CONDITIONS D’UNE BONNE TECHNIQUE

Pour intervenir avec le radium d’une facon profitable, ilya toute une série de conditions préalables, dont ils nous faut tenir compte.

Et d'abord, awtant que possible, il faut-intervenir sur un milieu aseplique où peu septique. Dominiei (1) signale que l'infection modifie la réceptivité des tissus, en troublant leurs fonctions, et il rappelle que Wickham et Degrais - ont montré que certains états inflammatoires chroniques augmentent la résistance de la peau à l’action destructive des rayons. |

Regaud, dans son rapport au Congrès de Bruxelles, signale la résistance plus grande des cancers infectés.

D'autre part, il résulte de nombreuses recherches (Pfeiffer, Wickham, Dominici et Barcat, M"° et M. Fabre, Danysz) que si le radium retarde le développement des cultures microbiennes, il ne peut les stériliser complète- ; ment.

D'après Finzi (2) les tissus irradiés forment un bon milieu de culture et suppurent facilement. Après irradia-

(1) DoMiniCr, in Précis de Barcat.

(2) FiNzi, Journal de radiologie et d'électrologie, année 1920, ne 11.

Ut

tion d’un néoplasme septique, si le néoplasme réagit rapidement, les accidents septiques disparaitraient . rapidement aussi, mais si le cancer est réfractaire, les accidents septiques tendraient à devenir pire,

En irradiant sans précaution, des cancers infectés du corps, on risquerait d’avoir des accidents péritoneaux (As

Malheureusement, on sait qu’à la surface d’un cancer utérin, et même dans sa profondeur, pullule toute une série de germes à haute septicité. Il y aura donc lieu avant toute application de radium, d’aseptiser au maximum par des injections antiseptiques fréquemment répétées, voire même par l'application, quand il y a une cavité utérine anfractueuse, d’une sonde de Pezzer, qué l’on laisse à demeure pendant quelques jours, et avec laquelle on peut faire des lavages fréquents, et même subcontinus.

Les conditions sont également moins bonnes, quand le cancer est compliqué d’une‘ infection des annexes ou de leur voisinage. Regaud va jusqu’à interdire les applications de radium dans le cas d’une complication péri-utérine aiguë (2) ; et dans le cas de complications inflammatoires chroniques, il recommande de ne pas employer la dose curative, mais de se ose de donner de D doses successives, ,

Cette prudence est peut-être exagérée, mais en tous cas, il faut retenir que l'infection périutérine- est une condition nettement défavorable à “anne de la curiethérapie.

(1) BÉRaRn, discussion à la Société de Chirurgie de Lyon, séance du 25 novembre 1920.

(2) REGAUD, Rapport au Congrès de Bruxelles,

SERR LC

Il est bon également, d'intervenir sur 0x minimum de volume néoplasique Ce qui revient à dire, que quand on peut enlever la presque totalité de la masse bourgeonnante par la curette ou quelques coups de ciseaux, on se met dans des conditions plus favorables, immédiatement, et par la suite :

Immédiatement, parce que l'application radifère présente alors des conditions de facilité et de localisation plus précise, qu'elle n’a pas s’il s’agit de la faire au milieu de bourgeons volumineux ; d’autre part, €e curettage préalable permettra de porter plus loin l’asepsie ou l’antisepsie que l’on aura tentée précédemment ; et rapprochant des tubes radifères les cellules profondes du néoplasme, permettra, en esquivant une partie des conséquences de la loi du carré des distances, d’obtenir un résultat égal, avec une dose moindre.

Par la suite, car l’expérience apprend, que moins là surface néoplasique est volumineuse âu moment de l'irradiation, moins sont intenses les réactions que donne le radium, réactions telles que vomissements, fièvre, malaise

général, etc.

Toutefois, comme dans ces préparations chirurgicales à l’application de radium, on a à faire à des malades souvent cachectisées, il faudra que <ette intervention soit rapide, de peu d'importance, et en cas d’hémorragie, l’arrêter immédiatement par un tamponnement, serré, pour éviter tout affaiblissement inutile de la malade.

Mais, afin d’éviter toute chance de généralisation, d’essaimage de la tumeur, M: Condamin recommande de faire suivre immédiatement le curettage, de l’application de radium, même si les malades ont de la température après

ER

l'intervention. Suivre l'exemple des chirurgiens: qui attendent alors la chute de la température pour irradier le néoplasme est une fausse prudence qu’il ne faut pas avoir’. On risque ainsi lessaimage de la tumeur, alors que M. Regaud a montré (1) que la fièvre liée à l'infection utérovaginale cède à la curiethérapie prudente.

