ENDORMIS

NOMBRE d'Observations

fie 15 jours à 1 mois de 1 à 2 mois (le 2 à 6 mois de 6 mois à 1 an de 1 an à 21 mois

Depaul fixe, d'après 41 garçons et 29 filles, la moyenne avant la naissance et pendant le travail de 1 38 à

142 pulsations et après la naissance à 130. C'e^t à peu près le chiffre indiqué par Gorham, Floyer, Parrot, Sœmmering, Haller, Mignot, Jacquemier, Billard, etc.' Dans la première minute de la vie, le nombre de pulsations s'abaisse brusquement à 83, avant l'excision du cordon. Cette moyenne remonte à 1 60 de la troisième à la quatrième minute (Lediberder). La moyenne de 87 pulsations, obtenue par Valleix chez treize sujets de un à dix jours, est certainement trop faible.

Le pouls est moins fréquent chez les enfants vigoureux que chez les enfants délicats. La tension artérielle, chez les uns et les autres, correspond à 1 1 1 millimètres de mercure, et celle de l'adulte à 200 millimètres (Vierordt).

Sang. — La composition du sang présente chez le nouveau-né quelques particularités intéressantes. Parrot, Lépine et Hayem ont montré que la proportion des hématies ou globules rouges se rapproche de celle de l'adulte, mais celle des leucocytes ou globules blancs est plus considérable. Cadet a compté en moyenne 1 9 400 globules blancs, par millimètre cube, dans les deux premiers jours, quantité qui s'abaisse ensuite à 7 ou 8 000 (Hayem), mais reste supérieure à celle de l'adulte, limitée à 6400. Sous le rapport de leurs dimensions les globules rouges sont très inégaux. Il en est de supérieurs aux plus grands de l'adulte, et d'inférieurs aux plus petits.

La couleur du sang d'abord très foncée dans les premières heures, reste encore plus noirâtre que chez l'adulte, douze jours après la naissance. La densité de ce liquide est aussi plus grande ; il renferme une proportion de 29, 85 0/0 de matériaux solides, au lieu de 21, 90/0

kl

(Denis). Riche en hémoglobine (Wiskemann), il est pauvre en fibrine ( Vierordt, Steiner). Comme résultat, il a peu de tendance à se coaguler, ce qui aggrave le pronostic des hémorrhagies dans le jeune âge. PCrueger suppose que cette proportion relativement inférieure de fibrine est la conséquence d'une moindre activité sécrétoire des globules blancs. Welcker a évalué la quantité du sang contenu dans le nouveau-né à un dixneuvième du poids du corps; chez l'adulte, elle est de un treizième.

Température. — Liébig a estimé la température de l'enfant après la naissance à 39^ centigrades; d'après 1 1 cas, Edward l'a vue osciller entre 3 4° et 3 5 ° 5 ; Despretzla fixe à }Çoy, Mignotdans 14 cas, H. Roger, dans 33 cas, Parrot dans 50 cas, ont obtenu des moyennes de 37^ 6 à 7; Wurster, Alexeef, Schœfer et Lépme sont d'accord pour signaler chez le nouveau-né au moment de la naissance, une température plus élevée que celle de sa mère. D'après Preyer, la température varie avec le développement du nouveau-né. Les enfants de moins de 48 centimètres ont en moyenne 37° 72; ceux de 48 à 50 centimètres, 37^76; ceux déplus de 50 centimètres, ^j"" (^j.

La chaleur supérieure à 37^ au sortir des voies génitales, tombe graduellement à 35^25 en quelques minutes par suite du refroidissement consécutif à l'évaporation du liquide amniotique qui recouvre les téguments du nouveau-né. L'abaissement est parfois plus marqué. Auvard a observé dans un cas une chute de 5 degrés en une heure. Prouff a constaté une fois un minimum de 33^; Schultze une température plus basse encore, 3 3. Après cette chute rapide, la température

remonte ensuite pour atteindre le chiffre normal le second jour (Roger, Schuetz). Dans la première semaine de la vie, l'âge comparatif du nouveau-né n'a plus d'action sur la température redevenue normale. Mais il y a entre le sommeil et l'état de veille, un écart de un tiers de degré.

