-àdire durant la convalescence.

Non-seulement l'alopécie (considérée dans la lésion qui en est le point de départ), est contemporaine des autres prodromes, mais elle a une intensité en rapport avec la leur : ce qui achève de prouver qu'elle provient d'une cause commune, c'est-à-dire de l'état chloro-anémique.

Un seul trait manque à la perfection de cette ressemblance. L'alopécie persévère beaucoup plus longtemps que la céphalée, que les lassitudes rhumatoïdes. Mais la différence n'est qu'apparente. Vous en avez déjà deviné la cause, d'après ce que j'ai dit tout à l'heure. De même qu'il faut un certain temps à la maladie du bulbe avant de produire son effet appréciable, la chute des cheveux, de même aussi il faut qu'elle soit guérie depuis un certain temps, pour que les cheveux commencent à reprendre leur état normal.

Quelques auteurs envisagent cette étiologie d'une autre manière. Pour eux la chute des cheveux n'est que la conséquence de l'éruption syphilitique qui affecte le cuir chevelu. Et l'observation semble d'abord justifier cette manière

de yoir ; car on rencontre presque constamment une éruption spéciflque du cuir chevelu chez les sujets qui perdent leurs cheyeux; et elle s'observe justement à l'époque où les cheveux commencent à tomber.

Mais il n'y a là que simple coïncidence. Si l'on voit l'éruption du cuir chevelu chez la plupart des alopéciques, c'est uniquement parce que éruption et alopécie sont, à cette période, des symptômes à peu près constants de la syphilis. Existant presque toujours tous les deux, esWl étonnant qu'ils coexistent?

D'autre part, la distribution topographique de l'éruption croùteuse montre combien il serait inexact de lui attribuer l'alopécie. L'éruption, le plus ordinairement, consiste en six ou huit petites croûtes isolées. Or, voit-on le crâne se dégarnir uniquement dans ces points déterminés et bien circonscrits? Nullement ; les poils tombent loin des croûtes comme près des croûtes ou sur les croûtes ; et si un ou deux poils qui traversent une pustule sont entraînés lors de la chute de sa croûte, cette perte locale est hors de proportion avec celle qui résulte de l'altération du système pileux dans tous les endroits exempts d'éruption. Je m'inscris formellement, à cet égard, contre l'explication à laquelle M. Bassereau a prêté l'appui de son autorité, en disant: (( Les cheveux tombent d'autant plus abondamment qu'il s'est formé un plus grand nombre de pustules sur le cuir chevelu. » (P. 73).

Un fait, d'ailleurs, met fin au débat. L'alopécie syphilitique n'est pas toujours bornée au crâne; parfois elle s'étend à d'autres parties du corps. Elle y survient à la même époque, suit les mêmes phases et est bien certainement sous l'empire de la même cause qu'au cuir chevelu. Mais, de plus qu'au crâne, lesphénomènes, là, se passent à découvert, dans un lieu très-visible, où rien n'empêcherait de

Yoir un acné, un impétigo, un lichen, un érythème, s'ils eidstaient. Eh bien! lorsque la barbe, les sourcils, les cils tombent chez un syphilitique, regardez, examinez ; et vous ûe constaterez sur les points du tégument où l'alopécie est la plus prononcée, qu'une coloration et un aspect entièrement semblables à ceux de l'état normal.

L'alopécie a ses degrés. Le plus souvent, la chevelure seule s'éclaircit. Sur 60 syphilitiques, j'ai observé l'alopécie exclusivement céphalique 44 fois ; et dans 9 cas seulement elle s'était étendue aux sourcils et aux cils, ainsi qu'aux autres poils du visage et parfois du reste du corps. La moustache est plutôt et plus fortement compromise que les favoris, les favoris plus que la barbe. — Les femmes sont beaucoup plus sujettes que les hommes à ce degré prononcé du mal, qui se traduit par l'alopécie faciale. Si je n'en ai compté que neuf cas, c'est certainement parce que ma clientèle se compose principalement d'hommes; car, pour une vérole même moyenne, on voit très-souvent les pauvres femmes être défigurées par cette dépilation, payant un nouveau tribut à la prédisposition spéciale qui les rend plus exposées à tous les accidents de l'état chloro-anémique,

La durée de l'alopécie, ai-je dit, est toujours assez longue. C'est par mois, non par semaines, qu'il faut compter le temps qui s'écoule à partir du déboisement jusqu'au reboisement complet de la tête. Chez trois de mes malades où l'accident a sévi avec une force particulière, j'ai noté que ce laps de temps avait été, pour le premier, de novembre 1855 à avril 1 856 ; pour le second, de février 1 856 à novembre 1856; et pour le troisième d'une année entière, d'octobre 1855 à octobre 1856. — Cette dépilation obstinée est, en général, un signe fâcheux; rarement la syphilis qu'elle accompagne guérira d'une manière spontanée. J'en ai vu trois fâcheux exemples. Déflez^ous donc des suites, des

reprises possibles d'une vérole où la chute des cheveux a persisté, et surtout] a progressé pendant plus de trois ou quatre mois.

Le mercure laisse guérir cet état, mais ne le guérit pas. L'iode et les ferrugineux exercent sans doute sur lui une influence très-favorable ; et il ne faut, en aucun cas, manquer de les administrer de bonne heure, longtemps et à doses suffisantes. Mais, je dois le déclarer, l'effet avantageux de ces remèdes ne pouvait pas être, et n'est pas, à beaucoup près, aussi prononcé ici que contre les autres prodromes. L'hygiène plus que la pharmacie a à s'employer dans cette cure. J'ai toujours vu les cheveux tomber obstinément tant que le malade est sous l'influence de conditions physiques ou morales déprimantes, et pousser de nouveau lorsqu'on parvient à le soustraire à leur empire. En voici deux exemples :

Un étudiant en médecine, devenu, hélas! mon client, après avoir été mon auditeur, végétait, au milieu du vieux Lyon, dans une modeste chambre garnie, persistant opiniâtrement dans ses travaux de dissection. Aussi devenait-il de plus en plus glabre, bien que les autres symptômes syphilitiques fussent des plus modérés. J'écrivis à ses parents, qui le rappelèrent auprès d'eux dans les environs de Mâcon. L'air et le vin du pays natal, l'influence d'une vie à l'air libre, quelques parties ,de chasse, le loisir de dormir sa grasse matinée, le pot-au-feu du ménage, les petits soins qu'une mère sait imaginer, peut-être aussi l'éloignement d'une cause connexe trop séduisante de débilitation, tout agit de concert; et le travail de repuUulation capillaire était en pleine activité, lorsqu'au bout de six semaines, je revis notre futur alors, aujourd'hui notre très-honorable confrère.

Un négociant, âgé de 26 ans, voyait sa tête se dégar-

nir depuis plusieurs mois, sous Tinfluence d'une syphilis moyenne, dont je le traitais comme dans le cas précédent, sans mercure. En vain son coiffeur, qui portait au dépérissement du cheveu une sollicitude assez peu désintéressée, lui prodiguait toutes les eaux ottomanes, athéniennes, tous les philocomes imaginables. Sur ces entrefaites, je lui fais sentir la nécessité, pour triompher de cette alopécie indéfiniment progressive, d'aller passer une saison aux bains de mer. Il s'y décide, sur mon conseil; mais, contre mon conseil, il choisit Cette, y contracte une diarrhée qui ne le quitte pas pendant les trente jours qu'il y demeure, et revient de son voyage, plus dégarnt que jamais. Je le mets à l'usage presque exclusif de la viande à peine cuite. Puis, une fois le dévoiement guéri, j'obtiens qu'il aille pendant le reste de la belle saison, passer la soirée, la nuit et la matinée à la campagne de son père, au lieu de s'enfermer, jusqu'à minuit, comme il le faisait, dans la chaude et puante atmosphère d'im café, au milieu des excitations du baccarat et des soi-disant rafraîchissements! — Cet avis, docilement exécuté, ramena, en peu de temps, le mouvement de régénération capillaire si longtemps désiré.

