CHAPITRE II

Les maladies contagieuses.

Les maladies contagieuses sont très fréquentes chez les enfants, et presque toutes s’observent chez les jeunes sujets. La faible résistance de l’enfant et surtout la vie en commun l’exposent aux dangers de la contagion.

Nous n’avons pas l’intention de faire un tableau symptomatique de chaque maladie ; mais seulement d’insister sur les signes prodromiques permettant au médecin scolaire de reconnaître si possible l'affection avant qu’elle ne soit un danger pour l’entourage.

Le rôle du médecin scolaire consiste surtout à dépister la maladie, à arrêter ses progrès et à limiter sa contagion. Il doit donc pouvoir reconnaître les symptômes précurseurs, afin d’isoler rapidement le petit malade en incubation d’une affection contagieuse et prèndre les mesures prophylactiques nécessaires.

Disons toutefois que ce dépistage n’est pas toujours facile, la plupart des affections contagieuses étant dangereuses avant l’apparition des symptômes objectifs.

Les fièvres éruptives sont les affections que l’on observe le plus fréquemment chez les enfants; il en est une en particulier la rougeole à laquelle bien peu échappe.

Rougeole. — La rougeole est de beaucoup la fièvre

éruptive la plus fréquemment observée chez les écoliers parisiens. Périodiquement, nous la voyons apparaître dans nos écoles maternelles et dans les dernières classes de nos écoles primaires.

Sa contagiosité est extrême et elle est redoutable lontemps avant l’apparition de l’éruption. Il faut savoir aussi qu’à l’encontre de la scarlatine ou de la coqueluche, une première atteinte ne confère pas l’immunité. Nous l’avons vue souvent récidiver chez des enfants, déjà atteints les années précédentes.

Sa bénignité n’est que relative, car il meurt à Paris par an, une moyenne de 7 à 800 personnes de la rougeole, ou de ses complications. Ajoutons que beaucoup d’enfants conservent toute leur vie des marques de leur atteinte de rougeole, en particulier ceux qui ont des otites mal soignées avec perforation du tympan.

Le microbe de la rougeole n’est pas connu ; ou tout au moins les observateurs 11’ont jamais pu reproduire expérimentalement l’exanthème morbilleux avec les cultures des germes des exudats des malades.

Ce que l’on peut dire, c’est que la contagiosité se fait le plus souvent par le transport des germes sur les vêtements, les linges ou les objets souillés par les exsudats : les larmes, la salive, les mucosités nasales et bronchiques des malades. Grancher (1) a montré que le transport direct par l’air semblait à peu près nul et que c’était surtout l’homme qui propageait la maladie.

Ce qu’il y a de certain, c’est que, dans l’école, ce sont le plus souvent les plus proches voisins du petit malade qui sont d’abord contaminés.

(1) Grancher I.

La période d’ incubation dure 12 à 14 jours et c’est dans les premiers jours de cette période que se produit la contagion, qui va en s’atténuant et semble disparaître rapidement. Sevestre prétend n’avoir jamais vu de contagion au delà du 5° jour après le début de l’éruption.

« Avons-nous un moyen de reconnaître la maladie à son origine? Y a-t-il un symptôme pratique permettant d’isoler un morbilleux avant qu’il ne puisse propager la maladie? En un mot, est-il possible de reconnaître l’enfant en puissance de rougeole? Le seul signe vraiment certain de la rougeole, c’est l’éruption. Certes, à la période d'invasion, c’est-à-dire trois ou quatre jours avant l’apparition de l’exanthème, le diagnostic devient possible, surtout en temps d’épidémie, mais il y a de nombreuses causes d’erreur qui peuvent tromper le médecin.

Dès le début de la période d’invasion, l’enfant qui de joueur devient triste, dont le caractère se modifie, dont les yeux larmoient, le nez coule, qui présente du catarrhe oculo-nasal avec injection des conjonctives, a bien des chances pour être en incubation de rougeole surtout lorsqu’à ces signes s’ajoute une toux nerveuse spasmodique ferrine, comme on l’appelle » (1). Souvent alors un examen attentif de la gorge révèle le début de l’exanthème, qui ordinairement précède de 12 à 24 heures l’apparition de l’éruption sur le corps.

Le signe décrit par Koplik (2) de New-York avait fait naître l’espoir de pouvoir établir un diagnostic précoce.

(1) Dufestel II. p. 23o.

(2) Sem. méd: 1898 p. 208.

Ce sont de petites taches d'un blanc bleuâtre légèrement surélevées et arrondies, ayant de deux à six millimètres de diamètre, formant le centre de petits placards hyperhémiés siégeant sur la muqueuse des joues, parfois sur celle des lèvres ou sur la langue.

