MASSON ET C'% ÉDITEURS

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IIYGIKNK TIIKnAPElTiyrE

Le nez et le phar3'nx nasal couronnent la partie supérieure des voies respiratoires, tonnant audessus d'elles un chapiteau qui en recouvre l'entrée.

Semblable ù ces lanternons que construisent les architectes sur les toitures des halles, des marchés ou sur les vérandas des gares, en un mot partout où on a besoin d'une aération active tout en restant à l'abri des pluies et des mauvais temps, le nez recouvre le faîte de l'appareil respiratoire, en protège l'entrée, mais il laisse passer Tair, en rend même la pénétration plus aisée et lui donne les qualités physiologiques essentielles.

Lubet-Barbon. i

C'est ainsi que le nez a, par son fonctionnement normal, ou, dans les cas contraires, par les imperfections de ses fonctions, un retentissement sur tout l'organisme et une influence directe sur la santé générale. C'est là un point de physiologie sur lequel nous reviendrons, peut-être même un peu longuement, car il est de tout premier intérêt pour fixer les principes d'hygiène qui s'appliquent à l'individu sain et normal. Permettre la respiration et la rendre plus aisée par les qualités que prend l'air en traversant le nez et le pharynx nasal, éviter les maladies contagieuses par l'épuration de l'air qui se filtre en quelque sorte en traversant les méandres des cornets, permettre en même temps une aération convenable des sinus de la face (cavité accessoires du nez), laisser passer cet air à une certaine pression jusqu'au pharynx nasal pour que dans la caisse du tympan se maintienne un équilibre grâce à la perméabilité des trompes d'Eustache, telles sont les premières fonctions du nez, celles considérées par la pathologie actuelle comme les plus importantes. Elles le sont d'autant plus que du bon fonctionnement de la respiration résulte toute une série de phénomènes de nutrition générale et de réflexes, tout autant de questions des plus intéres-

santés pour Thygiéniste, et aussi des plus neuves, puisque longtemps méconnues.

En effet, le nez, autrefois, était considéré surtout comme étant le siège d'un organe des sens. C'est, en effet, de la pituilaire que partent les sensations des odeurs : et nous aurons à voir dans quelles conditions Tolfaction se fait normale et dans quelles elle est diminuée ou supprimée, sans oublier aussi les rapports entre les sensations olfactives et les sensations gustatives.

Tel sera le plan de notre travail sur Thygiène du nez et des fosses nasales. Nous étudierons d'abord quelles sont les conditions dans lesquelles ces diverses fonctions peuvent se réaliser de façon normale, et nous verrons ensuite quels sont les cas pathologiques dans lesquels elles sont modifiées.

Notre plan se trouve de la sorte tout tracé.

Nous étudierons :

i® Le nez et les fosses nasales dans leur fonctionnement physiologique : Respiration, Phonation, Audition, Olfaction.

2** Les affections qui portent entrave à ce libre fonctionnement et les troubles qui en sont la conséquence.

Avant d'entreprendre de traiter ces divers

points, nous ne pouvons faire moins que de donner un rapide aperçu de la conslilution analomique du nez, des fosses nasales, et de leurs rapports avec les cavités accessoires, les sinus de la face en premier lieu, le pharynx nasal, les trompes d'Eustache, et la caisse du tympan ensuite.

Car, au point de vue de l'hygiène, c'est-à-dire au point de vue de la santé des fonctions que nous venons d'énumérer, le nez commence à Torifice narinaire, comprend les fosses nasales et leurs cavités accessoires, le pharynx nasal, et s'arrête au voile du palais.

Celui-ci en se relevant cloisonne le pharynx et le divise en deux parties : le pharynx nasal, qui est première voie respiratoire, comme le nez, et le pharynx buccal, qui, tant au point de vue physiologique qu'au point de vue pathologique, en est tout à fait séparé et appartient aux voies digestives.

La preuve est que la meilleure façon d'empêcher d'avaler est de faire respirer.

Quand l'individu respire, la barrière est ouverte et le voile du palais est abaissé ; quand l'individu avale, la barrière est fermée, le voile du palais est relevé. Il y a donc juxtaposition des deux routes jusqu'au carrefour du pharynx buccal qui

leur est un instant commun. Mais après le croisement, les voies respiratoires de supérieures devenant antérieures, les voies digestives d'inférieures devenant postérieures se continuent indépendantes par le larynx et Toesophage.

Anatomie.

Il faut distinguer le nez et les fosses nasales : le premier étant la portion extérieure qui avance au milieu de la figure imprimant à chaque physionomie son caractère spécial, les secondes intérieures et enfermées dans la masse des os de la face.

La forme du nez lui est donnée par les os propres, par le cartilage quadrangulaire et par les narines. Les os propres du nez s'arc-boutent solidement Tun Tautre en avant, formant un angle plus ou moins aigu, et leur commissure s'applique sur le bord antérieur de la cloison. En arrière ils reposent sur les branches montantes du maxillaire supérieur. Ce sont eux à proprement parler qui soutiennent la structure extérieure du nez et qui lui conservent sa forme. On en a la preuve dans les destructions quelquefois très étendues de la cloison nasale qui peuvent persister

sans que la forme extérieure du nez en soit modifiée.

Le cartilage quadrangulaire constitue la portion la plus antérieure et la plus proéminente du nez. Celle-ci, par suite de sa constitution anatomique, se trouve avoir une souplesse plus spéciale, circonstance heureuse dans bien des cas, car cette partie de la face se trouve plus particulièrement que toute autre exposée aux traumatismes ; les chocs en sont amortis, et souvent, le cartilage plie sans se casser.

Les narines ou vestibules des fosses nasales sont deux cavités placées en avant de celles-ci. Chaque narine forme un canal de forme triangulaire à axe vertical. Les narines sont maintenues par le bord antéro-inférieur du cartilage quadrangulaire et leur béance est conservée par ce qu'on nomme les cartilages de la sous-cloison. Le plus important de ceux-ci est le cartilage de Taile du nez dont la forme est celle d'un fer à , cheval asymétrique et à concavité postérieure; il soutient l'aile du nez pendant les mouvements d'inspiration, et lorsque l'effort inspira toire abaisse la pression intra-nasale, il Tempéche de s'affaisser et de s'accoler contre la cloison sous la pression extérieure. L'atrophie du cartilage de

la cloison chez les sujets qui n'ont jamais respiré par le nez reste encore un obstacle fréquent à la respiration nasale, après qu'un traitement efficace en a rétabli la perméabilité. Le môme phénomène s'observe chez les malades atteints de paralysie faciale (paralysie de Taile du nez).

En arrière, les narines se continuent avec les fosses nasales. Mais Taxe des premières est vertical, tandis que celui des secondes est antéropostérieur. Il s'ensuit que dans le nez l'air subit un changement de direction : il entre de bas en haut et il continue d'avant en arrière. Dans son premier trajet, il se dirige vers la fente olfactive et le cornet moyen, dans le second il oblique en arrière dès qu'il est au niveau du cornet inférieur pour aller vers la choane en suivant le méat inférieur. II résulte de ceci que, s'il n'y avait pas de narines, il n'y aurait pas d'odorat puisque l'air n'irait pas dans la région olfactive. Les faits cliniques en fournissent d'ailleurs la preuve.

