CHAPITRE I

Tête. — Le développement de la tête présente dans l'enfance, un intérêt majeur, à cause des relations étroites du cerveau avec son enveloppe osseuse de protection. A la naissance, les diverses parties constitutives du crâne, dont l'ossification progressive du centre à la périphérie n'est pas achevée, ne sont point encore réunies entre elles par les sutures. Elles sont séparées par des espaces de grandeur variable, dont les plus considérables appelés fontane:' \ s'observent sur les points les plus éloignés des . x d'ossification vers les angles des os. Pendant la \i. tra-utérine, il existe six fontanelles. A la fin de la grossesi,e deux subsistent, la grande fontanelle ou fronto-pariétale, à peu près située sur le vertex au sommet de la tête, et la fontanelle postérieure ou occipitale. Les rapports de la première avec les os qui doivent former la voûte, ex-

pliquent le motif de sa persistance jusqu'au 1 5® mois au moins, et au 36® mois au plus, chez les enfants bien portants (Roger). Chez le nouveau-né, elle affecte une forme quadrilatère et possède une largeur de 0,021. Elsgesser a constaté qu'elle augmente dans le cours de la première année; au neuvième mois elle égale 0,03 13. Vogel l'a comparée à une soupape de sûreté, obviant aux dangers que présenteraient le développement rapide du cerveau et sa tendance àl'hypérémie, dans une boite osseuse aussi rigide que le crâne.

La tête du nouveau-né est énorme eu égard à son volume définitif à l'âge adulte. Cette particularité, coïncidant avec un tronc grêle, donne à Tenfant quelque analogie avec un gigantesque bilboquet.

Plus volumineuse chez les garçons que chez les filles, la tête rappelle par sa forme, en miniature, celle de la mère. Son poids est, jusqu'au deuxième mois, une cause d'mstabilité. L'enfant ne réussit qu'alors à la tenir en équilibre.

Visage. — Chez Tadulte, le visage est une sorte de miroir où se reflètent les impressions physiques et morales, un terrain neutre appartenant à la fois au corps et à l'âme. Sur lui se traduisent en signes non équivoques, la joie et la crainte, le chagrin et la souffrance, la santé et la maladie. En séméiotique, on arrive même à déterminer la nature de certaines affections à la seule inspection du faciès.

Dans le premier âge de la vie, cette région de l'organisme revêt une importance capitale. Car, à cette époque, l'intelligence dort encore d'un profond sommeil, et la parole fait absolument défaut. Le visage reflète déjà, mais imparfaitement, les sensations éprouvées

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par le petit être. C'est un miroir, mais un miroir obscurci par de la poussière ou de la vapeur d'eau déposée à la surface. C'est un manuscrit dont les mots tracés par une main inexpérimentée, exigent une patiente étude pour être déchiffrés. On y arrive cependant. Cette habileté est nécessaire pour éloigner toute crainte inutile si tout va bien, comme pour diagnostiquer et combattre à temps, dans le cas contraire, les symptômes primordiaux d'une maladie grave ou d'une indisposition passagère.

Certaines gens s'extasient devant toute physionomie enfantine, et la comparent volontiers à celle que les peintres, les sculpteurs et les poètes s'accordent à attribuer aux créatures célestes. Je ne comprends guère ces descriptions enthousiastes, du moins pour les trois premiers mois de l'existence.

Le développement exagéré de la région frontale par rapport à celui de la partie faciale proprement dite, l'absence de sourire, la régularité extrême de cette physionomie dont les saillies sont à peine accusées, constituent un ensemble assez régulier, mais complètement dénué d'expression. La beauté véritable ne s'y manifeste qu'un peu plus tard, d'autant plus apparente que l'intelligence s'épanouit davantage.

Bouche. — Les lèvres et la muqueuse buccale sont roses, lisses, toujours humides. Les gencives sont recouvertes d'un repli muqueux saillant, décrit sous le nom de membrane de Robin etMagitot. Cette conformation facilite la succion; elle constitue des lèvres supplémentaires, qui en s'appliquant sur le mamelon, donnent au nourrisson une prise plus solide et plus étendue (Miller).