Leur nombre est très variable, il y en a généralement de 6 à 20 de chaque côté ; quelquefois il y en a plusieurs centaines, quelquefois on ne les constate que d’un seul côté. Il faut les examiner avec une bonne lumière, la flamme d’une lampe ordinaire est insuffisante.

L’éruption n’est jamais confluente, mais de forme arrondie, ce qui la distingue du muguet.

Elle apparaît le ier ou le 2e jour de la période prodromique, et persiste 6 à 7 jours en augmentant de nombre.

Pour Dillon l’enfant est déjà contagieux lors de l’apparition du signe de Eoplik. Le seul moyen, d’après cet auteur, d’enrayer une épidémie naissante, c’est d’éliminer tous les enfants présentant une élévation de la température au-dessus de la normale. (1)

Flesch et Schlossberger (2) de Budapest signalent une altération du sang, chez l’enfant en incubation de rougeole, qu’ils auraient trouvée de 2 à 5 jours avant l’apparition du signe de Ivoplik.

Mais, comme le dit Yariot (3), le signe de Ivoplik est difficile à contrôler et plutôt rare et la plupart des Pédiatres français n’y attachent pas d’importance.

En somme le diagnostic ne peut guère être établi, et encore en temps d épidémie, que 3 ou 4 jours avant

(1) Dillon Med. Record 1907 16 févr.

(2) in Sein. med. 1906 p. 557.

(3) Variot p. 4i.

HYGIÈNE SCOEAIHE

l’éruption, lors do l’apparition du catarrhe oculo-nasal. Nous disons en temps d’épidémie, car le début de la grippe simule celui de la rougeole au point qu’il faut attendre l’apparition des premières taches qui se montrent ordinairement sur la région parotidienne, pour être affirmatif.

On voit combien il est difficile d’établir le diagnostic précoce de la rougeole et d’enrayer l’épidémie naissante.

Malgré ces difficultés le médecin est-il désarmé ? Non, le danger peut être sinon arrêté complètement, du moins sérieusement atténué.

Le médecin doit exiger qu’on donne à chaque enfant une place à l’école, toujours la même.

Dans les écoles maternelles et dans les classes inférieures des écoles primaires, il y a toujours un plus grand nombre d’inscrits que déplacés réelles. On compte sur les absences habituelles chez les jeunes enfants et les places vides sont remplies par de nouveaux occupants. Or, il se passe journellement ce fait : un enfant est absent un matin de l’école et la place est donnée à un autre. Deux ou trois jours après, le maître est informé que l'absent a la. rougeole. Surveillez celui qui a pris sa place et vous apprendrez bientôt qu’entre le 12e ou le i4e jour, depuis le moment où il a occupé le siège de l’absent, il a été pris lui aussi de rougeole.

Le premier occupant est resté à l’école pendant une huitaine de jours, alors qu’il était en pleine contagion, et il a répandu les germes morbilleux sur la table, le banc et le pupitre qu’il occupait, et le nouvel arrivant gagne rapidement la maladie.

La conclusion est qu’il ne faut pas se servir de la place

d’un absent avant que cette place ne soit désinfectée. Chaque soir, après la classe en temps d’épidémie, le banc, la table, le pupitre de l’enfant absent ainsi que les objets qu’il a pu toucher, devraient être soigneusement désinfectés.

Il faut aussi exiger des familles une antiseptie rigoureuse des voies respiratoires sans préjudice des mesures générales que nous exposerons au chapitre suivant.

« Pour que la protection contre la rougeole soit effective, écrivent Louis Renon et Chaillou, il faut un diagnostic précoce, des locaux rigoureusement appropriés à l’isolement des contagieux, la surveillance des voisins et la désinfection des places des élèves ainsi que celle des objets ayant pu être contaminés. La surveillance des voisins devenus suspects est delà plus haute importance, car elle permet de faire un diagnostic extrêmement précoce au début même de la période des catarrhes, avant que la contagion n’ait pu s’affirmer encore d’une manière sérieuse. »

En France, le règlement scolaire exige l’isolement de l’enfant pendant 16 jours depuis l’apparition de l’éruption. Sevestre trouve ce temps exagéré.

La circulaire ministérielle de 1907 prescrit aussi la destruction des livres et des cahiers et au besoin le licenciement des enfants au-dessous de six ans.

En Allemagne, le règlement impose 4 semaines.

En Suisse (Yaud), l’isolement est de i5 jours.

Rubéole. — La rubéole est une affection plus rare que la rougeole, mais qui en est nettement différente; c’est une fièvre éruptive à forme bénigne et souvent apyrétique.