Les fosses nasales se trouvent situées entre le crâne et la face, elles ont sensiblement la forme d'un cube ou d'une pyramide triangulaire à sommet supérieur et leur charpente osseuse est constituée partie par des os émanants du système

oftspux du crâne, partie par des os de la face. L'«'[iil)ryologie nous montre dès le début cette (IoiiIjIl^ origine, car les fosses nasales sont constituâmes par l'union des bourgeons latéraux de la fare et de leurs prolongements avec le bourgeon médian ou frontal. Trois os contribuent à former U r liarpenle essentielle de cette cavité. Ce sont : Je maxillaire supérieur et le palatin, os de la face; )*rLh[nuïde, os du crâne. Le manque de parallélisme dans le développement de ces deux systèmes osseux crée une série de troubles que nous étudierons.

Le maxillaire supérieur est formé de deux branches, Tune horizontale et l'autre verticale ou brandie montante. Le maxillaire supérieur, par sa branche horizontale, s'unit à la branche symétrique du palatin et forme le plancher des fosses nasales. Considéré par sa face inférieure, ce plancher des fosses nasales devient la voûte palatine, elj dans certaines maladies nécrosantes dont le point de départ se trouve dans le nez, on verra des perforations du plancher se produire entraînant une communication entre la bouche et le nez. De même, la direction plus ou moins horizontale que prennent ces branches modifie la forme de l'ogive de la voûte palatine et repousse

plus OU moins vers le haut le plancher des fosses nasales.

C'est par une disposition à peu près semblable qu'est formée la face supérieure des fosses nasales, avec cette différence toutefois que Tethmoïde qui la constitue est un os du crâne, par conséquent d'une constitution très différente.

L'ethmoïde a, lui aussi, une portion horizontale et une portion verticale.

La portion horizontale porte le nom de lame criblée, elle est mince et percée de nombreux trous — d'où sa dénomination — qui chez le vivant sont comblés par de la muqueuse et par des fdets nerveux, mais au travers desquels peut s'établir une communication entre les parois du nez et celles du cerveau.

Ce fait est important dans la pathologie des infections nasales et il ne faut pas l'oublier lorsqu'on entreprend une intervention chirurgicale intéressant les régions supérieures, chez les vieillards en particulier.

En avant de la lame criblée, Tos ethmoïdal forme une masse de bulles en forme d'épongé, lesquelles prennent le nom de cellules ethmoïdales postérieures et de cellules ethmoïdales antérieures. Elles vont, les premières, s'ouvrir dans un

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ethmoïdales qui la composent viennent parfois faire saillie dans le sinus frontal et c'est dans sa partie supérieure (|ue s'ouvre ce mc^me sinus frontal.

Les cellules ethmoïdales se confondent dans cette partie antérieure avec la cellule frontale, il peut donc y avoir souvent inflammation par contiguïté, d'autant plus que les premières ont leur orifice dans des points très voisins de celui de la seconde.

La gouttière de Tinfundibulum reçoit encore à sa partie postérieure et inférieure l'orifice du sinus maxillaire, elle semble même se terminer en plongeant dans l'antre d'Ilighmore, comme elle avait paru débuter en sortant du sinus frontal.

Les deux ailes de l'ethmoïde descendent de chaque côté, allant à la rencontre des branches montantes du maxillaire supérieur et du palatin, formant avec elles les parois latérales des fosses nasales. Ces parois externes des fosses nasales ne sont pas simples dans leur structure. Tout en haut, dans la partie supérieure, les masses latérales ou ailes de l'ethmoïde forment un cube aplati dans le sens transversal et situé de chaque côté entre les fosses nasales qui sont 0n dedans et l'orbite qui est en dehors.

U nV(ilÈNE DKS MALADIES DES FOSSES NASALES

Hirn iiiicMïx, la fur(î externe du cube (os pla- II uni (le rrlliinoïdc* , forme une bonne partie de la |)ar(>i interne de l'orbite, tandis que la face interne runstituc» la plus grande partie de la paroi externe dps loss(*s nasales, de sorte qu'en ce point un iiH^ine os s<»rl à former le st|uelette de Torbite et celui des fosses nasales. Ce n'est d'ailleurs j)as Ir seul point de contact que nous aurons à signaler entn» l(*s yeux et les fosses nasales.

Dr la lîune int(»rn(» se détachent deux prolongements (jui s(» dirigent en bas et en dedans en st^nblant s'cMn'ouler sur eux-m(^mes, et qui forment deux coriK^ts, le cornet supérieur et le cornet moyen. Le cornet supérieur est beaucoup plus petit que le cornet moyen, ce qui a pour consé(|uence (|ue, dans les examens par la rhinos(opi(» antérieure, on ne peut pas voir directement le (îornet supérieur.

Ainsi s(î trouvent formés par Tethmoïdc que nous v(4îons de décrire un peu longuement les deux tiers supérieurs de la paroi externe des fosses nasales. La partie inférieure, essentiellement constituée par la branche montante du maxillaire supérieur, présente comme la précédente un double cloisonnement.

L'apophyse montante du maxillaire supérieur

est creusée d'une cavité profonde qui occupe presque toute son étendue, et à laquelle on a donné le nom d'antre d'Highmore ou plus simplement de sinus maxillaire. Celui-ci a une forme pyramidale, dont le sommet est en bas, reposant sur le bord alvéolaire, si bien que les racines de certaines grosses molaires le pénètrent. Sa base est en haut, formée par le bord supérieur du maxillaire et par d'autres os qui limitent en même temps la paroi de Torbite (os planum et apophyse orbitaire du palatin). Le sinus maxillaire s'ouvre dans le nez par un orifice situé à sa paroi supérieure et qui débouche dans le méat moyen en un point de la gouttière ethmoïdale que nous avons signalée tout à l'heure.

Toute cette portion latérale de la face, qui est très exposée aux traumatismes extérieurs, se trouve ainsi formée par une double tablette osseuse, ce qui en augmente la souplesse et la solidité tout en diminuant le poids de l'os. C'est l'application d'un principe analogue qui fait employer dans la construction de nos maisons des briques creuses et cloisonnées qui amortissent les sons, offrent une résistance parfaite et pèsent moins.

Les cellules ethmoïdales, le sinus frontal et le

|fi IIV<ilKSK DKS MALADIES DES FOSSES XASALES

î-iMii>. iMiuilliiiri* forinr^nt dr^s diverticulum des fo.*;r^rî! niihiil«*H ilonl ils Honl les cavités accesi:int't*>. <|iii joijrtil lin rôle important dans la |ili.y^iolof^ii* t\r Ifi voix <4 <lans la pathogénie des

«iUfflJollh |M|hI||l»H.

l{t*\ft*iumh iï In r.diiHtiliition intérieure des fosses mtt:ii\i*>.. Nous avons vu qirù leur partie supérieure ar Iroijviiii'nl «Iimix rornols, le cornet supérieur r\ U- roriK'l moyen, rnninal.ions de la table interne i\ti- iiih'ïîili* rcllinioï(l(\ Pins has, au-dessous du n/rijil nioyrn, «'iilre r«'lni-ci et le plancher, on i*)Mi roit un Iroihi/Mne coruc!!, nommé cornet inférii'iji. ri'iuj ri rnl nn os indépendant qui s'appli<)n<' |iiir hon liord supérieur à la face interne de lu lininrlie inontiinle du maxillaire supérieur et du pidiilin.