Sur la face supérieure de la langue, le lait dépose de

légers grumeaux, qui rappellent les mucédinées de muguet par leur aspect blanchâtre. La voûte palatine est d'une teinte plus pâle que le reste de la bouche. Les amygdales sont naturellement volumineuses.

Glandes salivaires, — Joerg, Bidder, Schmidt, Ritter, Burdach, etc. croyaient que, dans les six à huit semaines après la naissance, les glandes salivaires sécrétaient en petite quantité une salive privée de ptyaline. Cette opinion a été combattue par Vogel, Schiffer et Korowin, et Zweifel en a démontré la fausseté. Toutefois d'après ce dernier, seule la glande parotide contient ce ferment. Le pouvoir saccharifiant est peu marqué jusqu'à la fin de la première année, où il est à peine le dixième de celui de l'adulte. Gubler et Bauzon ont constaté l'acidité habituelle de la salive des nouveau-nés.

Tronc. — A la naissance, le tronc a 270 millimètres de longueur. Le développement exagéré du thorax et surtout de l'abdomen, hors de proportion avec l'organisation de l'adulte, enlève au corps de l'enfant toute harmonie déstructure. Le volume considérable du foie et des organes de la digestion distend les parois abdommales et fait involontairement songer à la conformation des batraciens, tels que les grenouilles. A un an, la longueur du tronc atteint de 36 à 40 centimètres.

Les mamelles proéminent et renferment souvent dans les deux sexes un liquide lactescent. Chez les garçons, la peau du scrotum contenant déjà les testicules, est épaisse, ridée et rouge. Le prépuce dépasse le gland d'une certaine longueur. Chez les filles, les nymphes sont parfois masquées par les grandes lèvres. Le méat urinaire est comme la vulve situé sur un plan

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vertical, d'où projection antérieure du jet de l'urine dans la miction.

Membres. — Chez le nouveau-né, les membres inférieurs sont à peine aussi longs que les supérieurs, soit 216 millimètres. Les ongles très durs, dépassent les sommets des doigts. Ils sont plus courts aux orteils. A un an, les membres ont de 24 à 30 centimètres.

Ces dimensions si restreintes,surtout pour les extrémités abdominales, choquent la vue. Aussi l'enfant perd-il à être contemplé sans ses vêtements. On dirait une statue plus ou moins parfaite, d'argile encore trop molle, qui se serait affaissée sur elle même, vers sa base, sous l'action de la pesanteur. On conçoit et on admire l'expédient habile des mères qui masquent cette disproportion, sous les plis savamment calculés d'une robe ou d'une tunique. Par contre, rien ne paraît plus hideux et plus ridicule, que la manie des gens de la campagne de vouloir affubler de trop bonne heure, leurs garçons de pantalons, vestes, etc., vêtements faits pour un autre âge, qui exagèrent l'imperfection du corps dans la première enfance.

Attitude. — Pour occuper le moins de volume possible dans le sein maternel, le fœtus durant la gestation se développe dans une attitude toute spéciale. La tête est penchée sur la poitrine; au dessous, les bras sont accolés au thorax, et les avant-bras croisés devant le sternum; les cuisses sont ramenées contre l'abdomen, et les jambes fléchies sur les cuisses, sont entrecroisées. En somme, le corps du fœtus présente assez exactement l'aspect d'un ovoïde. Après la naissance, le nouveau-né a une grande tendance à reprendre quelque temps encore, l'attitude conservée pendant les

mois de la grossesse. Cette attitude est légèrement modifiée par la présentation, lors de l'accouchement. Si l'enfant est venu par l'occiput, la tête demeure habituellement dans la flexion en avant; elle reste au contraire dans l'extension après les présentations de la face. Dans ce dernier cas, la tête parait momentanément comme aplatie sur les côtés et si l'on fait passer un plan vertical par la fontanelle supérieure, en avant des deux oreilles, on voit que des deux parties de la tête, la plus volumineuse est la postérieure. L'équilibre entre le crâne et la face étant rompu, l'occiput, sous l'influence de la pesanteur, est ramené en arrière et repose directement sur les premières vertèbres dorsales. Dans les présentations du siège, quand l'enfant est venu plié en deux, les membres inférieurs ont une propension remarquable à se redresser sur le ventre.

