HYGIÈNE

I. — L'hygiène professionnelle est l'éducation de la santé publique. A l'époque où la noblesse du travail manuel restait méconnue au milieu même des classes laborieuses, l'influence propre de chaque profession disparaissait derrière celles de causes pathologiques agissant d'une manière générale sur l'ensemble des travailleurs : c'est ainsi que la misère, l'immoralité, l'insouciance et l'abrutissement conduisaient fatalement l'ouvrier vers les maladies; et celles-ci, dans les symptômes communs qu'elles revêtaient sous l'action de causes aussi puissamment généralisatrices, perdaient en grande partie tout caractère essentiellement professionnel. Aussi, dans le premier ouvrage qui ait paru sur la matière, celui de Ramazzini (Traité des maladies des artisans, '4722), trouvons-nous, dans les professions les plus diverses, un ensemble exagéré et souvent répété des mêmes maladies. Les influences extrinsèques du climat et de l'habitation y tiennent un rang considérable et priment presque toujours les influences absolument professionnelles. Si l'on est porté à accuser cet

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auteur de pessimisme, c'est qu'on voit aujourd'hui la profession bénéficiant des progrès de l'hygiène et de la morale publiques, débarrassée de toute influence fâcheuse et étrangère, et puisant en elle seule des causes plus saisissables et partant plus faciles à combattre, de maladies.

L'hygiène sociale a donc dû s'occuper en premier lieu des besoins de tous, de la vie en commun dans les villes, des influences du milieu, des habitudes et des mœurs sur les populations, et, tout en reconnaissant les avantages de la richesse et de l'éducation, arriver à étudier l'homme malade dans sa sphère professionnelle.

Toutefois, ce n'est point encore d'une façon immédiate que l'on a recherché l'influence spéciale de la profession sur la santé de l'ouvrier. Les médecins et les hygiénistes se sont préoccupés avant tout de la part d'action morbide qui revenait aux professions dans l'ensemble des causes générales de maladies. En d'autres termes, ils n'ont été amenés à pénétrer dans l'hygiène privée de chacune de ces professions qu'après l'avoir étudiée comme élément d'hygiène publique.

On comprend d'après cela combien un grand nombre d'auteurs qui ont entrepris d'écrire sur la pathologie professionnelle, aient pu se croire autorisés à rapporter à la seule influence de la profession, des maladies communes à toute une catégorie d'ouvriers. De nos jours encore, ne trouve-t-on point dans les travaux qui ont fait le plus progresser la question, cette cause inévitable de confusion? Les premiers comptes* rendus de la Société d'hygiène du Nord, par exemple, qui sont des modèles du genre, ne tendent-ils pas à faire rentrer dans le bilan pathologique de la profession, des prédispositions constitutionnelles dues principalement au climat et au genre de vie privée?

Mais, d'un autre côté, cette exagération a été utile, en

ce sens que l'on a été amené à opposer ainsi la constitution acquise de l'ouvrier à sa profession, et à déterminer d'une manière plus exacte l'influence de cette dernière sur un organisme sain ou déjà malade, afin de pouvoir en empêcher ou en modérer les effets inévitables.

La question ainsi posée est complexe; mais elle conduit logiquement, tout en tenant compte de l'action plus eénérale des mœurs, de la constitution héréditaire ou acquise, et des habitudes domestiques, à s'occuper plus particulièrement du travail individuel, après avoir passé toutefois par l'étude du milieu professionnel tel que l'ont établi les progrès de l'industrie moderne.

IL — Nous reconnaissons donc une hygiène publique et une hygiène professionnelle. — A cette dernière correspond en effet une pathologie spéciale traitant de l'influence immédiate sur la santé de l'ouvrier de la nature des matériaux employés et du genre de manuel opératoire. Mais l'industrie moderne a créé et développé l'atelier, centre commun où fonctionnent à la fois les rouages divers du mécanisme professionnel. C'est donc là un milieu artificiel qui viendra imprimer à son tour une certaine uniformité d'action sur l'ensemble des manifestations morbides. Dans un grand atelier de chaudronnerie, par exemple, le tôlier, le riveur, le forgeron, l'ajusteur subissent la même atmosphère viciée et les mêmes intempéries ; mais le mouvement professionnel les prédisposera plus ou moins à en ressentir la fâcheuse influence. — L'hygiène de l'atelier a donc dû considérer la profession à un point de vue de collectivité industrielle, et son étude a dû former une transition toute naturelle entre les considérations générales sur les professions qui tiennent à l'hygiène publique, et celles qui n'ont pour unique objectif que l'individualité ouvrière.