I.i'h liois eoniels ainsi superposés en étage rirroUH'nvenl entre eux (l(»s espaces auxquels on a donné le nom <Ie méats. Le méat supérieur entn» le e(»rnet supérieur et le cornet moyen, le nient moyen entre le cornet moyen et le cornet inCérieur, le méat inférieur entre le cornet inférieur (*t le pianelier.

Il y a une- autre cavité accessoire des fosses iiiisiiles, c'est le sinus sphénoïdal. Celui-ci, moins souv(;nt (|U(î les autres, participe aux inflamma-

lions nasales, mais il lire de sa situation, à la base du crâne, une importance pathologique très spéciale.

Le sinus spliénoïdal se trouve dans la masse qui constitue le corps du sphénoïde, en pleine base du crâne, trait d'union entre Tapophyse basilaire de Toccipital en arrière et Tethmoïde en avant. Il est donc en rapport par la portion postéro- supérieure de sa calotte avec les diverses masses cérébrales, avec les bulbes olfactifs et les circonvolutions frontales inférieures et internes, avec le corps pituilaire, qui occupe la selle turci(|ue, et avec le lobe sphénoidal; enfin, tout à fait en arrière, avec la protubérance et les pédoncules cérébraux. Du fait de ces rapports, il se trouve encore entouré des principaux orifices par lesquels les troncs nerveux sortent du crâne pour se rendre au cou et à la face, en même temps que des trous par lesquels les troncs vasculaires de ces mêmes régions remontent dans le crâne.

Par la portion antéro-inférieure de sa calotte, le sinus sphénoïdal complète et termine en arrière le toit des fosses nasales, ferme une partie de leur face postérieure, tandis que par sa portion la plus postérieure et la plus reculée, il contribue à former la voûte du pharynx nasal.

LUBET-BARBONi 3

Au nombre de deux, les sinus sphénoïdaux terminent chacun de son côté le toit de la fosse nasale correspondante. Examiné sur une coupe verticale, on peut facilement trouver à chacun des sinus sphénoïdaux la forme d'un cube, avec une face supérieure ou crânienne correspondant à la selle turcique ; une face postérieure ou basilaire; une face inférieure ou pharyngo-nasale et une face antérieure ou ethmoïdo-nasale. Enfîn deux faces latérales, Tune médiane ou interne qui est une cloison commune aux deux sinus (cloison sphénoïdale), l'autre externe en rapport avec les sinus caverneux.

Nous avons dit déjà que la face antérieure venait se confondre avec les dernières cellules ethmoïdales postérieures, au point même que celles-ci peuvent empiéter sous la forme d'un dôme saillant dans la cavité du sinus (Sieur et Jacob) et forment ainsi le toit des fosses nasales. Puis cette face antérieure descend en arrière des cornets supérieurs et moyens, s'appliquant sur le bord postérieur de la lame perpendiculaire, en sorte qu'elle cloisonne une partie de la face postérieure des fosses nasales. Lâchant le bord du vomer* elle se continue en bas et plus en arrière pour former une partie de la voûte du pharynx.

dans celle dernière portion il est plus exact de la qualifier de face inférieure.

De cette disposition il résulte que lorsque par la rhinoscopie antérieure, on voit jusqu'au fond des fosses nasales, on s'aperçoit que la face postérieure de celles-ci est mi-partie fermée et mipartie ouverte. La portion fermée correspond au sinus sphénoïdal et forme un récessus que nous pourrions appeler « Tattique du nez », la portion ouverte correspond aux choanes et livre passage à Tair des fosses nasales vers le pharynx. De là encore celte notion que la cloison nasale mesure la hauteur du nez et non celle de Tespace laissé, libre pour le passage de Tair, comme on serait au premier abord tenté de le croire. Le septum en entier mesure la hauteur du nez, tandis que le bord postérieur du vomer est seul adéquat à la hauteur du pharynx nasal, c'est-à-dire de la partie respiratoire.

Le sinus sphénoïdal s'ouvre dans le nez par un orifice qui débouche dans le récessus sphénoïdal. Celui-ci se trouve au fond de la fente olfactive, légèrement en dehors et en haut, derrière l'insertion supérieure du cornet moyen. Dans les cas de suppuration du sinus sphénoïdal, rorifîce de la cavité est située de telle façon que le pus coule

vers les choanes, glisse en arrière du cornet moyen et tombe dans le pharynx nasal le long de la paroi supérieure du voile du palais. Cet orifice est très petit et souvent obstrué par des inégalités osseuses de la paroi.

C'est dans les deux méats supérieurs que viennent déboucher les ouvertures des sinus. Dans le méat supérieur s'ouvrent le sinus sphénoïdal et les cellules ethmoïdales postérieures. Dans le méat moyen s'ouvrent, à peu près en môme temps par l'infundibulum, le sinus frontal et les cellules ethmoïdales antérieures; puis Tinfundibulum se continue du côté du méat par une gouttière profonde que l'on appelle gouttière de l'infundibulum. C'est à la partie inférieure de cette gouttière que s'ouvre le sinus maxillaire.

Dans le méat inférieur, à sa partie antérieure, s'ouvre le canal nasal qui fait suite en haut à la gouttière lacrymo-nasale qui occupe la partie antérieure de la paroi interne de l'orbite. On sait que le sac lacrymal s'ouvre sur la paroi supérieure de ce conduit.

Telles sont essentiellement les parties qui forment la face inférieure, la face supérieure et les faces latérales du cube ; reste à décrire la face postérieure.

Celle-ci est, comme la paroi antérieure, fermée dans sa partie supérieure, ouverte dans sa portion inférieure. Dans la portion supérieure se trouve une grosse cellule pneumatique (sinus sphénoïdal) dont la paroi antérieure forme environ les 2/3 supérieurs de la paroi postérieure des fosses nasales. Cette grande cellule, creusée dans Tépaisseur du corps du sphénoïde, au dessous de la selle turcique et de la gouttière optique, est divisée en deux portions par une cloison médiane qui les rend indépendantes Tune de Tautre. Nous avons plus haut expliqué comment le sinus sphénoïdal formait dans celte partie profonde des fosses nasales un diverticule qui peut être comparé à celui de Tattique de la caisse du tympan. Nous l'appelons pour celte raison « Tattique du nez >>.

La partie inférieure; qui est ouverte, constitue Torifice postérieur des fosses nasales, appelé, le plus souvent, choanes. C'est par elles que sort, pour pénétrer dans le pharynx et plus loin dans le larynx, Tair qui était entré par les narines. Comme on le voit, la hauteur des choanes n'est pas adéquate à celle du nez puisque les 2/3 supérieurs de la paroi postérieure des fosses nasales sont garnis par la cellule sphénoïdale. Elle est au

conlniiro adéquate à la hauteur du pharynx nasal, de sorte (piVn prolongeant d'une façon schématicpie le plancher des fosses nasales (comme le fait, pres(iue dans la réalité, le voile du palais) on transforme le cavum en un grand diverticule des fosses nasales, communiquant largement avec elles, sinon les continuant. On s'explique ainsi pounpioi les aflections du pharynx nasal donnent lieu aux mémos symptômes que celles du nez, pounjuoi elles sont souvent de nature semblables, |)our(|uoi enfin les aiïoctions du nez retentissent sur les oreilles par les trompes d'Eustache, dont les orifl(îes débouchent sur les parois latérales du j)harynx nasal.