C'est là, selon moi, la vraie médecine de cet état, ainsi que celle de beaucoup de syphilis contre lesquelles docteurs et pharmaciens épuisent infructueusement les ressources de leurs formulaires et de leur officines. Mais tous les malades pourraient-ils, tous voudraient-ils l'exécuter?... Il est du moins positif pour moi, que là, tout autant que dans l'exacte observance des prescriptions médicales, se trouve le secret de l'influence heureuse qu'un traitement à l'hôpital exerce sur les malades de la classe ouvrière ; car, pour eux, la vie d'hôpital comprend le repos, le sommeil, le bon régime, l'absence d'excès alcooliques ou autres, en un mot tout ce qu'on regrette de ne pas pouvoir donner aux pau-

vres, et en plus, la privation de tout ce dont on regrette de ne pas pouvoir les détourner.

Il est, d'ailleurs, un fait acquis ; c'est que les cheveux et les poils, quand la syphilis existe avant un certain âge, repoussent toujours. Quelque galopante qu'ait été, quelque étendue que soit la dépilation, si votre client n'a pas plus de 35 ans, s'il n'est pas soumis à une cause de débilitation étrangère à la syphilis, si l'alopécie n'avait pas préexisté et si elle n'est pas héréditaire dans sa famille, promettez-lui hardiment qu'il regagnera tout ce que la maladie lui a enlevé. Tôt ou tard, au bout de quelques mois ou d'une année, un mouvement régénérateur s'opère, et quelques rasements, quelques coupes à blanc y aidant, cette dernière trace de la vérole finit, à sa grande satisfaction, quelquefois à sa plus grande surprise, par s'effacer complètement.

Différences 6® La première poussée des symptômes généraux est la poussée. véritable pierre de touche de l'intensité d'une syphilis. Là enfin, là seulement se traduit la force réelle du virus, telle qu'elle résulte des conditions de source et des conditions de terrain, telle, en un mot, que ces deux influences l'ont faite. Examinons les efl'ets de cette poussée sur ses deux théâtres, sur les membranes muqueuses et sur la peau.

Sur les A. Si je mets cet accident en première ligne, quoique gémuqueuses. néralcmcut il soit réputé plus tardif que les syphilides proprement dites', c'est parce qu'il est, en réalité, le plus précoce. De même que la lésion du bulbe pileux, il ne produit ses effets apparents, la plaque muqueuse^ que longtemps après avoir commencé. Tant que la syphilide muqueuse ne produit qu'une coloration plus foncée avec sensation vague de chaleur, on la méconnaît, il est naturel qu'on la méconnaisse; mais elle n'en existe pas moins.

Le mot plaque muqueuse est beaucoup trop compréhensif, et j'applaudis aux effort tentés par Ricord, par M. A. Fournier, pour en débarrasser notre lexique spécial. Nous serions plus particulièrement intéressé à l'en voir rayer, nous qui demandons à l'étude de chaque accident un élément du pronostic différentiel. En effet, cette dénomination a été appliquée à des lésions qui, n'offrant ni la même époque d'apparition ni la même nature, ne doivent pas non plus avoir la même signification. A part les tubercules tertiaires perforants, je ne sache vraiment pas de lésion de la bouche qui n'ait reçu ce nom banal de plaque muqueuse^ que l'on se réserve, à la vérité, de différencier ensuite par les qualificatifs de opaline^ confluente^ ulcérée^ exulcérée^ avortée,- etc. Il y a donc lieu de porter la lumière dans un tel chaos. Et je me suis bien souvent demandé pourquoi ce travail n'avait jusqu'ici tenté ni la loupe, ni le pharyngoscope, ni la plume d'un monographe ? pourquoi, à côté de la manie de distinguer, à laquelle nous sommes, pour le tégument externe, redevables de tant de classifications magistrales ou subtiles, a prévalu, pour le tégument interne, la manie de confondre ?

D'accord donc avec M. A. Foumier, mais distribuant selon le cours graduel delà vérole, les formes qu'il a objectivement si bien décrites, je distingue trois espèces de plaques muqueuses : les eaninthématoïdes^ les ulcérées et les squamoides. Mafs ne vous attendez pas. Messieurs, à pouvoir tirer parti de cette division, comme vous utilisez, en sûreté de conscience médicale, la notion qui vous enseigne à juger de la gravité des diverses syphilides externes d'après leur aspect. Ici, la même certitude vous est interdite : aussi a-t-on cherché à s'appuyer sur une coïncidence secourable.

L'on a écrit, en effet, et M. Ratier s'est surtout attaché à développer cette idée, que l'éruption muqueuse, interne, est

toujours la copie de Téruption cutanée, externe ; qu'elle en reproduit chaque manifestation spéciale, chaque forme anatomique par une modalité corrélative. Ce point de vue peut se soutenir, car il se fonde sur une identité de nature très-vraisemblable ; mais, en fait, il faut se souvenir que l'éruption muqueuse est loin de coexister avec l'éruption cutanée. Fort souvent, on voit l'une survenir sans l'autre et constituer à elle seule une poussée. Il serait donc utile pour le praticien de s'habituer à apprécier la gravité d'une plaque muqueuse sans avoir besoin de regarder la peau. Or, voici ce qu'on peut dire à ce sujet.

Rien n'est plus trompeur que l'aspect de cette lésion. Si l'on veut juger du degré d'intensité d'une vérole, des chances de la voir guérir spontanément, d'après l'apparence des plaques muqueuses, on errera fréquemment; car cette apparence est souverainement influencée par la région. Et telles différences entre deux tubercules muqueux, qu'un médecin inexpérimenté attribuera à ce que l'un et l'autre appartiennent à une vérole forte et à une vérole faible, dépendent tout simplement de ce que l'un des tubercules siège dans la bouche, par exemple, et l'autre à la vulve. Pour mieux préciser, je dis que, au même moment d'une même syphilis, un sujet peut avoir des plaques muqueuses à forme d'aphthe en dedans des lèvres, constituées par l'épithélium blanchi et comme macéré sur les amygdales, formées par une simple coloration blanche sur les bords de la langue, fissuraires sur la face dorsale de cet organe, exulcérées à la vulve, saillantes, aplaties et suintantes à la marge de l'anus, sous forme d'éruption lichénoide cuivrée au gland, sèches et moriformes dans le sillon mento-labial, croûteuses à la commissure labiale, etc.

L'influence de la région sur la forme de la plaque muqueuse doit donc toujours être présente à l'esprit du prati-

cien. Cette notion topographique l'empêchera de regarder comme de fâcheux augure une apparence qui n'est que le résultat de conditions locales. Ainsi , dès le début de la vérole, vous verrez aux plaques muqueuses du bord de la langue l'aspect squameux ; à celles du pourtour de la dent de sagesse la forme d'ulcères véritables ; celles du scrotum vous offriront parfois le contour serpigineux et la couleur cuivrée des vieilles syphilides... Ne vous méprenez pas à ces similitudes dont je viens de signaler la cause principale.

Mais, par contre, la réalité de cette influence locale augmente la portée des signes qui viennent à se manifester en opposition avec ses effets prévus. Si là où, de par la région, il ne devait survenir qu'une simple exfoliation épithéliale, je vois se déclarer une perte de substance, cette sorte de contradiction n'eu aura, à mes yeux, que plus de valeur; et je n'hésiterai pas à la considérer comme étant l'indice d'une syphilis plus active, plus forte. A ce point de vue, les ulcères du bord de la langue, du scrotum, de l'anus, de la vulve ont une gravité pronostique incontestable. Ils en ont beaucoup moins à la face interne des amygdales ; car là, la forme exulcéreuse ou ulcéreuse est, à un certain degré, à une certaine phase du mal, presque constante.

Un autre point de l'histoire des plaques muqueuses restreint encore la confiance à leur accorder comme base de pronostic. Cette lésion n'est pas moins remarquable par la fréquence de ses réapparitions que par ses variétés d'aspect. La moindre cause d'irritation l'entretient ou en provoque le retour. Sa prédilection pour les oriflces muqueux montre d'ailleurs sufQsamment que les agents d'excitation purement physique ou mécanique jouent un rôle capital dans sa production.