Il est de toute importance d'employer la dose thérapeutique, c’est-à-dire la dose ayant la propriété de stéri-

liser les cellules néoplasiques sur toute l'étendue de la

tumeur, sans cependant détruire les tissus sains voisins. SEUFFERT (2) distingue nettement la dose thérapeutique minimale, qui répond à ces conditions, et la dose toxique qui détruit indifféremment tous les tissus. L'écart entre ces deux doses est la dose maniable. Pour cet auteur, tous les rayons du radium pourraient être utilisés dans le traitement du cancer, mais la dose maniable, étendue pour les rayons y est très faible pour les rayons z et 4. Pour agir dans la profondeur, il faut donc faire une « désintoxication » du mélange des rayons au moyen d’un filtrage convenable.

L'expérience apprend que les meilleurs résultats sont obtenus avec des doses fortés, données en une seule séance. C'est lidéal thérapeutique, mais dans l'état actuel de Li science, nous ne Connaissons pas encore d’une façon mathématique, ce qu’on peut appeler la « dose thérapeu-

tique suffisante » ; connaissance d’autant plus difficile,

(1) ReGauD, Bulletin de l'Association Française pour l'étude.

du cancer, 1920, n° 7, page 248.

(2) SEUFFERT, arch. d'élect. méd., 1914, nos 382 et 383.

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que les cancers réagissent au ,radium d’une façon différente, suivant leur nature histologique.

Il faut aussi tenir compte, pour l’appréciation de: cette dose thérapeutique, de l’état cachectique plus où moins accentué de la malade, car il est incontestable qu’une application radifère, en agissant. très probablement sur les éléments sanguins, amène au début une aggravation de l’état cachectique. C’est pour cela, qu’en pratique, on ne peut pas toujours appliquer la dose thérapeutique nécessaire, soit au point de vue de la: durée, soit au point de vue de l'intensité. à

Voici par exemple une femme dont le cancer à envahi col, corps, parametrium, et quelquefois la paroi vaginale ; la malade à la suite d’hémorragies et de pertes ichoréiques ést arrivée à une phase avancée de cachexie. Et cependant, pour agir d’une façon, non pas curative, mais cependant efficace, il faudrait employer des doses et une durée que la malade ne pourait supporter. On est donc obligé dans un cas semblable, de faire une exception à la règle idéale, et d'appliquer en plusieurs fois des doses moindres, pour permettre à cette femme de faire les frais de sa résorption néoplasique, et aussi probablement de la régénération de ses globules sanguins.

Dans une autre circonstance, on peut observer -un envahissement de la paroi vésico-vaginale, ou vagino-rectale. La encore une application de radium à dose thérapeutique suffisante entrainerait à peu près fatalement la pérforation de ces deux parois, malgré un filtrage sévère. Il faut icurner la difficulté, en commençant par des doses moyenres, bien filtrées, appliquées pendant un temps relativement, court, afin d’agir d’une facon moins intense sur

les cellules néoplasiques, et en même temps pour augmenter la résistance, et la pullulation des cellules conjonctives, qui, transformant la paroi en un tissu fibreux, en éviteront là perforation.

Au reste, nous ne croyons pas que des Aie one successives, quand elles se font à huit ou dix jours d’intervalle, aient une efficacité bien moindre, et comparable à celle que l’on observe après un ou deux mois d'attente. Il semble que la vaccination des tumeurs contre les radiations demande un certain temps, et trois applications faites à une semaine l’une de l’autre, et donnant au total la même dose en millicuries qu’une seule application, ne seiblent pas donner des résultats moindres. Mais il faut pas que les applications S’échelonnent sur plus de trois à quatre semaines, bien que RECASENS croie à une

accumulation des effets, et échelonne ses irradiations sur:

plusieurs mois (1). ;

Il faut dans l’appréciation de la dose thérapeutique, tenir le plus grand compte de ce que nous connaissons bien maintenant, sous le nom de loi du cürré des distances. Sans être absolue, car elle ne tient pas compte de l’absorption du rayonnement par les couches superficielles du néoplasme, cette loi doit toujours être présente à l'esprit du gynécologue.

Dans le cas de néoplasme un peu volumineux du col, M. Condamin a, dans ces derniers temps, érigé syStéma-

tiquemenl! en principe, la double application à huit jours

d'intervalle. * La première application est faite immédiatement après

(1) Recasexs, Presse Médicale, 11 sept. 1920.

le eurettage, et avec une filtration relative, car M. Condamin ne craint pas d'obtenir un peu de destruction superficielle des tissus en contact avec les tubes de radium. Puis, huit jours après, quand Îies surfaces irradiées se sont déjà rétractées, et par conséquent ont-rapproché du centre de figure du néoplasme, les points les plus éloignés, M. Condamin fait une seconde application qui aura pour effet, ou tout au moins pour prétention, de pénétrer plus : profondément, et d'atteindre des cellules cancéreuses qui auraient pu échapper à la première-application.