Son incubation est de i4 à 21 jours; i4 jours (D’Es-

pine et Picot), i4 à 17 jours (Audéoud). La soudaineté de son apparition empêche l’isolement anticipé car elle survient en bonne santé apparente. Comby(i) signale comme caractères principaux :

i° l’absence de phénomènes d’invasion,

2° le caractère éphémère de l’éruption,

3° l’absence à peu près constante de fièvre,

4° l’absence de desquamation le plus souvent.

5° Enfin l’inconstance de l’engorgement ganglionnaire.

Pour Juhel-Renoy (2), cet engorgement au contraire serait constant.

Pour Audéoud (3), la rubéole, très contagieuse avant l’éruption, atteint surtout la seconde enfance.

Cet auteur signale dans les établissements privés de Genève une morbidité de 29% pendant l’épidémie de 1904-05.

Scarlatine. — La scarlatine, quoique sa [mortalité soit moins considérable en France que celle de la rougeole (environ i3o décès annuel à Paris), présente une gravité bien plus grande, tant à cause du danger de la maladie elle-même, que des complications morbides qui peuvent survenir. C’est la maladie de la seconde enfance. Elle frappe surtout les enfants de 6 à 10 ans. Son incubation est courte, Trousseau rapporte un cas de 24 heures, elle serait en général de 4 à 5 jours (Guinon) et de 3 à 7 jours pour Cadet de Gassicourt. La contagion se fait par un germe encore inconnu. Il semble que ce germe siège surtout dans la bouche et le

(1) Comby, 16 mai 1905.

(2) Soc. méd. des Hôpitaux 21 mars i89o.

(3) Audéoud, igo5.

pharynx et que la scarlatine débute toujours par l’angine. Pour Lemoine, le contage est élaboré au début de l’affection au niveau du pharynx et la bouche et la gorge en sont les réceptacles. C’est de la qu’il se répand sur les vêtements, les draps et les objets qui environnent le malade et qu’il se propage partout. C’est en s’appuyant sur cette donnée que Sevestre fait pratiquer une antiseptie rigoureuse de la bouche pour abréger l’isolement.

Boisson (1), en relatant l’épidémie de l’école de santé militaire de Lyon, affirme la contagiosité dès le début de l’invasion à la phase prééruptive, dès l’apparition des premières manifestations angineuses. Pour cet auteur, comme pour Lemoine, les squames de la convalescence ne peuvent servir à véhiculer le contage que si elles ont été souillées par les produits bucco-pharyngés.

Mais cette opinion n’est pas admise par tous et la plupart des auteurs pensent que la scarlatine est contagieuse avant, pendant et après l’éruption. Les réglements sanitaires des écoles reflètent cette opinion dans les différents pays. En France, l’isolement d’un scarlatineux est de 4o jours. Il en est de même en Suisse. En Allemagne, on impose l’éloignement de l’école pendant six semaines. A Londres, les enfants peuvent rentrer en classe quatorze jours après la désinfection.

M.G.K. Millard (2) a fait une enquête chez 21 médecins des hôpitaux anglais de fiévreux; 16 d’entre eux ont répondu que les squames n’étaient nullement contagieuses. La desquamation peut continuer alors que tout danger a' disparu. Les lamelles épidermiques peu-

(1) Boisson I Annales d’Hyg. pub. mars 1906.

(2) Millard. Lancet. 5 avril 1902.

veut porter le contage au même titre que les vêtements du patient. Pour ces auteurs, la durée de la contagion est indépendante de la durée de la desquamation.

Sorensen (1), qui a recherché les cas de contagion à la suite de la rentrée des malades dans leur famille, considère qu’après un mois la contagion est plus que douteuse.

Si ces opinions se vérifiaient, il faudrait diminuer le temps d’éloignement imposé au scarlatineux de l’école. L’enfant dont le linge et la chambre auront été désinfectés et qui lui-même aura pris des bains savonneux, pourra rentrera l’école plus tôt et gagner ainsi quelques semaines.

Variole. — La variole est une des maladies contagieuses qui ne devrait plus exister. Elle est du reste très rare dans nos écoles parisiennes ; nous ne l’avons jamais constatée. Espérons que la loi de 1902 sur la santé publique, qui prescrit l’obligation de la vaccination au cours .de la première année et la revaccination obligatoire au cours des n° et 21e année, la fera disparaître complètement en France.

Elle est produite par un germe encore inconnu. Son incubation dure de 1 1 à i5 jours.