Système nerveux. — En étudiant la pathologie infantile, on est frappé de la fréquence des affections de certains grands systèmes. Les centres nerveux partagent ce triste privilège avec les organes digestifs et respiratoires. La cause en est facile à comprendre.

Le développement du système nerveux est très précoce chez l'embryon. Il conserve son importance majeure pendant toute la vie intra-utérine, et dans le cours de la première enfance, continue à jouir d'un surcroît d'activité, hors de proportion avec ce que l'on observe à l'âge adulte. Voilà pourquoi chez le nouveau-né, l'encéphale pèse en moyenne ^52 grammes (Hecker etBuhl), soit un huitième ou un dixième du poids du corps, lorsque chez l'adulte, son poids moyen de 1375 grammes correspond à peine au quarante-quatrième du poids du corps. Ce volume relativement considérable d'organes si délicats nous explique la multiplicité de ses troubles pathologiques.

On possède fort peu de documents sur la physiologie du système nerveux dans le premier âge. Il me paraît donc utile de transcrire ici les recherches faites sur ce sujet si intéressant par un savant professeur d'Iéna, Preyer, dont nous devons la traduction avec notes, à H. de Varigny.

Organes des sens. Vision. — On se représente en général les yeux de l'enfant comme pétillants de malice.

Chez le nouveau-né, le développement encore imparfait de ces organes, éveille plutôt en nous l'idée opposée. La race humaine semble ici se rapprocher jusqu'à un certain point de quelques espèces animales, chats, lapins, etc., dont les petits viennent au monde avec les paupières closes. A partir de deux semaines, la fonction visuelle s'établit graduellement; les yeux sont plus sensibles à la lumière. A six ou huit semaines, ils fixent et suivent les objets qui les entourent. Dès lors, ils sont aptes à remplir le but pour lequel ils ont été créés. Le développement des glandes lacrymales paraît plus tardif Leur sécrétion très faible suffit à peine à lubrifier la cornée transparente. Lorsqu'elle augmente d'abondance, les larmes apparaissent.

Audition. — Le nouveau-né vient au monde plus ou moins sourd; plutôt plus que moins. Cette surdité normale ne tient pas seulement à ce que l'oreille moyenne est pendant un temps infiltrée d'un tissu gélatineux d'origine encore mal connue, en même temps qu'elle est hypérémiée et gonflée; la raison en est surtout à l'absence d'air dans la cavité tympanique. Il faut que la respiration se soit bien établie et qu'elle ait fonctionné pendant quelque temps, pour que la cavité se débarrasse de ce tissu gélatineux et que ses parois se dégonflent, il faut qu'il y ait eu des mouvements de déglutition : en somme, il faut au moins plusieurs heures. Ajoutons que, même en l'absence du tissu gélatineux, la cavité tympanique contient du liquide amniotique' attiré par les mouvements de déglutition du fœtus, et que la muqueuse du conduit auditif externe hypérém'iée et gonflée d'après Moldenhauer et Von Troltsch, contribue à provoquer un certain degré de surdité. Du

reste, cette surdité normale se rencontre aussi chez les mammifères. Cette surdité a ses avantages en ce qu'elle s'oppose à la production trop fréquente de convulsions dues aux impressions subites et violentes. Elle peut durer plusieurs jours, ou même une ou deux semaines; mais si, à quatre semaines, un enfant à terme ne réagit pas aux impressions sonores, il y a lieu de craindre la surdité et par suite la surdi-mutité (Preyer).

D'après cet auteur, l'époque à laquelle les sons provoquent des réactions appréciables, varie donc suivant les enfants, puisque tels entendent dès le premier jour et tels au quinzième seulement. En général cependant, il y a des réactions dès le premier ou le deuxième jour; mais elles sont plus ou moins vives, et il y faut une excitation d'intensité variable, comme l'ont vu Genzmer et Moldenhauer. Le plus souvent, l'audition est faible au début et acquiert plus d'acuité avec le temps. Chez le fils de Preyer, elle ne commença qu'au quatrième jour (H. de Varigny).

