SOINS

Les radiations sont ainsi filtrées par + mm d'argent, 2 mm. de plomb, 4 em de bois.

M. BAILEY emploie le « Block » pour irradier l’abdomen. Les rayôns arrivant sur la peau, à # em. de leur source, sont pour lui plus homogènes. Le « Block » est parfois appliqué contre le sacrum, si au toucher, on trouve une induration de la partie postérieure du bassin.

En France, M. REGAUD et ses collaborateurs : MM. RoUx- BERGER, LACASSAGNE, CESBRON, COUTARD, RICHARD, de l'Institut du Radium de l'Université de Paris, dans une série d'articles, nous ont fait connaître le résultat de leurs recherches, à la fois cliniques, histologiques, et radiobiologiques. & |

Pour les cancers utérins, M. Regaud recommande tout d’abord la multiplicité des foyers d'irradiation ; foyers qui peuvent être : intra-utérims, vaginaux, rectaux, placés dans les paramètres, ou enfin extérieurs. Mais les deux . foyers les plus importants, les plus employés, sont : le canal utérin, et le vagin. La grande sensibilité de la muqueuse rectale ; le danger de l'introduction d’aiguilles d'émanation dans les paramètres ; l’énormité des doses nécessitées par un foyer extérieur, restreignent l’utilisation de ces autres foyers possibles.

En ce qui concerne le foyer utérin, M. Regaud distingue trois Cas types :

1% cas. — Le canal ulérin est repérable et perméable : Le foyer sera introduit dans ce canal, de façon à dépasser largement les lésions. En pratique, ce foyer devra occuper toute la longueur du canal utérin. Regaud recommande de se servir de trois éléments radifères placés bout

PINS jee

À bout : celui qui à la plus forte teneur, étant placé en face du maximum des lésions.

Le rayonnement sera très fortement filtré. Regaud considère comme insuffisante l'épaisseur de 0 mm. 5 des tubes de platine généralement utilisés, et il à adopté l'épaisseur de f mm. 5. Le rayonnement secondaire est arrêté par un tube d'aluminium de 0,1 à 0,2 mu Ds seur, placé lui-même à l’intérieur d’un tube de 1 à 2-mm. de caoutchouc pur ou de gomme (bougie uréthrale creuse). On aseptise l’appareil en le frottant avec un tampon imbibé de teinture d’iode, puis avec de l'alcool, ét on lintroduit dans le canal utérin. Un simple tamponnement vaginal suffit à le maintenir en place. Regaud consitère comme inutiles tous les appareils imaginés pour maintepir le radium en place.

2 cas. — Le col est détruit, le canal utérin non repérable : :

Le traitement est alors fait en deux temps. Une prenière irradiation est faite dans la cavité résultant de la destruction du col. Deux semaines après environ, quand la surface est détergée, régularisée, on peut en général trouver, et cathétériser le canal cervical, et le RARE temps se fait comme dans le cas précédent.

3° cas. -— Col hyperplasié. Canal utérin non repérable.

Il faut d’abord faire disparaître la masse vaginale. Regaud recommande dans ce but, la radiumpuneture de la masse néoplasique, suivie de curettage. On introduit dans la masse 5 à 10 aiguilles, de facon à donner 15 à 20 millicuries détruits en trois où quatre jours. On pourrait aussi, dans ce but, employer les tubes nus de J aneway. .

En ce qui concerne les foyers vaginaux, il ne suffit pas de mettre du radiumn au fond du vagin. Il y a pour Regaud trois positions l’élection : la position précervicale, et les deux euls de sac latéraux, déprimés de façon à n'être plus qu'à {1 cm. À ou 2 em. de la paroi pelvienne. Les paramètres sont ainsi utilement irradiés.

Les autres positions vaginales, sont des positions de nécessité, quand les culs de sac envahis par le néoplasme ne sont plus dépressibles.