Il résulte de ce que nous venons de dire que la pathologie essentielle d'une profession doit comprendre 1° les maladies qui sont la conséquence du travail professionnel, et 2° celles qui dépendent du milieu dans lequel ce travail s'exerce.

III. Travail professionnel. — Nous trouvons d'abord dans le travail professionnel deux éléments importants : le mouvement et Y attitude.

Par mouvement professionnel il faut entendre d'una manière générale toute activité fonctionnelle dés organes de locomotion ou des sens mise à contribution par la profession elle-même : la main et le bras qui agissent, l'œil qui dirige, le cerveau qui pense, sont doués de mouvement. — Le mouvement professionnel a cela de particulier qu'il rompt presque toujours l'harmonie des forces organiques par le développement exagéré qu'il imprime à la partie du corps qui agit. — Il attire et détourne à son profit une grande part de l'activité générale qui revient à la communauté organique. De là, suivant les circonstances, son retentissement plus ou moins prononcé sur les fonctions primordiales d'assimilation et de respiration.

Le mouvement est complété par l'attitude. L'attitude est passive ou active; dans le dernier cas, elle est le plus souvent compensatrice. Supposons, en 'effet, deux membres inférieurs qu'une position vicieuse rend inégaux en longueur et en force; le bassin va s'incliner obliquement du côté du membre le moins élevé. Par contre, le rachis s'infléchira du côté du second pour maintenir l'équilibre du tronc; il en résulte un excès de pression sur le côté correspondant des vertèbres et des disques intervertébraux, qui peut s'affaisser partiellement par' cette action continue de la pesanteur; d'où une déformation permanente de la tige vertébrale si cette attitude se prolonge, et, ajoutons-le,

si c'est dans la période de développement du squelette, c'est-à-dire dans l'enfance.

La pesanteur, en effet, telle est la force constante que le mouvement professionnel combat ou favorise ; l'enfance, telle est la période de la vie où attitude et mouvement professionnels peuvent entraver de la façon la plus fâcheuse l'accroissement normal des parties du corps.

« Dans la station verticale, la pression à laquelle l'appareil de sustentation du corps est soumis tend incessamment à augmenter les courbures, les inclinaisons des os ; à déprimer les substances flexibles placées dans leurs intervalles; à écraser les substances articulaires elles-mêmes, a vaincre la résistance des ligaments et des muscles distendus. C'est surtout par l'extrême variété des mouvements et des attitudes, par l'équilibration des forces physiologiques, par le déplacement continuel du centre de gravité, que l'enfance et la jeunesse échappent aux déformations du squelette provoquées par l'effet de la pesanteur. » (Bouvier.)

Il n'est pas difficile de comprendre maintenant combien les jeunes ouvriers que les exigences de leur profession retiennent pendant toute une journée dans une attitude invariable, toujours fatigante, doivent en éprouver de tristes effets. Chez l'enfant, en effet, tout agit dans le sens de l'attitude vicieuse, qu'elle soit passive ou active : malléabilité de la charpente osseuse et mouvement d'accroissement du corps qui va, si l'on n'y prend garde, maintenir et consolider pour ainsi dire les parties déviées dans leur direction anormale. La déformation des srenoux, la déviation des jambes, l'aplatissement des pieds, telles sont, avec les diverses courbures vertébrales, les affections que l'on rencontre communément.

IY. — A l'âge adulte, les choses se passent un peu diffé-

remment. En général, les attitudes professionnelles n'entraînent plus par elles-mêmes les difformités dans le squelette ; elles sont passives, c'est-à-dire obéissant avant tout aux inégalités d'action, de force et de tension que le travail professionnel entraîne dans la contraction musculaire. Il peut en résulter des déformations plus ou moins prononcées; et ces déformations, qui sont le plus "souvent le résultat dVne diminution dans la tonicité des muscles, sont favorisées par la facilité avec laquelle l'organisme les accepte ; disons plus, par l'habitude qu'il en prend. — Un muscle tenu le plus souvent en état de contraction reviendra plus difficilement à ses dimensions normales ; et d'un autre côté, le muscle antagoniste, toujours sollicité à s'allonger, ramènera de moins en moins la partie à sa situation naturelle. Il en résulte une disposition habituelle de l'innervation à maintenir pendant le repos l'attitude prise pendant le travail.