Le cube nasal, grande cavité dont nous venons de décrire les six faces, est divisé de haut en bas, par une cloison, en deux parties qui sont les fosses nasales. On Tappelle la cloison du nez ou septum nasal.

Le seplum descendant verticalement de la face supérieure, de la lame criblée jusqu'à la rainure intermaxillaire, divise en deux parties théoriquement égales la cavité nasale et détermine une fosse nasale droite et une fosse nasale gauche. Cette cloison du nez est formée de deux os; l'un, supérieur, est la lame perpendiculaire de

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rethmoïde; Tautre, en bas, est Tos vomer, qui senfonce dans la rainure intermaxillaire. En avant, un cartilage, dénommé, à cause .de sa forme, cartilage quadrangulaire, s'enfonce dans les bords antérieurs de la lame perpendiculaire et du vomer, tandis qu'en avant il sert de soutien à la peau de la figure pour constituer le nez, comme nous Tavons vu.

Ce cloisonnement, qui va de haut en bas du nez, transforme Tintérieur du cube en deux chambres tout à fait distinctes Tune de l'autre, ayant de commun leur limite interne, le septum,mais dont les parois externes n'ont aucun rapport entre elles. Cette communauté du cloisonnement, lequel dans la pratique est rarement bien vertical, mais s'incurve tantôt vers la droite, tantôt vers la gauche (déviation de la cloison), a pour conséquence de faire que les deux fosses nasales sont rarement égales ; dans bien des cas leur largeur est plutôt compensée, et, avec une fosse nasale plus large d'un côté parce qu'elle correspond à la concavité de la déviation, on en trouve une autre plus étroite correspondant à la convexité de cette même déviation.

Au contraire, les affections des cornets, celles des sinus, en un mot toutes celles dont le siège se trouve sur la paroi latérale restent indépen-

danles Tune de Tautre et ne se rencontrent symétriques (jue par accident.

Une muqueuse dénommée pituitaire recouvre tous les méandres des fosses nasales, tapisse les cornets et les méats, pénètre dans les cavités accessoires des sinus, s\Hranglant à leur orifice pour recouvrir ensuite leurs parois internes. Elle se continue ensuite dans le pharynx, et plus loin dans le larynx et dans la trachée, expliquant ainsi la fréquente influence des affections du nez sur celles du larynx, de la trachée et des bronches. Ce sont les qualités de cette muqueuse qui intéressent le bon fonctionnement physiologique du nez : respiration et olfaction.

La première chose qui frappe à Texamen de la pituitaire, c'est que dans sa partie supérieure elle a une coloration légèrement jaunâtre, tandis que dans toute sa partie inférieure elle est rouge et en certains points turgescente. Par un chorion, la muqueuse adhère plus ou moins solidement, suivant les points, au squelette ; par sa couche épithéliale, elle est différente suivant la portion où on la considère. Sur toute son étendue on voit des cellules épithéliales à cils vibratils, mais dans la région supérieure seulement s'observent des cellules d'une configuration spéciale

dénommées cellules de Schullze ou cellules olfactives. Celles-ci sont des éléments sensoriels, c'est d'elles que part la sensation olfactive, et les histologistes font remarquer qu'elles présentent les plus grandes analogies avec les cellules gustatives de la muqueuse linguale. On voit donc ainsi que, d'après la configuration de ses cellules épithéliales, la muqueuse se divise en deux parties bien distinctes, dont Tune seulement contient les cellules olfactives, points de terminaison du nerf olfactif. Cette région a pour limite inférieure le bord libre du cornet moyen, et sur la cloison ou sur la face externe des fosses nasales une ligne fictive passant horizontalement au niveau de ce même bord libre du cornet moyen. La région olfactive occupe à peu près le tiers supérieur de la cavité nasale.

Dans l'intérieur de la muqueuse nasale sont disséminées, en quantité variable suivant les points, des glandes, qui, par le mucus qu'elles sécrètent, lubrifient la muqueuse en lui conservant l'humidité nécessaire au bon état des cellules olfactives d'abord, et ensuite qui donnent à l'air inspiré les qualités physiologiques qu'il doit avoir avant de pénétrer dans les premières voies respiratoires : la chaleur et l'humidité.

Des vaisseaux, seulement deux pMiieularilés à noier : pour les artères, la friabilité d'un vaisseau situé à la partie antérieure de la cloison, artère ascendante de la cloison, qui est le siège de toutes les hémorragies nasales (hémorragies traumatiques exceptées, la chose va de soi). Pour les veines, longue discussion des anatomistes, qui, ayant remarqué, sur le cornet inférieur plus particulièrement, des couches superposées de ces vaisseaux avec un diamètre plus grand de chacun d'eux à mesure qu'il est plus rapproché de Tos, se sont demandé s'ils avaient affaire à des veines de structure ordinaire ou plutôt à un véritable organe érectile, un corps caverneux de la pituitaire. En clinique, des faits que nous aurons à étudier semblent donner raison à cette dernière façon de voir.

Enfin la muqueuse nasale reçoit deux ordres de nerfs, des nerfs de sensibilité générale qui émanent du trijumeau et qui se répandent sur toute la muqueuse également, des nerfs de sensibilité spéciale qui émanent du nerf olfactif. Issus du bulbe olfactif, ils traversent les trous de la lame criblée de Tothmoïde, et se distribuent exclusivement tant sur la paroi interne que sur la paroi externe des fosses nasales, à la portion supérieure dite portion olfactive de la pituitaire.

Fonctionnement physiologique.

Respiration.

Cette fonction du nez est certainement celle qui aujourd'hui nous intéresse davantage, mais elle a été longtemps, sinon ignorée, du moins laissée dans Toubli et méconnue.

Les voies respiratoires et digestives sont mises en rapport avec Textérieur par un ajutage à deux orifices qui sont la bouche et le nez.

Le simple examen du schéma obtenu par la coupe verticale sectionnant d'un même trait les voies supérieures aériennes ou respiratoires et les premiers organes qui servent de conduit à la déglutition nous montrent ce fait, à savoir : que, au niveau du pharynx buccal il se produit un entrecroisement des voies suivies par le trajet de Tair et par celui des aliments. L'air entre par le nez, contourne le voile du palais et vient en avant dans la trachée après avoir traversé le

larynx; ralimcnl entre par la bouche, glisse sur la base de la langue et s'en va en arrière descendre dans Tcesophage. Le nez sert donc exclusivement nu j)assage de l'air tandis que la bouche sert au passage des aliments, et aussi au passage de Tair si on la laisse ouverte. Est-il naturel de penser (ju'au point de vue respiratoire ces deux organes aient la môme qualité, puisque l'un est réservé exclusivement à cette fonction, tandis que l'autre (m possède déjà une autre des plus essentielles h la vie? Il n'en peut être ainsi, la bouche n'est point faite pour respirer et il semble aussi anormal <le respirer par la bouche que de se nourrir par le nez.

L'anatomie comparée confirme cette première apparence.

Elle nous montre que dans certaines espèces animales la bouche n'est pas toujours en communication, tandis que le nez l'est toujours avec la lrachée;ccs animaux ayantun orifice nasal exclu- «ivement respiratoire et un orifice buccal exclusivement alimentaire. On sait en effet que la respi- '•ûtion buccale est impossible aux pachydermes <5t aux cétacés, le larynx chez ces animaux venant ® ouvrir direclemenl dans le rhino-pharynx, grâce "^ prolongement de l'épiglotte.