Tous ces traits de leur histoire empirique concourent à

prouver une chose : c'est que la réapparition des plaques muqueuses est un signe beaucoup moins certain de la persistance de la syphilis que ne Test la réapparition d'autres accidents, des éruptions cutanées générales, par exemple. Ceci est surtout \rai de la reproduction des plaques muqueuses dans les mêmes endroits qu'elles avaient précédemment occupés. Leur invasion au gosier, sur les lèvres, vers la vulve est parfois incessante, se fait à époques extrêmement rapprochées. Serait-il logique, en ce cas, de voir dans chaque retour du même symptôme au même point l'équivalent d'une poussée nouvelle, de l'une de ces décharges accusant un état de saturation virulente et un effort éliminatoire connexe qui implique la mise en jeu de toutes les forces de l'organisme?... Non, sans doute : et, par conséquent, toutes les fois que je vois les plaques muqueuses envahir, peu de temps après en avoir été chassées^ une région^ et n'envahir que cette région^ je refuse de compter cette récidive toute locale et presque toujours due à une cause locale, comme une poussée syphilitique distincte.

Mais, dans d'autres circonstances, ainsi que je l'ai déjà dit, on voit une véritable poussée être constituée par la seule apparition de plaques muqueuses. Elle aura, à mes yeux, le caractère d'une poussée de cause interne, elle méritera d'être regardée comme telle, si elle survient un certain temps, deux ou trois mois après la disparition des effets de la poussée précédente, et surtout si elle affecte simultanément plusieurs points, et des points autres que ceux qui avaient déjà été le siège de cette lésion.

Supieiégu- B. L'étude des syphilides mérite toute notre attention,

ont externe. , . ,, . , ^ . .

Messieurs. Mais c est justement parce que nous voulons cette étude fructueuse, que nous la ferons pratique. Aussi, sans nous laisser arrêter par l'arbitraire apparent de cette

diyi^<m, examinerons-nous, selon Tordre que la nature nous impose, d'abord Véruption croûteuse du cuir chevelu^ puis les autres syphilides.

Cette légère lésion, localisée au cuir cheyelu, est à peu ]^/"p'*®;

o ' ' ^ croûteuse di

près constamment le premier des effets visibles qai trahis- ^"'^ oheYîAv sent l'intoxication de l'organisme par la syphilis. Parmi les malades que vous pouvez, à cette période, suivre jour par jour, comme parmi ceux qui vous racontent leurs antécédents, il en est bien peu chez lesquels les croûtes des cheveux ne figurent pas comme le premier en date de tous les symptômes. Ajoutons qu'il en est bien peu chez qui cette lésion ait manqué durant le cours de la maladie. M. Bassereau l'a vue 125 fois sur 153 cas. Encore donne-t-il d'excellentes raisons pour prouver que , parmi les sujets sur lesquels il ne l'a pas constatée, plusieurs ou l'avaient eue déjà, ou l'auraient eue s'ils n'eussent pas été mercurialisés.

Le symptôme dont il s'agit pargdt avoir singulièrement embarrassé les pathologistes. Rien que pour le dénommer, on voit leur hésitation. Sont-ce des papules? Non; car il y a à la surface une croûte^ preuve qu'il y a eu de la suppuration. Or, cette suppuration suppose forcément que la papule s'est ulcérée. — Sont-ce des pustules? La chose est plus présumable. Mais, néanmoins, je déclare, quant à moi, n'avoir que très-exceptionnellement vu la lésion à l'état pustuleux.

Aussi les auteurs se sont-ils tirés d'affaire en désignant cet état sous le nom vulgaire de croûtes des cheveux j et nous passerions outre sur ces difficultés de nomenclature, s'il n'y avait pas ici une importante distinction à établir»

L'éruption croûteuse du cuir chevelu se présente sous deux formes différentes : l'une , beaucoup plus fréquente (d'après mes observations, 46 fois contre 3) consiste en

croûtes brunes, disséminées, n'existant pas ordinairement ensemble au nombre de plus de sept ou huit, offrant le volume d'un grain de chanvre ; ces croûtes ressemblent parfaitement à celles qui surmontent le sommet des pustules de Tacné simple. Aussi, ai-je donné à cette première forme le nom d'acné capitis.

La seconde forme, beaucoup plus rare (3 contre 46), appartient manifestement à la classe des éruptions pustuleuses. D'abord, lorsqu'elle est à son début on peut voir, et j'ai vu de véritables pustules. Puis, à une phase plus avancée de son développement, la lésion offre les caractères les plus accentués de l'impétigo : ce sont les croûtes larges, épaisses, molles, flavescentes, appartenant en propre à cette dermatose. Aussi, le nom qui lui convient le mieux me paraît-il être celui dHmpetigo capitis.

Je dois faire ressortir une particularité commune à ces deux formes d'éruption. C'est Vexulcération du tégument, qui les accompagne. Quel que soit le volume de la croûte, si vous l'enlevez, vous constatez sous elle une abrasion de l!épiderme. Si vous avez arraché la croûte avec l'ongle, la surface sous-jacente saignera. Si, au contraire, vous avez provoqué lentement et sans douleur la chute de cette croûte par l'application d'un cataplasme, vous voyez une surface à vif, rouge , dépouillée d'épiderme et sécrétant un fluide séro-purulent.

Le pronostic de l'affection croûteuse du cuir chevelu est en même temps léger et sérieux : léger parce que cette éruption n'occupe à la fois qu'un petit nombre de points ; parce qu'elle est à peine douloureuse et compromettante ; parce que, faisant partie à peu près obligée du cortège de la syphilis, sa présence n'assombrit point le pronostic. — Son pronostic est sérieux cependant, d'une façon singulière, mais fort réelle. La plupart des malades ne pouvant résister

à la tentation continuelle d*y porter les ongles, l'éruption s'entretient grâce à cette cause ; puis, par cela seul qu'elle s'entretient , elle devient une source d'inquiétude et de désespoir. Ceci vous paraît contradictoire, n'est-il pas vrai, Messieurs? Il semble qu'un malade doué de quelque sens ne s'alarmera pas d'une ténacité qu'il sait fort bien n'être que le résultat d'une irritation toute mécanique, et volontairement exercée! Eh bien! écoutez un exemple, trop véridique, hélas! de cette triste aberration.

Vers 185., je donnais des soins à un jeune docteur es... Il avait eu, deux ans auparavant, une syphilis constitutionnelle, assez légère, dont il fut traité mercuriellement par l'un de nos premiers spécialistes lyonnais. Mais il lui restait un acné capilis dont rien, disait-il, n'avait pu le délivrer, et pour lequel il venait me demander des remèdes. Le mal était circonscrit à deux places occupées par des croûtes de près d'un centimètre de diamètre. Comme il me les montra saignantes , je n'eus pas de peine à reconnaître la cause de leur persistance : et il convint lui-même qu'il y touchait sans cesse avec les ongles. D'ailleurs, l'éruption ne récidivant depuis longtemps en aucun autre endroit du cuir chevelu, et nulle lésion syphilitique ne paraissant sur le reste du corps , je crus que je parviendrais avec une égale facilité : V à lui persuader qu'il n'avait plus une syphilis capable de nouveaux ravages ; T à obtenir qu'il ne grattât plus ses croûtes.

Je me trompais. Malgré tous mes eflforts, il me déclara qu'il lui était impossible, impossible^ de ne pas porter machinalement les doigts à ses croûtes, toutes les fois qu'il se livrait à l'étude, — et il étudiait constamment! D'autre part, quoique très-intelligent et fort raisonnable, tant qu'il sentait et voyait ces malheureuses croûtes, il ne pouvait se croire guéri de la vérole !

Ce pauvre jeune homme devait se marier. Mais, ardemment épris de sa fiancée, il se faisait un cas de conscience de l'exposer à une infection, selon lui, certaine. Vainement fls-je appel à toute sa volonté et à toute sa raison. Vainement épuisai-je les médications diverses appropriées, topiques, fumigations, pommades mercurielles, sulfureuses, alcalines, émoUientes, lotions variées, eaux minérales sulfureuses ; vainement, cédant à ses instances, lui prescrivisje même, comme critérium, un traitement mercuriel à doses modérées (dont le résultat fut, d'ailleurs, entièrement nul). En quatorze mois de soins, je n'obtins rien de la maladie, rien du malade. Il cessa de me consulter et j'appris, peu de temps après , qu'il avait tranché par le suicide une situation impossible à dénouer.

