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mouvement nutritif, « rendant possible la formation ou l'accumulation anormale de matières diverses, qui seront tantôt des acides organiques, tantôt la cholestérine, tantôt la graisse, tantôt le sucre, et le troublQ permanent des mutations nutritives prépare, fait naître ou entretient des affections qui diffèrent pai- leur forme symptomatique, leur siège anatomique, ou leur processus pathogénique. »

L'arthritisme serait ainsi une oh'goirophie, « ce mot indiquant que la nutrition transforme moins de matériau}^ en un temps donné », ou une bradyirophiei s^lou l'expression de Landouzy, « ce mot, indiquant la lenteur des métamorphoses nutritives ».

Pour Bence Jones, c'est aussi une suboxydation, et sa théorie se rapproche des idées de Bouchard, qui se rapprochent elles-mêmes, on le gait, de celles de Beneke.

Pour Lécorché, dans son savant traité de La goutte, elle est au contraire une hypernutrition. «

Cazalis qui, après avoir si longtemps étudié l'arthritis, n'a malheureusement rien écrit, mais dont il reste cet admirable aphorisme, si souvent applicable à nos arthritiques : on a Mge de ses artères, Gazalis voyait surtout en elle une diathèse congesiïve.

Huchard aussi wîl en elle « une tendance aux poussées congestives et à l'artériosclérose ».

Mais nous ne nous arrêterons pas davantage sur ces théories, ne les voulant pas discuter, et nous tenant dans le seul domaine de l'observation pure, nous rappelerons d'abord quelles sont les principales affections qui semblent dériver de l'arthritisme ; puis nous chercherons quels sont chez les arthritiques les principaux symptômes qui leur sont communs, ou sont communs à beaucoup d'entre eux ; enfla qttand nous aurons nettement distingué toutes les modliilités, tous

les aspects de la diathèse, quand nous l'aurons bien reconnue en ses manifestations diverses, nous instituerons la thérapeutique alimentaire et l'hygiène des arthritiques, ou de ces différents arthritiques.

Si nous essayons, avec M. Bouchard et d'autres cliniciens, M. Lancereaux, par exemple — mais qui appelle herpétisme ce que nous appelons arthritisme, — d'énumérer les principales affections qui seraient des manifestations de la diathèse, nous rapprocherons et réunirons dans le groupe des affections arthritiques : la goutte et la gravelle urique ;

Le rhumatisme chronique, avec ses variétés nombreuses, (rhumatisme osseux, rhumatisme monoarticulaire ou nodosités d'Heberden, rhumatisme fibreux de M. le P"" Jaccoud^ rhumatisme musculaire), et avec ses formes abarticulaires (asthme, coryza à répétition ou rhinobronchite spasmodique, emphysème, dermatoses, névralgies, migraines, etc.) (1) ;

Malgré certains auteurs qui l'en détachent, le rhumatisme noueux, le rhumatoid arthritis de Garrod ;

Avec M. Bouchard et d'autres cliniciens, la lithiase biliaire, l'obésité, le diabète ;

Enfin nous y rattachei-ons aussi certaines névroses, telles que la neurasthénie et l'hystérie.

L'hérédité, en effet, démontre avec évidence la parenté de ces maladies. Voici un rhumatisant ou un goutteux : tel de ses enfants sera comme lui rhumatisant ou goutteux ; tel autre aura sm*tout de la gravelle rénale; celui-ci delà lithiase

(-1) Voir l'article magistral et devenu classique de M. le D"" Bcsnicr sur le Rhumcllisme dans le dictionnaire de Decliambré.

Voir aussi sur VHygiène des arthritiques le très ifoh travail du D' Al. Renaïult, cjtfi as para dans la Revue générale de clinique et de thérapeutique de 1888.

biliaire; une de ses filles, des accidents hystériques ; un autre enfant des dermatoses ou du diabète. Tout cela est aujourd'hui bien connu et nous n'insisterons pas sur ce curieux sujet des métamorphoses morbides.

' Recherchons maintenant quelques-uns des traits communs à ces arthritiques ou a beaucoup d'entre eux, et nous pourrons peut-être ainsi nous rapprocher de l'essence obscure, de la nature cachée de la diathèse, dont la cause nous paraît plus complexe, que ne la montre la théorie de l'humorisme.

I. 11 y a certainement, chez les arthritiques, un trouble de la nutrition générale, mais ce trouble est encore mal connu, puisque dans la belle théorie de M. Bouchard ce trouble serait une suboxydation, et que pour M. Lécorché, chez les goutteux du moins, ce serait au contraire une suroxydation.

Suboxydation ou suroxydation, dans la .pathogénie des affections arthritiques, un trouble de la nutrition apparaît à l'origine de beaucoup d'entre êlles.

On ne peut nier que certaines substances élaborées par l'organisme ne soient, chez des arthritiques, comme l'a démontré M. Bouchard, par suite d'une prédisposition organique ou de troubles gastriques prolongés, produites en excès (sucre, graisse, cholestérine, acide urique par exemple), et se comburant mal et s'éliminant mal, ne s'emmagasinent alors, ne se déposent dans l'organisme, ce qui constitue un danger pour lui, ou ne puissent encore lui devenir funestes, en irritant au passage les divers émonctoires (ainsi l'acide urique, l'acide oxalique, le sucre, passant par les reins ou la peau).

Mais la théorie de M. Bouchard ne nous semble pas expliquer tous les faits, et par exemple l'hérédité de la diathèse, et la tendance de l'arthritique aux maladies du tissu conjonctif.

comme aux proliférations de ce tissu, c'est-à-dire aux scléroses, et sa tendance aux congestions, dues peut-être encore, en partie du moins, à la déchéance de ce tissu.

II. Il est bien certain que chez beaucoup d'arthritiques existe de Id. dyspepsie, souvent aussi delà dilatation de l'estomac, consécutive ou antérieure à la dyspepsie. Mais les troubles de la digestion ne sont pas toujours dans la relation nécessaire de cause à effet avec les affections arthritiques, qui souvent, selon nous, peuvent les précéder.

III. Chez beaucoup de ces malades existe un trouble aussi dans Vélimination des déchets organiques, des toxines, par insuffisance du filtre rénal, quelquefois par insuffisance du filtre cutané, souvent encore par insuffisance de ce large émonctoire, l'intestin. Des maladies arthritiques peuvent se former par une production excessive de déchets organiques, de toxines ; des maladies arthritiques peuvent se produire ou s'aggraver par un vice dans l'élimination de ces poisons.

M. Huchard parlait récemment d'une uremia miner, chez ses cardiopathes artériels, par insuffisance fonctionnelle des reins plus ou moins scl^reux, uremia miner dont on conjure les dangers en fournissant à l'organisme par l'alimentation le moins de toxines possibles, et en le lavant tout entier avec de larges quantités de lait.

Le D"" Besnier, qui connaît si bien l'arthritisme, nous a fait remarquer souvent combien la plupart des rhumatisants supportent mal les poisons, sans doute parce que leur système nerveux est particulièrement impressionnable, mais sans doute aussi parce que ces poisons chez eux s'éliminent trop lentement et mal. C'est ainsi que beaucoup d'entre eux ne peuvent fumer un cigare, sans avoir presque aussitôt des intermit-

tences du cœur, et c'est ainsi, dit M. Lancereaux, que les alcooliques seraient rares parmi ceux qu'il appelle herpéLiques et que nous appelons arthritiques, parce que l'alcool est en général très mal supporté par eux.

IV. Nous distinguons encore parmi les manifestations de la diathèse une dyscrasie sanguine, une dyscrasie acide qui s'observe dans la goutte,- et aussi, mais différente, dans le rhumatisme, et qui, dans la théorie de M. Bouchard, se rattache à la nutrition retardante.

L'importance clinique de cette dyscrasie avait paru telle à quelques observateurs qu'ils avaient nommé l'arthritis une diathèse acide.

Si la présence de l'acide uriqueetde l'acide oxalique (1) l'expliquent chez les goutteux, nous savons moins quel est l'acide à incriminer chez les rhumatisants ; peut-être est-ce l'acide lactique ? nous savons seulement que cette dyscrasie acide produira chez l'arthritique l'extrême acidité de la sueur et de l'urine, qu'elle produira souvent aussi cette excitabilité, cet accablement particuliers à l'arthritique, qui s'observent le matin surtout, parce que le repos de la nuit et le sommeil ralentissent la combustion des acides, et que la diminution dans l'alcalinité du sang se traduit dans les muscles par une sensation générale de langueur ou d'extrême fatigue.

Or, comme l'acidité des tissus et des humeurs est produite ©u par l'augmentation des acides organiques ou par le ralentissement de leur combustion, ou par l'insuffisance de leur élimination, on devine toutes les indications thérapeutiques que nous aurons à retirer des différents facteurs de ce trouble

(1^ L'oxalurie se rencontre aussi dans l'obésité et dans i'hypochondrie, modalités de l'arthritis me.

morbide. Nous alcaliniserons l'organisme avec les bases de potasse ou de soude, pour activer la combustion des acides ; nous prescrirons quelquefois une alimentation riche en phosphates alcalins, pour compenser la perte de ces phosphates, due en partie à l'acide oxalique, mais avec modération et pendant peu de temps, par crainte que les urines devenues neutres ou alcalines ne fassent précipiter trop de phosph;ites terreux ; nous chercherons à modifier toutes les influences qui ralentissent la nutrition (par exemple l'humidité, l'air confiné, la vie sédentaire, le mauvais fonctionnement de la peau, les affections morales dépressives) ; enfin nous améliorerons les dyspepsies, qui produisent des excès d'acides. Nous ne pouvons entrer ici en de plus longs détails.

V. Il existe chez les arthritiques (et ce serait pour nous le trait principal, la marque de l'arthritisme, tout autant que pour M. Bouchard l'est le ralentissement de la nutrition) il existe une prédisposition du tissu conjonctif, par suite de quelque vice sans doute, de quelque déchéance originels, à une irritabilité spéciale, qui fait de lui dans t organisme un lieu de moindre résistance, oU un lieu d'élection pour les maladies de Varthritisme, d'où, chez ces malades, les inflammations si fré~ qùenles et les proliférations de ce tissu.

Que l'on nous permette d'insister quelque peu sur une théorie qui nous paraît nouvelle, et qui nous semble avoir son Importance dans la pathogénie de l'arthritisme (1).

De même que le lymphatisme est une prédisposition mor-

(1) On nous signale, après que ce travail était écrit déjà, une thèse fort intéressante de M. Heulz, aujourd'hui médecin à la Bourboule, De l'asthénie du tissu conjonctif, ISS-î; nous sommes heureux d'y trouver la confirmation de quelques-uties de nos idées.

bide constituée par une faiblesse, par une déchéance native du tissu lymphatique (et la scrofule, qui existe, pour nous, avant l'invasion du bacille de Koch, n'est qu'un lymphatisme aggravé), de même que le lymphatisme a ses affections spé- • ciales, et constitue un terrain favorable au développement de certaines maladies, de la tuberculose par exemple, de même le système conjonctif serait chez l'arthritique, peut-être par quelque déchéance ou tare originelles, un tissu de moindre résistance, ce qui expliquerait chez lui la fréquence et le grand nombre des maladies de ce système.

La question de l'arthritisme serait donc avant tout une question de morphologie, et l'on comprendrait aisément ainsi l'hérédité de la diathèse.

Nous demanderons en effet pourquoi si souvent chez les arthritiques s'observe la tendance aux dilatations veineuses, aux hernies, aux dilatations de l'estomac, la tendance aux affections articulaires, c'est-à-dire aux affections des tissus fibreux, osseux, ou cartilagineux, modalités du tissu conjonctif, et celle encore aux lésions valvulaires, à l'artériosclérose, et à la phlébosclérose, s'il n'existe pas une tendance à l'irritation, à l'inflammation, à la prolifération de ce tissu?

La dilatation de l'estomac ? Dira-t-on que des troubles de nutrition dans la première enfance suffisent pour l'expliquer ? Mais ces troubles gastriques sont des plus fréquents, or la dilatation de l'estomac l'est certainement beaucoup moins ; et du reste il y a des dilatations de l'estomac antérieures à toute dyspepsie, la chose est aujourd'hui prouvée. Il faut pour qu'elle se produise, une prédisposition de l'estomac à se dilater, puis à demeurer dilaté : cette prédisposition, elle est pour nous dans un défaut de résistance non pas du tissu musculaire de l'estomac, comme on le dit, mais du tissu con-

jonctif qui le porte et soutient, et l'atonie musculaire dont on parle seule ne serait ainsi que consécutive.

