LA PONCTION LOMBAIRE ET LE LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

La ponction lombaire, mieux encore que les signes cliniques, permet de distinguer les deux formes anatomiques des hydrocéphalies postérieures :

a) Tantôt, en effet, on recueille un liquide céphalo-rachidien fortement hypertendu, mais présentant tous les mêmes caractères albuminocytologiques que ceux que nous avons décrits lors des hydrocéphalies diffuses : absence d’éléments, pauvreté en albumine; le malade de Lemaïtre en est le type : la pression était de 40 au Claude avec un Quickenstedt positif, et il n’y avait donc pas de blocage au niveau du trou occipital; sa formule albumino-cytologique était normale. Il s'agissait donc bien ici d’une hydrocéphalie diffuse à la fosse postérieure, mais néanmoins localisée à cette fosse postérieure et ne communiquant pas avec la fosse cérébrale, puisque, à l'intervention, la

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ponction cérébrale par laquelle l’opérateur a commencé était blanche.

Remarquons pourtant que, bien qu’il y ait communication avec le sac lombaire, on dut cependant trépaner la fosse postérieure et inciser la dure-mère : la thrombose du sinus était sans doute la cause de la reprise brutale des accidents par les troubles circulatoires qu’elle entretenait et que nous avons déjà décrits. Il est probable que, parfois, la ponction lombaire agit à merveille comme elle agit dans les hydrocéphalies corticales diffuses ; aussi croyonsnous que bien des observations, que nous avons rangées dans ce cadre des hydrocéphalies corticales diffuses, appartenaient peutêtre aux hydrocéphalies localisées de la fosse postérieure ; mais comme toute exploration anatomique s’est bornée à la ponction lombaire, nous n’avons pas de critère certain.

De plus, nous l’avons vu, il n’y a pas, dans les hydrocéphalies diffuses de la fosse postérieure, de signes cérébelleux: tout se borne à des symptômes d’hypertension diffuse et on conçoit combien le diagnostic entre ces deux formes est difficile. Nous v reviendrons, d’ailleurs.

b) Tantôt, au contraire de ce qui se passe dans les épisodes aigus de la fosse postérieure, la tension rachidienne des formes chroniques est normale et la ponction lombaire n’améliore nullement les symptômes. Or, quand on ponctionne la dure-mère cérébelleuse, le liquide céphalo-rachidien s'échappe aussitôt sous pression et soulage le malade. Il y avait donc bien une hypertension de la fosse postérieure localisée, en tous cas ne communiquant pas avec le sac lombaire. Ce liquide, quand on le recueille aussitôt qu’il s'échappe de la méninge que l’on vient d’inciser, se montre albumino-cytologiquement normal encore ou dilué. Ce fait, toujours vérifié, est celui sur lequel nous nous sommes basé pour faire entrer ces arachnoïdites kystiques dans ce travail, qui ne comportait jusqu'alors que des phénomènes purement hypertensifs, sans lésion apparemment inflammatoire des méninges.

Si on admet le terme d’arachnoïdite, on ne peut qu'être surpris par la contradiction qui existe entre ce liquide céphalo-rachidien normal, dilué même, et la lésion arachnoïdienne, inflammatoire par définition. Tous les auteurs qui ont étudié la question ont été très frappés par ce fait. Ruhe, en particulier, dans sa très importante monographie sur les méningites séreuses, a souligné ce phénomène paradoxal : Ruhe n’entend, en effet, par méningite séreuse, que les cas où il y a une altération du liquide céphalo-rachidien portant à la fois sur la formule leucocytaire et sur le taux de l’albumine; toutes ses observations rapportent des taux d’albumine élevés et parfois même des liquides troubles puriformes aseptiques. Il fait cependant une exception pour

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les arachnoïdites kystiques qu’il range, en dépit de leur formule liquidienne, dans le grand cadre des méningites séreuses. I1 admet le fait sans en donner d'explication. Nous verrons, en effet, que ce n’est pas là le point le moins délicat du difficile problème du mécanisme des arachnoïdites kystiques.