Cet exemple, sorte d'hyperbole que la pratique m'a fournie, nous ramène à mieux comprendre pourquoi l'éruption du cuir chevelu se perpétue parfois durant un ou deux ans, sans que, pour cela, il faille admettre que la syphilis existe tant que l'éruption dure.

Mais, dans d'autres cas cependant, elle se reproduit spontanément sous la forme de véritables récidives; et on la voit reparaître à divers intervalles, colncidemment avec d'autres symptômes constitutionnels (1).

Au point de vue du pronostic spécial, l'éruption croûteuse n'a pas grande importance. On ne peut guère se baser sur

(4) 11 ne faut pas confondre cette éruption, essentiellement syphilitique, avec une sorte de lichen qui a son siège d'élection à la partie postérieure de la tête, au-dessus de la nuque. Là s'observent fréquemment des groupes de papules causées chez Thomme par le frottement du col de chemise ou du collet d'habit, chez la femme par le tiraillement des cheveux, que le mode de coiffure nécessite, et que la coquetterie exagère. Cette éruption n'a rien de syphilitique; mais elle pourrait conduire à une erreur de diagnostic le médecin non averti qui l'observerait chez un syphilitique.

présence pour deviner si la vérole sera forte ou faible ; elle existe à peu près invariablement chez tous les sy-

dlitiques et, presque chez tous, avec la même bénignité, mêmes caractères*

Cependant la considération de forme peut donner lieu à

lelques prévisions assez fondées. L'apparition , au début le TafTection constitutionnelle, d'un impétigo capilis^ au lieu d'un acné capiiis^ dénote une intoxication forte, doit faire appréhender une maladie dont l'organisme aura quelque peine à triompher. Sur deux des trois malades que j'ai vus atteints d'impétigo, mes notes me rappellent que la vérole a été assez intense pour que j'aie jugé le mercure indiqué. Chez le troisième, la syphilis consécutive ne se produisit qu'à un degré moyen d'intensité : mais ce malade était blond; et cette circonstance-là, d'après mon observation, suffit pour produire l'impétigo au lieu de Vacné. Pai* conséquent, il n'y aurait lieu de porter un pronostic défavorable en raison de l'existence d'un impétigo capitis comme accident de première poussée, que lorsque ce n'est pas un blond qui en est porteur.

D'autre part, si la longue durée de quelques croûtes dans les. mêmes endroits n'a rien de grave comme pronostic, il n'en est pas de même de leur réapparition dans d'autres points. La persistance peut s'expliquer par l'action de causes locales ; les récidives prouvent que le virus n'a pas encore épuisé son activité.

Quand on veut juger d'avance de la gravité d'une vé- Autres sy

philides.

rôle, prévoir les désordres qu'elle est capable de produire ultérieurement, la première syphUide est le signe le plus précieux auquel on puisse s'attacher. En effet, le plus ou moins d'intensité des prodromes n'accuse guère, je l'ai dit, que le plus ou moins de force de résistance dont la consti-

tutioii du sujet est douée. Les croûtes du cuir chevelu sont à peu près les mêmes chez tous. Quant aux plaques muqueuses, réyélation seméiologique d'ailleurs relativement tardive, si elles sont plus précoces ou plus nombreuses chez quelques malades que chez d'autres, cela tient surtout à l'empire de causes locales qui en sollicitent le développement dans telle ou telle région. Seule, la syphilide peut, grâce à la forme très-variable et très-accusée sous laquelle elle se manifeste, donner une juste idée de ce que sera la syphilis dont elle marque le début. L'œuvre tout entière se peint fidèlement, se devine, pour qui sait lire, dans ce premier chapitre. Si un seul signe m'était accordé pour prédire la destinée spéciale d'un homme chez qui la syphilis commence, c'est assurément celui-ci que je choisirais.

A part les éruptions vésiculeuses et pustuleuses, trèsrares comme première poussée, la syphilide peut apparaître sous quatre aspects différents : la roséole, les papules, les macules et les squames.

Dans la roséole ^ il se produit, aux hypochondres d'abord, puis à l'hypogastre et au haut des cuisses, ensuite sur la face interne des bras, un certain nombre de taches trèssemblables à celles de la rougeole, sans douleur ni chaleur, ni prurit d'aucune espèce ni à aucun degré. Elles ne s'élèvent point au-dessus du niveau de la peau voisine. Elles n'envahissent qu'exceptionnellement le dos, jamais la face externe des membres. Enfin, elles s'effacent d'elles-mêmes^ en un laps de temps qui varie entre huit jours et six semaines. Mais les endroits que l'exanthème a occupés demeurent assez longtemps sujets à en offrir de faibles et passagers vestiges (qu'il ne faut pas confondre avec une récidive) toutes les fois qu'ils sont soumis à un brusque changement de température, par exemple quand on quitte le lit ou quand on sort du bain.

Dêuis Ici forme papuleuse^ Téruption envahit les mêmes régions; mais, dès le début, on s'aperçoit que les places sont moins larges, que leur circonférence est plus tranchée. Bientôt leur rougeur devient plus sombre (teinte cuivrée), et elles s'élèvent un peu au-dessus du niveau de la peau. Enfin, il s'établit une desquamation légère, d'abord simplement furfuracée et n'occupant que le sommet, puis peu à peu gagnant en étendue et formant de véritables pellicules. Un prurit extrêmement léger, mais néanmoins sensible chez quelques sujets, a lieu durant cette éruption, qui tend beaucoup moins et beaucoup moins vite que la simple roséole à disparaître spontanément. Très-fréquemment elle s'accompagne de squames palmaires et plantaires dont le développement, vu l'épaisseur de l'épiderme dans cette région, y cause une sensation de chaleur assez incommode.

La syphilide squameuse (syphilide lenticulaire, de Ricord), n'est que l'exagération de cette forme papuleuse.

Dans la forme maculeuse^ les taches prennent très-vite une coloration d'un rouge vineux, coloration aussi foncée, dans quelques cas, que celle des naevus sanguins. Elles ont une grande étendue, un contour très-arrêté. Un de leurs sièges les plus habituels est la face dorsale de l'avantbras au-dessus et près du poignet, ainsi que le dos de la main. Abandonnées à elles-mêmes, ces taches persistent pendant très-longtemps, et sans aucune desquamation.

On voit, d'après cet exposé succinct, que le début de la syphilide est toujours une tache rouge. Mais en trèspeu de temps, en 3 ou 4 jours, un praticien exercé a sûrement reconnu quelle marche l'éruption doit suivre. Et de même que, sous la rougeur initiale commune à tous les exanthèmes fébriles, il sait deviner s'il se cache une variole, une rougeole ou une scarlatine, de même l'habitude

122 DE LA STPHIUS.

lui a bien vite enseigné à découvrir quelle gravité doit prendre la syphilide, malgré l'apparence identique qui masque sous une forme commune sa première efQorescence.

C'est là, en effet, l'élément capital du pronostic. La vérole doit-elle être faible ou forte? pourra-tron se dispenser, ou y aura-t-il besoin du mercure?... Je le répète, s'il était possible de fonder sur un signe unique la réponse à faire à ces questions aussi graves que délicates, je n'hésite pas à dire que ce signe serait fourni par la nature de la première syphilide. Avec une roséole pure et simple, restant telle pendant toute sa durée, n'affectant en aucun point la tendance à papuler, s'effaçant en douze ou quinze jours, vous

avez beaucoup à espérer; la cure spontanée est presque certaine ; et le traitement mercuriel peut être ajourné, quelque multipliés et menaçants en apparence que soient les autres symptômes coexistant à ce moment. — Mais le contraire n'est pas moins vrai ; et au temps de mes premiers essais, je me rappelle avoir été deux fois sur le point de regretter d'avoir voulu ne lutter que par des médications non spécifiques contre une vérole dont la première poussée à la peau avait été papuleuse ou squameuse. Les syphilides vésicuculeuse et pustuleuse comportent, elles aussi, bien entendu, un pronostic grave.