Son invasion est brutale avec une fièvre très intense 4o°, de la céphalalgie, des vomissements et de la rachialgie. L’éruption se montre rarement avant le 3e jour. Sa contagiosité se fait par le transport direct. Elle se produit pendant la période de début, mais aussi dès l’apparition des pustules et pendant la dessication. Les squames épidermiques propagent au loin la maladie, et

(1) Sûrensen Sem. méd. 1906 p. ag3.

elles peuvent rester très longtemps contagieuses. La durée de l’isolement est de 4o jours en France, en Suisse et en Allemagne.

Varioloïde. — La varioloïde n’est qu’une forme atténuée de la variole. Elle survient le plus souvent chez les personnes vaccinées. Elle est caractérisée par une éruption discrète de papules qui s’ombiliquent vers le 2a ou 3e jour et disparaissent sans laisser de trace cicatricielle la plupart du temps. Cette forme atténuée est aussi contagieuse que la variole et nécessite les mêmes précau tions.

Varicelle. — La varicelle est une affection fréquente dans l’enfance surtout de deux à six ans ; c’est pour la plupart des auteurs une entité morbide nettement différenciée de la varioloïde.

Elle est très contagieuse, mais on ne connaît pas son parasite. Ce qu’il y a de certain, c’est qu’un malade atteint de varicelle ne transmet jamais que la varicelle, et que le vaccin jennerien n’en préserve pas.

La durée de l’éloignement de l’enfant de l’école est de io jours en France. En Angleterre de 18 jours. A. Baur demande l’isolement de l’enfant jusqu’à la chute complète des croûtes.

Suette miliaire. — La suette miliaire dont le caractère épidémique est incontestable et qui a été observée il y a quelques années en Poitou, est une affection infectieuse avec éruption papulo-vésiculeuse ; elle est transmissible pendant les ioou i5premiers jours et nécessite l’éloignemènt de l’école des enfants malades.

Diphtérie. — La diphtérie est une maladie encore très fréquente et qui malheureusement cause de nombreux décès ; 48o à Paris (moyenne de cinq années —

1900-05.) Elle est produite par des bacilles entrevus par Klebs et bien décrits par Lœlller.

Ces bacilles, à l’examen d’une fausse membrane, se présentent sous forme de petits bâtonnets disposés en groupes de 4 ou 5, formant soit des caractères cunéiformes, soit des paquets d’aiguilles jetés au hasard sur une table. Ils sont un peu plus renflés à leurs extrémités. Les uns sont longs ou moyens, les autres courts, Ces derniers sont considérés comme moins virulents que les longs.

Ces bacilles sont vivaces et résistants. Ils peuvent persister même desséchés sans perdre de leur virulence pendant des mois et des années dans les objets, linges, tapis, tentures, qui ont été contaminés par le malade.

Les bacilles de LœlTler se rencontrent dans les fausses membranes et dans les mucosités de la bouche, du larynx, du pharynx et du nez. Quelquefois on les trouve sur des plaies cutanées. Ils pénètrent par une érosion dans la muqueuse et s’y développent rapidement. Une excoriationjlégère, une angine banale, un bouton d’herpès peuvent servir de porte d’entrée.

La contagion se fait soit directement par le malade, soit indirectement par les objets souillés par le malade. On a signalé des cas de contagion des oiseaux à l'homme. Il semble en effet que la diphtérie aviaire peut se communiquer à l’homme. Le pouvoir de diffusion du bacille est très restreint, c’est le contact direct qu’il faut suitout craindre. Lœfller, puis Roux et Yersin l'ont trouvé dans la gorge d'enfânts non malades.

Ce que nous savons, c’est qu’il peut persister très longtemps dans la gorge d’un diphtéritique même après la guérison apparente.

Se basant sur ce fait, le préfet de la Seine, par un arrêté en date du 16 avril 1896, a prescrit au médecin inspecteur de ne laisser rentrer dans les écoles les convalescents de diphtérie, qu’avec un certificat du laboratoire municipal de bactériologie, attestant que les cultures du mucus de la gorge sont exemptes de bacilles de Lœffler.

La plupart du temps, peu après la guérison, la culture est stérile ; mais nous avons vu des enfants chez lesquels le bacille persistait plusieurs semaines (chez l’un il a persisté près de trois mois).

L’isolement du malade prescrit par les règlements français, suisse et allemand est de 4o jours.

M. Ustvedt (1) demande aussi l’isolement des enfants porteurs de bacilles de Lœffler jusqu’à disparition des bacilles. Sur 4277 enfants des écoles de Christiania qu’il a examinés, 191 soit 4,5 % hébergeaient des bacilles de Lœffler.

La proportion a été trouvée plus considérable dans d’autres pays.