Chez certains animaux, il n'y a pas possibililù de respirer par la bouche, les chevaux que Ton rencontre trachéotomisés sont souvent les animaux qui ont une paralysie faciale double et dont les nasaux aplatis ne permettent pas le passage de Pair. De môme c'est le principe des divers filets qu'on leur applique pour leur abaisser les nasaux et, en supprimant la respiration, les empocher de s'emballer. C'est qu'en effet, chez les chevaux, comme chez les chiens, l'épiglotte monte plus haut que le voile du palais.

On peut encore faire remarquer que l'épithélium de la muqueuse pituitaire et celui des bronches sont semblables, fait qui montre le rapport entre le nez et les autres organes respiratoires, en faisant de ceux-ci la continuation du premier.

Il ne serait pas difficile de démontrer, en comparant les rapports du pharynx nasal et du pharynx buccal entre eux dans la série des mammifères, que les proportions se modifient au détriment du pharynx nasal à mesure que l'échelle s'élève. Les animaux qui, pour les besoins de leur existence, sont appelés à fournir des exercices rapides et demandant une hématose active, non seulement ont un pharynx nasal très développé comparativement à leur pharynx buccal, mais

30 HYGIÈNE ttKS MALADIES DES FOSSES NASALES

enclore Taxe de leur pharynx nasal et de leurs fosses nasales est situé presque dans la continuation do celui de leur trachée.

Il résulte de cette dispostiion une bien plus grande facilité dans la circulation du courant d'air.

Au contraire, à mesure que le cerveau se développe et que par suite le crâne augmente ses proportions, la face diminue les siennes; fangle facial augmente et l'espace laissé aux fosses nasales et au pharynx diminue. En même temps Taxe des fosses nasales et celui de la trachée forment entre eux un angle qui se ferme de plus en plus, angle qui était très obtus chez le cheval et qui devient presque droit chez l'homme. Chez le cheval, dont Tangle facial est de li®, le pharynx nasal est très grand et Tair passe des fosses nasales dans la trachée sans presque décrire de courbe; chez le chien, dont Tangle facial est de 35 à 40®, le pharynx nasal est plus réduit et Taxe des fosses nasales forme avec celui de la trachée un angle très appréciable. Chez le singe, dont Fangle facial est de 65°, cette différence s'accentue encore, et chez l'homme, dont l'angle facial est de 90", le pharynx est réduit à des proportions très restreintes, et Tair qui pénètre par les fosses nasales se réfléchit sur ses parois à

angle droit, parfois mOme à angle aigu, pour venir dans la trachée. Nous voyons même cette diiïérence se continuer dans les races humaines dites inférieures. Dans les diverses races, à mesure que les besoins de la vie ont rendu moins utile une active respiration, le pharynx nasal s'est atrophié. Par contre, à mesure que la tête se relève, le voile du palais remonte au-dessus de Tépiglolte et s'en éloigne. La respiration par la bouche devient possible, mais elle ne sera que complémentaire. Nous le montrerons plus loin.

Ces raisons anatomiques appportent déjà un argument sérieux pour nous faire dire que le nez est le véritable organe respiratoire; les expériences physiologiques nous montrent que la qualité de Pair qui pénètre dans les poumons par la voie nasale est supérieure à celle de Tair qui passe par la bouche. La série des expériences et des études physiologiques dirigées dans ce sens est maintenant connue ; on en trouve Thistorique dans maint ouvrage publié ces dernières années : Tun de nous, en 1894, fit précéder une étude sur les malformations de la cloison du nez d'un exposé de ces faits*.

1. Sarremcne, Des malformations de la cloison du nez, Thèse de Paris, 1894.

En passant sur les replis de la muqueuse piluilaire Tair acquiert deux qualités qui le rendent davantage propre à la respiration : il se réchauffe el il s'humidifie. Gréant, le premier, démontra, en 1861, que Tair expiré, lorsqu'il a pénétré par la bouche, n'offre qu'une température de 33^,9 en moyenne, tandis que l'air expiré, lorsqu'il a pénétré par le nez, possède une température de 35°, 3 en moyenne, l'air extérieur qui a servi à l'expérience étant dans l'un et dans l'autre cas à la température de !2:2°. Ces expériences et ces démonstrations de (jréant furent reprises, confirmées et complétées par nombre d'auteurs. Nous ne ferons que donner leur nom, renvoyant au travail cité plus haut pour en lire les détails. C'est d'abord Aschenbrandt, puis Kayser, Bloche, Schutter, Ziem, etc. Dans ces dernières années, un travail très intéressant de H. MendeP est encore venu ajouter aux précédents un argument et des expériences nouvelles. Faisant remarquer que la réplétion des poumons dépend en grande partie de la facilité avec laquelle la colonne aérienne traverse les . fosses nasales, il constate que ce fait est la résultante de trois facteurs : la section de l'orifice de

*• Physiologie et pathologie de la respiration nasale, par H. Mendel, 1897.

passage, la vitesse de Tair et le temps de Técoulement. De riiarmonie de ces trois facteurs avec les mouvements thoraciques résulte une bonne respiration normale; du manque d'harmonie, une série de troubles respiratoires d'abord, organiques plus tard. Or, parmi ces trois facteurs, le premier est incontestablement le plus important, c'est ce que démontre Mendel par des expériences mathématiques, et ce qu'explique d'ailleurs la logique^ puisque lui seul il compense ou règle les deux autres.

La première expérience de Gréant, montrant que lair expiré, alors qu'il n'avait pénétré que par la bouche, se trouvait à une température inférieure à celle qu'avait l'air entrant par les fosses nasales, ne peut s'expliquer que par une moindre caléfaction de cet air dans son passage par la bouche. RéchauflTer l'air est le premier fait de la respiration par le nez.

L'air encore, dans sa traversée des méandres nasaux, s'humidifie, partant devient moins caustique et moins irritant, ne sèche plus en passant les sécrétions du larynx et de la trachée. Il s'est en même temps tamisé à travers les poils des narines, sur les cils vibratiles de la muqueuse pituitaire, dans ses replis el ses anfractuosilés,

LuBET- Barbon. 3

déposant les poussières et les germes de contamination extérieure.

L'utilité de la respiration nasale pour la filtration, pour réchauffement, pour riiumidification de l'air est donc indiscutable, et ces qualités lui sont indispensables, aussi les appelle-t-on « qualités physiologiques ». De labsence de ces propriétés s'ensuivent les laryngites, les trachéites et les bronchites.

Les autres troubles résultent pour les individus atteints d'insuffisance nasale des trois facteurs suivants : l'air ne passe pas en quantité suffisante, il faut un effort trop considérable des muscles inspirateurs pour faire pénétrer l'air, le temps ou la durée de l'inspiration est prolongé.

L'air rencontrant un orifice trop étroit dès sa pénétration dans les fosses nasales manque de pression dans ces cavités; en respirant par la bouche, le malade essaie de compenser cet ennui, mais il doit pour cela la garder ouverte, et c'est tout de suite une série de premières malformations maxillaires d'un ensemble si caractéristique que, observé depuis longtemps^ les auteurs anciens comme Dupuytren lui avaient donné un nom [faciès amygdalien)^ parce que les personnes qui ont de grosses amygdales sont en général gênées

dans leur respiration nasale et obligées de respirer par la bouche.