Cette dilatation de l'estomac serait donc, selon nous, plutôt créée par l'arthritisme qu'elle ne créerait l'arthritisme, comme M. Bouchard incline à le penser.

On dit que c'est la tunique musculaire qui est forcée d'abord. Mais chez l'arthritique nous voyons la même prédisposition aux dilatations veineuses, aux hernies, et dans la production des varices, comme des hernies, ce n'est certainement pas le tissu musculaire, c'est le tissu fibreux, qui cède le premier ; puis le muscle, affaibli, sans cesse étiré lui-même, cède à son tour.

yfi, Ventéroptose - de Glenard aurait, selon nous, la même

cause. ;, Le rein flottant m'a paru plus fréquemment s'observer chez

des arthritiques.

Enfin quel est le sens du mot arthritis, sinon prédisposition aux maladies articulaires, c'est-à-dire des tissus articulaires, fibreux, cartilagineux, osseux, formes diverses du tissu conjonctif ? Niera-t-on la prédisposition des arthritiques aux malades des synoviales et des séreuses, aux affections des tendons et de leur gaine (1) ?

Rappellerons-nous les périostites rhumatismales et ces nodosités, que nous ont fait connaître M. Verneuil, M. Besnier, M. Troisier, M. Brocq, M. Féréol?

Rappellerons-nous le doigt à ressort, d'origine le plus souvent rhumatismale, par saillie hyperplasique d'un tendon (Marcano), et la rétraction de l'aponévrose palmaire, observée

(1) Voir: Revue mensuelle de médecine, 1885, une observation, présentée par le D'' Brissaud, de nodosités rhumatismales fibreuses, fibro-musculaires, tendineuses et de bubons rhumatismaux, dans un cas de rhumatisme aigu généralisé.

parfois chez le diabétique, parce que l'une des formes de la glycosurie est aussi d'origine arthritique ?

Enfin le rhumatisme fibreux a été nettement décrit par M. Jaccoud.

Nous voyons donc la plupart des mafestations du rhumatisme chronique et aussi de la goutte porter essentiellement sur le tissu conjonctif.

Si maintenant nous passons aux manifestations abarticalaires du rhumatisme, nous trouvons tout d'abord le rhumatisme musculaire. Or la myopathie, selon nous, tiendrait moins à une modification morbide du tissu des muscles (bien que sans doute il puisse être impressionné luii-même par un sang dyscrasié), qu'à une modification pathologique du tissu fibreux externe ou interfibrillaire; il est à remarquer, en effet, que la myopathie affecte surtout ceux des muscles où ce tissu est très riche (rhumatisme épicranien, torticolis, rhumatisme du deltoïde, lumbago, pleurodynie, rhumatisme du diaphragme).

Quand le rhumatisme affecte le système nerveux, c'est le névrilemme, ce sont les enveloppes du cerveau ou de la moelle qui le plus souvent sont atteints.

Le rhumatisme aigu ou chronique arrive4-il au cœur ? Il touche surtout le péricarde, il lèse aussi les valvules. Rappellerons-nous la sclérose mitrale ou aortique, l'athérome de l'artère pulmonaire, produit par la goutte ou le rhumatisme (1)? Rappellerons-nous la myocardite chronique qui porte le plus souvent sur le lissu conjonctif (myocardite interstitielle), sclérose ou cirrhose cardiaque ? Et cette cirrhose sera l'analogue de celle du foie, des reins et des poumons. Sans aucun

(1) Voir Peler. Traité des maladies du cœur et de l'aorte. V, C. Paul. Diagnostic et traitomont deg maladios du cœqr.

doute c'est encore la dyscrasie sanguine qui viendra irriter, enflaAimer les organes : mais, il n'est pas de maladie sans prédisposition, et cette prédisposition est certainement créée par la moindre résistance anatomique du tissu ou de l'organe qui devient malade (1).

S'agit-il de l'appareil urinaire ? Nous rappellerons la néphrite interstitielle si commune chez les arthritiques.

Chez la femme nous constaterons avec beaucoup de gynécologues que les corps fibreux se reacontrent souvent chez les arthritiques : mais nous n'insisterons pas sur ce point incertain encore.

Ce qui ne l'est pas, c'est que parmi les affections des voies respiratoires l'emphysème est presque toujours d'origine arthritique, et niera-t-on qu'il sôit la conséquence d'une malformation originelle des fibres connectives du poumon?

Le terrain arthritique, contrairement au terrain lymphatique, est défavorable au développement du bacille de Koch. Mais quand un arthritique devient tuberculeux, d'abord il guérit souvent, et de toutes façons la marche de sa maladie dans la plupart des cas est très lente, et pourquoi ? parce que la tuberculose prend la forme scléreuse, l'arthritique étant prédisposé toujours à l'irritabilité et à la prolifération da tissu conjonctif. J'ajouterai que presque toujours sous les scléroses, et entre autres sous les scléroses de la syphilis ou de l'alcoolisme, on trouvera l'arthritisme.

Parmi les lésions arthritiques nous avons donc rappelé les dilatations des veines aux membres inférieurs, des veines hémorrhoïdales, des veinules de la face, les varicosités capillaires. Et puisque nous parlons du système vasculaire, rap-

(i) Voir du D"" LefcuUe une observation de phlébite rhqrr^f^tismale dans la Gazelle médicale de 1885.

pelons la fréquence des ictus congestifs chez les arthritiques. Pourquoi ? Il y a, selon nous, deux causes à ces congestions, l'une sur laquelle nous reviendrons, est l'impressionnabilité du système nerveux, modifié sans doute par la dyscrasie sanguine, l'autre est la faible résistance du tissu artériel, qui cède trop facilement, comme le tissu veineux, et résiste mal à la tension, à la congestion sanguines. Supposons des artères absolument normales : les troubles congestifs seront passagers, peu graves, ne laisseront pas de traces. Ici, vous les voyez se répéter et s'aggraver, parce que l'artère sans doute se prête trop aisément à la dilatation, et que vieillie, usée de bonne heure chez beaucoup d'arthritiques, elle réagit mal contre l'augmentation de la pression du sang, d'où la congestion, l'œdème, l'hémorrhagie qui se produisent.

De là peut-être aussi l'épistaxis fréquente, il nous semble, dans la jeunesse de certains arthritiques ; de là les congestions pulmonaires chez eux si communes, et que nous avons souvent observées chez des hémirhumatisants (1), du côté où prédominait le rhumatisme.

Dans le rhumatisme de l'appareil oculaire, nous voyons des altérations vasculaires locales par cette moindre résistance du système vasculaire ; et ces altérations constituent les formes rhumatismales des choroïdes et des iritis ; mais nous voyons aussi des paralysies musculaires, le plus souvent par altération du névrilème des nerfs moteurs ; et nous voyons affectés surtout les tissus fibreux du globe de l'oeil, la conjonctive, la cornée, la sclérotique (2).

(1) L'hémirhumatisme. Gomm. à l'Académie de médecine par le D"" H. Cazalis.

V. M. Lebreton. Manifestations pulmonaires chez les arthritiques. Thèse, 1884.

(2) V. Panas. Leçons sur les maladies des yeux.

Le rhumatisme de l'appareil auditif affecte avant tout la membrane du tympan, qui s'indure, se sclérose, et la chaîne des osselets ; c'est donc ici la même loi qui se vérifie.

Dans la pathogénie des dermopathies arthritiques, nous retrouvons plusieurs des causes qui, selon nous, préparent et font naître les affections de l'arthritisme ; nous retrouvons la dyscrasie acide, qui semble favorable à l'ensemencement de certains microphytes,et qui se manifeste aussi en ces sueurs locales si profuses, de la tête, par exemple, précédant et suivant l'alopécie arthritique. Dans l'eczéma, nous voyons une irritation de l'organe excréteur, la peau, par l'élimination encore d'un produit organique aqide ; et la peau s'irrite comme s'irritent les reins, au passage trop répété d'autres déchets acides, l'acide urique, par exemple, ou l'acide oxalique.

C'est encore la dyscrasie sanguine qui causera le prurit insupportable de l'eczéma sec, nummulaire, circonscrit des arthritiques, prurit qui, presque toujours, suit les repas, d'où l'importance du régime en toutes ces affections.

L'acné est en relation encore avec l'élimination des acides gras, et en relation ainsi avec des troubles de digestion, comme Barthélémy l'a si bien démontré, mais elle l'est aussi avec une certaine- faiblesse du tissu connectif des glandes sébacées, qui se laissent alors facilement distendre et forcer, d'où Vacne punctata ; quant à l'acné rosée, elle n'est qu'une varicosité de la peau, et s'expliquerait également par l'atonie du tissu vasculaire.

La peau, étant une des modalités du tissu conjonctif, sera chez les arthritiques, prédisposée à des lésions plus ou moins profondes et durables. En effet, c'est une des parties de l'organisme que l'arthritisme affectera le plus souvent. Les éruptions papuleuses et squameuses chez les arthritiques, et la sclérodermie le démontrent, comme encore les œdèmes de

la peau, durables ou passagers, les pseudo-lipomes de Verneuil et Potain, témoignent de sa mollesse, de son relâchement facile et de sa tendance aux congestions.

Enfin, avec Lancereaux, avec Gazalis, avec d'autres encore, n'est-il pas permis d'attribuer à l'arthritisnie, par prédisposition du terrain, la carcinose et sa végétation épithéliale indéfinie ?

Le rhumatisme blennorrhagique paraît frapper surtout les prédisposés au rhumatisme ; et dans le rhumatisme, les synovites tendineuses, les périostites localisées, les névralgies, les conjonctivites, les iritis, les phlébites, les inflammations, des séreuses (v. une leçon clinique du Potain à l 'hôpital Necker. en 1885) démontrent encore l'irritabilité, l'inflammation facile, sans doute par prédisposition chez ces malades, de toutes les formes du tissu conjonclif.

Il y aurait donc, selon notts, tine question de morphologie au fond de cette question si complexe, si obscure de l'ârthritisme. Et cette théorie expliquerait la dilatation de l'estomaCi antérieure, pour certains auteurs, à tous les troubles gastriques. Elle expliquerait comment,- chez l'arthritique, des troubles gastriques prolongés ou l'élimination de tel ou tel déchét organique, plus ou moins irritant; aboutissent aisément à la sclérose rénale ou hépatique; elle expliquerait cette prédisposition aux scléroses qui nous paraît, aggraver souvent, chez les arthritiques, certaines maladies intercurrentes, comme la syphilis ou l'alcoolisme.

En effet, 6t on ne le saurait trop répéter, il n'est pas de maladie sans une prédisposition de l'organe à la maladie qui Faffecte (1). Tous les alcooliques,- tous les syphilitiques n'ont

(1) M. 1& prof. Potain, dans &ne de ses olimciues de la Cliarité, attribuait Gertaine» localisations du rhumatisme à un surmenage du

pas de sclérose du foie ou de la xiioelle, et nous croyons que chez beaucoup de ces sclérosés on trouverait donc l'arthritisme, si on pensait à le chercher.

L'éminent professeur d'histologie de la Faculté de Lyon, M. Renaut, appelle le tissu conjonctif le milieu intérieur, et dans son beau Traité d'Histologie récemment paru, il fait engendrer par lui les globules blancs et les globules rouges. Il lui fait donc jouer, dans la nutrition et la vie, un rôle considérable, et on peut comprendre que, dans le milieu de la nutrition, l'acide urique, selon la théorie de M. Alb. Robin et de quelques étrangers, théorie inédite encore, pourra se produire par quelque trouble intime, de cause presque toujours héréditaire.

On s'expliquera maintenant comment l'iodure de potassium, médicament par excellence des affections chroniques qui tendent à la formation du tissu de sclérose, soit un médicament si précieux dans tant de cas d'arthritisme ; et dans la goutte il agit aussi, mais surtout, comme l'a très bien vu Lécorché, sur les raideurs articulaires avec menace d'ankyloses fibreuses.

