DE L’EXTRACTION DES DENTS

Il est peu d’opérations dans Fart de guérir qui répugne plus aux malades et aux chirurgiens que celle de l’extraction d’une dent : l’un craint de la subire et l’autre de la faire. Mais dans ce dernier, la crainte ne peut -naître que d’un défaut de confiance dans son habileté ; il n’ose entreprendre ce en quoi il n’est pas assez sur de réussir. C’est pourquoi je présenterai quelques conseils propres à rassurer l’opérateur timide et à lui inspirer du courage.

L’opération est plus ou moins difficile et plus ou moins commode à faire, selon les divers états des dents qu’il est nécessaire d’extraire. Chez quelques personnes elles sont vacillantes, au point qu’on peut presque les enlever avec les doigts : chez d’autres, au contraire, la direction, la force des racines, et la carie, font que l’opération exige beaucoup de précaution et d’adresse.

L’extraction est nécessaire chez les enfans pour prévenir l’irrégularité de la série des dents permanentes, ou pour y remédier, et dans le cas assez commun ou la

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carie des molaires leur cause une grande douleur, et, chez les adultes, lorsque les dents vacillent par suite die l’absorption des alvéoles, et pour beaucoup d’autres raisons, telles que les effets de la carie.

Il serait superflu de passer en revue tous les instrumens qu’on a imaginé pour faire cette opération. Je me bornerai donc à décrire ceux qui sont réellement en usage., et à faire quelques remarques sur ceux qui eut été fortement recommandés. L’instrument connu sous le nom de clef germanique est le plus généralement usité. Il a subi dans sa forme plusieurs changemens et reçu plusieurs améliorations, aux moyens desquels il est devenu aussi parfait qu’on puisse le désirer.

Le premier perfectionnement matériel lui a été donné par M. Spencè. Il consiste dans une partie qui se projette au bout du chevet ou compresse, au travers duquel la vis est passée. Cette addition a eu pour but de placer à cette partie avancée un crochet dont on a reconnu l’utilité pour l’extraction,des dents de sagesse. J

>M. Sâvigny a introduit de plus l’oisage d’un chevet rond, et a donné une forme élevée a la tige de l’instrument j ce qui est extrêmement convenable pour prévenir toute offense qui, sans cela, pourrait être faite aux dents <te devant , lorsque, pour opérer, on est obligé d’appuyer

fsûr le côté intérieur de la mâchoire. Il ma paru que si la clef était arrangée de manière à ce qu’on pût placer un crochet derrière le chevet, elle réunirait tous les avantages possibles. Cette idée m’a été inspirée par le principe qui a fait naître le perfectionnement de M. Spence, ret qui consiste a donner un point d’appui hors de la place qu’occupe la dent cariée qu’on veut extraire. Dans l’instrument de M. Spence , le crochet est placé en avant :du point d’appui, dans le mien il est en arrière. Cette amélioration m’a été très-avantageuse pour l’extraction ;des hicuspides de la mâchoire inférieure,et surtout dans le cas où une grande inflammation rendait très-sensible la partie sur laquelle le point d’appui ordinaire devrait êtrè appliqué , puisqu’au moyen de mon perfectionnement q’âi exercé la pression sur un point insensible au lieu d’agir sur une partie enflammée.

Les figures de la planche VII, deuxième partie, éclaircissent parfaitement ce que je viens d’exposer. Les changemens faits à cet instrument dèpuis M. Savigriy et M. Spence , qui l’avait perfectionné avant lui, consistent en ce que l’on a adopté un crochet en arriéré du chevet; qu’au lieu de la forme cylindrique qu’avait ce point d’appui , on lui en a donné une ovale, parce que la première occupait trop de place dans la bouche. O’es-t cet instrument, ainsi perfectionné, qu’il faut employer à l’extraction des hicuspides et des môlaires.