La souplesse des ligaments articulaires et la débilité des muscles permettent à l'enfant sain, de garder dans son berceau, les positions les plus variées, qui seraient les plus incommodes à l'adulte. Il dort indifféremment sur le dos, le côté ou le ventre; la tête plus basse que les pieds ou ramenée sur les genoux. On profite de cette propriété pour changer souvent la position qu'on lui donne, pendant son sommeil. L'action de la pesanteur se faisant ainsi sentir alternativement sur divers points, le corps et surtout le crâne se développent plus régulièrement, et l'on évite des déformations osseuses plus tard irrémédiables.

Mouvements. — Les premiers mouvements de l'enfant paraissent d'abord automatiques, le caractère volontaire se manifeste lorsque les mains commencent à suivre les objets qu'on leur présente. A quatre ou cinq

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mois, la station assise est possible. De huità neufmois, les jambes supportent le poids du corps, mais la marche s'effectue rarement avant un an.

Peau. — Après un accouchement normal, la peau conserve durant quatre ou cinq jours une coloration d'un rouge foncé qui s'efface à la pression du doigt, passe à la teinte jaunâtre, pour revenir ensuite graduellement à la nuance primitive. Cette teinte peut durer huit, dix et même quinze jours. Elle est surtout persistante et prononcée chez les enfants faibles et les avortons (Tarnier).

Quelques jours plus tard, la peau revêt une nuance d'un rose transparent, légèrement plus accentuée aux pommettes. Au bout de deux ou trois mois seulement, se manifestent les caractères propres à chaque constitution mitigés plus ou moins par les influences de race, d'habitation, de climat, etc. Dans la race nègre, la coloration noire des téguments ne commence qu'un certain temps après la naissance.

A la suite d'accouchements laborieux, par l'effet de la compression du cordon ombilical ou des troubles occasionnés dans la circulation utérine par le seigle ergoté, certains enfants naissent avec une teinte bleuviolacée, surtout apparente la face. Cette coloration se dissipe au bout de 24 ou 3 6 heures, s'il n'y a point de malformation ou de maladie du cœur et des poumons.

Tarnier a signalé la présence sur les téguments, de taches d'un rouge vif, sans relief, disséminées en nombre variable. Leur siège habituel est surtout le visage, le front, les paupières, les lèvres. Ces taches bien distinctes des nœpl materni, s'effacent sous la pression du doigt, et semblent le résultat d'une hypérémie locale.

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Sans aucune gravité, elles disparaissent au bout de quelques mois.

D'après Langerst cité par Miller, la graisse souscutanée des jeunes enfants contient 3 1 0/0 de palmitine, tandis que celle des adultes en renferme une proportion bien inférieure 100/0. Cette différence favoriserait la solidification de la peau par le froid, spécialement la sclérose.

Desquamation épidermique. — L'apparition sur les téguments de débris épithéliaux en forme d'écaillés, fait aussitôt redouter aux jeunes mères une manifestation de la diathèse herpétique. Ce phénomène régulier de la première quinzaine après la naissance, a une tout autre origine; c'est la conséquence du renouvellement de l'épiderme. Cette exfoliation débute de très bonne heure, du premier au quatrième jour. Elle affecte deux formes principales : celle de fine poussière ou celle de plaques larges de plusieurs centimètres. Sa durée persiste deux à quatre septennaires, et son maximum d'intensité correspond au septième jour. Il y a exception à cette règle chez les sujets malades et affaiblis, chez lesquels la durée se prolonge au delà du terme habituel (Parrot). Très tardive chez les avortons Ijexfoliation débute quelquefois avant la naissance (Depaul, Charrier), et a été prise pour la macération de l'épiderme.

Poils et cheveux — La plupart des nouveau-nés viennent au monde avec presque tout le corps les épaules surtout, couvert de poils fins, qui tombent dans les premières semaines. Les primipares s'effraient de ce symptôme, quand il est marqué sur le visage de leurs enfants du sexe féminin. Il est facile de calmer leurs

appréhensions à ce sujet. Il est bon de les avertir aussi de la chute des premiers cheveux qui survient dans le cours du second mois. Ils sont remplacés par d'autres plus fins, et fréquemment plus clair-semés.