Toucher. — La sensibilité au contact existe certainement chez le nouveau-né, mais elle est plus faible, et les réactions provoquées par les excitations de nature à provoquer la douleur, sont certaine,ment moins vives et moins durables que chez les enfants plus âgés. La sensibilité tactile de la langue est fort vive : le contact d'un corps non sapide avec l'extrémité de cet organe provoque des mouvements de succion; avec le milieu, ce contact ne provoque que des signes de répulsion ; avec la base il provoque des symptômes de nausées. Ces réactions se rencontrent dans la presque totalité des cas, et l'on peut en conclure que la sensibilité tactile de la langue existe dès la naissance. Il en

est de même pour les lèvres et pour la muqueuse nasale, dont d'attouchement provoque des éternuements avec effusion de larmes. C'est encore ici un réflexe héréditaire, inné, comme la fermeture des yeux qui se produit après excitation de la conjonctive ou des paupières.

La sensibilité tactile de la main, du pied, est très nette dès la naissance : celle de l'avant-bras, de la jambe, de la cuisse, etc., est beaucoup pjus obtuse comme cela a lieu chez l'adulte, d'ailleurs. D'une façon générale, la sensibilité tactile de l'enfant est plus vive, jusqu'à l'époque où, malgré l'excitabilité cérébrale accrue, l'excitabilité périphérique a diminué par suite de la multiplicité des excitations.

La sensibilité thermique existe dès la naissance, car la physionomie du nouveau-né plongé dans le bain tiède indique un état de satisfaction marquée, et les différences dans la température du biberon sont nettement appréciées par l'enfant (Preyer).

Goût. — La sensibilité gustative semble bien développée dès une époque précoce. Dès le premier jour, le sucre produit une impression agréable qui peut être masquée un instant par la surprise, mais apparaît aussitôt après. Kussmaul et Genzmer ont vu que le nouveau-né réagit de façons très différentes à la quinine, au vinaigre, au sel et au sucre. Mais très souvent la différence des réactions est masquée, l'impression de surprise commune à tous les cas, étant d'abord la plus forte; cependant il ressort d'expériences diverses, celles de Genzmer en particulier, que, dans certains cas, les nouveau-nés répondent par la même mimique à la saveur amère, acide ou sucrée. Ceci indique qu'il

faut tenir compte du degré d'intensité des saveurs, car tel enfant qui ne perçoit pas le goût désagréable d'une solution faible de quinine, perçoit très bien celui d'une solution plus forte. Il peut très bien arriver qu'avec des solutions sapides trop étendues, l'on ne provoque qu'une seule et même réaction, ce qui ferait croire à l'identité des sensations gustatives. Si au contraire, l'on opère avec des solutions suffisamment fortes, l'enfant réagit d'une façon différente et caractéristique, dès le début, à chaque impression. La sensibilité gustative existe donc dès la naissance, mais elle est moins fine, moins délicate qu'elle ne le devient plus tard par l'exercice (Preyer).

Odorat. — On n'a guère fait d'expérience sur l'odorat du nouveau-né humain. Celles que l'on a tentées ne satisfont pas aux exigences de la critique : on n'a pas eu soin d'écarter certaines causes très appréciables d'erreur. On ignore si les substances odorantes produisent réellement quelque effet sur le nerf olfactif des jeunes enfants, dès le premier jour : cela paraît pourtant vraisemblable. Le sens de l'odorat est d'une médiocre utilité pour l'enfant, qui ne s'en sert guère, comme Tadulte d'ailleurs, et qui n'apprend en réalité que fort tard à l'employer, dans l'acte de flairer. Chez les animaux, au contraire, l'odorat est d'un puissant secours pour la recherche des aliments, et en particulier des mamelles maternelles (Preyer).