Pour extraire les molaires des enfans , on se servira d’une petite clef élastique ; on aura soin de ne rien leur laisser voir qui puisse leur inspirer de la crainte. On tiendra l’instrument caché dans sa main, et l’enfant sans défiance laissera faire l’opération. On pourra monter cette petite clef sur la poignée d’une grande. Il arrive quelquefois qu’à chaque côté de la bouche une molaire excite une grande douleur ; et dans ce cas, on doit désirer pouvoir ôter ces deux dents. Mais quand un enfant a souffert l’extraction de l’une, il est bien difficile de lui persuader de se soumettre à celle de l’autre. Dans cette circonstance, il faut user de toute l’adresse possible. Quand la bouche est ouverte, il est facile d’extraire plus d’une dent pourvu que le crochet de la clef élastique soit retourné assez promptement pour que l’enfant ne s’en aperçoive pas. Les parens emploient trop de sollicitations pour engager les enfans à se laisser faire l’extraction d’une dent. Ils leur disent qu’ils ne souffriront pas et beaucoup d’autres choses. Mais j’ai toujours observé que I tous ces moyens étaient non-seulement inutiles, mais qu’ils produisaient un effet tout contraire à celui qu’on en attendait.

Ce qu’il y a de mieux â faire, c’est de ne pas parler

a un enfant de l’intention que l’on a de lui faire cette opération *, il faut qu’il se rende au moment même. En voulant les préparer, on ne fait que leur tourmenter

Fimaginatien; ils souffrent d’avance, et au moment décisif, ils ont perdu tout courage.

Pour l’extraction des incisives chez les adultes et des molaires vacillantes chez les enfans, on se sert d’un instrument nommé le pàces ; c’est un perfectionnement du crow’s BILL qu’on employait autrefois. La forme recommandée par le docteur Blake, de Dublin, est la meilleure. Ces instrumens doivent être droits et recourbés. Il faut qu’ils soient plus forts et plus grands pour les dents des adultes que pour les temporaires des enfans. On emploie à l’extraction des chicots un instrument communément appelé pince ; mais pour ôter un chicot vacillant ou une petite esquille, on se sert d’un forceps plus grand que les forceps ordinaires.

. Quelques personnes ont recommandé fortement des instrumens adaptés pour l’extraction perpendiculaire des dents. Mais quoique leur construction ait demandé beaucoup de talent, ils ne peuvent être d’un usage général : ils agissent d’après lès principes suivans. L’instrument ayant été fixé sur une dent cariée, on a par son moyen une action assez puissante sur elle ; on l’extrait de son alvéole, justement comme on débouche une bouteille avec un tire-bouchon. Mais il y a contre ce mode d’extraction plusieurs objections auxquelles on ne peut répondre. D’abord, comme le mécanisme de l’instrument est très-

compliqué, on ne peut l’employer avec promptitude, et c’est un défaut extrêmement grave. Secondement, il arrive souvent que la dent a extraire soit plus forte que celle sur laquelle se fait la contre-pression-, et dans ce cas, on fait souffrir une dent saine sans pouvoir extraire celle qui est cariée. D’un autre côté, il est aussi impossible d’extraire perpendiculairement les dents qui ont des racines divergentes, qu’il le serait d’arraeher de la même manière un morceau de bois en queue d’aronde enfoneé dans une mortaise. Enfin, quelquefois les dents contre lesquelles la contre-pression a eu lieu, sont tellement ébranlées qu’elles ne peuvent rester. Les divers essais que j’ai faits de ces instrumens n’ayant servi qu’à me convaincre de la force des objections, j’en ai conclu qu’ils ne pouvaient être d’un usage général.

Je vais maintenant passer â la manière d’extraire les différentes sortes de dents, et indiquer les dispositions nécessaires selon les circonstances.