Pour la première application, sous le nom de « filtrage relatif » nous désignons celui qui est obtenu, outre la paroi des tubes de Dominiei (2 millimètre de platine), simplement par le tube de caoutchouc qui enveloppe les tubes et la tige, et auquel on peut adjoindre quelques épaisseurs de gaze.

Pour la seconde application, il y a intérêt à supprimer les rayons y mous, pour ne garder que les ultra-pénétrants, et alors, on peut en entourant les tubes radifères d’une lame de plomb de { à 3 millimètres d'épaisseur, obtenir une filtration proportionnelle à l’effet que l’on veut obtenir.

Ïl serait intéressant de pouvoir fixer mathématiquement la dose thérapeutique qui conviendrait à tel ou tel cas, ainsi que la durée d'application de cette dose.

Mais actuellement, il est à peu près impossible de préciser ces divers points. Nous ignorons en effet quelle est exactement la quantité de radiations nécessaires pour stériliser les cellules de tel ou tel cancer particulier ; et ce n’est encore que grossièrement que nous pouvons COMpParer entre elles, les radiosensibilités, des différentes tumeurs.

L'épithélioma tubulé du col-de Putérus, demanderait pour ôtre stérilisé quatre fois plus de radiations que le cancer du sein, et vingt fois plus que les épithéliomas

épidermoiïdes (1)-

Cependant SEurFERT (2), utilisant les recherches faites’

dans la clinique de Bumm par Handly et Robert Meyer, et partant de cette donnée que 50 ou 100 milligrammes de mesothorium détruisent toutes les cellules cancéreuses jusqu’à une profondeur de 4 em environ, admet que : « la dose de rayons + provenant de 50 où 100 nulhigrammes de mesothorium, qui, avee une distance de 0 em. 25 de la surface, agit encore à une profondeur de Æ cm., peut être considérée comme étant la dose minimale, égale à 1, nécessaire en thérapeutique ». ;

Appliquant alors une formule indiquée par CHRISTEN, et donnant le « quotient de dose », c’est-à-dire le rapport entre la dose de raÿons agissant à la surface, et celle agissant en profondeur, il a pu en déduire des données intéressantes au point de vue de la dose nécessaire pour

- amener la stérilisation d’un néoplasme dans les meilleures

conditions pour chaque cas particulier.

Cette formule de Christen est la suivante :

=. À — quotient de dose.

r — épaisseur de la couche de tissus mous entre la sur-

face et la région profonde considérée.

. PF — distance entre la source radifère (supposée punetiforme) et la surface des tissus.

(1) ReGauD, Rapport au Congr(s de Bruxelles.

(2) SEURFERT, loc. cit: . À

et.

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a — épaisseur de mi-absorption, c'est-à-dire épaisseur en -centunètres, du tissus absorbant-la moitié du rayonvement incident.

Les conclusions de SEUFFERT, sont que si l’on veut assurer l'intégrité des tissus recouvrant le néoplasme (ce qui n’est pas toujours le cas dans le cancer utérin, ou souvent lon n’a rien à ménager), il faut que Q tende vers 1 ; et

pour cela :

1° I} faut éloigner le plus possible la source du rayonnement, ce qui entraine l’augmentation de sa puissance.

2° IF faut augmenter la dureté les rayons.

Par exemple, si l'on veut avec une inocuité parfaite

pour la peau, agir à 10 em. de profondeur, il faudrait

éloigner la source radifère à 10-ou 20 cm. de la surface, et employer alors plus. de 1.500 milligrammes de mesothorium, dans le premier, et plus de 3.200 milligrammes danse second cas. Ces doses formidables semblaient alors limiter le champ de la curiethérapie. M ais la radiumpuncture permet actuellement de traiter ces néoplasmes profonds, tout en respectant l’intégrité des téguments.

Mais les calculs précédents sont purément théoriques, et pour le moment du moins, dépourvus de toute application clinique. |

Nos connaissances concernant la détermination de la durée de l'application sont très restreintes. Nous savous cependant, qu'il n’est pas indifférent de donner 100 milligrammes de radium pendant 10 heures, où 10 milligrammes pendant 100 heures, bien que la dose soit la même,