La bouche est ouverte, la lèvre inférieure est pendante, les yeux sont fixés et la pommette est saillante. Les yeux grands ouverts donnent à l'ensemble de la physionomie un aspect inintelligent. Pendant la formation du squelette, cette traction constante des joues sur les parties latérales des maxillaires supérieurs, jointe peut-être au manque de pression de Tair dans les sinus et dans les fosses nasales, empêche la face de se développer en largeur. Il s'en suit que Tarcade dentaire supérieure est trop restreinte pour contenir toutes ses dents et que celles-ci sont obligées de chevaucher les unes sur les autres, de pousser en avant ou en arrière, et de gagner ainsi par leur superposition la place trop restreinte que leur laisse la nature.

Pour celte même raison, les branches horizontales du maxillaire et du palatin augmentent leur ogive et vont comme pointer vers la fosse nasale^ pour réparer en obliquant vers le haut le manque de largeur transversale. Il s'ensuit dans le nez une déviation de la cloison qui s'incurve et se replie sur elle-même, parce que, elle aussi, par ses dimensions normales, serait trop haute pour

mesurer l'espace qui va de la lame criblée de relhmoïde au plancher des fosses nasales ainsi surélevé. Celle dévialion même aggrave la situalion el porle encore davantage obslacle à la libre respiralion.

Lefforl doil élre augmenlé par les muscles inspiralcurs qui exagérenl le vide pulmonaire pour faire pénétrer Tair: la respiration devient par ce molif un acle en partie volontaire et cesse délre purement réflexe. Les muscles du thorax exagèrent leur efl'ort, la poitrine se développe en avant el devient globulaire, tandis que le sternum se creuse en carène. C'est par la continuation des efl*orts de ce genre que se créent les vérilables lésions de laslhme d'origine inspiraloire.

L'hématose pénible el insuffisante nécessite un

travail supplémentaire du muscle cardiaque, et

^'hez les adolescents Thyperlrophie du cœur ne

<îonnaît pas d'autre cause dans bien des cas que

^ gêne respiratoire. Cependant, la nutrition géné-

'^ïe se fait mal; à la diminution de résistance de

' Organisme, conséquence d'une respiration défec-

^<^uso el d'une oxygénation moindre, viennent

1^'ori» s'ajouter des chances plus nombreuses

''•fecîlion locale. Aussi lorsque la gène respira-

toire a coïncidé avec la période du développement de Tenfant, on voit Tétat général en souffrir. Types de lymphatiques, sinon de scrofuleux, ces enfants traînent une existence souffreteuse avec de grosses amygdales et des angines fréquentes, avec des bronchites qui se répètent à tout instant, des rhumes de cerveau qui descendent sur la poitrine selon Texpression des familles^ arrêtent leur travail et les font victimes de leurs camarades qu'ils ne peuvent suivre ni dans leurs courses ni dans leurs jeux.

Tels sont les inconvénients de la gêne respiratoire nasale et physiologique ; on voit combien ils sont nombreux et comment Fhygiène de la fonction du nez est souvent celle de Tindividu.

Nous n'avons pas parlé des troubles auditifs consécutifs à Tobstruction du nez. En anatomie nous avions fait remarquer la situation des bourrelets tubaires au voisinage de la partie postérieure du cornet inférieur. Lorsque cette portion du nez se développe d'une façon excessive (queue du cornet, que nous aurons à étudier) elle vient s'adosser contre cet orifice tubaire et le bouche; sans même aller si loin, par le seul fait de la raréfaction de l'air dans le cavum, il peut s'ensuivre des troubles auriculaires.

La I rompe» d'Euslaclio, disent les auteurs, considrm» à Triât normal, est à peine perméable, car SCS parois sont arcolées les unes contre les autres. 11 faut, pour que Tair se renouvelle dans i(»s (caisses du tympan, que d'une façon perman(»nl(» ou h certains moments tout au moins, Tair HO trouve dans le cavum à une pression suffisante pour vaiiwre cet accolement des parois tubaires. I)'autrc |)art, c'est une expérience physiologique des plus simples et connue de tout le monde, que la difficulté de la déglutition lorsqu'on bouche son ïuvA. Nous savons qu'il est impossible d'avaler sans interruption deux gorgées d'eau consécutives (piand Ic! nez est absolument obstrué; à preuve encore la presque impossibilité de téter pour les nourrissons dont la respiration nasale est insuffisante. La raison en est que chaque mouvement de déglutition entraîne une certaine quantité de Tair contenu dans le cavum; il faut, pour avaler de nouveau, (jue la pression se rétablisse et elle ne peut le faire que par l'air qui vient des fosses nasales. Il s'ensuit donc que, si, d'une façon courante et pendant les mouvements de déglutition en particulier, l'air ne rentre pas dans le pharynx assez librement pour y avoir sa pression normale, la trompe d'Eustache s'obstrue de plus

en plus et Tair né se renouvelant pas dans les caisses du tympan, il s'y raréfie et ne se trouve plus dans la caisse à la mt>me pression qu'à Textérieur. Il s'ensuit des troubles auditifs (catarrhe tubaire) dont la gravité est variable suivant l'ancienneté et suivant l'intensité de la lésion ; quelquefois aussi des troubles de stabilité, des vertiges, une sensation de pesanteur et de gêne très pénible.

Aux troubles inspiratoires s'ajoutent des accidents d'infection. La muqueuse nasale elle-même et surtout la muqueuse du pharynx nasal sécrètent des mucosités qu'il faut expulser, qu'il faut moucher. Quand le nez est bouché, ces mucosités passent difficilement en avant, elles y sont moins entraînées par le courant d'air et elles rencontrent sur leur chemin de nombreux obstacles, il leur devient alors plus naturel de tomber en arrière sur le voile du palais ou sur la paroi postérieure du pharynx nasal pour glisser directement sur le larynx ou dans l'œsophage et l'estomac.

Les adultes qui savent cracher sont seulement incommodés par ces corps étrangers qui irritent leur pharynx, et, en crachant, ils « se mouchent par la bouche », affection déjà fort désagréable. C'est l'histoire de ces pituites matinales accom-

'lO IIYOIÈNE DES MALADIES DES FOSSES NASALES

imf^n('*(»s (l(î (jiiinlos de toux et qui ne s'arrôleni (ju'avec. Texpulsion des crachais qui en sont la (rnuse. Les enfants, qui eux ne savent point cracli(»r, laissent les mucosités tomber jusqu'en bas, (juelquelois sur leur larynx qui s'en débarrasse par la toux, d'autrefois ils les déglutissent et les avalenl. (lomme Ta démontré Marfan, et comme Font avec lui remarqué bien d'autres médecins d'enfant, c'est à l'absorption de ces mucosités, toujours toxiques jusqu'à un certain degré, que sont dues beaucoup de gastro-entérites.

(le serait d'ailleurs peine perdue, sinon un danger de vouloir moucher ces mucosités par la voie normale. Il faudrait un effort très considérable, il faudrait accumuler dans le pharynx nasal une pression d'air considérable et celui-ci pourrait dans bien des cas trouver plus aisé de chercher une issue dans la direction des caisses du tympan par les trompes d'Eustache plutôt que vers les fosses nasales. Entraînant ainsi dans l'oreille des germes scptiques, l'acte de se moucher sans certaines précautions est, comme nous aurons l'occasion de le redire plus tard, une des causes qui explique la majeure partie des infections de l'oreille. La preuve en est dans la fréquence des otites moyennes suppurées durant

les périodes de grippe ou d'affections à suppuration nasale.