VIL Nous observons encore, avons-nous dit, chez beaucoup d'arthritiques, une tendance aux congestions, qui avait fait donner à l'arthritisme l'appellation de diathèse congestive.

Nous ne voyons pas comment rattacher cette tendance de la théorie de M, Bouchard. Nous l'expliquons, au contraire et aisément, tout à la fois par une excitabilité particulière du système nerveux, attribuable peut-être k la dyscrasie sanguine, et par un mauvais état du tissu ou d'une certaine partie du

muscle ou de rarliculatio.a affectés; quelquefois, comme M. Vcrueuil, à des trauraatismes.

tissu vasculaîre, dont la déchéance originelle se traduira -en dernier lieu chez les arthritiques par de l'artôrio et de la plébosclérose. Le plus souvent, en effet, l'arthritique vieillit et meurt par ses vaisseaux, et l'emploi des iodures qui portent spécialement leur action sur le tissu conjonctif sera la vraie médication de ces arthritiques artérioscléreux (1).

VIII. Des modifications du système nerveux s'observent chez beaucoup d'arthritiques.

Si le système nerveux a sa part d'influence dans la pathogénie de bien des affections arthritiques, dans la goutte, dans le rhumatisme noueux (2), par exemple, dans d'autres encore, l'arthritisme à son tour agit ou réagit sur le système nerveux, et paraît souvent la cause de certaines maladies nerveuses, telles que l'hystérie, la neurasthénie, l'hypochondrie.

Le système nerveux régit toute la nutrition ; on comprend donc son influence sur des maladies qui sont en grande partie produites par des vices profonds de nutrition. On comprend que des excès du système nerveux retentissent sur la goutte et provoquent l'explosion d'une attaque, parce qu'une grande production de déchets organiques suit tout excès de travail nerveux. C'est la maladie des riches, a-t-on dit, c'est celle aussi des riches par la pensée.

' Nous établissions dernièrement, avec notre regretté confrère, le D'' Demeaux, l'existence de Vhémirhumatïsme,et cette notion semblerait confirmer l'action du système nerveux tout au moins sur la distribution des accidents arthritiques,

(1) V. Huchard, Maladies du cœur et des vaisseaux, et Maladies de l'hypertension artérielle. Leçons cliniques de l'hôpital Bichat,

(2) V. Dyce Duckworth, Origine nerveuse de la goutte ; et Garrod fils, Contribution à l'étude du rhumatisme noueux (rhumatoïd arthritis). V. aussi de Dyce-Duckworth, le Traité de la goutte, Londres, 1889.

à moins que dans la pathogénie de l'hémirhumatisme et dans l'inégalité de cette distribution on ne voie plutôt la prédisposition de certaines parties de l'organisme à ces localisations morbides, par suite d'une faiblesse, d'une mal formation congénitale du tissu conjonctif, par suite, en un mot, d'une prédisposition anatomique ou morphologique, sur laquelle, à l'origine, le système nerveux aurait peut-être encore sa part d'influence.

Et, à ce sujet, qu'il nous soit permis de résumer ici l'observation très intéressante d'un de ces cas d'hémirhumatisme: un malade, que je suis depuis quelques années, n'a jamais présenté que des symptômes légers de rhumatisme chronique, et ces symptômes ne se sont jamais montrés que du côté droit; il a eu des douleurs vagues, au poignet, à l'épaule, un peu de sciatique; il a eu une périostose rhumatismale du fémur; il a eu, il a encore des migraines; le rhumatisme a légèrement affecté son oreille droite, en même temps que son œil droit devenait presbyte bien avant l'œil gauche; et les accidents n'ont donc chez lui affecté toujours que le côté droit. Une hernie survient, hernie crurale ; elle survient du même côté. Or, comment expliquer des faits si curieux, très instructifs, très suggestifs, il me semble ? On parlera du système nerveux, de son influence sur la localisation des phénomènes morbides; oui, cela est possible; mais on peut simplement aussi expliquer l'hémirhumatisme par quelque différence morphologique entre les deux côtés du corps, en reconnaissant qu'à l'origine le système nerveux pourrait avoir eu sa part, sa grande part d'influence dans cette différenciation anatomique.

J'ajouterai que ce malade est variqueux, hémorrhoïdaire, et a eu des troubles dyspeptiques, mais sans dilatation de l'estomac.

Le système nerveux, modifié par la dyscrasie sanguine, peut-être aussi par l'état du tissu conjonctif, a certainement un rôle dans la production des maladies arthritiques. Et, nous retrouvons son action (voir à ce sujet les communications de M. Dyce Duclworth et de M. Garrod fils) dan» la genèse d'une maladie, qui, aux yeux de beaucoup d'auteurs, ne fait plus partie de la classe des maladies arthritiques, et qui, cependant, nous semble, par ses causes, ses origines, ses transformations héréditaires, s'y rattacher toujours, je veux parler du rhumatisme noueux.

IX. Il existe encore chez les arthritiques, puisque nous cherchons et notons ici toutes les particularités morbides, tous les facteurs de la diathèse, tous les aspects qui la caractérisent, une sensibilité très vive aux variations de température, à certaines influences météorologiques. Celle, par exemple, de la neige prochaine, d'un orage qui se prépare, de la pluie qui va tomber, du froid humide, des vents de l'est et du nord, en France ou en Angleterre, est fiien connue d'eux tous et de ceux qui les approchent. Quand des névropathes accusent par les mêmes temps la même sensibilité, c'est que très probablement ce sont des arthritiques. Il semblerait que la peau, qui est du tissu conjonctif, est chez eux comme un vêtement de qualité inférieure et qui les couvre mal.

L'accès de goutte se lie si souvent à un état particulier de la peau qu'il peut être provoqué par les vents froids, comme par un bain froid.

X. Enfin, les arthritiques nous semblent présenter un terrain favorable au développement de certaines maladies infectieuses ou parasitaires. Nous croyons que le rhumatisme articulaire aigu est une maladie infectieuse ; or, le microbe de

Klebs trouverait, selon nous, son milieu de culture surtout dans le terrain arthritique, et ainsi se trouveraient expliquées les relations, inexpliquées jusqu'ici, du rhumatisme articulaire aigu et du rhumatisme chronique.

Peut-être faudrait-il, pour la production du' rhumatisme articulaire aigu, l'association de quelques-unes des causes qu'on a reconnues, mais trop distinguées, trop séparées dans l'étude de sa pathogéniô, un état diathésique antérieur (et la tendance héréditaire au rhumatism.e articulaire aigu se mhle le démontrer), une dyscrasie- acide (théorie humorale), un refroidissement qui l'aggraverait en agissant sur les glandes sudoripares (théorie de la trophonévrose), enfin, le microbe pathogène se développant grâce au terrain et aux conditions favorables (théorie de Klebs (1) .

De toutes ces données, il nous reste à tirer maintenant les conclusions d'hygiène et de thérapeutique alimentaire qui conviennent aux différents arthritiques. Il ne suffit pas, en effet, d'inscrire en tête d'un chapitre : Régime des arthritiques] des régimes divers doivent répondre, en effet, aux modalités diverses, aux diverses manifestations de l'arthritisme.

Nous n'en rappellerons cependant que les modalités principales; mais les règles que nous allons poser suffiront pour permettre d'instituer le régime rationnel qui convient à tous les cas, même aux plus complexes.

11 y a d'abord V arthritique uricèmique ; tout goutteux est uricémique; la réciproque n'est pas vraie, tout uricèmique n'est pas goutteux, mais tout uricémique est un arthritique.

Il y a le rhumatisant chronique ; — V arthritique hépatique ;

(1) Ainsi dans le choléra des poules, ainsi dans la pneumonie, etc , l'influence du froid modifiant le terrain de culture.

Il y a Varthritique rénal;

— Varthritique cardiaque ;

— Varthritique avec dilatation de l'estomac, et dyspeptique.

Il y a le diabétique.

— V obèse,

— le neurasthénique , etc.

On voit que cette diathèse présente des variétés infinies; nous n'exposerons que le régime qui convient aux plus importantes de ces variétés.

RÉGIME DE l'arthritique URICÉMIQUE.

Ici donc, c'est l'uricémie qui domine.

L'arthritique est négoulteux, ou le devient, ou l'est devenu; ou l'uricémique n'est guère qu'un graveleux, un migraineux, un neurasthénique, un rhumatisant chronique. Chez tous ces malades existe donc la diathèse acide des anciens auteurs, mais l'acide urique n'est pas le seul qu'on doive incriminer ici. La chimie pathologique n'a pas su bien distinguer encore tous les acides qui concourent à produire cette diathèse acide. Jusqu'ici, l'on n'a bien vu que l'acide urique et l'acide oxalique, qui, si souvent, l'accompagnent ; on leur entrevoit des complices.

Quelles que soient les théories adoptées sur la pathogénie de l'arthritisme et de l'uricémie, les conclusions pratiques, au point de vue du régime des arthritiques, sont, pour tous les cliniciens, à peu près les mêmes.

Ainsi qu'on attribue la goutte, comme Garrod, à un excès d'acide urique provenant d'une suralimentation azotée et d'une oxydation incomplète des matériaux albuminoïdes, parfois aussi' d'une insuffisance de la fonction rénale; ou,

comme Bouchard et Beneke, qu'on l'attribue à une diathèse acide par nutrition retardante, c'est-à-dire par une destruction trop lente des substances albuminoïdes ; comme Bouchard, que l'on voie s'augmenter la formation des acides organiques par excès de l'alimentation azotée ou par des fermentations anormales dues à des troubles digestifs (fermentations, selon lui, surtout produites ou entretenues par la dilatation de l'estomac) ; comme lui encore que l'on regarde l'apparition des accès goutteux comme la conséquence d'une élimination imparfaite des acides organiques par la peau, l'intestin et les reins; ou, au contraire, qu'avec Lécorché on regarde la goutte comme résultant d'une hypernulrition, par suractivité des cellules organiques, en qui s'opère la dissociation des éléments albuminoïdes ; que l'on adopie sur la production de l'urée et de l'acide urique les anciennes doctrines de Wœhler et de Liebig, doctrines qui leur donnent une commune origine, les font naître d'une oxydation plus ou moins complète des substances albuminoïdes, et les considèrent ainsi comme des déchets de la combustion de ces substances, théories, il faut le reconnaître, qui semblent confirmées encore par les expériences de Ritter, de Lehman, de Ranke, de Boussingault, de Quinquaud, sur l'influence du régime dans la production de l'acide urique et de l'urée ; ou qu'avec Schultzen, Hencke, Kûssner, Salkowski, on cherche la production [de l'urée, non plus dans l'oxydation directe de ces matières albuminoïdes, mais dans des transformalions successives des amidés, du glycocolle, de la leucine, de la tyrosine, et avec Knierim de l'acide aspartique ou de l'asparagine; qu'enfin, avec Beneke et Voit, en Allemagne, avec Lécorché, en France, on fasse sortir l'acide urique de la xanthine ; qu'on place le lieu de sa production dans tel ou tel point de l'organisme, dans la moelle des os comme Ebstein,

dans le tissu conjonctif, comme Ghizonscewski, ou dans le tissu fibreux, comme Alb. Robin, dans la rate, comme Ranke, dans les globules blancs, comme Beneke, dans le foie, comme Zaleski et Lécorché, en réalité, au point de vue de l'hygiène et du régime, nous avons dit que tous les cliniciens arrivaient aux mêmes conclusions, et, tout d'abord, diminuaient plus ou moins, dans le régime de l'arthritique, la ration azotée.

Ebstein ne permet que 220 à 250 grammes de viande rôtie ou bouillie. Senator refuse, et avec raison, d'affaiblir son malade; mais, le plus souvent, il n'autorisera la viande qu'une fois par l'our, et il défendra les viandes fumées, la viande de porc, les jaunes d'œufs, les huîtres, la plupart des poissons.

Presque tous aussi redoutent plus ou moins les aliments gras, les fécules et les sucres. Cantani interdit la graisse ; Ebstein en permet de 60 à 100 grammes, comptant sur elle pour engourdir un peu l'appétit, presque toujours trop vif chez l'arthritique.

Tous, enfin, recommandent les légumes non féculents et les fruits. Ufïelman incline même vers un régime végétarien mitigé, et ne craint pas une alimentation féculente, contrairement à Garrod, Ebstein et Senator.