Ce sont là des résultats auxquels on peut encore remédier par la volonté et l'attention. Mais, à la longue, le redressement de l'attitude professionnelle ne peut s'opérer sans souffrance : des modifications profondes s'accomplissent clans la nutrition musculaire et viennent rendre fixe le raccourcissement des muscles qui n'étaient resserrés que par l'effet de la rétractilité de leur tissu ou par l'exercice de leur contractilité propre. — C'est cette brièveté constante acquise qui constitue la rétraction musculaire permanente.

A son tour la rétraction musculaire peut amener la rétraction articulaire; la brièveté anormale des muscles ne permettant plus le mouvement opposé de la jointure, celle-ci demeurera infléchie dans le sens des muscles affectés.

Mais la rétraction musculaire peut aussi se produire consécutivement à l'inflexion articulaire : dans ce cas, les

dimensions des muscles passifs s'accommodent à celles des espaces qui les renferment, et iî se produit à la longue des inégalités de nutrition dans les éléments locomoteurs (tissus musculaire et ligamenteux) qui viennent assurer et maintenir l'attitude vicieuse primitive, nécessitée par le travail professionnel. — C'est ainsi que les déviations latérales du rachis résultent le plus souvent de l'inégal développement des côtés droit et gauche des ligaments intervertébraux ; inégalité de nutrition produite par la différence de pression des vertèbres sur ces ligaments, liée elle-même à l'inégalité d'action des muscles des deux côtés de la colonne vertébrale.

V. — Le mouvement professionnel a d'autres effets encore : soit par leur répétition continuelle, soit par leur violence, les contractions musculaires deviennent, dans l'exercice de certaines professions, une cause fréquente d'inflammation des gaines synoviales tendineuses. C'est généralement aux muscles extenseurs que cette affection se montre, et c'est, moins encore la violence que la répétition de leurs mouvements qui enflamme par frottement leur gaine tendineuse.

Cette synovite tendineuse est caractérisée par un bruit de crépitation que l'on perçoit seulement pendant les mouvements qui font glisser le tendon dans sa gaine. — Ce bruit particulier, que dans beaucoup de professions les ouvriers nomment le rossignol, s'accompagne le plus souvent d'un peu de gonflement, d'une douleur plus ou moins vive et d'une légère rougeur de la peau. Mais tout s'arrête là en général, et l'affection guérit par résolution.

La plupart des professions dites manouvrières ressentent le rossignol au poignet ; plus rarement, comme chez les facteurs ruraux et les briquetiers qui marchent la pâte, on l'a rencontré dans les tendons des muscles du pied.

VI. — La fatigue des muscles, caractérisée par des douleurs coutusives et l'épuisement fonctionnel momentané, est une conséquence naturelle de la violence de leurs contractions. Elle se présente dans les muscles de l'épaule et du bras chez les ouvriers marteleurs en général, chez les bûcherons, les charpentiers, etc., et dans les muscles des lombes et du dos chez les forgerons, les portefaix, etc.

Quelquefois, mais rarement, il y a rupture musculaire. Elle est toujours due à un effort subit mettant en contraction forcée certains muscles ou certaines parties de muscles, comme dans l'action de soulever de terre un pesant fardeau. On l'a constatée le plus souvent dans les muscles lombaires et le biceps. — Pâtissier parle de la rupture de fibres des muscles du mollet chez les danseurs de corde.

Une contraction volontaire, mais trop énergique du muscle, peut devenir, dans certaines circonstances, la cause de la rupture de son tendon. J. L. Petit (Traité des maladies des os, 1735) rapporte le fait d'un sauteur de profession qui s'était rompu les deux tendons d'Achille pendant qu'il s'élançait, les pieds joints, du sol sur une table élevée de plus d'un mètre.

Mourlon (Essai sur les hernies musculaires, 1861) raconte l'histoire d'un cavalier qui vit se développer subitement, à la partie supérieure et interne de la cuisse, une tumeur, pendant un exercice d'équitation où, voulant retenir avec la bride son cheval qui devançait les autres, il fit un effort musculaire considérable en comprimant fortement les flancs de l'animal entre ses deux cuisses. Il s'était fait là une hernie du premier adducteur.