Regaud insiste sur ce que le foyer vaginal est destiné avant tout à irradier les paramètres, et non le col.'La muqueuse vaginale devant être respectée, et l'appareïllage - n'étant pas ici limité comme volume, les filtres seront épais.

Le filtre primaire sera en platine de 2 mm. d'épaisseur, où d’or, allié à 40 % de cuivre, et alors épais de 2 mm. ;. Les filtres secondaires seront composés d’une épaisseur de 0,1 à 0,2 mm. d'aluminium, et de 5 mm. de liège paraffiné.

Pour maintenir les appareils en place, Regaud emploie un « colpostat à ressort ». C’est un ressort à boudin, flexible, enfermé dans un tube de caoutchouc, aux deux extrémités duquel sont fixés les appareils radifères, au moyen d’un fil double passé dans l’axe du ressort. La - force et la longueur du ressort sont proportionnés à l’écartement qu'il est possible de réaliser entre les deux culs de sac latéraux. L'appareil est mis en place dans le vagin ouvert par deux valves ordinaires. Puis on introduit le foyer intra-utérin, et enfin on place devant le col le 3° foyer vaginal. On termine en tamponnant avec de la gaze inbibée d’huile goménolée, l'espace restant entre le col et la concavité du ressort.

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En ee qui concerne Ja dose, Regaud recommande de donner « la quantité de rayonnement la plus grande qui soit compatible avec l'intégrité des tissus normaux »- En l’état actuel de nos connaissances, et avec les foyers indiqués plus haut, il recommande de ne pas dépasser une quantité de’40 millicuries détruits, avec me intensité optima de 400 microcuries (0,4 millicuries) détruits par heure ; ce qui correspond à 10.000 milligrammes-heures de bromure de radium.

Dans le cas d'irradiation faite en un seul temps, 15 à 20 millicuries détruits seront utilisés dans le canal utérin, et 15 à 20 autres, répartis dans les:trois foyers vaginaux.

S'il s’agit de tumeur volumineuse, avec irradiation en deux temps, on administre d’abord par radiumpuncture de 15 à 20 nuillieuries détruits, dans la tumeur, et 10 à 15 dans les culs de sac latéraux.

Quinze jours plus tard, on donne 15 à 20 millicuries détruits dans le canal utérin. |

Nous venons, à plusieurs reprises, dé parler d’aiguilles d’émanation. L’émanation, représentant une quantité infime de matière peut en effet être renfermée dans des tubes extrêmement petits, et l’idée ancienne de traiter les cancers par l'implantation d’aiguilles radio-actives, fut reprise par STEPHENSON, de Dublin (1) qui, en 1914, fabriqua les permières aiguilles creuses, chargées de tubes d'émanation. Ce procédé se répandit pendant la guerre en Angleterre, et en Amérique. Depuis juin 1919 il est

(1) Cité par Regaud, Paris Médical, 7 février 1920.

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employé à l’Institut du Radium de Paris, par M. Regaud.

D’après cet auteur, ce procédé présente l’avantage de répartir plus également dans la masse du néoplasme les effets radio-actifs. D'autre part, les aiguilles étant placées en plein tissu néoplasique, on n’a pas à redouter les effets caustiques des rayons mous, et en diminuant le filtrage, on utilise beaucoup moins d'énergie radio-active.

M. REGAUD (1) enferme l’émanation dans de petits tubes de verre, ayant 10 à 15 mm. de longueur sur 0,4 à 0,5 mm. de diamètre extérieur. Chacun de ces tubes, ayant une charge initiale de 10 à 30 millicuries, est, introduit, dans une aiguille en platine irridié de calibre 0,6 mm. et avec une épaisseur de paroi de 0,15 à 0,40 mm. Le diamètre extérieur des aiguilles est donc de 0,9 à 1,4 mm: Leur longueur, appropriée aux besoims, varie de 2,5 à {2 centimètres. Le tube d’émanation est fixé à l'extrémité de l'aiguille, au moyen de paraffine fondant à 60°.