Glandes cutanées. — Les glandes sudoripares fonctionnent très peu et la sueur est presque totalement absente le premier mois. Bouchaud évalue à 5 5 grammes par vingt-quatre heures , la transpiration d'un enfant après la quatrième semaine. Du second au douzième mois, les glandes sébacées du cuir chevelu sécrètent abondamment un produit gras, qui, mélangé à la poussière et aux débris épidermiques, constitue un enduit adhérent, distribué inégalement par plaques brunes. Beaucoup de mères de famille s'imaginent à tort qu'il faut respecter cette croûte, pour le bien de Tenfant. C'est une erreur, et la chevelure n'a rien à perdre d'en être débarrassée, au contraire. Il suffit pour faire disparaître ces plaques, de les enduire avec du jaune d'œuf, de l'huile d'olive, et de laver avec de l'eau tiède et du savon. On trouve au dessous le cuir chevelu intact, sans la moindre congestion.

D'après Kûstner, les points blancs répandus sur les diverses parties de la face, et dus à la dilatation des follicules sébacés et à leur replétion par du sébum, sont d'abord très abondants, et diminuent progressivement de nombre, à mesure que le fœtus se développe, si bien qu'au terme de la grossesse, les points du bout du nez seuls persistent. Les assertions de cet auteur, sont basées sur l'examen de 29 enfants nés avant terme, et de 70 enfant nés à terme.

Digestion.— L'estomac du nouveau-né ne ressemble à celui de l'adulte, ni pour la forme, ni pour la capacité.

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ni pour la direction. Le grand cul-de-sac, la grande courbure et les parois latérales sont peu développés. La capacité varie de 20 à 40 centimètres cubes à la naissance. Elle équivaut à 46 centimètres cubes pendant la première semaine ; à 72 ou 82 centimètres cubes pendant la deuxième semaine; à 80 ou 92 centimètres cubes de la troisième à la quatrième semaine; à 140 centimètres cubes dans le troisième mois; à 260 centimètres cubes dans le cinquième mois; à 375 centimètres cubes dans le neuvième mois (Fleischmann). Le rapport entre le poids de l'eau nécessaire pour le remplir et le poids du corps est de i à 50 ou 60 chez le nouveau-né, de i à 40 chez l'enfant d'un mois, de I à 23 chez l'adulte (Tarnier). Son grand axe, au lieu d'être horizontal ou légèrement oblique de gauche à droite, est à peu près vertical. Grâce à cette disposition, les aliments séjournent très peu dans la cavité stomacale, où le sérum (petit lait) est directement absorbé. Le suc gastrique transforme en substances solublesle caséum et les autres matières albuminoides, dissout les substances gélatineuses et les sels de chaux, et empêche la fermentation putride.

' En passant dans le duodénum, les matières albuminoïdes achèvent de se transformer par le suc pancréatique, qui agit aussi sur les graisses en les émulsionnant et en les dédoublant en acides gras et en glycérine, mais ne peut transformer Famidon en glycose. La bile exerce la même action sur les corps gras. Versée en abondance dans l'intestin, où Tabsorption est très active, elle s'oppose à la fermentation putride comme le suc gastrique dans l'estomac. Lorsque la bile et le suc pancréatique ne sont pas sécrétés en quantité

suffisante, les matières grasses ne sont pas complètement absorbées, et se retrouvent dans les selles ; ce sont les selles graisseuses de Wegscheider. La longueur de l'intestin grêle égale douze fois la longueur de la bouche à l'anus. L'absorption y est très active, grâce aux villosités. La foie occupe la majeure partie de la cavité abdominale. Cet organe pèse 123 grammes et la rate 8 grammes seulement.

Evacuations alvines. — Dans le cours de la grossesse l'intestin du nouveau-né sert de réceptacle aux produits de sécrétion de sa muqueuse et de diverses glandes voisines, surtout du foie. Le mélange de ces éléments compose une matière visqueuse, de couleur verdâtre, appelée méconium, à cause de sa ressemblance avec le suc du pavot. Ce méconium n'est généralement expulsé de l'ampoule rectale qu'après la naissance, sauf dans quelques cas oij l'enfant souffi-e avant ou pendant le travail. Cette règle comporte des exceptions. La première évacuation a lieu au bout de 6 à 12 h. ; elle est quelquefois retardée jusqu'après 24 h. Si cette limite est dépassée, il est convenable après s'être assuré de la bonne conformation de l'anus et du rectum, d'administrer de légers laxatifs, sirop de chicorée, manne, huile d'amandes douces etc., ou simplement d'introduire dans l'orifice anal un petit suppositoire composé avec du savon.