Mais, fort heureusement, la forme la plus bénigne est aussi et de beaucoup la plus fréquente. Qu'on en juge par les chiffres suivants où j'ai rassemblé comparativement 106 cas dans lesquels j'ai pu observer moi-même, à son début et pendant toute sa durée, la première éruption syphilitique.

Or, sur ces 106 cas, j'ai vu :

63 fois la roséole,

26 fois les papules,

8 fois les squames,

3 fois les macules,

2 fois réruption vésiculeuse,

4 fois la pustuleuse.

EsWl besoin d'ajouter que, dans chaque forme, il y a des degrés ; que la rapidité, l'étendue de l'éruption, sa couleur, le nombre des taches ou papules, leur durée doivent entrer en ligne de compte dans les éléments du pronostic?

Je dois aussi faire observer que la première éruption est de nature identique sur tout le corps. C'est partout une roséole, ou partout la forme papuleuse. Sans doute, l'influence topographique s'exerce ici; et l'on voit, par exemple, la roséole être, à un même moment, très-colorée sur l'abdomen et très-pâle sur les bras; l'on voit des papules à. peine accusées sur le thorax ou les bras coïncider avec une éruption déjà presque squameuse du bas des jambes. Mais le praticien prendra en considération ces conditions de siège et saura ne juger que sur l'ensemble.

T Les engorgements ganglionnaires qui surviennent du- ^jg^îf^J^J^Jf rant la syphilis, constituent, pour ainsi dire, une maladie **^'®spéciale dans une spécialité. Leur histoire est encore à faire. Deux mots, jusqu'ici, lui ont porté malheur. Le mot bubon d'abord, synonyme d'afnc, qui a longtemps restreint l'attention des cliniciens aux engorgements inguinaux, si remarquables d'ailleurs par leur prédominante fréquence ; puis le mot adénite^ grâce auquel on a pris l'état du ganglion syphilitiquement affecté pour un simple retentissement inflammatoire. L'expression d'adénopathie embrasse tout et ne préjuge rien ; aussi l'emploierai-je exclusivement dans le cours de cette étude.

Avant de chercher ce que signifie la présence ou l'absence de Tadénopathie dans tel ou tel cas, il faut déter-

miner la cause qui Tengendre; et pour pénétrer cette cause, il faut d'abord savoir dans quelles circonstances on voit Tadénopathie se produire. La description empirique va donc précéder Tétiologie qui, elle-même, nous conduira au pronostic différentiel , objet spécial de ce cours.

Vous connaissez tous. Messieurs, l'évolution, les caractères de Tadénopathie qui accompagne le chancre. Bien rarement il se passe huit jours, à partir de l'apparition d'une lésion primitive, sans qu'un engorgement dur, indolent devienne perceptible dans les premiers ganglions situés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui partent de la surface ulcérée. Si cette adénopathie primitive est quelquefois en retard, elle ne manque jamais. On l'a dit avec toute raison, c'est le compagnon obligé du chancre. Une fois établie, elle persiste pendant plusieurs mois. Si elle a affecté un certain volume, si aucun traitement spécifique n'a été employé, il n'est pas rare d'en retrouver encore des traces très- significatives au bout d'un ou même de deux ans.

Vers l'époque de la première poussée des symptômes constitutionnels, il se déclare à peu près constamment^ dans diverses régions, des engorgements multiples offrant la même apparence, la même durée que les précédents. Derrière l'occiput, il y en a chez presque tous les syphilitiques. Ils sont plus variables, existent moins souvent le long du bord postérieur du sterno-mastoidien , ainsi que dans les régions parotidiennes, sous-maxillaires, sous-mentonnières; au-dessus de l'épitroklée, on les observe quelquefois, mais non cependant dans la majorité des cas.

Vous saviez tout cela aussi bien que moi , Messieurs. Il suffit d'avoir suivi trois mois un service d'hôpital spécial pour reconnaître l'exactitude de cette courte description. Mais peut-être vous trouverais-je moins éclairés sur la

cause qui préside à la distribution , si arbitraire en apparence, de ces adénopathies. Lorsque, sur la parole de vos maîtres, vous palpez la nuque d'une femme suspecte ; lorsque, dans des recherches qui vous intéressent parfois à double titre, vous utilisez diplomatiquement pour le diagnostic un simulacre de caresse, vous réalisez souvent ainsi une certitude complète. L'adénopathie trouvée, vous concluez qu'il y a vérole; et vous n'avez pas tort. Mais au nom de quelle interprétation, par suite de quel raisonnement avez-vous conclu? Pourriez-vous me le dire? Pensezvous, par exemple, que les ganglions soient directement influencés, atteints par le virus syphilitique, comme le sont les muqueuses et la peau?... Mais alors pourquoi tous les ganglions n'ont-ils pas également subi l'effet de cette cause générale? pourquoi ceux de la nuque pris et les autres exempts? — Ou bien croyez-vous qu'il y a simplement eu rapport de cause à eflTet entre l'éruption du cuir chevelu et les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la peau malade?... Mais, alors encore, pourquoi les éruptions spécifiques du pied, du bras ne retentissent-elles donc pas également sur les ganglrons du creux poplité ou de l'aisselle?

L'explication que vous attendez de moi, Messieurs, je pourrais vous la donner d'un mot. Mais c'est dans votre intérêt même que je l'ajourne. Vous la comprendrez mieux, elle sera plus admissible, cherchée d'un commun accord que formulée ex cathedra. D'ailleurs, pour l'avoir claire, il ne faut pas la vouloir brève; car elle ne comprend pas moins de faits à éliminer que de faits à interpréter.

Est-ce une cause générale, est-ce une cause locale qui produit, durant la vérole, l'engorgement des ganglions lymphatiques?

Ceux qui expliquent cet engorgement par une cause

126 DE LA SYPHIUS.

locale invoquent en leur faveur Tanalogie. « Ne voitron pas, en eflTet, dit M. Bassereau, les piqûres de sangsues, les vésicatoires, les éruptions érythémateuses, faveuses, impétigineuses, Térysipèle, avant même que la rougeur ait paru, et en général toutes les causes d'irritation qui ont agi sur le cou ou sur les parties voisines, déterminer Tengorgement souvent douloureux des ganglions cervicaux? Il est probable qu'il en est de même dans Térythème syphilitique. » (P. 71.)

Je ne nie point, Messieurs, je professe, au contraire, trèsexplicitement que, en syphilis, la présence d'une adénopathie est toujours liée à la présence d'une lésion locale. Car c'est le seul moyen de comprendre pourquoi, dans une maladie générale , conmie l'est la syphilis, l'engorgement affecte certains ganglions et en épargne d'autres.

Mais ne forçons point l'analogie. Gardons -nous , Messieurs, de décréter une similitude absolue entre l'adénopathie syphilitique et les adénites développées à l'occasion des inflammations de cause purement locale. Tout les sépare : l'adénopathie syphilitique, dans les cas déterminés, dans le cas de chancre, par exemple, existe constamment; elle affecte plusieurs ganglions (pléiade); elle est indolente; elle survit à l'extinction de la lésion locale sous IHnfluence topographique de laquelle elle était née. — L'adénite commune, au contraire, fait souvent défaut; se localise assez ordinairement dans un seul ganglion ; est en rapport d'acuité avec l'acuïté de la lésion locale qui l'a produite ; enfin, se dissipe d'elle-même après la disparition de cette lésion.

Pour produire les adénopathies, il faut donc l'action d'une influence locale ; mais elle ne suffit pas. Dans quelle limite respective, pour quelle part agissent ici la cause locale et la cause générale, la syphilide et la syphilis? C'est ce qu'il nous faut maintenant déterminer, ou plutôt, c'est

ce que le simple exposé de quelques faits d'observation vulgaire va vous permettre, Messieurs, de découvrir vousmêmes.

Ainsi, la lésion primitive (le chancre) est toujours accompagnée d'adénopathie.