Intelligence. — Les notes recueillies par Preyer sur l'interprétation des objets par son fils, à partir du sixième mois, sont fort intéressantes. A six mois, l'enfant comprend très bien le sens d'un signe de tête amical de son père : il comprend que c'est une marque

de bienveillance. Au même âge, voyant le visage de son père dans un miroir, il regarde l'original et l'image, comme pour les comparer. Tout visage étranger est reconnu tel. L'enfant étant élevé au biberon, tout ce qui ressemble à cet ustensile attire vivement son attention et tout objet en verre ou porcelaine, de forme analogue excite ses désirs. Il s'intéresse pareillement à toute boîte ressemblant à celle où l'on enferme la farine qui lui est réservée, et il comprend très bien les apprêts de ses repas : il les suit d'un œil intéressé.

Mais à d'autres égards, les erreurs d'interprétation sont très fréquentes. A quinze mois, il veut prendre la flamme de la bougie, mais ne recommence jamais ,. ayant appris à ses dépens que cela ne va pas sans une vive douleur. Dans son bain, il cherche à attrapper les filets d'eau qui lui tombent sur la tête ; il les croit des ficelles et s'étonne de son insuccès; à dix-sept mois, il cherche à attrapper la fumée de tabac : la notion des distances est très incomplète, elle ne peut d'ailleurs se constituer que par l'exercice simultané de la vision et du toucher (Preyer).

En admettant que pour vouloir un acte quelconque, un enfant doit nécessairement s'en faire une idée; Preyer place à la fin du 4® mois le commencement d'éclosion de l'intelligence.

Les actes de la volonté demandent un développement intellectuel en rapport avec les difficultés d'exécution, et leur signification plus ou moins compliquée. Ils se manifestent donc à des époques différentes. Preyer les a relevées dans le tableau suivant que l'on consultera avec grand avantage :

oi

es w es îtf «j w m oj

Kl

en H

S si

s <u tn w M

o o 03 rH I— I CvJ

M es '5 "cS 5

c a> O) s G to 35 w M

Ci X' O O

ei 1/3 m co S 'S '3 'o

o o C3 o o CO CO <>J <N

cQ ^ ^ ed ^

CO 73 03 m

c o o © GC (>J

z lïl

03 C to ■••

M "é5 '5 "ci js

cS ^tO t/j t/3

'të S

to to 03 ,eS "O to

.Si 'G

to 03 03-^ -O

to to ai

Cl, u

03 03 03 • w *j .fj

rG O U O

Urines. — Le fonctionnement physiologique des organes exige la régularité des sécrétions. Aussi attache-t-on une grande importance à l'examen de l'urine.

Dans un travail remarquable, M M^^ Parrot et A. Robin ont éclairci la plupart des questions concernant la sécrétion rénale. Je leur emprunte les détails suivants.

L'urine normale du nouveau-né a une densité de 1003 à 1004.

Quantité. — La première miction spontanée est d'environ 10 centimètres cubes (Martin et Ruge). Elle se fait généralement au bout de douze heures. Mais il se passe quelquefois quarante-huit heures avant qu'elle se produise. Le genre d'alimentation du nouveau-né est la cause de cette différence. L'enfant allaité par une mère primipare absorbe moins de lait, que s'il prend le sein d'une nourrice dont la sécrétion mammaire est abondante, ou encore s'il est nourri au biberon. La sécrétion urinaire est en rapport avec l'absorption. Le plus souvent à partir du troisième jour, l'urine est excrétée au moins quatre ou cinq fois par jour, et de préférence après les repas. La quantité rendue en vingtquatre heures, dans les deux ou trois premiers jours, est de douze à trente-six grammes (Bouchaud). Du sixième au trentième jour, elle varie de 200 à 300 centimètres cubes. L'émission du matin est de 10 à 50 centimètres cubes. Un nouveau-né urine quatre fois plus qu'un adulte par kilogramme de poids.