Presque tous, encore, interdisent les vins forts, les bières fortes et les spiritueux, n'autorisent qu'un peu de café ou de thé légers.

Garrod, observant que, chez certains peuples où l'alcoolisme est si fréquent, les Suédois, les Danois, les Russes, les Polonais, les Ecossais, les Irlandais, la goutte n'existe pas ou est très rare, interdit moins les alcools que les vins, plus ou moins sucrés et par conséquent fermentes, de Portugal, d'Espagne, de Sicile, de la Méditerranée, très dangereux selon lui, ceux dont abusent, ou plutôt abusaient volontiers ses compatriotes, car la mode, chez eux, en est un peu passée.

Ebsiein proscrit la bière, à cause de sa richesse en hydrocarbures. Il autorise cependant la bière très légère de Dortmund. Senator et Ebstein font donc grande attention à ne pas alïïiiblir leur malade par le régime institué. Ebstein fait remarquer que, si une alimentation trop forte favorise la formation de l'acide urique, une alimentation trop faible risque de nuire aussi, surtout quand le malade est fatigué et affaibli déjà.

Uffelman prescrit le plus possible d'aliments végétaux, sans excepter les féculents; mais il peut produire ainsi l'engraissement de ses goutteux, ce qui, d'après Ebstein, est un danger.

« Presque tous les goutteux, dit-il, qui ont vieilli avec leur mal, sont des gens qui ont su tenir l'obésité à distance. »

En France, pays où les opinions modérées, de juste milieu, quand il s'agit de thérapeutique ou d'hygiène, sont toujours le plus en faveur, on se tient éloigné de tout excès dans la diététique à recommander aux goutteux ou aux prédisposés à la goutte,

M. Sée, dans son Traité du régime alimentaire dans les maladies, déclare qu'il ne craindra pas de fortifier son arthritique, quand il le verra s'affaiblir ou affaibli ; il veut pour lui la ration normale d'albuminates (120 grammes au moins de principes azotés par jour) ; mais il ne permet qu'un minimum de graisses et de fécules; les légumes verts et les fruits mûrs seront donnés à discrétion, et une sorte de « diète frugivore » sera plutôt recommandée. Le café, le vin blanc légers seront permis, et des boissons abondantes seront ordonnées, pour aider à la dissolution comme à l'élimination de l'acide urique.

M. Dujardin-Beaumetz (1), dans son excellent Traité d'IIy-

(1) Voir aussi de M. Dujardin-Beaumetz, les Leçons cliniques de thérapeutique. Doin, éd.j et le Tro ilô d'Hygiène, do M. le Proust.

giène alimentaire, a parfaitement résumé les tendances et les idées très sages de la clinique française sur cette question du régime du goutteux et de l'uricémique ; nous nous inspirerons souvent de cette sagesse et de sa science thérapeutiques.

Et d'abord, quelle est la quantité d'aliments qui, en général, convient à l'arthritique?

L'homme riche, surtout dans les villes, mange beaucoup trop, bien qu'il semble manger beaucoup moins, et beaucoup moins bien qu'autrefois. Il subsiste encore une inégalité trop grande entre ceux qui, comme le disait Ghamfort, ont plus de dîner que d'appétit, et ceux qui ont plus d"appétit que de dîner, mais qui, du moins, n'ont pas lagoutte (1). Il subsiste toujours, et de plus en plus, un gaspillage de la vie des êtres que d'anciens sages regardaient comme un crime, et qui est, à coup sûr, une grande faute économique ; or cette faute s'expiera tôt ou tard, et elle s'expie pour quelques-uns déjà par la maladie et la déchéance de leur race.

Quelle doit être, par jour, la ration normale d'un adulte?

L'homme adulte, on le sait, perd, dans les vingt-quatre heures, environ 20 grammes d'azote, représentant 124 gram. de matières albuminoïdes, qui contiennent 64 grammes de carbone.

Il perd aussi 300 grammes de carbone environ (2), et il reste donc, déduction faite des 64 grammes mêlés aux matières alburainoïnes, 246 grammes de carbone, qu'il faudra demander

(1) Et cependant, disait le docteur Duguet, dans une de ses leçons cliniques de l'hôpital Lariboisière, en nous montrant un goutteux dans ses salles, la goutte se démocratise.

(2) 15 grammes d'azote par les urines, 5 grammes par les matières fécales, le mucus et les exhalaisons cutanées; 250 grammes de carbone par la respiration, 45 par les reins, et 15 par les exhalations, les excréments et le mucus. '

aux substances amylacées et aux graisses, c'est-à-dire aux aliments ternaires. L'homme perd enfin 30 grammes de matières salines et 2,000 à 3,000 grammes d'eau par la respiration, la transpiration et les urines.

D'après les calculs si précieux d'Hervé-Mangon, il faut à l'adulte fournissant un travail actif, pour ration journalière et moyenne, 0 gr. 250 à 0 gr. 360 d'azote et 6 à 9 grammes de carbone par kilogramme du poids du corps.

Les chiffres de Smith sont à peu près les mêmes que ceux d'Hervé Mangon. D'après Smith, la ration d'entretien pour un homme de 65 kilogrammes serait, en cas de travail actif, de ^5 grammes d'azote et de 442 grammes de carbone ; en cas de travail modéré, seulement de 19 gr. 56 d'azote et de 337 gr, 92 de carbone, et, au repos, elle tomberait à 13 grammes d'azote et à 234 grammes de carbone, c'est-à-dire à près de la moitié de la première ration moyenne.

Cette ration moyenne, attribuée par Smith à l'adulte fournissant un travail modéré, est à peu près celle de la ration du soldat français à laquelle s'ajoutent 19 gr. 30 de graisse (1).

Cette ration du soldat se répartit ainsi :

Quantité Azote Carbone Graisse

Viande non désossée . . .

Légumes frais

Lég. secs (haricots, fèves)

Dans les expériences faites par la Compagnie des Chemins de fer de l'Ouest pour établir le régime alimentaire qui

(1) Kirn. alimentât, du soldat français {Journal des sciences militaires, octobre 1884).

donnerait, chez les ouvriers, le rendement maximum de force, on a vu que la ration d'effort devait être de 600 grammes de viande, de 500 grammes de pain, de 1.000 grammes de pommes de terre, et de 1.000 grammes de bière.

C'est donc en plus 300 grammes de viande et en moins 500 grammes de pain que dans la ration du soldat français.

En se rappelant que, pour un travail modéré, la ration est de 19 gr. 56 d'azote, et même en admettant que chez l'homme des villes l'excès de dépense nerveuse exige peut-être une nourriture plus animale, si l'on veut jeter un coup d'œil sur ce que donne en azote un menu aussi simple que celui que nous allons composer, on reconnaîtra que les quantités de ce menu, presque toujours dépassées, dépassent et de beaucoup, le plus souvent, la ration nécessaire des matériaux azotés.

Ainsi je suppose pour un repas :

150 grammes de pain.

100 grammes de bœuf, 50 grammes de poisson, 2 œufs,

50 grammes de légumes (très azotés, il est vrai, comme les pois ou les lentilles) et 125 grammes de lait.

Nous obtenons ainsi 11 gr. 45 d'azote pour un seul repas.

Multiplions par 2, et nous obtenons 22 gr. 90 d'azote, une quantité presque égale à celle exigée pour le travail le plus actif.

On aura donc, en bien des cas, à faire pour l'arthritique urioémique ce que l'on fait pour l'obèse ; il faudra lui prescrire, aussi exactement que possible, ce qu'il doit, par jour, manger d'aliments azotés, viandes ou poissons, et lui faire prendre pendant quelque temps, comme à l'obèse, l'habitude de la balance.

Bien entendu, nous ne parlons ici que des cas sérieux, où il

est vraiment nécessaire d'empêcher les gros mangeurs de manger trop. '

Avec les tables si bien dressée^ par Dujardin-Beaumetz et par OErtel, tables donnant les quantités d'azote et de carbone que renferment par 100 grammes les aliments frais, en se rappelant aussi la loi de Hervé-Mangon, qu'il faut à l'adulte fournissant un travail actif, 6 à 9 grammes de carbone et 0 gr. 25 à 0 gr. 36 d'azote par kilogramme du poids du corps, en se rappelant enfin que la dose d'azote maxima, en cas d'effort, ne doit guère dépasser 25 grammes par jour, l'effort, du reste (nous parlons de l'effort physique), demandant, pour les calories nécessaires à sa production, moins d'azote que d'hydrocarbures, on pourra facilement et très exactement doser, quand il le faudra faire, la ration de l'arthritique.

Les tables de Dujardin-Beaumetz et celles d'OErtel sous les yeux, étudions les divers aliments d'après leur valeur nutritive en azote et enhydrures de carbone, n'oubliant pas que les hydrures de carbone sont surtout les éléments de la force, c'est-à-dire des calories qui se transformeront en force.

La nourriture animale.

L'arthritique uricémique aura donc à éviter les aliments trop azotés, ou du moins à en modérer les doses. Les aliments azotés sont :

Les viandes de boucherie et les gibiers^ Les poissons,

Les mollusques et les crustacés,

Et nous ajouterons : certains légumes qui, à poids égal, sont plus azotés que les viandes.

Les viandes les plus azotées sont :

lo Lca chair des oiseaux qui, d'après Moleschott, renferme 3,13 0/0 d'albumine soluble et d'hématies, et 17,13 de musculine et de substances analogues ;

2° Vient ensuite la viande de gibier, du chevreuil, x^ar exemple, qui renferme 2,10 d'albumine et 16,68 de musculine ;

3» Puis, la viande de bœuf, avec 2,25 d'albumine et 15,21 de musculine, celle du cochon avec 1,63 d'albumine et 15,50 de musculine, mais très riche en graisse et ainsi l'une des plus nutritives; enfin, celle du veau, avec 2,25 d'albumine, 14,30 de musculine, mais renfermant, comme toutes les viandes blanches (poulet, dinde, pigeon), plus de gélatine que les viandes rouges.

C'est la musculine qui fait surtout la valeur nutritive des viandes.

Pour la matière gélatineuse, le veau tient le premier rang; le cochon vient ensuite, puis le bœuf.

Ainsi, dans le menu de l'arthritique, très arthritique, très uricémique, nous donnerons la préférence aux viandes blanches, viandes de veau et des animaux jeunes, puis à la viande de mouton, puis à celle du bœuf, et, dans les cas où le médecin devra être pour son malade d'un extrême rigorisme, il interdira tous les gibiers.

On a dit que, si le gibier paraissait sur la table de l'uricémique, on devait l'y servir quelque peu faisandé, le commencement de la fermentation étant une sorte de peptonisation qui le rendait plus digestible. Mais la question n'est pas ici le plus ou moins de digestibilité de la viande; c'est sa richesse en azote, et surtout pour l'arthritique le peu de toxines ou de ptomaïnes qu'elle renferme. Or, toute viande faisandée est une viande riche en ptomaïnes et dont la cuisson ne détruit pas la nocivité.

Nous dirons donc à l'arthi-itique d'éviter, au contraire, toute viande faisandée, parce qu'elle est un poison pour lui, et que, généralement, il élimine très malles poisons absorbés, comme les poisons qu'il forme. S'il mange du gibier, qu'il soit très frais, au contraire, et que ce soit à petites doses; puisque les viandes de gibier sont les plus azotées.

Garrod, avec raison, proscrit les viandes salées, trop nutritives, et souvent d'une digestion difficile; il proscrit le porc et le veau même; pour le veau, nous le comprenons moins, à moins qu'il ne croie, comme Alb. Robin, que la gélatine augmente la production de l'acide urique, et cette opinion du médecin de Paris explique la prohibition qu'il fait aux goutteux des viandes et surtout des bouillons riches en gélatine. Mais, pour nous, en attendant que des expériences nouvelles aient décidé la question, nous permettons les viandes blanches, et nous les recommandons même à la plupart des arthritiques, dyspeptiques (et la dyspepsie est fréquente chez les arthritiques); et nous défendrons l'usage de toutes les viandes àchair trop denses, dont les fibres sont trop difticilement dissociées, par exemple, celle du canard, de l'oie, du porc et du pigeon même.