Ainsi, cette adénopathie primitive ne manque que dans le chancroîde (c'est-à-dire dans cette espèce de lésion primitive née de l'insertion du virus sur im sujet qui a déjà eu la syphilis). Ce sujet a subi le contact d'un agent infectant, et il a un chancre induré bien caractérisé. Seulement, exempté de par ses antécédents, il n'aura pas cette fois la vérole ; une nouvelle infection ne se réalisera pas dans son organisme.— Aussi, l'infection n'ayant pas lieu, l'adénopathie fait défaut, ainsi que je l'avais annoncé dès 1853, que je l'ai démontré expérimentalement dans mon Mémoire sur les réinfections syphilitiques, et que plusieurs observateurs l'ont reconnu après moi.

Ainsi, l'éruption croûteuse du cuir chevelu avec érosion du tégument est le premier signe, et un signe qui ne manque presque jamais^ de la deuxième phase de l'infection. — Aussi, l'adénopathie sous-occîpitale existe-t-elle alors à peu près invariablement.

Ainsi, les plaques muqueuses les plus précoces se manifestent dans la bouche, aux amygdales; et elles sont ordinairement ulcérées ou exulcérées. — Aussi, y a-t-il assez souvent des adénopathies parotidiennes, sous-maxillaires, sous-mentonnières.

Ainsi, comme contre-épreuve, les syphilîdes cutanées précoces sont très-rarement assez graves pour déterminer un travail inflammatoire (Tune certaine intensité et d'une certaine profondeur. — Aussi, ne voit-on qu'exceptionnellement survenir des adénopathies en rapport de siège avec cette espèce de lésions syphilitiques.

Donc, Messieurs, je reconnais, je proclame la nécessité d'une cause géuérale, d'un état constitutionnel; cet élément est indispensable pour la production de Tadénopathie. Cela est tellement vrai que, alors même que la lésion locale existe avec tous ses caractères objectifs, il suffit, vous l'avez vu par l'exemple du chancroide^ il suffit que l'infection manque pour que jamais l'adénopathie ne se montre (1).

Mais, je ne saurais trop le répéter, tout indispensable qu'elle soit, cette cause-là n'est pas suffisante. En douteriezvous. Messieurs? Réfléchissez : et vous vous demanderez pourquoi, chez le même sujet, pendant la même période de la syphilis, certains ganglions sont toujours aflTectés, à l'exclusion non moins constante de certains autres. Regardez : et vous verrez que, chez un syphilitique, aucun ganglion ne s'engorge sans que, à ce moment, il existe ou il se prépare une lésion à l'extrémité périphérique des vaisseaux lymphatiques aflPérents à ce ganglion.

Cette remarque, — je dirais cette loi si le mot ne portait pas également malheur aux écrivains qui l'emploient et aux choses qu'il désigne, — cette remarque serait incomplète si je ne vous disais pas maintenant quelles sont, parmi les lésions syphilitiques, celles qui, avec le concours de l'influence constitutionnelle, donnent lieu à l'adénopathie.

[h) Inséparablement liée à rinfection, Tadénopathie en est, en même temps que la conséquence, le meilleur indice. Elle seule prouve (non pas seulement, comme finduration du chancre, que l'organisme aélé en rapport avec une cause capable de Tinfecter], mais qu'il a réellemenl subi Taction de cette cause. C'est celte valeur prépondérante de Tadénopathie sur l'induration chancreuse, comme signe de Tinfection réalisée, que j'avais, dès K 854, exprimée dans les termes suivants : Le virus syphilitique^ quand il envahit V organisme éTun individu^ détermine toujours dans le premier ganglion qui se trouve sur sa route un travail de réaction manifesté à V extérieur par la tuméfaction de ce ganglion, [Traité sur la syphilis des nouvenurnés^ p. 293.)

Or, Messieui*s, les faits ci-dessus exposés nous édifient à cet égard. Ils suppléeraient avantageusement votre professeur; car à cette question : « Quelles lésions peuvent déterminer Tadénopathie ? » ils ont déjà répondu : « Ce sont celles que, en réalité, on voit la déterminer. »

En effet, où voyez-vous naître l'adénopathie ? En correspondance avec des lésions suffisamment rapprochées du début de la syphilis, et attaquant une certaine épaisseur du tégument. Plus elles sont primitives, — permettez-moi ce comparatif insolite, — plus elles sont à la fois et primitives et profondes^ et plus elles ont de tendance à s'accompagner d'adénopathie. Quand ces deux conditions sont pleinement réalisées, l'adénopathie est forcée (chancre) ; — quand, bien qu'affaiblies, elles coexistent, l'adénopathie vient encore fatalement (acnés capitis), — quand elles sont plus faiblement satisfaites, l'adénopathie peut manquer ( plaques muqueuses superficielles ou tardives); — quand une seule d'entre elles est remplie, l'adénopathie fait défaut (elle n'accompagne pas les éruptions sèches, bien que précoces^ telles que la roséole ; elle n'accompagne pas non plus les ulcérations tertiaires, mime très-profondes ) .

La pratique qui m'a révélé cette notion, m'en confirme à chaque instant la justesse par des exemples décisifs. Ainsi un malade qui me consulta en 1856, trois mois et demi après avoir eu un chancre, n'avait d'éruption sur aucun point de la peau si ce n'est un acné du cuir chevelu. L'adénopathie sous-occipitale coexistait. •— J'ai répété la même observation sur un jeune homme qui venait se faire visiter par moi presque tous les matins, me montrant sa vérole, en quelque sorte, au saut du lit. Le vingt-sixième jour à partir du début de son chancre, je constatai une éruption papuleuse générale à peine apparente, plus un seul acné sur le côté droit du syuciput. Ehbienl un engorgement sous-occi-

pital existait déjà du côté droit, très-peu saillant mais perceptible.

Mêmes remarques pour les adénopathies correspondantes aux lésions buccales. On a nié, je le sais, — quoique j'ignore -dans quel intérêt doctrinal, — on a nié que, à la période secondaire, il existât d'autres engorgements ganglionnaires que les sous-occipitaux. Pourtant, nous voyons souvent des sujets atteints de plaques muqueuses gutturales ou labiales offrir des glandes engorgées sous les côtés de la mâchoire. Parfois même ce sont là les seules adénopathies existant à cette période. J'ai gardé note d'un malade, que je vis le 4 novembre 1860, deux mois après son chancre. Il n'avait eu depuis lors, et n'avait à ce moment, pas d'autre symptôme que des plaques muqueuses au gosier. Aussi ne trouvai-je chez lui aucun engorgement à la région sous-occipitale.

Si Tadénopathie existe, ai-je dit, cela dépend soit de la précocité, soit de la profondeur de la lésion tégumentaire qui correspond anatomiquement au ganglion. J'en puis citer, pour la région qui nous occupe, une preuve assez frappante. Pendant que je préparais cette leçon, un homme vint me consulter pour les suites d'un chancre datant de près de trois mois. Il n'avait encore eu que de la céphalée et des lassitudes musculaires, sans aucune éruption cutanée. Mais sa bouche était couverte d'une profusion vraiment incroyable de plaques muqueuses et ulcérées. Langue, lèvres, joues, palais, amygdales, toute la surface en était comme doublée. Dans ce cas, je prévis, je dis d'avance que les ganglions sous -maxillaires et parotidiens devaient être engorgés. L'exploration locale confirma mon pronostic; les adénopathies étaient là aussi saillantes, aussi multipliées qu'elles le sont ordinairement à la région sous-occipitale.

Il n'est pas de région à ganglions où ne puisse se déve* lopper l'adénopathie spécifique, lorsque les conditions ci-

dessus indiquées se trouvent réunies. « J'ai vu, dit M. Bassereau, j'ai vu les ganglions de l'aisselle hypertrophiés ; et,dans ce cas, il existait constamment au voisinage de l'épaule quelque groupe papuleux ou pustuleux à l'influence duquel on pouvait attribuer l'adénite axillaire. — On observe aussi assez souvent le développement anormal des ganglions sous-maxillaires : il peut être rapporté , dans presque tous les cas, à une angine syphilitique récente et assez aiguë. » Ces deux derniers mots, si directement abondant dans mon sens, ne semblent-ils pas dire que l'observation de M. Bassereau avait devancé mon explication? ou plutôt ne montrent-ils pas mon eig[»lication trouvant sa meilleure preuve dans le témoignage aus^ désintéressé qu'explicite de ce clinicien véridique et sagace ?