^ Propriétés physiques. — Les deux premiers jours, l'urine est plus colorée, plus rare, plus dense et quelquefois opalescente. Elle offre les mêmes caractères chez les enfants dont l'alimentation est défectueuse Le

sexe, l'âge et la température n'exercent aucune influence sur ses caractères physiques. Peu à peu sa teinte primitive disparaît, et elle devient incolore, inodore, d'une grande limpidité et d'une fluidité remar- • quable. Dans un tiers des cas seulement, elle a un ton jaune paille très clair, analogue à celui du vieux vin de Chablis. Elle est un peu plus foncée chez les enfants d'un poids élevé, et plus pâle chez les nourrissons allaités par leur mère ou une bonne nourrice, que chez les nourrissons élevés au biberon.

Sédiments. — L'urine n'est pas sédimenteuse, mais par le repos, elle laisse déposer une très minime quantité d'éléments anatomiques, à savoir des cellules de la vessie, de l'urèthre, du vagin, et plus rarement dans les premiers jours de la vie des cellules détachées des tubes de Bellini.

Dans les circonstances tout à fait exceptionnelles, l'urine peut donner un très léger dépôt de cristaux d'acide urique, ou d'oxalate de chaux, ou d'urate de soude (urine du premier jour, alimentation insuffisante ou vicieuse, etc.). Les ferments végétaux paraissent s'y développer plus rapidement que dans l'urine des adultes.

Caractères chimiques. — Elle a généralement une réaction neutre au papier de tournesol. Son acidité indique le plus souvent un intervalle trop long entre les tétées, et dans un certain nombre de cas, peut mettre sur la voie d'un état pathologique. Elle contient par litre, 3 grammes 03 d'urée, soit 0,80 centigrammes par kilogramme chez un enfant de 3850 grammes; mais dans les 24 heures l'enfant de 1 1 à 30 jours rend environ 0,91 centigrammes d'urée, soit 0,23 centigrammes par kilogramme de son poids. La présence de

l'urée dans l'urine des nouveau-nés a été niée par John Moore, Rayer, Longet, Béclard, etc.; elle est au contraire admise par Fourcroy, Lionel Beale, Ch. Robin, Harley, Quinquaud. L'âge, le poids et la température influencent probablement la quantité d'urée.

Lorsque les urines de deux enfants dont l'âge, le poids et la température diffèrent, présentent des quantités inégales d'urée, avant d'expliquer cette différence ♦ par un état pathologique, on devra s'assurer que l'excédent d'urée dépasse les limites fixées plus haut. Il existe un rapport constant entre la quantité d'urée, la couleur et la réaction de l'urine ; de telle sorte que l'inspection et la réaction de celle-ci, permettent d'apprécier cliniquement la portion d'urée, sans réactif et sans dosage.

On trouve dans l'urine des nouveau-nés des traces d'acide urique, elles sont plus fortes les premiers jours (Gautier). Elle ne renferme ni matières extractives cliniquement appréciables , ni albumine , ni glycose, mais de l'acide hippurique, de l'allantoïne, des chlorures et des phosphates, dont les quantités varient avec l'âge et l'alimentation; des sulfates, de la chaux, de la magnésie, de la potasse et de la soude. Le nouveau-né ingère en 24 heures et par kilogramme de son poids, deux fois plus d'azote que l'adulte. Il en rend six fois moins par l'urine, quoiqu'il fixe au moins, autant d'oxygène; il brûle donc moins, tout en absorbant plus de combustible et au moins autant de comburant. Cet excès de l'assimilation sur la désassimilation expérimentalement démontré, est en rapport avec l'augmentation journalière du poids, augmentation à laquelle doit aussi prendre part une partie de l'oxygène absorbé. Le

nouveau-né n'excrète moins de chlorures que l'adulte que parce qu'il en ingère une quantité beaucoup plus faible.

•Les variations de l'urée, suivant l'âge, le poids et la température sont facilement explicables par les modifications exercées sur la nutrition par ces influences. Quand l'urine du nouveau-né, est modifiée dans Tun de - ses caractères au delà des limites tracées ci-dessus, il faut songer d'abord à une irrégularité dans l'alimentation, ensuite à un état morbide.