Le méconium est seul expulsé pendant les deux premiers jours. Sa quantité varie de ^o à 1 27 grammes, elle est en moyenne de 74 grammes (Depaul). Le troisième jour, il est mélangé aux selles véritables qui s'établissent ensuite. Lorsque la digestion se fait bien, elles doivent être bien liées, inodores, colorées en jaune

d'or. Leur nombre, d'abord de trois ou quatre les premier jours, se réduit à une ou deux plus tard. Ces selles rappellent les œufs brouillés par leur aspect.

Les selles vertes ou verdâtres, sauf le cas où, l'enfant absorbe du colostrum pur, ou un lait mêlé de colostrum, sont un signe de mauvaise digestion. Elles ont une odeur aigre et rougissent le papier de tournesol. Elles nécessitent le plus souvent un changement d'alimentation. Les matières peuvent avoir une couleur tout à fait noire et une odeur de tannerie ou de corroierie. Leur signification est identique aux précédentes (Blache et Odier).

La présence de gros flocons blanchâtres dans les selles, regardés comme des coagula de caséine ou de graisses neutres mêlées à des débris épithéliaux ( Wegscheider), dénote aussi des troubles digestifs, occasionnés par une alimentation défectueuse, ou des repas trop copieux.

Respiration. — Au sortir des voies maternelles, la première inspiration du nouveau-né a lieu: les poumons entrent en activité. Une révolution subite se produit dans cet organisme. La section et la ligature du cordon mettant fin à la circulation utéro-placentaire qui fournissait au fœtus l'oxygène dont il avait besoin, l'obligent désormais à puiser ce gaz directement dans l'atmosphère, par l'entremise des organes thoraciques. L'établissement de la respiration coïncide avec celui de la petite circulation ou circulation pulmonaire. La veine pulmonaire transporte le sang oxygéné dans le cœur qui le répartit dans les différents organes. La première inspiration, dans presque tous les cas reconnaît trois causes : 1° Un acte réflexe provoqué par le

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contact de l'air avec la peau du fœtus, à sa sortie des voies génitales (Marshall-Hall, Asdrabali, Joannis Martel); 2° Une excitation de la moelle allongée par le sang surchargé d'acide carbonique par l'arrêt de la respiration placentaire ( Vierordt , Pfluger, Jolly, Rosenthal, Schrœder) ; f La suppression soudaine de la compression supportée par le tronc de l'enfant qui produit une expansion rapide des parois de la poitrine et de l'abdomen (R. Barnes).

Chez l'enfant, la respiration est surtout diaphragmatique à cause du faible développement des muscles du thorax. D'après Depaul, elle est costale pendant la veille et abdominale pendant le sommeil.

Le nombre des mouvements respiratoires, d'abord de 44 par minute, s'abaisse à 3 5 ou 40 vers la troisième année, et à 25 vers la cinquième année. Ce chiffre relativement élevé trouve sa raison d'être dans la plus grande quantité de chaleur nécessaire à l'enfant, plus exposé que l'adulte à se refroidir, par la petitesse de son corps.

Cris. — Le langage proprement dit n'existe pas pour le nouveau-né. L'articulation des paroles, phénomène complexe, exige le concours de divers organes dont le fonctionnement est encore rudimentaire chez lui. Mais si le nouveau-né ne traduit point en paroles, ses impressions et ses besoins particuliers, il les manifeste par des cris. Les cris ou vagissements se décomposent en deux bruits intimement confondus, coïncidant l'un avec l'expiration, l'autre avec l'inspiration.