La présence du ganglion épitrokléen s'explique également par quelque lésion du membre supérieur. Mais il y a ici un moyen aisé de prouver la réalité de cette cause. De toutes les lésions adénopathogènes^ la plus efficace, au membre supérieur, est sans doute la squame palmaire, vu sa profondeur. D'autre part , il est d'observation que cette lésion est presque toujours plus prononcée à l'ime des deux mains. Or, j'avais recueilli mes observations sans prévoir, en aucune façon, le parti que je pouirais avoir à tirer de cette circonstance pour vérifier mon explication de Tâdénopathie. Ce n'est donc pas sans un plaisir que vous comprendrez, Messieurs, que j'ai, en dépouillant mes notes, trouvé mention des coïncidences suivantes. Chez mon malade n°65, les ganglions sus-épitrokléens n'étaient engorgés qu'à gauche ; et l'éruption palmaire n'occupait que la main gauche. Chez le malade n° 52, l'adénopathie existait des deux côtés, mais sensiblement plus volumineuse au coude droit; aussi la main droite était -elle beaucoup plus affectée que la gauche.

J'ai, depuis lors, souvent répété cette remarque. Mais n'oublions pas que la précocité de la lésion palmaire est, comme à l'égard des croûtes du cuir chevelu, une condition efficace pour qu'elle produise l'engorgement. Le 22 novembre 1860, je vis un officier, âgé de 34 ans, atteint d'une syphilis extrêmement légère : il avait à peine deux taches de roséole et quelques croûtes entre les cheveux. Depuis deux jours seulement, il s'était manifesté une squame dans la paume de la main gauche. Eh bien ! trois jours après, je pus constater, au-dessus et en dedans du coude gauche, l'engorgement ganglionnaire.

Lorsque, ayant trouvé l'adénopathie sus-épitrokléenne, vous chercherez sa lésion génératrice, passez soigneusement en revue la pointe du coude (si souvent squameuse), les bords des ongles (où un onyxis naissant peut se dissimuler); rappelez-vous que les lésions palmaires, étant séparées de l'extérieur par un épiderme épais, peuvent exister et produire l'adénopathie avant d'être devenues perceptibles; songez à ce fait, entièrement analogue, des engorgements ganglionnaires qui se manifestent comme eflTet d'une maladie, de l'érysipèle, avant qu'aucune rougeur perceptible ait trahi là présence de cette maladie. N'oubliez pas non plus que le ganglion sus-épitrokléen , quoique n'ayant que son volume normal, forme souvent une saillie aussi capable d'être prise, même par le médecin, pour un état morbide que le sont parfois les ganglions inguinaux normaux chez les sujets maigres.

L'étiologie des adénopathies syphilitiques, telle que je la comprends, a un point de contact saisissant avec la mieux connue des maladies virulentes des animaux. Par sa fréquence, par ses causes, par son siège de prédilection, par répoque de son apparition, l'adénopathie syphilitique est le parfait analogue des engorgements qu'on voit, chez les

DEUXIÈME LEÇON. t33

sigets morveux, exister presque constamment dans la région sous-maxillaire (ganglions de l'auge). Comme dans la syphilis, l'engorgement aflTecte ici de préférence les ganglions en rapport anatomique avec la partie, — fosses nasales, — où se produisent les premières lésions de la morve ; et comme les sous-occipitaux pour la syphilis, ils constituent par leur présence un signe précoce très-précieux à utiliser dans le diagnostic de cette maladie.

En possession de ces faits, consonnants quoique divers, nous est-il défendu d'y voir les éléments d'une théorie ? de chercher le lien qui les rassemble, la cause physiologique qui préside aux conditions de leur développement? Ce n'est pas vous. Messieurs, qui m'interdiriez cette investigation. L'esprit de la jeunesse répugne à l'observation empirique; et j'aurais certes plus de peine à vous retenir qu'à vous entraîner dans le champ de l'hypothèse... Mais je me retiens moi-même : satisfait d'avoir livré à vos méditations matière à s'exercer sur un sujet aussi neuf que pratique, je me borne, pour le moment, à vous faire remarquer :

Que, puisque Tadénopathie existe toujours avec la lésion primitive et apparaît surtout avec les lésions les moins éloignées de celle-ci, on peut, dès qu'on voit l'adénopathie accompagner une lésion syphilitique, en inférer que cette lésion a encore quelque chose de la lésion primitive.

Ces mots « a encore quelque chose de la lésion primitive » expriment une pensée qui n'est pas sans importance pour le pronostic. Dans l'organisme que le virus syphilitique a pénétré, il s'opère, on le sait, un travail incessant de dépuration, dont la marque la plus évidente consiste en ceci : que l'économie qui, dans le principe, produisait des lésions primitives, c'est-à-dire aiguës, extensives, douloureuses, éminemment contagieuses, constamment suivies d'adéno-

pathie, n'en produit plus que de chroniques, indolentes, stationnaires, de moins en moins contagieuses, de moins en moins adénopathogènes.

Or, il n'est pas inutile, pour le médecin, de savoir où en est, à un moment donné, ce travail de dépuration. La chose l'intéresse d'autant plus qu'il n'assiste pas à ce mouvement organique en spectateur indifférent. Selon que l'élimination spontanée du virus a été plus ou moins rapide, il donnera les spécifiques ou s'en abstiendra; imposera à son client des sacrifices pour obtenir de meilleures conditions hygiéniques ou l'en dispensera; permettra le mariage à un certain terme ou l'interdira, etc.

Eh bien! l'adénopathie comitatrice des lésions secondaires concourt à lui donner le moyen de fixer sa conduite. Si un tubercule muqueux de l'amygdale, par exemple, s'accompagne d'adénopathie , quoiqu'il ait paru au quatrième mois de la maladie, cela prouve que, au bout de ces quatre mois, le virus n'avait pas encore subi une atténuation très-notable. Cette circonstance, c'est-à-dire l'existence d'une adénopathie tardive est donc aggravante pour le pronostic. Elle montre que tout n'est pas fini, que la fermentation virulente actuelle ne sera pas la dernière; elle donne à craindre que l'élimination spontanée du virus ne soit difficile, et qu'il ne devienne peut-être nécessaire d'y aider par l'emploi des spécifiques.

Les exemples en sens inverse ne doivent pas non plus être omis. Moins longtemps les symptômes secondaires produiront l'adénopathie, et plus on pourra espérer une prompte terminaison de la syphilis. Parfois même, quoique très-rarement, on cherche en vain ce signe; j'ai vu manquer même l'adénopathie sous-occipitale, quoique les lésions crâniennes qui la produisent ordinairement existassent. Dans ces cas, on peut s'attendre à une vérole exceptionnellement

bénigne. Ainsi, chez mon malade n° 60, quoiqu'il eût eu des acnés du cuir chevelu, je ne pus constater d'engorgements sous-occipitaux. Aussi a-t-il parfaitement guéri sans avoir eu qu'une seule poussée, quoique la première, consistant en papules, semblât présager une syphilis grave ou tout au moins très-longue.

En somme, Messieurs, je crois, tout en me tenant à distance suffisante des spéculations théoriques, avoir préparé la solution des questions suivantes, questions tellement obscures jusqu'à présent que à peine avait-on songé à les poser :

Pourquoi les ganglions en rapport avec le siège de la lésion primitive de la syphilis sont-ils toujours engorgés?

Pourquoi les ganglions sous-occipitaux le sont-ils prèsque toujours?

Pourquoi tous les ganglions de l'économie ne s'engorgent-ils pas au moment où éclatent les symptômes dits constitutionnels?

Pourquoi cet engorgement tantôt a-t-il lieu, tantôt manque-t-il, à la suite d'une lésion constitutionnelle qui en apparence est de la même espèce et de la même période ?

Pourquoi cet engorgement n'accompagne-t-il que les lésions secondaires, et jamais ou presque jamais les tertiaires?