VII. — On a vu enfin la contraction musculaire déterminer la fracture des os. C'est surtout dans les fractures de la clavicule que cette cause a été signalée le plus

souvent. Suivant Delens (Arch. génér. de médec, 1873), plus d'un tiers des cas de fracture de l'extrémité interne de la clavicule seraient dus h cette cause. On a affaire alors à une véritable fracture par arrachement produite par la contraction du faisceau claviculaire du sternomastoïdien; et c'est en général dans l'action de soulever un corps pesant de terre qu'elle a lieu. — Il est curieux qu'on l'ait observée aussi dans d'autres circonstances toujours semblables entre elles. Ainsi on a vu un cavalier se briser la clavicule en donnant un violent coup de cravache à sa monture. Wildbore et Willard-Parke, cités par Malgaigne, l'ont tous les deux vue se produire chez des cochers au moment où ils donnaient un coup de fouet.

YIII. — Par l'action répétée et alternative de muscles antagonistes, le mouvement professionnel peut amener rallongement, des ligaments, l'effacement des saillies osseuses périarticulaires ; d'où la production de certaines subluxations professionnelles (aux doigts, au genou, aux orteils, etc.) — Chez les bateleurs exercés dans l'enfance à des attitudes forcées en divers sens, des manœuvres étrangères et des contractions musculaires excessives déforment le squelette, mais sans difformité apparente, par la seule exagération des mouvements dans toutes les directions. — Chez les pianistes, il y a une distension de tous les ligaments sus et intracarpiens aux deux mains.

IX. — Nous venons d'étudier le mouvement professionnel dans les éléments locomoteurs eux-mêmes; il nous faut maintenant en constater les effets au point de vue de la pression qu'il peut déterminer sur les téguments extérieurs, pression qui est provoquée ordinairement par la préhension des instruments ou outils, et certaines habitudes de travail.

Ces effets sont, par ordre de fréquence ; le durillon,

l'ampoule, le bourrelet calleux, le durillon forcé ou ampulaire, le bourrelet dermique papillaire, la dermite papillaire professionnelle, la rétraction aponévrotique palmaire et les bourses séreuses accidentelles.

X. — Le durillon est formé par l'accumulation de cellules épidermiques tassées les unes sur les autres dans un point soumis à quelque pression répétée. C'est là un signe professionnel par excellence. On l'observe surtout à la paume de la main chez des individus habitués à presser sur des instruments à manche dur.

Le durillon est toujours le résultat d'une irritation hyperplastique; l'ampoule est un effet de la mortification de l'épiderme comprimé, c'est une affection de début que l'on rencontre chez les apprentis plutôt que chez les anciens ouvriers. L'épiderme est en général soulevé par une exhalation séreuse louche qui se produit entre cette membrane et la partie papillaire du derme. Quelquefois il y a résorption du liquide, et l'épiderme se détache plus tard; d'autres fois l'ampoule se crève et le contenu s'échappe au dehors. Il faudra enlever avec des ciseaux l'épiderme malade, et déterger la partie irritée.

Mais le durillon h son tour, par suite de pressions trop rudes et trop souvent renouvelées, devient la cause d'une inflammation prononcée du derme. Il se forme alors un abcès sous-épidermique avec tendance au ramollissement et à la perforation des parties du derme enflammées; le pus devient sous-cutané, fuse dans le tissu cellulaire, et peut être, si on ne lui fraye pas à temps une issue au dehors, le point de départ d'une inflammation phlegmoneuse qui se termine souvent par un abcès plus ou moins étendu de la main. C'est à la première période de cette affection que les ouvriers donnent le nom de durillon forcé.

XL — Le bourrelet calleux n'est en général que l'épais-

sissement épidermique des bourrelets cutanés siégeant naturellement au niveau des plis de flexion. C'est le plus communément le bourrelet métacarpo-phalangien que l'on rencontre. Mais il peut arriver que par l'effet même du pli de la peau, l'épidémie échappe à toute pression et que l'action compressive se porte tout entière sur le corps papillaire du derme qui se congestionne et s'hypertrophie. Le plus souvent alors il se fait de petites exhalations sanguines qui donnent comme une apparence ecchymotique au bourrelet cutané; et à la longue ce bourrelet se vascularise et se transforme en une tumeur molle rougeâtre généralement très-sensible. C'est cette espèce de tumeur que nous désignons sous le nom de bourrelet dermique papillaire. On la rencontre surtout chez les jeunes ouvriers.