Avant d’opérer l’extraction , on doit, autant que possible, séparer les gencives du collet de la dent et des bords de l’alvéole : on se sert pour cela d’une lancette â gencives, et préférablement de celle dont l’extrémité est arrondie ; par cette précaution on prévient le déchirement de la gencive, et on se procure la facilité de pousser le crochet de Finstrument assez avant sous la gencive pouf

qu’il soit appuyé fortement sur le collet de la dent. On .peut se dispenser de se servir de la lancette avec les enfans, pour ne pas les intimider-, d’ailleurs, comme leurs dents ne tiennent pas très-fortement aux alvéoles, on risque peu d’offenser leurs gencives.

Les incisives et les cuspides, quoique très-sujettes à la carie, occasionnent rarement la rage des dents. On ne les extrait guère pour ce sujet -, et quand elles sont vacillantes , un paces suffit ordinairement pour faire l’opération. Quand ces dents sont tenaces ] on est dans l’usage d’employer la clef; mais il y a deux ou trois objections à faire contre cette méthode, tes racines de ces dents sont longues, et leurs alvéoles ont peu d’épaisseur; il est donc presque impossible de les arracher avec la clef, sans fendre la cloison alvéolaire, accident qui, joint à la pression de l’instrument, occasionne, sur lé devant de la bouche, un ulcère d’autant plus désagréable qu’il est long à se guérir et très-visible, ce qui mécontente beaucoup le malade. On court d’ailleurs le danger de fracturer la dent au milieu de sa racine, surtout si c’est une cuspide. En se servant du paces , on évite tous ces accidens. Comme ces dents sont droites, on les extrait avec cet instrument dans la direction de leurs racines, qui sont coniques , et l’on ne court ni le risque de la fracture , ni celui d’offenser la gencive. Pour réussir dans cette opération, on doit saisir la dent à sa racine, aussi avant

que possible sous la gencive. On tient l'instrument avec assez de force pour serrer la dent sans la briser, et par un mouvement de poignet, fait d’un côté a Vautre, sans violence , mais vivement , on sépare le périoste de la racine des parois de l’alvéole. La dent étant ainsi ébranlée, oh la tiré dans une direction perpendiculaire ; quelquefois on ne produit cet ébranlement qu’àprès plusieurs efforts; et il faut remarquer qu’un homme, avec toute sa forcé, ne parviendrait qu’avec peine à terminer l’opération, s’il agissait toujours dans une direction verticale. Mais quand une dent a été d’abord ébranlée par un mouvement oblique de droite à gauche, on la tire alors sans difficulté. Les dents des enfans sont toujours faciles à extraire de cette manière: le seul obstacle qu’on éprouve naît de la crainte qu’ils ont de l’opération.

Les bicuspides et les molaires doivent être extraites avec une clef, munie de trois crochets adaptés aux différentes dimensions des couronnes. Lê plus petit est proprè aux bicuspides, le moyen aux molaires de la mâchoire inférieure et aux dents de sagesse de la mâchoire supérieure, et le plus grand à la seconde môlaire de cette même mâchoire. Pour extraire les bicuspides de la mâchoire supérieure, on se sert dü crochet placé selon 1 usage le plus commun, parce quelles cèdent facilement. Mais comme celles de la mâchoire inférieure Sont très - longues et très - minces, leurs racines peuvent se

fracturer aux deux tiers environ de leur longueur, et rester en partie dans l’alvéole, à cause de la pression qu’exerce, à l’extérieur, sur le milieu de la racine, le chevet de l’instrument, et de la résistance qu’oppose de l’autre côté la partie inférieure et interne de l’alvéole. On évite ces accidens en plaçant le crochet derrière le chevet, comme dans lafig. 8 de la planche VII, deuxième partie, et dans la fig. 2 de la planche VIE. Dé cette manière l’instrument n’agit sur la dent qu’à la place où le crochet est fixé, et le point d’appui, qui se trouve plus avant, n’exerce aucune pression sur le côté de l’alvéole. C’est ainsi qu’on extrait facilement la dent sans la briser. On ôte les molaires au moyen d’un crochet propre à leurs tailles et fixé vis-à-vis le point d’appui *.

