II. — - EXAMEN PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE DES ORGANES
Cet examen doit être fait à l’entrée de l’enfant à l’école, par le médecin scolaire.
Il y aurait grand intérêt pour les parents à y assister, car ils pourraient donner des renseignements sur les antécédents et surtout sur les maladies antérieures. Les affections qui, comme la scarlatine et la coqueluche, ne récidivent que bien rarement, sont surtout à noter.
EXAMEN DE L’ÉCOLIER
L’enfant est mis à nu jusqu’à la ceinture et le médecin procède à son examen.
C’est d’abord l’aspect général qui sera noté, puis le teint, la coloration de la peau, la couleur des cheveux et des poils.
Les cicatrices cutanées, surtout celles d’anciens ganglions, seront signalées ; puis les hernies ; les vices de conformation : bec de lièvre, hydrocèle congénitale, etc.
Examen du squelette. — La conformation de la tête attirera l’attention du médecin ; même dans quelques cas il y aurait intérêt à noter les différents diamètres, surtout chez les anormaux intellectuels.
L’aspect de la face, le prognatisme, la saillie des os malaires seront signalés.
Les dents doivent faire l’objet d’une mention particulière. La dentition est-elle normale ? Y a-t-il un retard dans l’apparition de la seconde dentition ? La carie a-t-elle envahi une partie des dents? Enfin il faut relever les stigmates de l'hérédo-syphilis et de la dent d’Hutchinson.
Le tronc sera l’objet d’un examen attentif. Les travaux scolaires ont une influence manifeste sur la colonne vertébrale.
On laissera l'enfant prendre sa position habituelle en occupant son attention pendant quelques ! minutes, afin de pouvoir noter l’abaissement d’une épaule ou une courbure rachidienne au début, car l’enfant prévenu peut facilement prendre une attitude normale qu’il perd peu à peu à mesure que son attention est attirée ailleurs.
L abaissement d’une épaule est fréquente, il tient aux
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mauvaises positions prises par l’enfant. Les omoplates écartées du tronc et faisant saillie au dehors se rencontrent souvent aussi. Ces « ailes d’anges », comme on appelle cette affection, sont dues habituellement à la faiblesse musculaire.
La cyphose est assez rare à l’école ; mais la scoliose y est fréquente.
« C’est pendant les heures de classe, écrit le Dr P. Bezançon (i), et surtout pendant l’écriture que les attitudes des écoliers doivent être observées; mais pour cela le médecin a tout à fait besoin du secours de l’institutrice (je parle des filles puisque leur nombre est proportionnellement plus élevé, comme on le sait, parmi les scoliotiques), car il est certain que si l’on veut faire écrire des enfants en présence du médecin et si celui-ci ne reste dans la classe que quelques minutes, il a des chances de ne voir que des attitudes excellentes ; c’est dix minutes plus tard qu’il faudrait revenir ou plutôt qu’il faudrait voir sans être vu, lorsqu’une certaine lassitude s’est produite. L’élève a cherché par tous les moyens la position du moindre effort. »
La meilleure technique, pour examiner la région dorsale, est de placer le sujet debout, le torse nu, les deux jambes également tendues, puis de lui faire fléchir le tronc en avant jusqu’à ce que le thorax soit dans la ligne horizontale. Cette flexion antérieure du tronc suffit pour corriger les déviations vertébrales légères. Elle permet aussi d’examiner la convexité postérieure des côtes et de voir de suite si un côté est déformé.
Si dans cette position, les parties postérieures des côtes
(i) P. Bezançon, p. 44.
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sont sur un meme plan, on peut affirmer d’après Gourdon, quelle que soit la mauvaise attitude du sujet, qu’il n’a pas de scoliose dorsale ; au contraire, s’il y a
asymétrie, la scoliose existe.
L’affection est bénigne, s’il y a surélévation costale postérieure sans déformation des côtes.
Elle est de gravité moyenne, si la déformation costale postérieure présente l’aspect d’un angle mousse ; enfin elle est grave lorsque l’angle ainsi formé est aigu.
Il faut dans les cas graves noter le degré de la flèche de courbure et signaler les déviations de compensations qui portent surtout sur la partie inférieure du rachis.
L’examen du squelette sera terminé par la recherche de la coxalgie, des déviations rachitiques des membres inférieurs, du genu-valgum, du pied-bot, de la tarsalgie des adolescents, enfin de toutes les affections qui peuvent gêner la croissance de l’enfant.
Examen des organes. Après le squelette, le médecin procédera à l’inspection des organes. Le système lymphatique attirera tout d’abord son attention. La recherche des ganglions du cou, de l’aisselle, des aines, prendra quelques secondes.
Le thorax demande un examen attentif car il renferme des organes importants.
L’inspection permet de rechercher l’existence de réseaux veineux sous-cutanés, indice le plus souvent d’une adénopathie médiastine et de se rendre compte de l’amplitude respiratoire.