XII. — La dermite professionnelle siège .principalement à la paume de la main. Elle est caractérisée par une sensibilité extrême à la pression, de petits épanchements sous-épidermiques qui donnent à la peau une apparence marbrée, et une éruption de vésicules sèches qui se crèvent, laissant à nu chaque papille enflammée et légèrement augmentée de volume. Les mouvements des doigts sont endoloris, et il y a en même temps une double sensation de chaleur et de démangeaison très-désagréable. Cette affection n'envahit que très-rarement la face dorsale de la main et des doigts. On la rencontre le plus communément chez les terrassiers, les carriers, les ouvriers employés aux mines métallurgiques, etc. D'autres fois, c'est avec des conditions de travail tout opposées qu'elle se montre, par exemple chez les tanneurs et les teinturiers.

XIII. — La rétraction de l'aponévrose palmaire se produit généralement chez les manouvriers, chez ceux dont les mains sont exposées soit à des pressions modérées mais

fréquentes, soit à des chocs brusques et intenses. On la rencontre chez les cochers qui serrent habituellement leur fouet, chez les maîtres d'armes qui manient chaque jour le fleuret, chez les ouvriers qui se servent de brunissoir, etc.

Cette affection trouve sa cause dans l'épaississement et l'endurcissement de languettes sous-cutanées longitudinales et transversales qui naissent de l'aponévrose palmaire, languettes rudimentaires à l'état normal, et dont les prolongements vont jusque chez les phalanges. Cette maladie débute par une gêne dans l'extension des doigts.

Bientôt des indurations sous-cutanées, quelquefois un peu douloureuses, se montrent à la face palmaire. Un peu plus tard, ces indurations forment une bride verticale, et le doigt qui lui correspond fléchit progressivement. La flexion commence d'abord par la première phalange; la seconde phalange s'incline ensuite sur la première ; mais on ne voit jamais la phalangette s'infléchir sur la phalangine.

C'est là un caractère qui différencie la flexion permanente par rétraction aponévrotique de la flexion permanente par rétraction musculaire dont nous avons déjà parlé. En effet, dans ce dernier cas, les trois phalanges sont également fléchies.

Quand le malade exécute un mouvement d'extension, le doigt ou les doigts affectés ne peuvent s'étendre au delà d'une certaine limite ; ils restent en avant des autres en formant sur la paume un angle qui décroît avec les progrès du mal. Dans le cas où la maladie est arrivée à son degré le plus avancé, le doigt est fixé à quelques millimètres seulement de la face palmaire ; on l'a même vu s'y appliquer tout à fait en s'y creusant un sillon. Lorsque plusieurs doigts sont rétractés, ils le sont généralement à des degrés différents ; le premier atteint est toujours le plus fléchi, Comme le siège ordinaire des brides

es! le bord cubital de la main, presque toujours la flexion débute par l'annulaire ou par l'auriculaire ; le médius et l'index sont moins souvent atteints.

XIV. — Tout en admettant le rôle prépondérant que jouent ces languettes aponévrotiques dans la flexion permanente des doigts, il faut reconnaître que cette dernière peut être déterminée par l'inflammation lente du derme se propageant aux tissus fibreux des doigts, et dont le point de départ a été une ampoule phlegmoneuse ou un durillon forcé.

Selon P. G. Huguier (Considérations analomiques et physiologiques pour servir à la chirurgie du pouce, in Arch. gêner . de médec, 1874, 6e série, t. XXIII, p. 54), le pouce est celui de tous les doigts qui est le moins sujet à la flexion permanente. Celle qui est déterminée par la rétraction de l'aponévrose palmaire n'y a jamais été observée. Dans ce cas-là, en effet, la flexion permanente a pour cause initiale la compression et les frottements réitéré scie la portion de peau qui se trouve comprise entre le corps dur (manche de l'instrument), les tendons fléchisseurs et les têtes métacarpiennes.

Or la partie du tégument qui recouvre l'éminence thénar est séparée du premier métacarpien et du tendon du grand fléchisseur du pouce par une couche épaisse de parties molles, une sorte de matelas qui la laisse refouler, mais qui la préserve en même temps de tout froissement et de tout pincement rude ou douloureux.

XV. — On préviendra, si c'est possible, la rétraction palmaire par le massage, la gymnastique des doigts, la répétition fréquente des mouvements de flexion et d'extension. Lorsque la maladie est confirmée, l'extension forcée a été essayée, mais sans résultats heureux.

Le traitement chirurgical, toujours dangereux dans ses conséquences, consistera cà mettre à découvert les cordons