Coqueluche. — La coqueluche est une affection très fréquente qui atteint presque tous les enfants. Elle peut amener des complications mortelles. La statistique de Paris accuse une moyenne, pour ces 5 dernières années, de 3i3 décès annuels par cette affection. En 1887, la mortalité par coqueluche a été : à Londres 2.928, à Glascow 684, à Berlin 535, et à Francfort s/m 346 (Wehmer).

Elle est produite par un germe encore inconnu.

Affan-Assiew en 1887 attribue la coqueluche à un

(1) Ustvedt, 1906 LIV 2.

l~l\ HYGIÈNE SCOLAIRE

bacille long cultivable suragar. Ritter en 1892 décrit un diplocoque. Colin et Neumann (1893) l’attribuent à un coccus. Czaplewski et Hcnsi décrivent un bâtonnet bipolaire. Jochmann et Krause ont trouvé 18 fois sur 3i cas dansle mucus un bacille rappellantcelui de Pfeiffer auquel ils seraient tentés d’attribuer la cause de la coqueluche. Pour Leurioux(i) de Bruxelles, le germe est un bâtonnet court, trapu, à peu près aussi large que long, de forme ovoïde et à extrémités arrondies. Il aurait,. avec des cultures de ce bacille inoculé au cheval, produit un sérum qui amènerait la guérison delà coqueluche en 7 à 8 jours.

Plus récemment encore Bordet et Gengou ont décrit un microbe pathogène de forme ovoïde, qui se trouverait toujours dans le mucus des quintes du début. En outre le sérum des enfants récemment guéris possède un pouvoir agglutinant manifeste à l’égard de ce microbe.

Quoi qu’il en soit, la coqueluche est extrêmement contagieuse. Weil (2) croit contre Roger que la période de contagion est celle qui précède l’apparition de la quinte.

On saisit tout de suite l’importance de cette donnée au point de vue prophylactique.

Avant les quintes, le diagnostic présente de réelles difficultés et reste incertain. On ne pourra guère le faire qu’en tenant compte de la violence de la toux, de la turgescence du visage, du gonflement des yeux et de la bouffissure de la face que l'on observe dans quelques cas.

Un enfant qui tousse, surtout s’il y a des cas de coque-

(1) Leurioux, p. 233.

(2) Weil et Peliu p. 385.

luche dans l’entourage et si les signes stéthoscopiques ne répondent pas aux symptômes objectifs, est à peu près sûrement un coquelucheux en incubation.

En somme une toux un peu quinteuse, sans râle à l’auscultation, un effort de vomissement après la toux et la turgescence du visage doivent donner l’éveil.

Yariot a proposé de provoquer la quinte en titillant la luette avec la pointe mousse d’un abaisse-langue ou d’une cuillère. L’enfant tousse, la quinte survient et le diagnostic est établi.

Weil (loco cit.), se basant sur une expérience d’un hôpital de Lyon où il mit i5 coquelucheux avérés en contact avec g3 autres enfants sans voir survenir de cas nouveaux de contagion, prétend que la contagion a lieu surtout pendant la première période de la coqueluche, avant l’apparition de la quinte. La contagiosité, pour cet auteur, va en s’atténuant durant les premiers jours de quintes et disparaît peu à peu, elle n’existe plus guère le 8e jour des quintes.

Comby, sans nier la contagiosité dans la période de début, affirme, en se basant aussi sur son expérience de l’hôpital, que la contagiosité peut se faire à la période d’état, pendant la période des quintes.

A l’heure actuelle, on peut dire que nous ignorons la durée de la contagiosité.

A Paris, nous isolons les enfants pendant tout le temps que durent les quintes, quelquefois deux et trois mois. Weil conseille comme moyen prophylactique efficace non seulement d’éloigner l’enfant de l’école; mais aussi ses frères, ses sœurs et tous ceux qui l’approchent et qui sont susceptibles d’être en incubation de coqueluche.

Faut-il fermer l’école? Nous ne. le pensons pas et

sommes, en cela, d’accord avec le professeur Courmont de Lyon qui conseille l’éloignement successif des coque- 1 u ch eux.

Oreillons. — Les oreillons sont épidémiques, ils atteignent surtout les enfants de 5 à i5 ans. Cette affection est très fréquente dans le milieu scolaire où elle se développe par petits foyers épidémiques. Elle est produite par un germe qui peut se progager au voisinage. Le contage a été bien souvent décrit par différents auteurs, jusqu’à présent on ne peut dire qu’aticun soit confirmé,

Teissier et Esmein ont attribué récemment la cause des oreillons à un microcoque (tétragène septique).

La contagiosité se ferait déjà un jour ou deux avant le développement ourlien et se prolongerait ensuite. L’incubation serait de i4à 20 jours pour Rendu; on tend de plus en plus à admettre que la contagion se fait par le contact direct et que seule la salive d’un malade peut propager l’affection.