Il a existé une grande diversité d’opinions relativement au sens dans lequel on doit faire l’extraction. Les uns voulaient qu’on la fît en dedans pour les secondes et troisièmes molaires de la mâchoire inférieure, et en dehors pour toutes les autres dents. Ils se fondaient sur ce que les premières inclinent naturellement en dedans, et sur ce que les parois internes de leurs alvéoles étant minces, elles doivent céder avec moins de peine, et rendre l’extraction plus facile de ce côté que de l’autre. Mais une longue expérience m’a appris que cette

* Planche VH, deuxième partie, figure 7î planche VIÜ, figure 3.

méthode était difficile, et dangereuse à suivre. Si ces dents inclinent en dedans, elles sont placées en dehors de la perpendiculaire, relativement à la mâchoire,et penchent considérablement sur leur base. Lorsque l’instrument est fixé, le crochet saisissant la dent à son côté externe, le chevet presse la gencive dans une direction d’autant plus éloignée de la diagonale , que la force active est exercée selon une ligne oblique qui, de la partie extérieure du collet passe à-peu-près au milieu de la partie intérieure des racines ; il en résulte que si celles-ci sont très-fortes, on court le risque de les fracturer et d’en laisser une partie dans l’alvéole ; il peut même arriver que l’extraction de la dent soit accompagnée d’une fracture très-étendue des cloisons alvéolaires *.

D’ailleurs , la pression contre les parties molles qui avoisinent la langue/cause une grande douleur, et produit un gonflement et une irritation qui dure quelque temps. Quelquefois d’ailleurs la carie se trouvant située l’endroit ou le crochet devrait avoir prise , rend ce mode d extraction impraticable. Cette circonstance se présente souvent aux dents de sagesse, que l’on ne peut alors extraire qu’avec l’instrument perfectionné par M. Spence **.

* Planche VIH, deuxième partie, figure 5.

** Planche VU, deuxième partie, figure 6. ' ; rt

Il faut donc établir, comme règle générale, que l’instrument doit toujours être appliqué de manière à extraire les dents en dehors, excepté dans les cas où la situation de la carie s’y oppose absolument.

Les dents de sagesse de la mâchoire inférieure sont celles dont l'extraction présente le plus de difficulté. L'os de cette mâchoire commence à s’élever sur le côté externe, pour former le coronoïde, et chez quelques individus cet os, à sa naissance, est presque aussi élevé que la dent. On ne trouve donc pas là assez de place pour le chevet de l’instrument, et il serait toujours nécessaire de tirer la dent en dedans, si Ton n’avait pas trouvé un moyen sûr de la tirer en dehors : ce moyen consiste dans l’amélioration faite à la clef, par M. Spence. On ne pouvait extraire en dedans une dent de sagesse dont la carie avait ravagé la partie extérieure, parce qu’on n’y trouvait pas de prise pour le crochet de l'instrument. Il était impossible aussi, avant cette amélioration , de l'extraire en dehors, parce que l'élévation de l’os ne laissait plus assez d'espace pour le chevet de la clef ; mais M. Spence, en plaçant le crochet en avant du chevet de l'instrument, a obvié à toutes ces difficultés ; parce qu'en faisant porter ce chevet sur la mâchoire , au côté externe de la seconde molaire, et en fixant le crochet sur la partie interne de la dent de sagesse, on peut l'extraire en dehors sans courir le moindre risque.

En opérant de cette manière, on évite beaucoup de difficultés, et Ton ne s’expose point à fracturer de grandes portions des cloisons alvéolaires *.

Souvent on extrait les chicots sans peine. Quelquefois même ils sont tellement repoussés hors de l’alvéole, qu’on les ôte sans aucun effort. Mais on ne peut le faire sans de grandes difficultés, lorsqu’ils sont placés profondément dans la mâchoire et tellement ruinés qu’il n’en reste à découvert qu’une très-faible partie. Rarement on peut opérer avec la clef, parce qu’ils ne laissent pas de prise à cet instrument. Il faut donc recourir à la pince.