Que deviennent les adénopathies nées sous l'influence de la syphilis?... On sait avec quelle lenteur se dissipent tous les engorgements ganglionnaires, quelle qu'en ait été la cause. Ceux que produit la syphilis ne pouvaient pas ne pas partager ce caractère. Aussi survivent-ils très-longtemps à la lésion qui les a engendrés ; et quand on sait les chercher, on les trouve parfois encore plusieurs années après le début de la maladie.

Mais on les trouve aussi après l'extinction même complète du mal; de sorte que, s'ils comptent ajuste titre pour un vestige caractéristique, ils ne méritent point de compter indéfiniment pour im symptôme. Ils accusent le passé ; mais ils ne tiennent nécessairement en suspicion ni le présent, ni l'avenir.

Il est vrai de dire, cependant, que si les ganglions restent très-volumineux, si surtout ils se réengorgent à diverses reprises, ces circonstances doivent tenir la sollicitude du praticien éveillée sur la possibilité d'une récidive. Mais, au contraire, les voit-ou subir une diminution progressive? quelque lente qu'elle soit, si en même temps qu'ils deviennent moins volumineux ils deviennent plus mous, leur signification est toute rassurante; et il n'y aurait point lieu, pai* exemple, de prononcer, d'après cette persistance, l'ajournement d'un mariage qu'on aurait, sur l'ensemble des autres circonstances ayant trait à la syphilis, jugé faisable.

Notons encore, pour terminer l'histoire de ces engorgements, qu'ils offrent à l'action curative du mercure une susceptibilité en rapport avec celle qu'offrent les lésions d'où ils proviennent. De même que l'induration chancreuse, Tadénopathie primitive se fond très -vite sous l'influence du proto-iodure de mercure. Au contraire, les ganglions sous-occipitaux résistent tout aussi longtemps à l'administration du mercure que les acnés du cuir chevelu qui ont été leur cause occasionnelle. Quant à l'engorgement ganglionnaire qui accompagne quelquefois les plaques muqueuses buccales, il ne cède, comme ces plaques ellesmêmes, qu'à la cautérisation portée sur elles, et qui est ordinairement indispensable pour en triompher.

Différences 8* Récidivfs !... Mauvais nom. Messieurs; gardez- vous

B8 récidives

de jamais l'employer dans la clientèle. En dépit de toute cir-

conlocutioû, il implique quelque chose d'imprévu, de désappointant , qui , après ce qui a été expliqué , ne doit plus être dans votre esprit, et qui ne se trouverait pas sans danger dans votre bouche. Parlez des poussées successives^ des retours^ des assauts (comme le disait un de mes malades), mais ne prononcez pas le mot récidive. Allez au fond des choses : dès qu'un vérole vous demande son horoscope, avertîssez-le que, très-probablement, tout ne se bornera pas aux symptômes présents; que, dans la très-grande majorité des cas, traités ou non traités, ils reviendront à diverses reprises, sous telle ou telle forme plus ou moins grave, pour finir, bien entendu, par s'éteindre complètement.

Cette franchise de votre part est obligatoire; car elle est intéressée. Si vous n'avez pas tenu ce langage, si vous vous êtes retranché sous l'optimisme illusionné de ceux qui promettent une prompte guérison radicale à la condition d'un traitement mercuriel ou ioduré, qu'arrivera-t-il? Le client, voyant incessamment revenir un mal dont vous lui aviez annoncé la fin assurée, deviendra à son tour victime d'une illusion facile à comprendre. Il croira éternel ce qui n'est que long; ne fera plus son temps obligé de vérole que sous l'empire des passions déprimantes les plus propres à en aggraver l'intensité, à en prolonger le cours. Découragé, désormais justement méfiant de vos pronostics ultérieurs, il vous quittera : et, ce qui est pire, le confrère qui vous aura succédé dans sa confiance n'aura le plus souvent qu'à assister, les bras croisés, à l'évolution finale de la maladie, pour avoir tout l'honneur d'un succès qui non-seulement vous aura échappé, mais vous sera imputé à crime.

Dans la très-grande majorité des cas où j'avais abandonné la syphilis à sa marche naturelle, j'ai vu les symptômes constitutionnels s'éteindre d'abord, puis reparaître sous une forme plus ou moins différente. Ces réapparitions ou

138 DE LA SYPHIUS.

récidives sont la règle commune ; tellement commune que, 3 fois seulement sur 43 cas, j'ai vu la maladie se borner à une seule poussée.

Je prouverai bientôt (j'en prends l'engagement formel), qu'elles ont également lieu après le traitement mercuriel. Mais pour le moment, mon objet est tout autre. Puisque je fais étude des diverses lésions de la syphilis dans l'intention de discerner celles de ces lésions qui accusent une intoxication forte de celles qui permettent de prévoir une intoxication faible, il faut, après avoir, dans ce but, analysé chaque symptôme, analyser aussi la succession^ Venchainemeni des symptômes.

Ici, je puis et je dois procéder les chiffres en main.

Cinquante-trois cas complets ont passé sous mon observation. Dix d'entre eux ayant dû être éliminés comme manquant de détails assez précis sur le point en question, il m'est resté un total de quarante-trois cas bien circonstanciés et de date suffisamment ancienne.

Or, en les examinant, je n'ai pas eu de peine à reconnaître qu'on pouvait les diviser, sous le rapport de la gravité, en deux séries.

De ces quarante-trois malades, les uns ont guéri spontanément, après avoir été affectés seulement de prodromes, d'acnés capitis, de roséole et de plaques muqueuses, parfois de dysphonie, sans éruptions profondes, sans trouble ni sérieux ni durable de la santé générale. Ils n'ont eu, en fait de poussées ultérieures, que les mêmes lésions reparaissant avec une intensité de moins en moins forte, et ils se sont, après avoir payé ce léger tribut, toujours bien portés depuis lors (1).

(^) Cantiichaël avail déjà écrit,à propos du cours cl de la cure sponinée de la syphilis bénigne, ces lignes admirables, fruit de son obser-

Les autres avaient eu pour premières syphilides des éruptions plus accentuées. L'alopécie de plus de six mois, Tamaigrissement, l'atteinte portée au moral n'avaient pas échappé aux observateurs même non médicaux; des contractures, de la dysphonie, des céphalées rebelles s'étaient ajoutées prématurément aux lésions des deux téguments. L'iritis, l'albuginite s'étaient parfois montrées. Enfin, si parmi ceux-ci, quelques-uns avaient avec le temps, guéri complètement sans mercure, chez d'autres, il avait finalement fallu y avoir recours. Et un petit nombre n'avait pu échapper à la dégénérescence diathésique, dite période tertiaire.

J'ai donc naturellement divisé mes quarante-trois cas en deux catégories distinctes : l'une, des véroles faibles, comprenant vingt-six cas; l'autre, des véroles fortes, en comprenant dix-sept.

Eh bien I entre ces deux catégories, l'observation révèle une différence tranchée, quant à la manière dont se comportent les poussées successives de la vérole. La différence existe, soit pour le nombre, soit pour l'époque, soit pour la nature des poussées.

D'abord, quant au nombre :

Parmi les 17 sujets fortement véroles, aucun n'en a été

vation, et que je traduis textuellement : « Dans quelques cas, l'éruption, après avoir entièrement dispara, revient et revient encore, à intervalles irréguliers de une ou plusieurs semaines ; chaque retour successif, cependant, étant moindre que le précédent et s'accompagnant de moins de trouble constitutionnel. Les intervalles entre ces attaques sont aussi de plus en plus longs à mesure que la maladie s^épuise d^ellemème on cède au pouvoir de la constitution. Mais si la marche {pr<hgress) de la maladie a été interrompue par le mercure avant qu'elle soit arrivée à sa dernière phase, elle devient plus obstinée et compliquée qu'elle n'aurait été autrement. » (P. 93.)

quitte pour une poussée unique, 3 seulement n'en ont eu que deux , 4 en ont eu trois, 3 en ont eu quatre et 7 en ont eu cinq ou six.

Au contraire, parmi les 26 sujets faiblement véroles, 3 n'ont eu que la première poussée, 14 n'en ont eu que deux, 8 en ont eu trois et 1 seulement, quatre.

Je présente dans le tableau suivant la différence existant entre les deux degrés de la syphilis, quant au nombre des poussées observées dans chacun d'eux.