Il y a des circonstances où d'après le groupement des altérations de l'urine, on peut préciser l'existence d'un état pathologique spécial ou d'un symptôme particulier (œdème des nouveaux-nés, diarrhée, etc.). Dans d'autres cas, Tétude des urines permet de prévoir l'apparition prochaine d'accidents déterminés, tels que l'œdème, l'athrepsie, etc. En effet une lésion de nutrition précède évidemment l'apparition des signes extérieurs de ces affections, et l'enfant est déjà malade alors qu'aucun symptôme ne révèle au dehors cet état de souffrance dont les altérations de Turine donnent la mesure.

Infarctus uratiqaes. — Denis et Billard ont signalé dans les reins des nouveau-nés, des concrétions cristallisées d'urates sous forme de cylindres jaunâtres, brisés sur plusieurs points et constitués par des globules sphériques.

On retrouve une poussière composée d'éléments analogues dans les calices, le bassinet, le bas fond de la vessie, l'urèthre et le prépuce. Pour Cless, Schlosberger, Virchow, Vogel , etc., ces infarctus uratiques composés d'urate d'ammoniaque sont physiologiques,

mais Parrot a démontré qu'ils sont composés d'urate de soude, et résultent de l'athrepsie. Suivant Virchow, Martin, Hessling, Vogel et Raphaël, l'infarctus se trouve presque invariablement chez les enfants décédés entre le premier et le deuxième jour de la vie, il est d'une extrême rareté chez les morts-nés, et même trèsrare chez ceux qui n'ont respiré qu'un jour. Sa présence a donc une grande importance en médecine légale, elle prouve aussi sûrement que l'enfant a vécu que la dilatation du poumon par l'air.

Taille. — La longueur d'un enfant de naissance représente à peu près le tiers de sa taille définitive. Elle est en moyenne de 0,496 millimètres pour les garçons, et de 0,483 millimètres pour les filles (Quételet). Pour l'obtenir exactement, dans les maternités, on se sert, d'une tige graduée avec curseur mobile, assez analogue à celle des cordonniers. L'extrémité renflée de la tige se place sur le vertex, le curseur est ramené sur la plante des pieds, après extension du tronc et surtout des membres inférieurs sur un plan horizontal. L'insertion du cordon se voit à 2, 3 ou 4 centimètres au dessous du point central qui divise la longueur du corps, en deux parties égales.

La taille a d'étroites relations avec le poids. Au dessous de 3 000 grammes elle est de 0,47 à 0,49 centimètres; de 3 000 à 3 500 grammes elle monte à 0,49, 0,50 ou 0,5 1 centimètres. Au dessus de 3 500 grammes elle atteint 0,5 1 , 0,5 2, 0,5 3 centimètres.

D'après Wernich, sur 3 268 garçons, la taille suit une progression constante jusqu'à ce que la mère soit âgée de 40 à 44 ans ; elle atteint alors 5 1 centimètres 46. Sur 3 115 filles, le maximum 50 centimètres 72

s'observe plus tôt de 3 5 à 39 ans. En général, sans distinction de sexe, sur 6383 enfants, la longueur maximum 5 1 centimètres 09 répond à la période de 40 à 44 ans.

Croissance. — La taille s'accroit de 0,040 millimètres dans le premier mois, de 0,030 pendant le second, de 0,020 dans le troisième, et de 0,010 à 0,01 5 dans les suivants. Dans la première année la croissance est de 0,198 millimètres, soit un sixième de son accroissement total

Les moyennes de Hœhner s'écartent un peu des précédentes. Voici les résultats qu'il a obtenus.

lo>" jour

50 centimètres

13° semaine

60 centimètres

6° semaine

La croissance est de 0,090 millimètres dans la seconde année, de 0,073 dans la troisième, de 0,065 dans la quatrième et la cinquième et de 0,050 millimètres dans les dix suivantes. A six ans, la taille est doublée; à 14 ans, elle n'a plus qu'un douzième à acquérir. Cet accroissement est activé par les maladies aiguës ou fébriles, et retardé par une alimentation défectueuse et certaines affections constitutionnelles comme la scrofule et le rachitisme.

La différence de taille constatée chez les nouveaunés suivant le sexe, se maintient durant la croissance d'après Delemer, Feigniaux, "Guiette et Van Essch.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE ij5