On écarte les gencives avec la lancette, pour pouvoir appliquer cet instrument à quelque partie solide du chicot. On le pousse ensuite avec assez de force pour détacher les racines de l’alvéole ; mais comme il est à craindre qu’il ne glisse et ne déchire quelque partie de la bouche, on doit, pour prévenir tout accident, avoir soin d’y introduire l’index de la main gauche, enveloppé d’un morceau de drap qui reçoit la pointe et empêche qu’aucune partie n’en soit offensée.

Quand on veut extraire une dent avec la clef , il faut choisir un crochet propre à sa taille ; car s’il est trop

Planche VIII, deuxième partie, figure i.

grand, on peut enlever des parties de l’alvéole; et s’il est trop petit, comme il n’agira que sur la couronne, il est presque certain qu’on la fracturera, et qu’on laissera les racines en place.

La planche VIII, deuxième partie, offre plusieurs exemples d’accidens arrivés par suite de l’emploi de crochets trop grands. La figure 7 représente les trois molaires de la mâchoire supérieure arrachées de la bouche d’un individu, par un opérateur imprudent qui voulait n’en n’extraire qu’une qui était cariée.

La figure 8 représente une dent de sagesse d’une dame dont, comme on peut le voir, une grande partie de la mâchoire inférieure fut emportée avec cette dent arrachée en dedans avec un instrument trop large-

La fixation de l’instrument exige des précautions sans lesquelles on s’expose à fracturer la dent, ce qui est arrivé souvent faute de les avoir prises. La clef agît précisément dans le principe d’un levier de la première espèce; elle est une amélioration du -pélican, qui consistait en un crochet pour saisir la dent*, un point d’appui qui pressait sur la mâchoire et en une poignée droite, au moyen de laquelle on faisait agir l’instrument. Dans la clef, telle qu’elle est aujourd’hui, le crochet forme le point du levier,le chevet celui de l’appui, et la

poignée maintenant placée de manière à former un angle droit à l’égard du crochet, est la partie au moyen de laquelle s’exerce la puissance de l’instrument.

Le crochet doit toujours être fixé le plus près possible du collet de la dent, pour que la puissance agisse sur les racines*, le chevet doit être appuyé du côté opposé et plus bas que la pointe du crochet. L’instrument étant ainsi placé, dès que l’on exerce sa puissance, en tournant le poignet, il tend immédiatement à soulever la dent *. Mais si le crochet et le point d’appui sont directement opposés l’un à l’autre, la force ne tend point à soulever les racines ; elle n agit que sur la couronne , qui peut être emportée sans que les racines soient même ébranlées, et le crochet peut se rompre dans le centre de sa courbe **. -

Quand l’instrument est fixé d’une manière convenable, il faut prendre garde à la manière de s’en servir. Il en est une qui ne peut être trop réprouvée, car elle a souvent de funestes conséquences. Elle consiste à soulever rapidement la dent, en tournant l’instrument par un coup soudain et violent. J’ai vu tant d’accidens résulter

* Planche VIII, deuxième partie, figure^.

** Planche VUI, deuxième partie, figure 6*

de cette méthode, que je ne puis la désapprouver en des termes trop forts. On ne peut extraire une dent heureusement, si son adhésion à la mâchoire n’est vaincue par une force qui, croissant graduellement, oblige les liens qui l’attachent à céder sans causer aucun dommage aux parties voisines. C’est parce qu’on s’écarte de ce principe, qu’il arrive des désagrémens sans nombre; que fréquemment les dents sont brisées dans les alvéoles, et que par fois la mâchoire elle-même, et plus souvent les cloisons alvéolaires, éprouvent des fractures trèsconsidérables. Il y a six ans, je fus appelé par une dame qui souffrait beaucoup des suites de l’extraction d’une dent faite de cette brusque manière. Cette dent, qui était la seconde bicuspide inférieure’, ayant été enlevée par une secousse violente de l’instrument, deux ou trois jours après , la joue était devenue très-enflée , et il s’était formé un dépôt considérable, qui avait pris son issue par l’alvéole d’où la dent avait été tirée. Cette dame était dans cet état lorsqu’elle m’appela. Le pus coulait abondamment, et l’autre bicuspide, qui commençait à vaciller, devint bientôt douloureuse et parut être une cause d’irritation. Je jugeai convenable de l’extraire, et quelques temps après il y eut exfoliation de plusieurs pièces de la mâchoire. Cependant la douleur ne se calmait pas; la première molaire, affectée par l’abcès, commença à devenir sensible; elle fut extraite, et après l’opération, je pus enlever de la mâchoire une grande