Le jus de viande, précieux pour pes dyspeptiques, est moins un aliment qu'un stimulant des glandes gastriques par son osmazôme. Mélangé à des œufs crus, c'est une viande liquide et nutritive. A lui seul, il lest donc très peu, car 125 grammes de jus que fournissent environ 500 grammes de viande équivaudraient à peine à 3 blancs d'œuf (Ramet).

On sait que le bouillon n'est pas un aliment, mais un peptogène, un stimulant des glandes gastriques, très bon, et à recommander dans les cas d'atonie stomacale, à éviter, au contraire , dans l'hyperchlorhydrie.

Les œufs sont très nutritifs et très gras, souvent trop gras.

par leur jaune. Ils devront être pris avec modération. 2 œufs 1/2 équivalent à 100 grammes de viande et à environ 400 grammes de lait, mais nous ne voyons aucune raison de les défendre, comme le fait Senator en Allemagne, par des excès de théorie.

On sait qae le blanc d'œuf est plus lourd que le jaune d'œuf, qui ne l'est pas, au contraire, parce qu'il s'émielte dans l'estomac. Seurre, parmi les très bons conseils qu'il donne dans son livre de la Dyspepsie et des Di/speptiques dit qu'il faut quelquefois, pour les dyspeptiques, diviser l'œuf par le battage, car, l'œuf liquide ne fait souvent que traverser l'estomac sans être peptonisé, et vient irriter le gros intestin. Plus les œufs sont battus, plus ils sont légers, le battage dissociant l'albumine.

Les poissons. — 11 y a les poissons à chair blanche, comme la sole, le merlan, la morue; Garrod les permet tous. Il y a les poissons à chair jaune, comme le saumon, et à chair grasse, comme l'anguille, le maquereau, le saumon, qu'il faut plutôt proscrire.

Nous rappellerons rapidement que la chair de- la morue salée est, de toutes, la plus riche en azote (5,02 0/0), bien plus riche que le bœuf rôti (3,53 0/0); la raie vient ensuite avec ses 3 gr. 83, puis le maquereau (3,74), la carpe (3,49), le hareng salé (3,11), le goujon (2,75), le merlan (2,41), le saumon (2,09) et l'anguille (2 gr.) ; tandis que la sole et le hareng frais n'ont que 1,91 et 1,83 d'azote. Mais la graisse enrichit la puissance nutritive d'un aliment et le rend aussi plus lourd à digérer, ce qui fait le danger pour l'arthritique des poissons à chair grasse, tels que le saumon et l'anguille.

Les poissons maigres, à chair tendre, sont, par exemple, le merlan, la sole, la barbue, le turbot, la limande, le brochet, la perche.

Mais, il manque aux poissons le stimulant des glandes gastriques, l'osmazôme que nous trouvons dans les viandes, et ce serait plutôt un mérite de cette alimentation, en certains cas de dyspepsie par liyperchlorhydrie; très souvent, au contraire, il y aura lieu, en raison de cette absence d'osmazôme, d'ac'îompagner ces poissons d'un peu de jus de citron ou de vinaigre. Les poissons- seront bouillis, grillés ou frits; mais, s'ils sont frits, il sera mieux d'en laisser la croûte de friture. On évitera, pour les dyspeptiques surtout, les sauces au beurre et au vinaigre, et le mieux, pour manger le poisson bouilli, sera la sauce faite avec un jaune d'œuf durci, délayé dans un peu de bouillon.

La défense de tous les poissons faite aux uricémiques par certains médecins allemands n'a donc nulle raison d'être et prouve, une fois de plus, que, souvent, des médecins très instruits peuvent être des cliniciens médiocres : « Ils savent tout, disait un homme d'esprit» parlant de certains savants, mais ne savent que cela ».

Donc, qu'on prescrive aux arthritiques, et surtout aux uricémiques anglais, qui, certainement, abusent de la chair trop riche de leurs admirables poissons, qu'on leur prescrive d'en manger avec modération et, par exemple, de n'en pas manger à tous les repas du soir, je le veux bien ; mais les leur défendre entièrement et par des abus de principes que rien ne justifie, nous ne pouvons l'admettre.

Quant aux poissons fumés et aux œufs de poissons, au caviar, par exemple, on se rappellera qu'ils sont très nutritifs et que les poissons salés ont une chair trop ferme pour être d'une digestion facile. Pour les poissons marines, les arthritiques devront plutôt les craindre, les saumures, trop souvent, contenant une grande quantité de ptomaïnes,

Les mollusques et les crustacés. — La chair des crustacés (homards, langousles, écrevisses) est fort nutritive et trop dense, et est ainsi déjà d'une digestion difficile. Celle du homard renferme plus de matières azotées que celle du gibier, et les œufs davantage encore. Mais c'est moins comme chair très azotée que comme chair très indigeste, qu'elle devra rarement figurer sur la table des arthritiques. Les crustacés paraissent surtout funestes aux arthritiques affectés de dermatoses et de ces formes si fréquentes, chez les goutteux ou les rhumatisants, l'urticaire et l'eczéma chroniques.

Enfin, après toutes ces viandes animales viennent de vraies viandes végétales dont on ne sait pas assez la richesse nutritive. Nous parlerons en premier lieu d'un légume à peine introduit encore dans l'alimentation des contrées d'Europe et qui nous vient d'Orient, le sotja [glycina hispida) haricot du Japon ; il renferme peu de fécule, beaucoup d'huile Tc'est s©n défaut) et bien plus d'azote que la viande de bœuf.

Auprès de lui prennent place la fromentine, retirée des embryons du blé et dont on fait déjà du gruau pour les potages, et la légumine retirée des embryons de papillonacées. Après ces légumes dont la richesse en azote est paradoxale, viennent la fève, la fève de Pythagore, qui contient pour 100 4,50 d'azote, puis les haricots secs, 4,21, puis les lentilles, 3,87, les pois secs, 3,66 ; et tous ces légumes, on le voit, renferment donc plus d'azote que le bœuf rôti, qui n'en contient que 3,53. Aussi quand ces légumes en purée sont introduits dans l'alimentation de l'arthritique, qu'il n'oublie pas leur richesse nutritive, et qu'il sache que c'est de la viande végétale qui lui est servie.

• Les aliments v^g^taux.

Ce sont les céréales, les légumes et les fruits.

Nous venons de voir que les végétaux offrent dans leur composition des substances albuminoïdes (glutine, albumine, caséine, légumine. fibrine) ; ils contiennent aussi et surtout des substances amylacées (amidon, dextrine, glycose), matières féculenles -qui semblent exclusivement digérées par l'intestin ; enfin des matières grasses, de la cellulose, des sels et de l'eau. On sait que dans les végétaux la proportion d&s substances amylacées est ,en rapport inverse avec celle des matières azotées: quand les unes augmentent, les autres diminuent ; mais tandis que dans les viandes, c'est généralement la proportion de l'eau et non celle des matières amylacées qui domine, dans les végétaux, la pomme de terre exceptée, ce qui dominera plutôt, ce sera la proportion des hydrates de carbone, comme l'amidon.

Ainsi dans les végétaux, nous avons à considérer surtout leur richesse relative en matières azotées et en matières amylacées.

Parmi les céréales, les plus riches en azote sont : le blé dur (3 gr. 0/0) ; viennent ensuite le sarrasin (2,20) ; le gruau d'avoine (1,95); l'orge d'hiver (1,90); le riz (1,80); la farine de seigle (1,75); le maïs (1,70) ; la farine de blé de pain (1,65).

Nous connaissons les légumes qui sont les plus riches en azote, la fève, les haricots, les pois ; voici quelques-uns des plus pauvres : les champignons de couches (0,60) ; les pommes de terre (0,33); les carottes (0,31), etc.

Je rapprocherai de ces légumes alimentaires un fruit dont la farine compose en certains pays presque toutq, la nourriture populaire ; la châtaigne, qui, fraîche, ne contient d'azote

que 0,64 et sèche, 1,04, Aussi au point de vue de l'azote, le riz, la châtaigne, la pomme de terre qui sont toute l'alimentation de populations très nombreuses sont des nourritures de misère ; mais au moins le riz contient 41 0/0 de carbone, la châtaigne 36 et 48 ; la pomme de terre 11 seulement, et ce triste aliment ne fait guère que remplir l'estomac et le tromper, sans le nourrir.

Quelquefois sa pauvreté même servira cependant à lui faire prendre sur la table de l'arthritique la place du pain trop nutritif. Le riz pourrait le remplacer aussi, mais il contient une énorme quantité d'amidon (77 au lieu de 20 dans les pommes de terre où il est remplacé par l'eau) ; et le riz devra donc être évité par l'arthritique prédisposé à l'obésité ou au diabète, puisque nous savons que les substances amylacées végétales forment dans l'économie de la graisse et du sucre.

Résumons-nous. Parmi les céréales, celles qui nous intéressent le plus sont : le blé, le seigle, le riz.

Pour le riz, nous avons dit ses qualités et ses défauts. Pour les farines que nous mangeons sous tant de formes, surtout sous forme de pain ou de pâte, nous avons vu leur pouvoir nutritif. Les pâtes d'Italie, faites de farine très riches en gluten (grano duro), sans addition de levain, traversent facilement l'estomac. Si la graisse ne manquait au pain, ce serait un aliment complet. Il contient en azote 1,20 0/0 ; le bœuf rôti en contient 3,53. 11 en résulte qu'une demi-livre de pain avec ses 6 gr. d'azote équivaut à très p3U près à 100 gr. de bonne viande.

Nous recommandons à l'arthritique non du pain de luxe qui est le plus nutritif, mais le pain dit ordinaire ; nous lui dirons aussi de ne pas choisir, à moins qu'il ne soit dyspeptique, le psin tout en croûte, car la mie est moins nutritive; et comme elle est moins digestible, il en mangera moins. Les

dyspeptiques devront préférer le pain long, presque «tout en croûte, ou du pain grillé, des grissinis, des gâteaux secs.

Le pain doit donc par l'arthritique être pris plutôt en petite quantité, sans qu'il faille le défendre, comme lô font certains médecins. L'arthritique maigre, surtout le rhumatisant, ne me paraît pas le devoir éviter,

A l'uricémique dont le régime doit être sévèrement surveillé, on pourra conseiller de le remplacer, comme on le faitbeau-^ coup en Angleterre, par la pomme de terre, nourriture qtii ne nourrit pas, aliment tout en eau, à peuprèscomme le concombre .

Lepam de seigle, moins nutritif que le pain de frornent, car il contient moins de substances amylacées, et aussi un peu moins d'azote, et qui semble par plus de cellulose favoriser la liberté de l'intestin, peut être parfois recommandé.

Lç. maïs est très nourrissant, mais par ses matières grasses, et la farine de maïs qui en renferme 10 0/0 est trop lourde.

Le pain de' son ne serait à recommander que parce qu'il contient plus de cellulose et plus de phosphates, les phosphates se rassemblant surtout dans ce testa des graines, qui forme une partie du son.

Quant à la farine ou gruau d'avoine, elle est très nutritive, très riche en azote (1,96) et très riche aussi en fécule. Cette farine tonique, excitante (elle contient beaucoup de fer) et qui, par toutes ces qualités est très précieuse dans l'alimentation des enfants, serait donc à proscrire de la table des arthritiques, si elle était pour eux d'un fréquent usage.

Les pâtisseries irritant l'estomac par leur graisse; et le plus souvent devront être interdites, aux dyspeptiques surtout.

Les légumes se divisent en :

Féculents et en herbacés.

Certains féculents (haricots, lentilles, fèves et pois) sont

donc des aliments très nutritifs. Les haricots renferment 26 0/0 de légumine, c'est-à-dire de viande végétale ; les lentilles 25, les fèves 24, les pois 23. De ces féculents, ceux qui renferment le plus d'amidon et de dextrine sont les pois, puis les lentilles. La cellulose de leur enveloppe rend certains V d'entre eux d'une digestion difficile, surtout si la mastication en est incomplète. C'est donc sous forme de purées que le plus souvent il les faudra prescrire, et même la laitue, la mâche, la chicorée, le cresson, les carottes, les artichauds, surtout aux dyspeptiques. Puisque nous parlons du mode de les apprêter, disons que pour les dyspeptiques, il serait mieux de les cuire dans l'eau ou le bouillon, non dans le beurre, l'huile ou la graisse, et leur assaisonnement sera du lait, de la crème, du bouillon, du jus de viande ou du jaune d'oeuf.

