LES HYDROCÉPHALIES CLOISONNÉES DE LA FOSSE POSTÉRIEURE

La pathogénie des formations kystiques de la fosse postérieure est certainement la plus difficile de toutes à expliquer.

Si en effet on conçoit à la rigueur que des kvstes arachnoidiens puissent se développer par des altérations de la méninge qui sécrète in situ le liquide, on ne conçoit pas pourquoi une seule ponction suffit à les guérir à jamais et pourquoi ils ne se reforment pas. On n’a pourtant pas touché à la poche kystique elle-même, on n’a en particulier pratiqué aucune de ces dilacérations de brides ou de feutrages que les neuro-chirurgiens ont coutume de faire en pareil cas : Ramadier estimait aussi récemment que les arachnoïdites des otologistes n’ont rien de commun avec celles observées si couramment par les neurologistes.

Nous croyons que ce qui fait la particularité de nos arachnoïdites kystiques otitiques, c’est leur siège. On les aborde, avons-nous dit, juste en avant du sinus, et parfois on doit dénuder la dure-mère cérébelleuse assez en avant et en dedans jusqu’au voisinage du sac endolymphatique. On se trouve alors exactement au niveau de la citerne protubérantielle, citerne qui contient un plexus choroïde issu par le trou de Luschka et qui va loin en dehors.

Tout se passe donc comme s’il y avait une exclusion de cette citerne ou plutôt de cette hémi-citerne, puisque les symptômes cérébelleux, comme les symptômes labyrinthiques, sont unilatéraux.

Cette exclusion est-elle due à des brides arachnoïdiennes ou encore à des phénomènes vaso-moteurs d’œdème cérébral ?

Le processus, selon nous, doit être mixte. Les brides arachnotdiennes, l’'enkystement au moins partiel par l’arachnoïde, existent sûrement, et c’est lui que Jenkins, Watkyn Thomas, ont vu et décrit. Cette arachnoïdite est le résultat d’alitérations méningées anciennes et cica-

tricielles, ce qui explique que ces accidents surviennent toujours au cours d’otites chroniques et que le liquide céphalo-rachidien demeure non altéré. Mais il y a sûrement aussi des phénomènes d'æœdème cérébelleux associé important, œdème localisé, et on sait en effet qu'il est habituel d’observer la plus grande inégalité dans les réactions œdémateuses de l’encéphale (Berdet).

Ceci explique alors l’évolution par poussées successives entrecoupées de phase de bonne santé, les écoulements de liquide céphalorachidien très abondants que l’on observe après l’incision de la duremère et qui durent plusieurs jours (Moulonguet), surtout enfin la guérison totale et définitive obtenue par une seule ponction. Il est probable que la citerne protubérantielle, jusqu'alors isolée et bloquée mécaniquement, peut se drainer à nouveau vers les lacs antérieurs. Le lobe cérébelleux refoulé peut reprendre sa place aussitôt. Le kyste est effacé et le malade est guéri définitivement.

Pourtant, le déséquilibre vaso-moteur général peut persister et se déclancher à la moindre cause occasionnelle : il n’est pas dit pour cela que le malade fera forcément une rechute d’hydrocéphalie enkystée : ainsi voyons-nous un des malades de Barany refaire une légère poussée hypertensive qu’une simple ponction lombaire suffit à guérir.

Est-ce à dire que toutes les arachnoïdes kystiques d’origine otitique soient de ce type et qu’elles doivent toutes être expliquées par l’association de phénomènes mixtes : brides et phénomènes vaso-moteurs ? Il est probable que non. Le très intéressant travail de Lewy en fait foi.

Lewy a pratiqué des encéphalographies dans de nombreux cas d’arachnoïdite kystique soit de la fosse postérieure, soit de la fosse cérébrale moyenne et antérieure. Il est parvenu à remplacr le liquide de la poche par de l’air, et il a pu localiser et décrire parfaitement les lésions à la radiographie. Dans ses cas, l’arachnoïdite était secondaire soit à une otite chronique, et nous en avons recueilli une très belle observation, soit à une sinusite en particulier frontale; d’autres fois elle était au moins en apparence primitive. La poche kystique siégeait en un point quelconque de la corticalité cérébelleuse. Dans la fosse antérieure, elle se trouvait juste derrière le sinus frontal malade, devant le lobe frontal qu’elle refoulait.

Il ne saurait être question d’attribuer ici un rôle quelconque aux plexus choroïdes, et la pathogénie de la pression que peuvent exercer ces kystes et de leur développement demeure obscure.

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