La formule du liquide recueilli par voie rachidienne est normale aussi, mais il peut être également dilué : Lewy attache encore à ce symptôme une réelle valeur pour le diagnostic.

Pourtant, répétons-le, dans ces cas tout se passe comme si il n’y avait pas de communication entre la poche kystique et le liquide céphalo-rachidien ambiant.

ENCÉPHALOGRAPHIE. — Lewy est le seul, croyons-nous, à avoir osé pratiquer des encéphalographies dans plusieurs cas d’arachnoïdite kystique. Il y a été encouragé par les résultats de cette méthode au double point de vue du diagnostic et de la thérapeutique.

Lewy pratique cette encéphalographie par voie sous-occipitale et il arrive avec lenteur, et sans faire trop souffrir son malade, à injecter 80 à 100 centimètres cubes d’air. Il pratique ensuite une radiographie du crâne. Il voit alors que l’air se distribue spécialement dans les rainures de la corticalité cérébrale, mais aussi à la face interne du cerveau et, en particulier, au niveau de la rainure du corps calleux. Dans les cas d’arachnoïdite kystique de la fosse postérieure, l’air emplit une poche qui se trouve à la face externe du cervelet : le lobe cérébelleux paraît refoulé, aplati. On se trouve bien en présence d’une cavité où l’air a pris la place du liquide.

Lewy attache encore de la valeur aux modifications de remplissage des ventricules au cours de cette encéphalographie. Ces ventricules sont tantôt trop, tantôt insuffisamment remplis. Mais ce remplissage dépend beaucoup des modifications de position de la tête et on ne peut parler de blocage que quand le ventricule ne se remplit pas dans toutes les positions de la tête. En général, dans les kystes de la fosse postérieure coexiste un certain degré d’hydrocéphalie interne. En même temps, l’angle postérieur et l’angle inférieur du ventricule correspondant sont mal remplis. Dans un cas de kyste frontal, au contraire, la corne postérieure est soit dilatée, soit amincie et refoulée en arrière.

Les résultats des épreuves de Lewy sont donc, a priori, très intéressantes. On peut constater la taille exacte et le siège de la cavité kystique. Mais elles sont sujettes à certaines critiques : la plus grave est que jusqu’à présent, à part deux ou trois auteurs comme Foerster, Denfield, presque tous les neurologistes se refusent à pratiquer ces

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encéphalographies quand ils supposent une hypertension intra-cranienne et, en particulier, une hypertension de la fosse postérieure. La ponction lombaire est déjà considérée comme une manœuvre non exempte de dangers, et il est certain que l’on risque, par l’hypotension rachidienne qu’elle provoque, de faciliter un engagement des amygdales cérébelleuses et une compression brutale du bulbe. Toutefois, dans les hydrocéphalies de la fosse postérieure, nous n’en avons pas trouvé relaté un seul cas.

Lewy attache enfin au remplissage des ventricules une valeur diagnostique qu’il ne mérite sans doute pas. Dans les services où cette manœuvre est couramment pratiquée, on sait que très souvent les ventricules ne se remplissent qu’irrégulièrement ou mal par l’encéphalographie, et on n’y attache aucune valeur. Cette méthode n’est bonne que pour voir la corticalité cérébrale et ses modifications. Pour l’étude des ventricules, il faut recourir à la ventriculographie.

Il reste enfin un point assez difficile à interpréter : comment se fait-il que l’air prenne si facilement la place du liquide, alors que l’on admet l’existence d’une poche arachnoïdienne? Lewy pense que l’encéphalographie détruit les très fines brides arachnoïdiennes qui limitent cette cavité par le brassage considérable et les grosses variations de pression qui se produisent forcément au voisinage de la poche au cours de cette manœuvre. C’est d’ailleurs la destruction de ces brides qui explique que, le liquide une fois évacué, l’air se résorbe facilement et que la cavité ne se reforme pas, d’où les remarquables succès de cette encéphalographie du point de vue thérapeutique. Si, un mois après, on pratique une nouvelle insufflation, on s’apercçoit en effet, que la poche n’existe plus et, dans une dizaine de cas, Lewy déclare avoir eu toujours les mêmes succès, quel que soit le siège du kyste.