Les lentilles, les haricots blancs sont en même temps assez riches en fer, les lentilles contiennent 0,008 0/0, les haricots blancs 0,07 ; ils en contiennent plus que la viande de bœuf) ; que l'œuf de poule (0,005) ; que le pain (0,004) ; que le lait (0,001) ; mais moins que l'avoine (1 ceniigr.).

D'autres légumes sont aussi très azotés, très nutritifs, mais d'une digestion difficile : ce sont les choux, les champignons, les truffes (1). On sait que la choucroute, qui est du chou fermenté, doit à sa fermentation lactique sa grande digestibilité.

Beaucoup de légumes sont surtout mucilagineux, très aqueux et salins. Ainsi les concombres renferment 96 .0/0 d'eau, les asperges, 92 ; les épinards 91; les navets et les carottes, 87; les artichauds, 76. Parmi les légumes herbacés, rappelons encordes laitues, les chicorées, le céleri, les haricots verts, les betteraves, le potiron.

(1) 2.400 gr. de champignons, d'après Marner d'Upsal, équivaudraient à 100 gr. de viande.

Le cresson et l'asperge sont assez riches en albumine végétale. L'asperge est à coup sùr un irritant des reins; l'uricémique devra donc s'en abstenir ou n'en manger que fort peu.

Les haricots verts semblent aussi ne pas convenir à l'uricémique, sans qu'il nous soit possible den donner la raison ; car ils contiennent en réalité assez peu d'acide oxalique.

On- sait que tous ces légumes (ce qui leur donne une réelle importance dans l'alimentation, malgré leur peu de qualités nutritives), contiennent beaucoup de sels de potasse, surtout les betteraves 6 gr. par 1.000, les épinards, 4; les navets 3,7; les pommes de terre, 3,2; les choux, 2,6; les carottes, 2,9.

On sait aussi que la carotte qu'un ancien préjugé fait placer sur toutes les tables de Vichy et la betterave, qui donne des flatuosités, mais qui paraît utile en purée contre la conwtipation, renferment de l'inosite ou du sucre, ce qui les fera rejeter de l'alimentation de beaucoup d'arthritiques. /

Viennent ensuite des légumes particulièrement acides, comme l'oseille et la tomate, l'oseille qui contient beaucoup d'acide oxalique, de 2 à 3gr. pour 1.000, et qui peut augmenter l'oxalurie si fréquente chez les uricémiques, la tomate qui à ce point de vue nous paraît calomniée, puisqu'elle n'en contient que 0,05 cent, au plus.

Les haricots verts, dont nous parlions, n'en renferment que 0,06 à 0,21, beaucoup moins que les haricots blancs, qui en renferment 0,3 (1) (tables d'Esbasch). ' Nous ne verrions donc à interdire aux arthritiques, en raison de cet acide, que l'oseille, les épinards qui en renferment tout autant que l'oseille (jusqu'à 3,27) et malgré leur apparence honnête cachent donc un poison, la rhubarbe en branches, fort

(1) Les groseilles, les pruneaux n'en contiennent que 12 ou 13 cent., les figues sèches 0,27.

usitée en Angleterre, 2,46 ; le poivre pur, 3,25 ; m^is aussi ce qu'on ignore, le thé noir, 3,75 elle cacao, 3,52.

Quant au chqcolat, il n'en renferme qu'un gramme pour 1.000, et nous ne croyons pas en !?omn]e qu'il soit besoin de l'interdire même l\ l'pxalurique, vu la petite quantité qu'il en fait entrer d'ordinairq dans son alimentation: ■ Nous rappelons. çnûn quq le pain de son contient près d'un gramme du poison oxalique, et tout ce qiie nous venons d'é-. crire explique la fréquence de l'oxalurie chez nos paysans végétariens.

Lia salade est recommandée à la plupart des arthritiques, s'ils la digèrent aisément ; je la fais assaisonner souvent avec des jaunes d'œuf au lieu d'huile, et du jus de citron au lieu de vinaigre,

Les fruits. — Ils renferment des acides, des sels, du sucre, de la cellulose et de la gomme et sont très utiles aux uricémiques qui ne sont pas diabétiques.

Leurs acides, malique (acide des abricots, des pêches, des pommes, des poires, des groseilles, des cassis, des cerises, surtout qui en sont très riches), tartrique (acide des vài' sins), czYrî'gwe (acidedes oranges et des citrons) se transforment en bicarbonates dans l'économie, et ainsi une cure de fruits correspond quelque peu à une cure de Yichy. D'après Alb. Robin les prunes surtout devraient être recommandées aux uricémiques, en raison de l'acide hippurique produit par" * elles; et l'on sait par les expériences de Garrod que les hippuratos facilitent l'élimination de l'acide urique.

Par le sucre, par leur chaux et leur potasse ils sont encore des aliments. Riches en cellulose, comme les légumes, ils facilitent la liberté du ventre, et ainsi l'élimination par l'intestin des déchets organiques. Mais leur usage habituel ne

suffira pas toujours, et à bien des uricémicjues nous recommanderons en plus une vraie cure de raisins, de cerises, de fraises ou de prunes.

La cure de raisins conviendra surtout aux arthritiques qui présenteront de la pléthore abdominale, cette pléthore des gros mangeurs.

Il est bien entendu que les fruits acides crus seront interdits aux dyspeptiques, mais cuits, en compotes, en gelées, ou en confitures, ils leur seront souvent permis.

Le mucilage agit sur l'estomac comme la graisse ; il faudra donc que ces malades se méfient des pommes, des çpings, de certaines prunes.

Les melons, les abricots, les pêches sont pour eux les fruits les plus lourds.

Ainsi, les légumes et les fruits devront selon nous entrer pour une très grande part dans le régime de l'uricémique et pour plusieurs raisons. Pour une raison d'abord que j'emprunte à un travail de Garrod, publié dans le British med. Journ. en 1883, et que j'ai traduit. Garrod — et ces expériences ont été trop peu remarquées.— Garrod a établi que si on laisse les hippurates, abondants toujours, del'urine d'un herbivore en contact avec des urates ou de l'acide urique,ces urates et cet acide se dissolvent et disparaissent rapidement. Le jeune veau tant qu'il tète sa mèr^, c'est-à-dire tant que sa nourriture est animale, a une urine riche en acide urique : cet acide disparaît pour faire place à des hippurates, dès que la nourriture devient parement végétale. De même chez un uricémique, l'acide urique disparaît, et l'acide hippuriquéle remplace, des que l'uricémique se soumet quelque temps à une alimentation exclusive par le pain et l'eau (1).

(1) Garrod. L'acide urique, trad. par le Df H. Gazalis.

Les albuminoïdes végétaux auraient donc chez l'homme moins de tendance à produire l'acide urique en excès que les albuminoïdes delà viande, et c'est déjà là un point important et curieux. De plus la grande alcalinité de la plupart des légumes, comme aussi la transformation en alcalins de l'acide des fruits, combat la diathèse acide, qui existe chez un si grand nombre d'arthritiques.

Une raison encore de la part, très importante et dominante parfois, que l'uricémique devra donner dans son alimentation au régime végétal, est que ce régime produit la satiété un peu plus tôt que le régime animal, et ainsi l'arthritique gros mangeur, en l'adoptant, mangera peut-être un peu moins.

Ce régime enfin entretient la liberté du ventre, et l'intestin est un large émonctoire pour l'élimination de l'acide urique, des acides biliaires, d'un grand nombre de déchets et poisons organiques.

L'influence heureuse sur les uricémiques d'un régime quelque peu végétarien paraît donc aujourd'hui certaine.

Nous connaissons un uricémique, devenu végétarien par nécessité thérapeutique, dont la santé ne demeure à peu près normale que grâce à ce régime, fidèlement et rigoureusement suivi. Toute viande l'empoisonne, et dès qu'il en mange, il constate rapidement dans sa salive la pi-ésence de l'acide urique. Mais, du reste, l'expérimentation de ce régime est faite depuis des siècles par nos paysans ; et elle l'est aussi dans certains couvents, à la Grande-Chartreuse par exemple. Un de nos confrères, M. le D' Boucheron, Tauriste bien connu, arthritique et végétarien, a eu l'ingénieuse idée d'interroger les Chartreux sur les résultats de leur régime.

Malheureusement son enquête n'a pu être complète, et nous l'engageons à la reprendre.

Voici cependant ce qui a été dit à M. Boucheron : la goutte, la gravelle urique, la gravelle hépatique, la migraine, c'est-àdire la plupart des affections arthritiques, seraient très rares et même presque inconnues à la Chartreuse, et ceux des religieux qui entraient au couvent avec l'une ou l'autre de ces affections, la voyaient le plus souvent améliorée pa»r leur nouveau régime; au contraire les affections de poitrine et la tuberculose, nous le savons, ne seraient pas rares parmi les Chartreux,ce qu'une alimentation insuffisante en graisse, sous un climat assez froid, et l'introduction toujours renouvelée du bacille de la tuberculose par les voyageurs ou les frères, peuvent facilement expliquer.

A la Grande-Chartreuse, cette enquête serait d'autant plus intéressante que les moines, par leur vie contemplative, se rapprochent quelque peu de la condition des hommes, prédiposés par leur existence peu active, aux maladies que Bouchard attribue à un ralentissement de la nutrition.

Mais nos paysans presque tous végétariens, disions-nous, sont bien là pour démontrer, d'abord, que le régime végétarien suffit à une vie physique très active, et qu'il évite, à ceux qui le suivent, quelques-unes des maladies si fréquemment produites par un régime trop richement animalisô.

Il est évident que chez les paysans, comme chez les ouvriers , la goutte n'existe pas, que la migraine, l'obésité, la neurasthénie ne sont pas des maladies de la campagne, et que si la gravelle et la pierre s'y rencontrent, c'est d'abord, et le plus souvent, qu'elles sont produites par l'oxalurie ou la phosphaturie, c'est que les paysans, tout végétariens qu'ils soient, eux aussi, peuvent se mal nourrir, et qu'enûn leur boisson constitue, pour certains d'entre eux, le même danger que le Sherry, le Porto, le Bourgogne pour d'autres. Nous partageons donc, sur le régime végétarien, l'opinion professée par le D' Dujardin-

Beauraetz en son excellente ^î/^/zène thérapeutique, et dans une intéressanle conférence faite à la Société de médecine pratique : oui, le régime végétarien paraît suffisant sous certains climats, les climat? chauds, et les Hindous, les Indo-Chinois nous le prouvent (en été, du reste, nous nous rapprochons instinctivement et tout naturellement de ce régime) ; oui, sous nos climats, le régime végétarien devra presque toujours être remplacé par un régime mixte plus ou moins riche en viande et engraisse, surtout lorsque s'abaissera la température, ou qu'il faudra obtenir un maximmn d'efforts physiques ou intellectuels; mais dans certains cas pathologiques le régime végétarien pourra rendre de précieux services, et si le régime reste mixte, la ration végétarienne devra l'emporter plus ou moins sur la ration carnée.

M. Dujardin-Beaumetz cite, parmi les indications du régime végétarien, l'uricémie et d'autres affections encore, fréquentes chez les arthritiques, la néphrite interstitielle, la néphrite catarrhale, la dégénérescence graisseuse des reins, toutes causes d'insuffisance rénale, d'où l'élimination imparfaite et l'accumulation des toxines, toxines rares avec le régime végétarien, fréquemment produites au contraire par le régime carné et ses altérations putrides.

Le régime végétal, plus ou moins tempéré, modifié selon les besoins, conviendra encore aux arthritiques affectés de certains troubles de l'estomac, dans l'anachlorhydrie par exemple, dans les gastrites aiguës ou chroniques, dans la neurasthénie gastrique, parce que dans tous ces cas il y a souvent digestion mauvaise, fermentation morbide des substances albuminoïdes, et aussi parce que la digestion des végétaux, étant intestinale, laisse ainsi reposer l'estomac qui souffre.

Le régime végétarien a donc un rôle À la fois prophylactique

et thérapeutique dans bien des maladies qui, pour la plupart, on l'a vu, ont une origine arthritique, *^

Et encore une fois il est entendu, quand nous parlons du régime végétarien, que nous ne parlons pas du régime végétarien exclusif, tel que le pratiquent les Hindous, Dans le régime végétarien le plus sévère, nous ferons entrer, comme tous ceux, du reste, qui l'ont prêché en France (par exemple le D'" Goyard, le Bonnefoy du Vexin), les œufs, le lait, la fromage, le beurre.