La multiplication des troubles qui sont la conséquence du mauvais fonctionnement du nez prouve combien la libre perméabilité des fosses nasales est chose nécessaire; quelques expériences physiologiques sur Tétude comparée des deux respirations nasale et buccale montre d'ailleurs que la respiration par la bouche ne se produit jamais qu'en complément de celle du nez et seulement quand celle-ci est insuffisante. Smester avait écrit il y a quelques années, et il pensait le prouver au moyen d'un appareil par lui combiné, que la respiration était exclusivement buccale ou exclusivement nasale. L'expérience clinique de chaque jour prouve la fausseté de cette théorie, mais il faut s'entendre. Quand la bouche grande ouverte nous faisons intentionnellement un grand mouvement d'inspiration ou d'expiration, Tair passe presque exclusivement par la bouche : cela se comprend. En effet, l'air appelé énergiquement dans la poitrine y pénètre rapidement empruntant, pour passer, le chemin le plus large et le plus libre ; il est incontestable que dans ce cas c'est dans l'orifice buccal qu'il trouve les meilleures conditions de pénétration.

Si l'on tient compte que le courant d'air ainsi formé relève la luette et le voile du palais, on voit que la quantité qui passera par le nez sera sensiblement nulle par rapport à celle qui passera par la bouche. Dans les moments d'inspiration forcée, tel le bâillement, la respiration est donc exclusivement buccale.

Mais il s'agit ici d'un effort exceptionnel, d'un cas tout particulier, et il en va tout autrement lorsque la respiration se fait normalement. Quand les narines sont libres, la respiration naturelle se fait exclusivement par le nez, la chose ne fait aucun doute; il suffit de considérer le nombre de personnes qui dorment la bouche fermée, même qui marchent et peuvent produire certains efforts sans avoir besoin d'ouvrir la bouche. Mais que le nez s'obstrue en partie, et tout aussitôt la bouche s'ouvrira et donnera passage à une quantité d'air supplémentaire qui compensera l'insuffisance du nez. Un fait clinique nous montre que cependant ce n'est que par un acte volontaire, plus ou moins conscient, il est vrai, mais volontaire toujours, que s'accomplit cette respiration l>uccale. Les enfants — chez eux cet accident est plus fréquent que chez les grandes personnes — ^Heints de catarrhe nasal ou de végétations adé-

noïdes, en un mot dont la respiration par le nez est insuffisante, respirent la journée durant par le nez et par la bouche. Ce faisant, ils ne sont pas trop gênés et supportent aisément leur affection. Mais quand ils dorment leur bouche se ferme, ils ne respirent plus que par le nez. Étant donné le repos complet dans lequel ils se trouvent Tinsuffisance de leur respiration ne les incommode pas trop tout d'abord, mais petit à petit le manque d'air se fait sentir, leur oxygénation est insuffisante, on voit leur face se cyanoser et ils se réveillent en proie à un cauchemar, car lentement ils asphyxiaient.

Ce fait établit mieux que toute expérience que la respiration nasale est seule naturelle et physiologique, que la respiration buccale est possible en même temps que la respiration nasale, mais qu'elle est seulement complémentaire de celle-ci et ne se produit qu'avec une intervention plus ou moins consciente de la volonté. Cet effort inconscient devient le cause de bien des distractions et de manque d'application au travail (aprosexic).

Dans la série des affections nasales nous allons étudier en premier lieu celles qui bouchent le nez et dont le principal symptôme est la gêne respiratoire nasale. Il résultera des observations pré-

c^'îdentes que la première indication sera de rétablir la perméabilité des narines, ce qui généralement sera le fait d'un acte opératoire en premier lieu, mais dont les résultats seront maintenus par une hygiène constante.

Des affections dans lesquelles l'obstruction

nasale est le principal symptôme.

Affections du vestibule des fosses nasales.

Dans un chapitre ultérieur nous étudierons les affections qui siègent à Textérieur du nez, sur le lobule et sur tout le nez. Ces maladies sont plutôt du ressort des affections cutanées semblables à celles qui peuvent se rencontrer en d'autres points de la face. Nous ne voulons parler ici que des maladies du vestibule ou des régions circonvoisines qui, par les modifications qu'elles apportent aux dimensions de Torifice narinaire, portent obstacle au libre passage de Tair.

Une des causes les plus simples par lesquelles la respiration nasale se trouve souvent embarrassée réside dans Taffaiblisscment de la résistance de Taile du nez. Celle-ci est maintenue béante dans sa partie antérieure par un cartilage dit cartilage de Taile du nez et par les muscles

46 llYiilKNE DES MALADIES DES FOSSES NASALES

«lu iiu^mo nom. Lorsque le eartilage esl atrophié l'aile du nez se rapproche de la cloison par suite du vide qui se produit dans la cavité des fosses nasales, tandis que la pression normale s'exerce à l'extérieur, ('ette atTection se rencontre chez les individus qui de bonne heure ont eu leur respiration nasale à peu près nulle et qui n'ont été débouchés que tardivement. On robser\e aussi chez certains individus dont le nez esl mince et étroit, de même que chez les malades atteints de paralvsie faciale, l.a ^éne ivspiratoire est d'autant plus marquée que le malade respire plus vite et plus amplement icoui'se, effort'. Il n'y a pas d'autre moyeu pour jjuérir cette infirmité que de rétablir autant que possible la iH^rméabililé des fosses nasales, car dès lors l'aile du nez travaille et se fortifie tout natu nullement. Dans des cas rebelles il faut suppléer à TinsulTisance du squelette en maintenant l'aile du nez écartée de la cloison au moyen d'instruments. Lermoyez rvcoiumande le dilatateur des narines de Fedsbaum; nous en avons eu nous-mêmes de très bons résultats.

Od observe assez souvent, dans le vestibule, des Gssures ou des crevasses superficielles analogues à celles qui se rencontrent ikins d'autres

régions où la muqueuse se continue avec la peau. Elles siègent surtout en haut et en avant contre le lobule du nez, ou bien en bas, sur le plancher, à langle de la sous-cloison. Ces crevasses sont occasionnées par l'irritation que produit la sécrétion trop abondante du mucus nasal, dans les coryzas chroniques par exemple, ou chez certains sujets lymphatiques ou scrofuleux.