Le nombre et la force des cris varient selon la constitution de l'enfant; leurs caractères, avec ses sensations. Ils constituent un véritable langage sans pa-

rôles, dont avec un peu d'expérience on réussit rapidement à saisir le sens. Le cri de la faim ne se montre que toutes les deux ou trois heures après une tétée, lorsque l'enfant est habitué à prendre ses repas à intervalles réguliers et à dormir sans le secours du balancement du berceau ou des bras de la nourrice. Il cesse en mettant l'enfant au sein. Le cri de la douleur continue même quand on distrait l'enfant, quand on l'expose à la lumière (Valleix), quand on veut lui donner le sein. En dehors des maladies, ce cri est généralement occasionné par le malaise résultant de langes trop serrés ou par des coliques. Il suffit pour calmer l'enfant, dans le premier cas de relâcher ses vêtements, dans le second, de le placer sur le ventre, en lui donnant de petits coups sur le siège. Les enfants bien portants, qui crient à tout moment sans motifs sont dits méchants. 11 est dangereux sous prétexte de leur former le caractère, de les laisser crier sans essayer de les apaiser malgré leurs exigences ; car des cris exagérés peuvent entraîner à cet âge si tendre, des accidents redoutables. Le cri de la joie ne se manifeste pas avant l'âge de 3 mois 1/2. Formé de sons saccadés, avec prolongement final, il est d'intensité moyenne. Il diffère essentiellement des autres cris à modulation plus grave ou plus aiguë, et de caractère nettement plaintif Politzer interprète ainsi les autres cris des enfants. Des cris effarés, pendant deux ou trois minutes, survenant exactement une heure ou une heure et demie après le sommeil, indiquent que l'enfant a le cauchemar. Des cris périodiques durant 5 ou 10 minutes, à diverses reprises du jour ou de la nuit, cessant avec l'émission des urines, dénotent un spasme vésical. Au moment de la

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défécation, ils sont le signe d'une fissure anale. Des cris continus de douleur, l'enfant enfonçant sa tête dans l'oreiller font naître l'idée d'une otite externe ou moyenne. Les cris prolongés qui s'accentuent encore lorsqu'on touche l'enfant, accompagnés de fièvre et de sueurs profuses, se rencontrent chez les rachitiques, et chez les enfants affaiblis par de grandes diarrhées ou des insomnies rebelles.

Circulation. — L'établissement définitif de la respiration exerce une influence des plus marquées sur divers organes de la circulation .

Le canal veineux à'Arantius, voie de communication entre la veine ombilicale et la veine cave inférieure devient inutile et se ferme après la délivrance et la ligature du cordon. La seconde branche de la veine ombilicale qui se rendait dans le rameau gauche de la veine porte, subit le même sort pour la même raison. Les artères ombiHcales s'obturent en majeure partie, sauf quelques divisions vésicales ou utérines. L'afflux du sang dans les poumons par les bifurcations de l'artère pulmonaire, supprime peu à peu la circulation du canal artériel qui faisait communiquer directement cette artère avec la crosse de l'aorte. L'oblitération du canal artériel est complète vers trois ans (Parrot). Celle du trou de Botal, dans la cloison interauriculaire du cœur est rarement achevée à la même époque et se manifeste après un laps de temps extrêmement variable.

La communication entre les deux oreillettes est cependant interceptée par une valvule. Du côté de l'oreillette droite, elle constitue une dépression ayant la forme et l'étendue de l'ancien orifice (fosse ovale), et dans l'oreillette gauche, une sorte de cicatrice souvent

couverte de trabécules saillantes.

Il est très-rare que le bord antérieur de la valvule, compris entre les deux piliers adhère à la paroi de l'oreillette gauche, sous laquelle il est venu s'appliquer. Habituellement, on peut engager au dessous de lui un stylet qui, après un trajet de quelques millimètres, tantôt est arrêté dans un cul-de-sac, tantôt pénètre dans l'oreillette droite par un orifice caché sous le bourrelet qui circonscrit en arrière la fosse ovale. Cette •dernière disposition est de beaucoup la plus fréquente (Parrot).

Pouls, — Chez l'enfant bien portant, le pouls n'offre pas toujours la régularité qu'il a chez l'adulte. Rilliet et Barthez ont appelé l'attention sur ce point. Le nombre de pulsations est passible d'écarts considérables sous l'influence de la moindre émotion morale, du cri, des mouvements. Gerhardt, Seux l'etiment à i 20 ou 140 par minute dans les premières semaines de la vie, à 1 10 dans la deuxième année, à 100 jusqu'à cinq ans, à 90 jusqu'à huit ans.

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