Laveran, se basant sur les complications des oreillons à la période adulte, conseille de laisser les enfants contracter cette maladie de bonne heure, la récidive étant exceptionnelle. Cette pratique ne semble pas avoir gagné la majorité des auteurs.

L’isolement de l’école en France est dix jours et de 4 semaines en Allemagne.

Fièvre thyphoïde. — La fièvre thyphoïde s’observe surtout dans les internats ; elle est bien plus rare dans les écoles.

Le bacille d’Eberth se trouve dans l’eau qui est le véhicule habituel de la maladie.

En cas d’épidémie, c’est d’abord l’eau qu’il faudra

incriminer. Le bacille d’Eberth pourra être recherché dans l’eau par le procédé de Chantemesse (i).

L'incubation de la maladie dure 'de 8 à i5 jours, mais pendant la dernière semaine l’abattement et la fièvre sont tels qu’il est rare que le malade reste en classe.

L'enfant ne doit rentrer à l’école qu’après complète guérison et lorsque la désinfection des linges, des vêtements, de la literie et du logement a été opérée.

Les selles des typhiques sont contagieuses et le bacille s’y retrouve en grande abondance.

Grippe. — La grippe s’observe dans les écoles sous forme d’épidémie. Kolipinski (2) de Washington décrit un signe précurseur et pour lui pathognomonique et constant : c’est une éruption particulière de la muqueuse du voile du palais, précédant de quelques jours les frissons et la fièvre. Cette éruption serait caractérisée par de petites élevures convexes transparentes ou blanc nacré reposant sur un fond de coloration variable, modérément rouge chez les sujets normaux.

La nature infectieuse de la maladie n’est plus discutable, que ce soit le bacille de Pfeiffer ou la diplo-bactérie décrite par Teissier, Roux et Pittion (3) la cause est toujours un germe transmissible qui semble résider dans les secrétions du catarrhe oculo-nasal et les expectorations bronchiques du début.

Labit et Polin (4) déclarent que la diffusion rapide de la grippe semble déjouer toute tentative prophylactique.

(1) Chantemesse, II.

(a) Kolipinski p. 202.

(3) Acc. des Sciences 1891.

pi) Labil et Polin, I Tom. II, p. 341.

1IVGIÈNE S COI. AI R C

Nous ne sommes pas de cet avis, et nous pensons que l’isolement de tous les suspects permet d’enrayer une épidémie naissante.

Clioléra. — Le choléra asiatique n’a été observé que rarement chez les enfants dans les grandes épidémies. — Quant au choléra infantile, il ne s’observe guère après deux ans, et par conséquent ne peut se rencontrer à l’école maternelle que dans des cas exceptionnels.

L'isolement du malade, la surveillance des aliments et la désinfection des linges souillés suffisent pour ' enrayer la maladie.

Erysipèle. — L’érysipèle se présente assez rarement dans la seconde enfance. Il est provoqué le plus souvent par une plaie mal soignée ou un bouton de gourme ulcéré qui ont servi de porte d'entrée au microbe pathogène. L’antiseptie la plus rigoureuse et l’isolement du malade suffisent le plus souvent à enrayer l’épidémie.

Aphtes. — Les aphtes sont formées par une éruption vésiculeuse de la muqueuse buccale. Elles peuvent provenir de trois causes différentes : ou bien c’est l’aphte analogue à la fièvre aphteuse des bovidés et qui se communique surtout par le lait, ou bien c'est de l’herpès qui se propage sur la muqueuse, ou bien encore c’est de l’impétigo.

De toutes façons, ces affections sont contagieuses et peuvent prendre dans certains cas un caractère épidémique surtout chez des enfants mal soignés, malingres et chétifs. L'isolement du malade s’impose jusqu’à guérison de l’affection.

Stomatite ulcéro-membraneuse. — La stomatite | ulcêro-membraneuse qui se rencontre chez les enfants j

de 4 à 8 ans est une affection septique, très probablement polymicrobienne. Frühwald n’a jamais pu démontrer la spécificité du microbe qu’il a décrit.

Cette affection se transmet surtout par les objets que les enfants portent à la bouche : les cuillères, verres, jouets de toutes sortes. Elle est très contagieuse et même quelquefois épidémique. L’isolement du malade suffit souvent pour arrêter l’affection.

Perlèche. — La perlèche est une maladie contagieuse, toujours bilatérale la commissure des levres. Elle se transmet le plus souvent par les récipients que les enfants portent à leur bouche. Lemaistre 1 attribue a un streptococcus à longs chapelets qu’ii a pu cultiver. On l’enraye très aisément.