Nous ajouterons que le plus souvent même, nous n'aurons pas à prescrire un régime végétarien si exclusif encore ; mais nous aurons à recommander seulement un régime où les légumes et les fruits se mêleront plus largement à la viande. Nous voudrions que tout arthritique prît l'habitude, qui existe un peu en Angleterre, de manger des légumes avec chaque plat de viande ; et volontiers même pour remplacer chez les arthritiques gros mangeurs cette graisse que prescrivait Ebstein , en vue surtout d'engourdir chez eux la sensation de la faim, nous prescrivons à quelques-uns d'eu^ tre eux de commencer le repas par un plat ou une soupe de légumes.

Les aliments gras.

Ce sont les graisses neutres, les beurres et les huiles.

Les graisses introduites dans l'économie sont comburées en partie, mais lentement. Les expériences de Voit démontrent qu'elles diminuent, par leur combustion, celle des aliments azotés, et elles sont ainsi un aliment d'épargne. Elle contribueraient assez peu, beaucoup moins que les hydrates de carbone, à la formation de la graisse.

Elles paraissent nécessaires à l'alimentation de ceux qui

ont à supporter des fatigues lourdes, surtout par de grand froid. Elles sorft un précieux combustible pour fournir de la chaleur et de la force « le muscle consommant surtout des matériaux non azotés dans sa période de travail, bien que ce travail augmente, quand s'accroît le chiffre de ces matériaux azotés » (Hervé Mangon),

Étant des aliments d'épargne, les graisses ne seront permises qu'avec modération aux arthritiques uricémiques.

Nous ne craindrions pas, pour des arthritiques très maigres, de faire appel aux hydrates de carbone et aux graisses, afin de les engraisser et d'ouater ainsi, qu'on nous permette l'expression, comme on fait d'un manteau trop mince, leur peau très sensible à toutes les variations de température.

Dans la cuisine des dyspeptiques, il faudra presque toujours remplacer le beurre parla crème, le jaune d'oeuf oule bouillon. Ils devront le plus possible, en effet, supprimer les graisses, qui conviennent si mal aux estomacs atoniques et aggravent toutes les dyspepsies avec excès de fermentations. L'on sait qu'Ebstein prescrit la graisse aux arthritiques, parce qu'elle diminue la soif et surtout l'appétit. Comme Ebstein, nous ne voyons aucune raison de leur défendre ces aliments non azotés, et nous voyons en certains cas, au contraire, quelques raisons de les recommander.

Il ne faut pas oublier, à propos des aliments gras, que le foie gras n'est pas qu'une substance grasse ; le foie gras d'oie contient 2,12 0/0 d'azole et le foie de veau 3,09, presque autant que le bœuf rôti.

Rappelons enfin que, d'après Moleschott, le rapport entre les matériaux protéiques et les hydrocarbures doit être comme 1 est à 3,47, et entre les matériaux protéiques et les corps gras comme 1 est à 0,45; et qu'ainsi à l'alimentation d'un adulte qui se composerait de 124 grammes de matières

protéiQues et de 430 grammes d'amidon ou d'hydrocarbure, 55 grammes de graisse devront normalement s'ajouter. C'est à très peu près la ration que permet Ebstein.

Les sucres.

Le sucre est, pour Ponssagrives, le sel des malades. Chez certains dyspeptiques, il est très utile, mais dilué dans l'eau rougie, le café ou le thé. A l'état de glucose il agit à très peu près comme les graisses et les fécules. Les obèses devront donc l'éviter autant qu'il sera possible, et tous ceux aussi qui doivent diminuer dans leur alimentation la ration des fécules et des graisses.

Les boissons.

Les boissons principales sont :

L'eau, le bouillon, le lait, le café, le thé, le chocolat, le vin, la bière, le cidre et le poiré, les spiritueux ou les liqueurs.

L'eau. —On a prétendu que l'eau seule pourrait suffire à la guérison de la goutte. Que ce soit vrai ou non, la question de ce que doit ou peut boire l'uricémique estpourlui d'une extrême importance. On sait qu'il faut à l'adulte 3.000 grammes d'eau environ par jour, mais en comprenant dans cette quantité celle que renferment toutes les substances alimentaires.

L'eau active dans l'économie les fonctions de combustion, elle augmente ainsi (Alb. Robin l'a reconnu après Genth) l'excrétion del'urée. Les expériences de M. le P"" Debove contredisent, il est vrai, celles de Genth et de Robin. Mais les expérimentations analogues faites dans certaines stations thermales semblent confirmer les conclusions de Robin et de

Gentil. Or l'on sait que la production de l'acide urique est en raison inverse de celle de l'urée. Mais de plus, et ceci n'est pas nié, l'eau aide à l'élimination de tous les déchets organiques. EUeaide enfin à la dissolution des acides gras, qui produisent les calculs hépatiques.

Le régime sec nous semble donc, à ce point de vue, quelque peu dangereux pour les arthritiques, prédisposés toujours à l'une ou à l'autre des lithiases hépatique ou rénale.

Les succès de la cure d'Evian, celles d'autres stations encore où se traitent les uricémiques, tiennent à la très grande quantité d'eau absorbée par eux, et qu'ils peuvent absorber ainsi, parce que ces eaux à peine minéralisées sont extrêmement légères.

Une eau très pure, très légère, peu calcaire, peu séléniteuse, eau de source ou de citerne, mais celle-ci, bien aérée, surtout très surveillée au point de vue des microorganismes qui trop souvent y pénètrent, est la meilleure encore qu'on puisse recommander aux uricémiques.

L'eau bouillie, sien l'emploie, devra être battue. Une eau trop calcaire, serait dangereuse pour l'uricémique.

Nous dirons à tous les arthritiques d'éviter l'eau glacée au mOmènt ou en dehors des repas. Aux États-Unis la mauvaise habitude de boire de la glace qui fond ne cesse de produire chez les Américains des troubles de l'estomâC et des intestins. La glace, même dans le vin, est dangereuse encore, surtout par les microorganismes qu'elle contient ét que le plus souvent la congélation ne tue pas. A Aix, pendant l'été, nous ne voyons guère d'accidents gastriques que chez ceux des baigneurs qui, malgré nos recommandations, mêlent des morceaux de glace à leur vin.

Notre ami, le D'' Landowski, recommande à la plupart de ses arthritiques, au lieu de vin, du jus de citron dans leur eau.

Un citron rcmpUace le carafon de vin. Ils s'en trouvent, pour la plupart, assez bien, et surtout ceux qui ont des troubles gastriques, de l'anachlorhydrie sans doute.

Que faut-il penser des eaux gazeuses, légèrement ou très chargées d'acide carbonique? Les eaux trop gazeuses sont mauvaises, en raison de l'acide qu'elles contiennent, et des gaz aussi qui peuvent, quand ils se dégagent avec trop d'abondance, mal convenir aux estomacs dilatés, fréquents chez les arthritiques.

Mais nous ne voyons aucun inconvénient à mélanger au vin, pourvu que l'usage n'en soit pas constant, et si l'on est certain de leur provenance, une eau de table légèrement gazeuse telle que l'eau de César Desaignes, Saint-Galmier, Gondillac,Ghatebout,Morny Ghâteauneuf, reaudel'Ours.etc, l'acide carbonique étant un stimulant de l'estomac ; et ménie nous y voyons un avantage quand ces eaux sont alcalines, comme la plupart des eaux gazeuses du massif central de la France.

Ce que nous condamnons plutôt c'est l'Apollinaris, trop ga-^ zeuse, très en faveur dans tous les pays anglais, et l'eau de sell/> artificielle, préparée souvent avec des eaux de provenance douteuse et aussi trop gazeuse.

Le cafë^ comme diurétique, ne sera pas défendu, s'il est léger, dans la gravelle et la goutte. Le café au lait a été calomnié ; c'est une bonne préparation alimentaire, s'il est sans chicorée. Le thé, nous l'avons dit, renferme beaucoup d'acide oxalique. C'est là un danger pour les uricémiques et dont il est bon de les prévenir. Il est souvent très excitant pour certains dyspeptiques, mais ils peuvent alors essayer une macération à froid d'une pincée de thé noir dans 500 grammes d'eau. Nous lear prescrivons volontiers, ce qui est une façon encore de leur faire absorber plus d'eau, une macération de

café vert, ou de la tisane d'aunée, le matin à jeun ou avai;it les repas ; ou encore dans les cas de dyspepsie atonique, et chez les dilatés, l'infusion légère de camomille. On peut recommander aussi, surtout aux dyspeptiques, la feuille d'oranger, le tilleul, l'aya pana, le faham thé, le mélilot à odeur benzoïque, et rappelons que les macérations à froid sont moins excitantes pour eux que les infusions chaudes.

Le lait est un aliment complet par son albumine et sa caséine, par son beurre et par sa lactose qui sont ses hydrates de carbone, enfin par son eau et ses sels. Le lait est excellent pour les uricémiques, quand il est bien supporté; ce sont en général les estomacs trop acides qui le supportent mal. C'est un excellent diurétique et un régulateur de l'acidité du suc gastrique.

Le lait surtout mélangé avec les eaux alcalines, qui neutralisent quelque peu son acide lactique, combat heureusement parfois l'acidité de l'hyperchlorhydrie fréquente chez les arthritiques, en englobant par sa caséine précipitée une partie de l'acide chlorhydrique ; et de la sorte s'atténue l'hyperacidité de l'estomac. Mais des estomacs Irop acides, avons-nous dit, le supporteraient mal.

Pour certains dyspeptiques, il est bon de l'accompagner d'un condiment, tel que sel, sucre, vanille, thé, café, feuille d'oranger, laurier cerise, cognac, rhum, ou kirsch.

Le lait dans la cuisine des arthritiques dyspeptiques remplacera le plus souventle beurre, l'huile et la graisse, qui ne leur conviennent pas.

Le régime lacté, qui peut être utile bien souvent aux uricémiques jeunes et forts, et qui peut devenir nécessaire en ces cas si bien décrits par M. Huchard d'accidents de dyspnée ou même de délire, causés par une moindre perméabilité des reins, et ainsi dans la plupart des néphrites, le régime lacté

nécessaire ou si utile encore dans les affections du cœur, dans l'ulcère simple de l'estomac, dans le catarrhe gastrique des buveurs, dans la diarrhée ou la dysenterie chronique, enfin dans la goutte, mais dont les contre-indications seront quelquefois la dilatation de l'estomac ou son, hyperacidité, le régime lacté absolu nuirait plutôt aux vieillards, s'il leur était trop longtemps prolongé ou trop rigoureusement prescrit.

La cure de lait pour un adulte demande l'ingestion de 2 à 3 litres par jour. On se rappelle en effet qu'un litre de lait ne renferme que 6 grammes d'azote. Le lait pourra être salé, aromatisé, ou additionné, par verre, d'une cuillerée àsoupe d'eau de Vais, d'eau de Vichy, d'eau de chaux ou encore de bouillon comme substance peptogène ; on en prendra un verre toutes les heures ou un quart de verre tous les quarts d'heure.

Le petit lait qui ne contient guère que de l'eau et du sucre, un ])eu de caséine, un peu de beurre et des sels, nous paraît convenir à beaucoup d'uricémiques.Dans les cures de petit lait les malades prennent un verre de 125 gr. matiâ et soir, puis en prennent jusqu'à 10 dans la journée, ce qui fait un peu plus d'un litre. En même temps la proportion d'azote est diminuée dans l'alimentation où dominent les viandes blanches, les légumes et les fruits. Qn tel régime ne peut être que favorable aux uricémiques ; et il paraît convenir dans la dyspepsie des gros mangeurs, qui s'accompagne presque toujours d'uricémie.

Le vin à doses modérées, certains vins surtout, ne sont nullement à proscrire du régime des arthritiques, surtout s'ils en ont l'habitude, et nous préférerons alors les vins vieux légers, qui sont peu tanniques et peu alcooliques aussi, les bordeaux légers, les vins dits de pays, légèrement acides, surtout les vins blancs peu alcooliques, n'ayant guère que 9,8 à 7 0/0 d'alcool, et très diurétiques par leurs tartrates.