« La palpation, écrit le Dr Méry (i), avec les deux mains placées en collier autour delà base du cou et de la partie
(i) Dr Méry. t, p. u.
supérieure du thorax, est un excellent procédé pour la recherche de l’étendue des vibrations.
La percussion, dans certains cas, montrera des modifications de tonalité au niveau des parties supérieures de la poitrine, fosses sous-claviculaires, sus-épineunes, etc.
L’auscultation surtout devra être pratiquée d’une façon méthodique, selon les règles indiquées par le professeur Grancher au Congrès International de la Tuberculose de 1905.
L’enfant doit respirer d’une façon suffisante, sans excès, la bouche légèrement entr’ouverte. Le médecin doit ausculter et comparer des points symétriques de la poitrine ; il doits’occuper presque uniquement des modifications de l’inspiration dans ces points symétriques. On connaît les caractères de l’inspiration normale, douce, moelleuse, régulière ; à l’état pathologique, elle se modifie dans son timbre devenant rude; dans sa qualité, en s’affaiblissant; dans sa tonalité, inspiration basse; dans son rythme, inspiration saccadée.
Ces modifications seront surtout à rechercher dans les régions sous-claviculaires, dans les fosses suset sous-épineuses et, dans certains cas, à la base.
Le professeur Grancher a décrit les trois étapes de la période de la germination de la tuberculose; la première étape où il n’existe que des modifications de l’inspiration ; la seconde étape où l’on trouve en même temps une augmentation des vibrations thoraciques. La troisième où apparaissent simultanément les modifications de la tonalité à la percussion et l’expiration prolongée. »
L’examen des ganglions péribronchiques, si souvent le siège du début de la tuberculose, ne sera pas négligé. On
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pratiquera la percussion et l’auscultation de la région interscapulaire.
Le signe décrit par d’Espine (i), le chuchotement de la voix, sorte de retentissement du timbre bronchique dans l’espace situé entre la 7e vertèbre cervicale et la 4e ou la 5e dorsale, est pour lui un signe de début de tuberculose, qui devra être recherché.
Le cœur et l’état des gros vaisseaux seront soigneusement [examinés.
Pour le tube digestif, l’attention doit se porter sur la dilatation de l’estomac, le volume du foie, la constipation si fréquente chez les jeunes filles.
Les organes de la phonation retiendront, pendant quelques instants, l’attention du médecin,
On s’assurera de la liberté des voies respiratoires nasopharygiennes et de l’intégrité des cordes vocales. On recherchera^ s’il n’existe pas de végétations adénoïdiennes, affection qui si souvent occasionne chez les enfants des retards de croissance ; s’il n’y a pas d’écoulement du nez en se rappelant la fréquence 'de la diphtérie nasale.
On notera l’hypertrophie des amygdales, les troubles de la [phonation, le bégaiement et le zézaiement.
Examen de la vue. L’examen des organes de la vision doit être fait par le médecin, qui seul a la compétence nécessaire pour reconnaître les anomalies de l’œil.
A l’école primaire, le rôle du médecin consiste à prévenir la famille de l’affection reconnue ; dans un internat, le médecin doit appliquer le traitement qu’il jugera le plus convenable.
(i)Dr d’Rspine Ac. med. 1907.
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L’importance de l’examen de la vue n’est plus à démontrer aujourd’hui, car on sait que l’assiduité de l’élève au travail, le mauvais éclairage de la classe, la position défectueuse du matériel, aggravent les affections oculaires.
Le médecin signalera d’abord les inflammations des conjonctives, puis le strabisme s’il y a lieu, ensuite si la vision est normale.
La vision peut être normale, c’est heureusement assez fréquent; mais elle peut être aussi mauvaise et dans ce cas : ou le foyer de l’image se fait en arrière de la rétine, l’œil est trop court, on l’appelle hypermétrope ; ou le foyer de l’image se fait en avant de la rétine, l’œil est trop long, on dit alors qu’il est myope.
Enfin l’œil peut être astigmate, c’est-à-dire que la courbure de la cornée peut présenter des irrégularités par rapport aux rayons. Dans ce cas, il se produit plusieurs foyers d’où confusion des images et mauvaise vue.
Reconnaître la vue normale ne présente guère de difficultés ; mais reconnaître la vue anormale est plus difficile, surtout si l’on veut en rechercher les causes.
Pour cet examen, on emploie les échelles optométriques de Snellen ou de Monnoyer.
La plus connue en France est l’échelle typographique décimale de Monnoyer. C’est un carton sur lequel sont imprimées dix lignes de lettres de grosseur progressivement croissante. La première ligne doit être lue par un œil normal à la distance de 5m, la dernière la plus grosse, à la distance de 5om. Un œil qui, placé à 5m de distance, ne peut lire que la dernière ligne a une acuité visuelle de un dixième seulement ; l’œil qui ne lit que les trois ou quatre dernières lignes a une acuité visuelle de 3 dixièmes, 4 dixièmes, etc.