Conjonctivites. — Les conjonctivites infectieuses devront attirer l’attention du médecin. On sait avec quelle rapidité elles se propagent et combien elles deviennent rapidement graves.

L’isolement du malade doit se faire des le début des accidents.

Otites suppurées. — Les otites suppurées doivent être aussi isolées surtout quand l’écoulement purulent est abondant. Non seulement la sécrétion répand une odeur désagréable ; mais les microbes du pus desséchés sur les linges peuvent se répandre dans le voisinage.

Vulvo-vaginite. — La vulvo-vaginite avec écoulement purulent devra aussi être surveillée. On sait combien la propagation peut se faire par les sièges des cabinets dans les écoles maternelles.

Tuberculose. — La tuberculose est une maladie fréquente chez les enfants.

Depuis (1882) que Koch en décrivit le bacille, cette

affection a été étudiée sous toutes ses formes et on sait aujourd’hui comment s’en défendre. La contagion delà ' tuberculose à l’école peut se taire de trois manières : '

i° par l’enfant contagieux (tuberculose ouverte des poumons, plaies suppurées tuberculeuses, ganglions tuberculeux ouverts, fistules osseuses, etc.). a0 par le maître tuberculeux.

3° par l’apport des bacilles provenant du dehors. i° La tuberculose pulmonaire ouverte et par conséquent dangereuse pour le voisinage est rare à l’école. Grancber dans les auscultations pratiquées à Paris dans les écoles primaires ne l’a constatée que très rarement, i à 2 cas pour i.ooo enfants. Avec le Dr Méry dans une de nos écoles, sur 45o enfants, nous n’en avons pas rencontré un seul cas. On peut donc dire que la tuberculose pulmonaire contagieuse est rare dans nos écoles. Par contre, on observe souvent des plaies suppurées : (ganglions, fistules osseuses, etc.), qu’il est facile de rendre inoffensives en les maintenant fermées par un pansement approprié.

2° La tuberculose du maître serait plus fréquente. Brouardel prétend qu’il y a un maître malade sur 4 ou 5. j Nous pensons qu’il y a là une exagération. Delobel et Roblot n’en trouvent que 2,5% au dispensaire antituberculeux.

3° La contagion par l’apport de produit pathogène provenant du dehors se rencontre plus souvent. Le personnel de service peut contenir des malades; de plus l’enfant avec ses vêtements peut apporter des germes du foyer paternel si l’un de ses parents a une tuberculose ouverte ; les livres aussi peuvents servir de véhicule.

cheveux ne sont pas cassants à la première période. Chez les filles, la recherche des plaques nécessite un examen attentif par suite de l'abondance de la chevelure.

Il faut avoir soin, lorsqu’on découvre une teigne tondante, d’examiner tous les enfants de la classe. La contagion scolaire est de beaucoup la plus fréquente. (Butte).

L’enfant malade sera isolé jusqu’à sa complète guérison.

Favus. — Le favus produitpar l’achorion Schœnleinii est facilement reconnaissable au godet favique qui le caractérise.

Cette affection très contagieuse est plus fréquente à la campagne qu’à la ville. Le contact direct ou l’usage d’une coiffure ou d’une brosse ayant servi à un contagieux suffit à la produire. Les cheveux sont décolorés, ternes, gris, comme poudrés, les croûtes jaune clair sont déprimées en godets à surface sèche avec démangeaisons et odeur de souris.

Les teigneux doivent être isolés; à Paris on les reçoit à l’école Lailler créée à l’hôpital Saint-Louis.

Pelade. — La pelade débute par du prurit, puis les cheveux s’altèrent; ils deviennent ternes, poussiéreux, secs, décolorés, amincis. Ils sont cadavérisés, selon l’expression de Besnier. Ils s’arrachent facilement sans entraîner leur gaine épidermique. La plaque est glabre, lisse, pâle décolorée.

La pelade qui pendant longtemps était considérée comme contagieuse, n’est plus regardée actuellement que comme une affection névropathique.

Un arreté du Préfet de la Seine en date du 16 janvier 1907, pris après avis conforme du Conseil d’Hygiène

et de Salubrité de la Seine, a supprimé la pelade du nombre des maladies épidémiques à isoler des écoles.

Phtiriase. — La piitihiase est une affection parasitaire caractérisée par la présence d’insectes (pediculus capitis).Elle ne devrait pas être constatée dans nos écoles, c’est une maladie évitable au premier chef et nous n’y insisterons pas.

Tout enfant qui, à la suite d’un avertissement sérieux, ne sera pas débarrassé de ses poux, devra être éloigné de l’école.