Ces crevasses forment quelquefois des sillons très profonds dans la muqueuse, elles sont difficiles à guérir, s'infectent très aisément et sont la porte d'entrée de furonculoses ou de lymphangites de toutes sortes, quelquefois d'érysipèles. Dans bien des cas, en effet, il a été constaté que des érysipèles de la face à répétition avaient leur point de départ dans des fissures de cette région, qui demeuraient infectées après une première poussée érysipélateuse. Le gonflement des ailes du nez el Tœdème inflammatoire qui entoure ces crevasses amènent un rétrécissement de l'ovale narinaire ; c'est à propos de l'eczéma des narines, affection voisine de celle-ci, que nous en reparlerons. Le traitement consiste dans la guérison du catarrhe nasal en premier lieu, et ensuite dans la cautérisation du sillon avec le nitrate d'argent en solu-

lion îissrz forlo, 1/5 ou 1/3. Il est bon ensuite de rcrouvrir la |)artie malade avec un produit isolant, la vaseline par exemple, afin que le mucus nasal ne la touche pas.

l/(M//'nia, «lisions-nous, est une affection voisine de la préc('»d<»nte. il se montre sous la forme de croiltes brun jaunfttre qui, plac(»es en cercles concentriques, rétrécissent le vestibule et s'éten- «Icid sur la lèvre supérieure. MOme les croûtes eid(»vé<'s, la peau apparaît épaissie parce qu'elle est toujours un peu infectée. Un catarrhe chroni(|U(» de la nui(|ueuse accompagne Teczéma, et comme l(»s croates gênent Télimination des sécrétiofLs nasales, celles-ci irritent et infectent «lu ne façon constante la muqueuse déjà malade. La respiration s'en trouve diminuée et elle ne revient normah^ (pfà partir du moment où les croùt(»s sont enlevées. Le traitement est le même (pie celui des fissures : on détache les croûtes par d(»s bains de nez tiédes prolongés et répétés, puis on les fait tomber sans violence avec un colon propre, tout en se gardant bien de frotter sur les points malades. On badigeonne avec une solution faible de nitrate d'argent, et on recouvre d'un corps isolant, la pommade à Toxyde de zinc.

Y a-t-il rétrécissement de la narine; il faut se

garder de recourir aux dilatateurs qui fendilleraient et feraient éclater la peau. On fait seulement un pansement plus complet en mettant d'abord un tampon de coton imbibé de nitrate d'argent qu'on laisse en place pendant une heure ou deux, et puis à demeure fixe un autre tampon imbibé de vaseline ou de cold cream frais.

Les furoncles du vestibule ou de Taile du nez sont les compagnons fréquents des fissures et de Feczéma. Ils sont extrêmement douloureux, et ils s'accompagnent d'un gonflement toujours très notable de la région voisine. Situés souvent sur le bord postérieur de l'orifice narinaire, le gonflement envahit la lèvre supérieure qui s'épaissit et qui devient douloureuse à chaque mouvement. On sait les accidents graves qui peuvent accompagner les abcès de la lèvre supérieure. Quand le furoncle siège sur la cloison du côté du lobule du nez, il transforme celui-ci en une volumineuse masse framboisée et, la tension étant très forte, il s'ensuit de vives douleurs, car ces régions sont peu extensibles.

On ne peut pas quitter cette question des infections de l'entrée du nez sans parler du sycosis. On dénomme ainsi une affection inflammatoire des follicules pileux de l'entrée du

Lubet-Barbon. • ^4

nrz on <los poils do la moustache, affection raracIcrisiV par la formation de petites bulles jnnnAlros sur la surface de la peau et traversées par un poil. 0"^"^ ^^^ vésicules sont ouvertes elh»s se dessèchent et forment des croûtes analof^ues i\ celles de Teczéma. Cette maladie se renconlre plus frécpiemment chez les individus <»x posés par leur profession aux poussières malpropres et irrilanles. Elle ne va pas non plus sans une certaine altération de la muqueuse du nez. rr(»s<pie tous les malades atteints de sycosis que nous avons examinés, avaient une forme de calarrhe nasal hypertrophique assez facile à distinguer de la forme courante. Il ne s agissait pas en eir(»l d'une grosse hypertrophie de la muqueuse avec sécrétions purulentes, comme on en voit dans certains rhumes ou dans certains gros catarrhes avec (punies de cornet, il s agissait plutôt d'une muqueuse d'un rouge très accentué, d'une couleur uniforme dans toutes les parties du nez, ïïiuqueuse mince, peu adhérente au cornet inférieur, et formant même à la partie postérieure ^ûe légère queue. La sécrétion est peu abondante, ^ôis à propos de peu de chose, un changement "® température, un attouchement léger de la mu- ^^euse, une émotion même, deux ou trois gouttes

d'un liquide presque cristallin viennent se former sous le lobule du nez *.

Au plus léger contact avec la cocaïne, cette muqueuse se rétracte sur le cornet, sans perdre guère pour cela de sa couleur rouge, et elle laisse voir alors sinon un nez large, du moins un cornet inférieur atrophié et très petit. Ces malades ainsi considérés seraient donc presque des faux ozéneux, sans croûtes, sans odeur, avec seulement la lésion essentielle de Tozène, à savoir latrophie du cornet inférieur, plus du catarrhe congestif avec légère hypertrophie de la muqueuse. Cette opinion serait d'autant plus admissible que le pharynx des malades considérés présentait un aspect atrophique et vernissé en rapport avec le diagnostic d'ozène que nous soupçonnons.

La folliculite suppurée des poils de la moustache est donc d'une façon à peu près constante la conséquence d'un trouble de sécrétion nasale. Le traitement devra être en premier lieu nasal. Les lésions de la muqueuse du nez seront les guides de ce traitement; d'une façon générale, lorsqu'on aura le choix entre deux procédés, on

1. D' Sarramone, De l'état de la muqueuse nasale chez les malades atteints de folliculite pilaire de la moustache, Archives Int. de laryngie, 1903, t. XVI.

•rJ ii\i<iim: ih:^ m\i.\1)iks des fosses nasales

ilnitiiniM U\ pivri^iviiro n roliii qui occasionnera iihp iimmimIit inniininuilion |)osl-opi*ratoire. Ce t:itiii ilniir joui irtihord los notloyages du nez iMiM li'itii >i)il(^« nu (Ir^iv (lu sérum, puis les liMMiiMiitlon. l.rM |M)iuuin(los horiquées fortes sont liii|i iiiiltMilo*ti'l tin^iuriitont encore Técoulement Htinitl . iititMiN NultMit les pouimnclcs faiblement liiMlUnrM'r, i^\ nuilrnnnl qucl«|ues parties d'iclhyol, iiM l'iH iitn \r*r |M)hUiuulcs nu goudron.

On rr InuiM» riMMMv Ir^s Men d'intercepter la MiinMMMtM nliiMi onlrc lo ne/, clin moustache en )Mln|itir:itMl riiii' |i« |M>rd du uoz uu petit tampon dt< I iiliih qui, IViMiiuMuniont renouvelé, empêche riiiihtihiii el nltMorhe nu pnssnge les mucosités iMtcnlrn.

Mh ht' ^Miiniil Irnpreromnuuuler à ces malades de I Imit^ir t\v \h\\\h inoU(*hoirs^ des mouchoirs fins el 1*11 lodt* iiiMi eolonueuse, de préférence en. fine loile de lin. Les vieux linj^es usés sont préférables niix htiKt'^ neufs pnree qu'ils sont plus doux au eoitlaet.

Catarrhe nasal aigu et chronique

Avec le catarrhe nasal aigu ou chronique, on entre réellement dans la vraie maladie des fosses nasales, dans celle qui nous amène le plus grand nombre de patients se plaignant du grand symptôme « le nez bouché ».

Le catarrhe nasal, ou coryza, ou rhume suivant l'expression plus ordinaire, est une maladie inflammatoire, quelquefois fébrile, à tournure cyclique, de la muqueuse du nez et des parties immédiatement sous-jacentes à cette muqueuse (glandes et vaisseaux).

Les causes en sont banales: un refroidissement, le passage d'une température élevée à un air froid et humide sans transition, le froid et l'humidité aux pieds suffisent pour donner un coryza aigu. C'est donc une affection à laquelle certains sujets sont plus particulièrement prédisposés par la moindre résistance de leur organisme ou par leur

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