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Le tableau doit être bien éclairé et l’enfant placé à 5'". On examine chaque œil séparément en plaçant un bandeau sur l’œil inoccupé.
Tout enfant ayant une acuité visuelle normale doit lire la dernière ligne de l’échelle de Monnoyer. Il faut éviter la fraude. L’enfant ne doit pas être habitué à regarder l’échelle. Pour déceler la fraude, on peut indiquer une lettre rapidement. L’amétropie la plus fréquente de beaucoup est la myopie.
L’élève atteint d’une forte myopie lit bien à distance rapprochée et lit mal à grande distance.
Mais le myope faible (1 à 2 d.) voit et lit presque toutes les lignes de l’échelle et si on le rapproche très légèrement, par suite de l’effort d’accommodation, il peu t arriver à lire très bien. Il n’a pas, le plus souvent, conscience de la faiblesse de sa vue qui ira en s’accentuant dans les hautes classes.
L’attitude du myope fort est caractéristique.
« L’élève, écrit Scrini (1), éprouve de réelles difficul tés à pouvoir bien distinguer les objets quelque peu éloignés. Il rapproche beaucoup. Il se penche vers les objets qu’il considère. Il se couche sur son livre. Ses yeux paraissent saillants et il cligne des paupières. »
Mais l’astigmate peut présenter les mêmes difficultés de la vision et être confondu avec le myope. 11 suffit alors de placer devant l’œil une carte de visite percée à son centre d’un trou d’épingle. Ce trou rend la vision normale aux myopes et non aux astigmates qui ont des lésions matérielles. Mais ce qui permet encore de déceler 1 astigmate, c’est que sa vision des tableaux est aussi
(j) Dr Scrini, p. i5a
mauvaise de loin que de près et qu’il confond les lettres d’une meme ligne.
L’hypermétrope ne peut être diagnostiqué qu’avec le secours de la boîte de verres ; mais c’est le rôle du spécialiste. Le médecin scolaire s’est borné à ce qu’il a pu faire sans le secours d’une instrumentation compliquée et coûteuse.
Examen de l’ouïe. — Les anomalies de l’ouïe sont fréquentes et passent souvent inaperçues, si on ne les recherche pas d’une façon spéciale.
Reichart à Saint-Pétersbourg trouve 32°/0 d’enfants durs d’oreilles; Weill à Stuttgart arrive au chiffre de 3o°/o ; Bezold à Munich 20.75%, Gellé à Paris 22 % et Moure à Bordeaux 17 %.
L’acoumètre parfait est encore à trouver ; on se sept de trois moyens : l’audition de la montre, celle de la parole chuchotée, celle de la dictée à haute voix.
Gilles (1) indique, d’après Gellé, les précautions à observer :
i° opérer au milieu d’un silence complet ;
20 soustraire le corps sonore employé à la vue du sujet ;
3° faire reposer l’enfant pendant quelques minutes avant l’examen;
4° procéder à l’examen avec une grande douceur ;
5° examiner successivement chaque oreille.
a) Examen par la montre. — Il faut d’abord rechercher à quelle distance la montre dont on se sert est entendue par un sujet normal.
Pour Gilles la distance est d’environ im25; pour Saint-Hilaire elle ne dépasse pas om6o à om8o.
(1) L)r Gilles, p. G/ï.
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Puis on place la montre à la hauteur de l'oreille à examiner, à une distance plus grande que la normale, on la rapproche peu à peu et l’on note la distance à laquelle l’enfant en perçoit le bruit.
b) Examen par la voix chuchotée. — En principe, on admet comme normale une oreille qui entend la voix chuchotée à iom.
Pour le Dr Lubet Barbon la voix chuchotée est une médiocre mesure de l’acuité auditive.
c) L’examen par la dictée à haute voix a été indiqué ainsi par M. Gellé : « L’élève se place au-devant du tableau, tournant le dos à l’examinateur ; celui-ci, placé le plus loin possible du tableau, prend un livre de classe et dicte à haute voix, lentement, quelques mots à sons nasaux (canon, mouvement, contentement) et d’autres syllabes rapides et courtes (rapidité, mobilité, conductibilité.)
Si l’élève hésite, n’écrit pas, attend, c’est qu’il n’a pas entendu à cette distance maxima (8m par exemple). L’examinateur se rapproche du tableau à 7, 6, 5m., etc., jusqu’à ce que le sujet écrive nettement, sans hésitation et sans erreur.
On a alors sa portée auditive pour la parole ; l’on peut juger de ses aptitudes à entendre en classe, et le placer ensuite d’après cet examen de façon à ce qu’il né perde rien de la leçon orale.
Tous les renseignements ainsi recueillis seront notés sur la fiche spéciale à chaque enfant.