On a vanté les vins de la Moselle. Ils sont bons ; mais quand nous avons en France tant de vins analogues, il est inutile d'aller s'approvisionner si loin.

Le vin do Champagne, très chargé d'acide carbonique, très alcoolisé, très sucré, est un de ceux qu'il faut interdire à l'uricémique.

Nous croyons cependant les vins d'Espagne, de Portugal, de Sicile, de Roussilion et tous les vins similaires, surchargés d'alcool (de 23 à 16 0/0) et très sucrés, les plus dangereux pour les goutteux. On sait l'abus qu'en ont fait les Anglais, et dont ils semblent aujourd'hui se corriger un peu, depuis que Garrod en a signalé le péril à ses compatriotes.

D'après lui du reste ce ne serait pas l'alcool qui rendrait funestes ni les vins, ni les bières anglaises très alcoolisées aussi, ce serait leur fermentation, ce qu'il n'explique pas ; mais quelle que soit la raison qui fait dangereux et ces vins et ces bières, ils le sont, et il est mieux que tout goutteux s'en abstienne. •

Garrod permet d'ordinaire, si le malade a besoin d'un peu d'alcool, une cuillerée à café d'eau-de-vie, de wisky, ou de genièvre dans un verre d'eau.

Les bières fortes sont donc certainement à défendre : mais les bières légères, comme les bières de Saxe, de Bohème, de Moravie, de Vienne, et qui ne contiennent pas 3 0/0 d'alcool, comme aussi la plupart de nos bières françaises, bières de consommation, qui, étant peu alcoolisées ne se conservent pas, doivent se consommer sur place, et sont donc préférables aux mêmes bières étrangères, salicylées trop souvent, afin qu'elles supportent le voyage. Ebstein, nous l'avons vu", ne proscrit pas la bière très légère de Dortmund. Les buveurs de bière sont en général de grands buveurs; et quand la bière ne produit pas l'obésité, ce que doit toujours redouter

l'uricémique, quand elle est très légère, qu'elle entretient une large diurèse, et ne trouble en aucune façon les fonctions digestives, nous ne croyons pas qu'en principe elle doive être interdite, même à l'uricémique. Aux végétariens elle peut être utile par la diastase qu'elle renferme. Elle conviendra aussi comme peptogène aux dyspeptiques affectés d'atonie stomacale .

La dispute à propos du cidre^qm ne contient que 5 à 6 0/0 d'alcool, et le cidre doux seulement 1,90 d'alcool, continue toujours. Les uns le regardent comme une boisson parfaite pour les uricômiques, prétendant que dans les pays de cidi-e la gravelle urique n'existe pas; les autres affirment qu'il n'en est rien, et que les pays de cidre ont aussi leurs graveleux et leurs goutteux.

Nous croyons quetout dépend de la qualité du cidre, et qup, s'il est bien supporté, s'il n'est pas frelaté, s'il est peu alcoolisé, peu chargé d'acide carbonique, comme il est diurétique par le grand nombre des sels alcalins qu'il renferme, phosphates, carbonates, malates, comme il est môme légèrement laxatif par ses sels de potasse, il sera donc, par tous ces titres, plutôt à recommander aux uricémiques qui ne sont pas dyspeptiques. Mais ces qualités de pureié deviennent, parait-il, de plus en plus rares : et je ne conseillerais donc que les cidres de provenance certaine, préparés avec une eau très pure : car cette pureté de l'eau est encore une condition nécessaire parmi toutes les conditions que doit réunir un bon cidre.

Et toutes ces observations peuvent s'appliquer aux poirés.

Quant aux liqueurs, bien que Garrod ne paraisse pas les condamner, nous les défendrons aux goutteux.

Cependant, à certains arthritiques, chez qui la sécrétion du suc gastrique est insuffisante, un peu d'eau-de-vie légère ou

un peu de liqueur digestive sera autorisé, mais à la condition que leur estomac les supporte. Eu eifet l'alcool dans l'estomac commence d'abord par entraver la digestion, ayant sur la muqueuse une action astringente ; c'est ensuite qu'il excite la sécrétion du suc gastrique ; mais toute excitation à la longue, et celle-ci comme les autres, peut avoir ses dangers, et le danger de l'alcool, même pris à petite dose, nous paraît en réalité plus grand que ses mérites.

Si maintenant nous étudions Vhygiène générale de Turicémique, nous rappellerons d'abord qu'il doit plus que personne veiller au bon fonctionnement de ses différents émonctoires, ses drains, diraient les Anglais, en comparant le corps humain à une maison dont un drainage parfait est une des conditions de la santé pour ceux qui l'habitent. Il faut donc que Vintesiin soit toujours libre, et s'il ne l'est pas,silaconstipation est fréquente, il la faut combattre par tous les moyens possibles ; l'un des meilleurs sera quelquefois le massage de la paroi abdominale. Il faut craindre l'emploi continu de la nioutarde blanche, qui peut, ens'accumulant dans les replis intestinaux, faire bouchon et produire un jour l'obstruction des matières. Avec la graine de lin cet inconvénient ou ce danger me paraissent plus rares. Enfin les irrigations, les eaux de Montmirail, les eaux purgatives de Hongrie ou de Suisse, — mais pourquoi demander à l'étranger ce que nous avons en France? — ou encore une cuillerée à café ou à bouche, le matin à jeun, comme le conseillait Bouchardat, de sel de Seignette ou de tout autre sel similaire (Enosfruits sait, sel Chantaud, etc.) dans un verre de limonade ou d'orangeade, ou les poudres laxatives à base de séné, surtout la poudre de réglisse composée, les pilules laxatives ou purgatives de podophyle, ou d'aloès, quand nulle congestion n'existe des veines du bas-

sin, tous ces moyens pour combattre la constipation sont à essayer et à employer, s'ils réussissent, mais à varier, à alterner souvent, pour éviter l'accoutumance et les inconvénients de tel ou tel remède trop souvent répété.

Les reins et la vessie sont un autre émonctoire, que l'uricémique ne doit pas négliger. Nous avons dit ce qu'il devait boire pour faciliter la diurèse, et ne pas boire, par crainte de la dyscrasie acide. Nous ajoutons que l'uricémique doit uriner souvent, toutes les trois ou quatre heures, par crainte de la gravelle et de la pierre.

Enfin cet autre émonctoire, la, pea?/., doit, chez l'arthritique, être stimulé toujours (1). Pour cela nous conseillerons tous les matins des lotions tièdes aiguisées d'un alcoolat aromatique, ou des frictions générales sèches avec le gant de crin ou le gant de laine un peu rude ; enfin et surtout aussi le massage, qu'Aix (2) peut-êtrea mis si heureusement à la mode, et dont l'action profonde est plus complexe, et trop connue pour que nous en parlions davantage. Les lotions froides le matin me paraissent moins bien réussir à notre race qu'à celles du nord, peut-être parce que les lotions sont mal faites et rarement suivies de frictions très énergiques ou'd'exercices qui amènent une bonne réaction. Le tub à l'eau froide et en toutes saisons a été justement abandonné par beaucoup de nos compatriotes, qui n'en avaient retiré que des douleurs rhumatismales. L'eau froide en effet ne convient pas à tous, et il en a été de

(1) La stimulation de la peau par les frictions ou les niassages, est utile, dit Garrod, parce qu'il s'élimine constamment par elle une grande quantité de matériaux acides, et parce que la suppression des fonctions de la peau diminue l'alcaliaité du sang et peut provoquer par suite un accès de goutte.

(2) La douche d'Aix devrait s'appeler douche-massage selon l'heureuse expression de mon confrère, le D' Forestier.

celte mode empruntée aux Anglais, comme de cette autre, sagement abandonnée aussi, de découvrir le plus possible les jeunes enfants en hiver, afin de les habituer au froid. On les voulait aguerrir : et beaucoup sont morts à cette guerre.

Bouchardat prescrivait chaque semaine à ses uricémiques un bain aromatique où entraient :

2 gr. d'essence de lavande fine,

5 gr. de teinture de benjoin vanille,

100 gr. de carbonate de potasse.

Aucun excès n'est à commettre : l'uricémique ne doit se couvrir ni trop ni trop peu ; il doit se couvrir assez, ayant plus que tout autre à redouter les refroidissements. Aussi l'emploi de la laine ou de la flanelle, qui le protègent contre le froid et excitent les fonctions cutanées, lui est presque toujours nécessaire.

L'air froid, les vents du nord et de l'est étant presque toujours funestes aux goutteux, et du reste à presque tous les arthritiques, en raison peut-être de l'état particulier, selon nous, de leur tissu conjonctif, il y aura toujours intérêt pour eux à les éviter, s'il est possible, et l'orientation de leur maison, surtout de leur appartement, prendra ainsi pour eux une grande importance. Certains arthritiques devront, pour les mieux éviter encore, habiter pendant l'hiver et le printemps les pays chauds. L'admirable Algérie, tout le merveilleux rivage de la Méditerranée, l'Egypte aussi, que j'aime moins pour les phthisiques, à cause de ses poussières, leur offrent des stations parfaites. Certains arthritiques cependant très nerveux ne supportent pas le voisinage de la Méditerranée. Il y a des indications particulières qui dépendent, là encore, de l'état particulier de chaque malade.

Les exercices 'physiques sont excellents pour l'arthritique, et on le comprend aisément. L'exercice à pied ou à cheval.

tout exercice au grand air sont parfaits pour lui ; l'exercice en voiture est parfois moins bon. Les promenades à pied, dans un air très pur, sont l'un des facteurs du bénéfice retiré par les goutteux de leur cure aux stations thermales.

L'exercice des armes est fort bon, mais quand il n'est pas excessiL J'ai vu, chez des prédisposés sans doute, l'abus des assauts amener des arthrites du poignet ou du genou.

Du reste, et c'est une recommandation très importante à faire, aucun exercice ne doit être, par l'arthritique, poassé jusqu'à la fatigue. Si un massage, si un exercice modérés favorisent la combustion des albuminoïdes, un massage ou un exercice trop violents accroissent la quantité des déchets, partant de l'acide urique ou lactique. A Aix, les premières douches avec massage, si elles ne sont pas très courtes et très modérées, peuvent provoquer chez les goutteux un accès dégoutte, un orage urique plus ou moins grave et plus ou moins long.

En résumé la règle prescrite par sir W. Temple est toujours la meilleure : un régime simple, une quantité d'aliments que chacun réglera d'après ce qu'il peut digérer sans peine, en proportionnant le mieux possible la réparation de l'organisme aux pertes quotidiennes qu'il éprouve ; voilà ce qui convient aux goutteux. Ainsi, sans parler des différences qu'établissent dans leur régime l'âge des goutteux, l'âge de leur goutte, leur état de pléthore sanguine ou d'anémie, nous avons à tenir compte encore des goûts de leur estomac, de ses préférences ou de ses répugnances, que les prescriptions les plus rationnelles ne peuvent prévoir ni modifier.

Nous ne conseillerons jamais à un arthritique de passer subitement d'un régime très anim.alisé à un régime purement végétal, comme on l'a fait faire. Mais nous croirons, comme Garrod, qu'il sera d'une grande importance, en bien

des cas, de fixer soigneusement la quantité de viande qui sera permise. Garrod conseille avec raison pour que les malades restent dans cette sage limite, de diminuer sur leur table le nombre des plats ; car l'estomac, quand il est excité par la variété des mets, mange ordinairement beaucoup trop.

Nous parlions de l'âge de la goutte dont il faut tenir compte, et des variétés de goutteux. Le régime en effet ne sera pas le même, quand la goutte est encore^ dans toute sa violence, quand les goutteux sont sanguins et robustes, ou au contraire quand ils sont usés, fatigués, épuisés par la maladie. Quand celle-ci aura perdu toute sa violence, et que l'organisme aura été profondément affaibli par elle, quand enfin la cachexie commence, dans les derniers actes de la goutte, ce seront les toniques, les stimulants qui conviendront, et quelques-uns de ces vins généreux, comme aussi de ces substances richement azotées, autrefois défendus au malade. C'est que toujours il faut considérer le malade plus encore que sa maladie, ce que font rarement ceux qui n'agissent qu'a priori et d'après des règles, des principes trop absolus.