Les aiguilles seront plus ou moins rapprochées l’une de l’autre, selon la radio sensibilité du néoplasme. La zone d'efficacité de chaque foyer, est un cylindre à extrémités arrondies ; c’est-à-dire un cercle sur une coupe transversale. Pour avoir une irradiation complètement efficace, il faut que ces cercles d'efficacité s'intersèquent. Si la tumeur est très épaisse, on implante des aiguilles alternées, de longueur différente ; ou bien, au cours de l’application, on retire partiellement les aiguilles enfoncées d’abord profondément. ‘

Il faut éviter pour protéger la peau et les muqueuses contre le rayonnement, de planter des aiguilles à moins

(1) ReGauD», Paris Médical, 7 février 1920.

de 10 mm. de tout revêtement épithélial. I faut également se préoccuper, dans la profondeur, du voisinage des gros vaisseaux, et des canaux excréteurs des glandes. Comme le dit M. Regaud (1) : « la radiumpuncture n’est efficace, qu’à la condition d'éviter les tissus Sains ».

JaNEwWAY (2), de New-York, a encore réduit le faible filtrage de. la radiumpuncture. Il emploie de petits tubes d'émanation, longs de 3 mm. avec 0,3 mm. de diamètre, et renfermant { millicurie. Ces tubes appelés : « bare-tubes » ou tubes nus, sont introduits dans la tumeur au moyen de trocarts spéciaux, et y sont abandonnés définitivement. Au bout d’un mois environ, leur radio-activité est devenue pratiquement nulle, et les bare-tubes sont devenus de petits Corps étrangers. que l'expérience a montré être bien tolérés. Les bare-tubes ne doivent contenir chacun qu'un millicurie. Ils ne doivent jamais être placés à ‘moins de 1 cm. ? de tout tissu sain, des artères, des veines, des: nerfs. Un bare-tube détruisant tout dans un rayon de 4 à 5 millimètres, il faudra employer un bare-tube par centimètre cube de tumeur.

La vie moyenne de l’émanation (qu'il ne faut pas confondre avec la période de demi-transformation) étant de 9 jours }, soit 132 heures, la notation en millicuries-heures, de la dose employée, s’exprimera ainsi :

Nombre de bare-tubes x132=nombre de millicuriesheures. > ;

GREENOUGH (3), de Boston, emploie aussi les aiguilles

(1) REGAUD, loc. cit.

(2) CESBRON, loc. cit. |

(3) GREENOUGH, rapport au Ve Congrès international de Chirurgie, 1920.

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d’émanation. Il attribue aux ravons 4 plus d'action qu'aux rayons ultra-pénétrants, pour le traitement curatif des tumeurs malignes.

Nous avons vu que HARTMAN, en France, BURROWS, en Amérique, utilisent aussi les aiguilles d'émanation. Bar- LEY (1) à essayé aussi la radiumpuncture, mais ayant eu des brûlures par les rayons %, il à renoncé à cette méthode.

De cette longue revue, qui n’a pas cependant la prétention d’être complète, essayons de dégager les grandes lignes de l’évolution de cette technique.

Au début, c’est au hasard qu'opéraient les radiumthérapeutes. Ils utilisaient les appareils mis à leur disposition : appareils à faible teneur de sel radifère, sans filtration, ou avec filtration insuffisante. Aussi pour éviter les brüûlures par les raÿons mous, étaient-ils obligés, malgré la faible intensité des appareils, de faire des applications très courtes. Oudin et Verchère, dans leurs premiers essais de radiumthérapie des fibrômes, en 1906, ne laissaient que quinze minules leur appareil en place. Ces séances étaient renouvelées quatre à six fois, à des intervalles de 4 à 5 jours (2).

Peu à peu la technique se pérfectionne. Sous l’influence de Dominici, tous les radiumthérapeutes se rallient bientôt à la méthode des rayons ultra-pénétrants, méthode caractérisée par la dose considérable de sel employé, le fil-

(1) BAILEY, loc. cit.

(2) Barcar, Gazette Médicale du Centre, 15 décembre 1920.