partie de l’os exfolié. Aussitôt l'écoulement cessa, et bientôt les parties affectées furent parfaitement guéries.

f Ainsi, dans cet exemple, on voit que trois dents ont été perdues à cause de la maladie d'une seule; on voit une exfoliation considérable de la mâchoire ^ accompagnée de six mois de douleur excessive, et tout cela par l’imprudence d'un chirurgien qui avait opéré par une secousse violente.

Pour bien extraire une dent, il faut être ferme et se bien posséder. Avec ces qualités le chirurgien ne se troublera jamais au point de prendre une dent saine pour une dent malade, et n'agira jamais avec cette précipitation qui expose souvent la santé de la personne que l’on opère..

Un professeur d'anatomie très-distingué a dit : « Toutes les opérations sont exécutées assez vite quand elles le sont bien. » Cette observation est parfaitement appliquable à l’extraction des dents.

La méthode que j'ai toujours suivie avec le plus grand succès a été daugmenter, par degré, la puissance de l’instrument jusqu’à ce que la dent fût ébranlée, et de chercher ensuite, en levant la main, à la tirer le plus près possible de la direction perpendiculaire.

Quelquefois, malgré toutes les précautions que l’on a prises, des portions des cloisons alvéolaires sont fracturées et enlevées avec la dent si elles lui sont adhérentes , et, dans le cas contraire, elles restent dans l'alvéole. On doit donc avoir soin d'examiner les gencives après 1 opération, et si l'on y sent vaciller quelques esquilles , un doit lés enlever, il convient, pour cela, d'être muni d'une paire de forceps. Les gencives continueraient d’être sensibles , elles ne pourraient se guérir avant que ces esquilles eussent été séparées de l'os. On peut, sans causer d’inquiétude au malade, faire cet examen au moment où l’on referme les gencives.

Quand la couronne d'une dent est ruinée par la carie, on ne réussit pas toujours à l'extraire parfaitement. La racine entière, ou queiquune de ses parties, reste en place. Quelquefois les gencives en viennent recouvrir quelques portions, mais ces débris n’incommodent pas long-temps. Le fonds de l’alvéole, en se refermant, les repousse graduellement jusqu'à ce qu’on puisse les saisir et les extraire. D’ailleurs, après la destruction d'une partie de la membrane nerveuse et l’hémorragie causée par l’opération , la rage de dents n'est plus à craindre, et si les chicots deviennent incommodes au bout de quelques mois, on peut facilement les enlever.

Quelquefois aussi l'opération de l'extraction est suivie

d’une hémorragie considérable et qui dure long-temps. C’est que, dans ce cas, le vaisseau qui appartenait à la dent ne se contracte pas* ou que, comme il est trop large * il ne se forme pas un escare suffisant pour arrêter le sang t le malade peut alors en perdre une grande quantité* Dans cet accident* on arrête l’hémorragie par la pression. On introduit, pour cela, dans l’alvéole, un peu de charpie ou de coton imbibé de thérébentine * sur quoi on met une bonne compresse de charpie que l’on foule avec le doigt ou avec les dents de l’autre mâchoire , et le sang cesse bientôt de couler. Il n’y a pas d’avantage à em* ployer, dans cette circonstance, les lotions astringentes, puisqu’elles n’agissent pas dans cette occasion sur les vaisseaux d’où sort le sang.