Les affections contagieuses de la peau se rencontrent assez fréquemment chez les enfants.

Impétigo. — L’impétigo ou gourme est fréquente, elle se développe et évolue rapidement. Elle est autonoculable, l’enfant la propage sur lui-même par le grattage et en crée quelquefois ainsi de nombreux foyers; elle est contagieuse et peut devenir épidémique.

L’isolement de l’enfant s’impose jusqu’à sa complète guérison.

Ecthyma. — L’ectiiyma caractérisé par une pustule arrondie, reposant sur une base enflammée est une affection inoculable, s’observant surtout chez les enfants chétifs et malpropres.

Herpès circiné. — L’herpès circiné n’est qu’une tricophytie de la peau facile à ieconnaître et guérissant rapidement.

Lupus. — Le lupus et les différentes tuberculoses de la peau sont plutôt rares chez les enfants. On pourra souvent les conserver à l’école avec un pansement occlusif.

Verrues. — - Les verrues peuvent aussi être inoculées d’un enfant à un autre.

En réalité, nous pouvons dire que la contagion de la

tuberculose à l’école est rare.

L’enfant échappe à la contagion familiale et 1 école devient son salut ; car la contagion d’enfant y est fort rare, dit Grancher (i). D’autre part l’enfant est déjà vivace et s’il porte encore trop souvent une tuberculose ganglio-pulmonaire latente (i4 à i5% environ poui Paris), il porte aussi des énergies latentes de croissance et c’est merveille de voir comment, avec ses propres forces, il résiste à l’ennemi qu’il héberge déjà. »

D’Espine ne croit pas à la contagion à l’école. Gauthier (2) conclut aussi en disant que la contagion tuberculeuse à l’école est d’une extrême rareté et nous sommes de cet avis.

Si la contagion est rare, la tuberculose n’en est pas moins fréquente. Nous reviendrons sur la question à propos de l’examen de l’écolier.

Syphilis. — La syphilis est rare à l’école. Elle peut se rencontrer sous deux formes : la syphilis héréditaire et la syphilis acquise.

La syphilis héréditaire peut présenter des accidents tardifs ne nécessitant que rarement l’éloignement des enfants, parce qu’ils ne sont pas contagieux.

La syphilis acquise peut se manifester comme chez l’adulte. C’est un enfant nettoyé avec une éponge qui a servi à un contagieux ; c’est un objet souillé par un syphilitique et qu’un enfant porte à sa bouche ; dans d’autres cas, heureusement plus rares, ce sont des enfants violés.

Le dernier rapport annuel des médecins inspecteurs

(1) Grancher II. p. i83.

(2) Vauthier I.

des écoles de Berlin en signale 3 cas observés pendant l’année.

L’enfant contaminé devient un danger pour ses camarades et il doit être éloigné.

Maladies du cuir chevelu.

Ce sont les teignes, la pelade et la phtiriase.

Les teignes : tricophytie et favus.

Teigne tondante. — La tricophytie ou teigne tondante ne s’observe guère que chez les enfants, surtout chez ceux de la ville. Elle est produite par le tricophyton tonsurans, champignon décrit par Gruby.

La transmission se fait le plus souvent par contact direct. Butte (1), sur 186 cas observés à l’école des teigneux de Saint-Louis, a trouvé l’inoculation résultant de l’école ou collège i36fois, frère ou sœur 23, hospice de Berck 9, voisins 7, coiffeur 2, origine inconnue 9. D.onc 73 fois sur 100 la teigne a été contractée à l’école.

Elle forme des plaques arrondies ou ovalaires peu saillantes ; le derme est gris bleuâtre ; les poils sont secs, ternes, décolorés, friables et cassants. Il y a souvent plusieurs plaques. Si l’on traite le cheveu par la potasse ou l’ammoniaque, il est facile de voir qu'il a perdu ses ca: actères normaux, « qu’il est comme épié à ses extrémités, inégal, irrégulier et en quelque sorte farci de rangées linéaires de spores arrondies, brillantes et régulières. » (Brocq) (2).

Il est important de reconnaître la tricophytie au début, car elle est très contagieuse et se répand facilement. Le contour de la plaque peut être reconnu en regardant à quelque distance et un peu obliquement. Tous les

(0 Butte I, p. 1 5/i .

(2) Brocq p. 816.

Gale. — La gale s’observe quelquefois dans nos écoles. Elle est produite par un acare aujourd’hui bien connu. Le sillon la fera reconnaître facilement.

L’isolement de l’enfant jusqu’à sa guérison est nécessaire, ainsi que la désinfection de ses vêtements et de tout ce qu’il aura touché.