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ne s'est pas trouvé en état de résistance suffisant.

Toujours est-il que la prédisposition au catarrhe aigu de la muqueuse du nez est très spéciale à certains jeunes sujets débiles et scrofuleux, qu'elle est occasionnée souvent par l'aspiration de poussières extérieures ou de vapeurs irritantes, qu'elle s'accroît par les récidives jusqu'à aboutir à des lésions déflnitives qui créent la chronicité : catarrhe nasal chronique.

L'affection est généralement grave en proportion des symptômes du début. Si, dans certains cas dès le premier jour, l'état général est peu affecté, dans tel autre il y a de la fièvre, de la courbature, un état saburral de la bouche, de la pesanteur de la tête. A ces prodromes s'ajoutent bientôt des chatouillements dans le nez, une sensation de sécheresse dans la gorge, une céphalalgie frontale plus ou moins violente, des éternuments et une sensation d'obstruction des fosses nasales.

Le nez examiné à ce moment explique ces sensations; la muqueuse est plus rouge que d'habitude, elle est gonflée et tendue, surtout au niveau du cornet inférieur et du cornet moyen; au début il n'y a pas de mucosités dans le nez qui, au contraire, paraît très sec.

Avec rapparilion de 1 écoulement nasal les manifestations changent. L'écoulement au début est clair et limpide, très abondant, acre au point d'éroder la peau du bord des narines, et Tinflammation se propage aux parties environnantes, à la muqueuse conjonclivale d'abord, aux sinus ensuite.

('etle propagation, certaine pour la conjonctive

— il suffit de voir les yeux rouges et pleureurs,

— est plus contestable pour les sinus. Il est rare que le sinus maxillaire soit pris d'une façon réelle, il n y a le plus souvent qu'une gêne. La participation du sinus frontal se manifeste par la sensation de lourdeurs de tôte et par la névralgie sus-orbitaire dont se plaignent les malades. Ruault expli(jue ce fait par l'obstruction mécanique que la tuméfaction généralisée de la muqueuse nasale détermine au niveau de l'orifice des sinus. Nous avons vu cependant, dans le cours de coryzas aigus infectieux, nombre de sinusites frontales aiguës, avec suppuration, et elles ont guéri sans intervention chirurgicale, sans même de lavage ^^ la cavité, quand le rhume a disparu. Il ne faut ^^pendant pas les négliger, on devra nettoyer le ^^^ et surtout le méat moyen comme nous le

^'''*ons à propos des sinusites aiguës.

La rhinite catarrhale aiguë se propage volontiers au pharynx, au larynx et aux voies respiratoires; par les trompes d'Eustache elle occasionne soit , mécaniquement , une lourdeur d'oreille parce que les orifices tubaires sont bouchés, soit de Fotite aiguë catarrhale ou suppurée quand le germe infectieux a pénétré dans la caisse.

L'écoulement limpide du début devient au bout de quelques jours plus épais, jaunâtre, mucopurulent, pour redevenir ensuite plus clair, moins abondant et retourner progressivement au mucus normal, justifiant ainsi la définition que nous avons donnée au début, en qualifiant le catarrhe nasal aigu d'affection à marche cyclique et de durée à peu près constante lorsque rien ne vient porter obstacle à la guérison. Dans ce cas, la durée moyenne delà maladie est d'une semaine.

Pendant cette période, l'aspect du nez est resté en rapport avec les symptômes, la muqueuse toujours hypertrophiée et recouverte de niucosités plus ou moins jaunâtres, suivant qu'elles devenaient moins purulentes et se rapprochaient de l'état normal.

Quel traitement et quelles précautions faut-il prendre dans le cours du catarrhe nasal aigu?

C'est une vieille formule des comédies et qui est acceptée par le monde, que « tout ce que les médecins ont pu faire pour le rhume de cerveau, c'est de l'appeler coryza ». Par malheur, et du fait même de la définition que nous avons donnée de la maladie, il n'y a guère de traitement curatif du coryza, mais on peut faire beaucoup pour éviter les récidives d'une part, et d'autre part aussi pour soulager les symptômes en limitant l'infection.

Les traitements dits abortifs donnent peu de satisfaction, parce qu'ils sont très incertains et parce que, souvent irritants, ils propagent l'inflammation aux muqueuses voisines. La formule la mieux connue de ces traitements abortifs est la suivante, empruntée à Moldenhauer :

Acide phéiiiquc pur ) -^ „

Ammoniaque liquide ) *^°*

Alcool io gr.

Eau distillée iO gr.

5 à 10 gouttes sur du papier buvard en inhalations.

Je préfère, à cette médication incertaine et irritante, quelques révulsifs et les divers procédés susceptibles de faciliter la réaction microbicide du nez. On nettoiera le nez avec une solution de cocaïne à 1/20 en badigeonnages. Cela fait, la

muqueuse se trouve rétractée et le nez plus libre; il sera alors aisé de le nettoyer, soit avec de rhuile mentholée à 1/15 ou 1/20, voire même si les mucosités sont épaisses, on soufflera dans la fosse nasale de l'acide borique cristallisé. Celui-ci, au contact de la muqueuse, ne tardera pas à fondre en excitant les glandes qui sécréteront davantage, balayant et aseptisant de la sorte toute la fosse nasale. L'acide borique cristallisé fin est préférable à l'acide borique pulvérisé, parce que celui-ci, plus hygrométrique, met plus de temps à fondre, et aussi composé qu'il est de parcelles plus ténues, il pénètre dans les sinus et risque d'y créer une hypersécrétion dont le résultat est d'augmenter encore la gêne et la douleur de la région.

Nous aurons plus tard l'occasion de dire ce que nous pensons des lavages du nez. Très dangereux dans les cas de coryza aigu, ils doivent être proscrits de la thérapeutique. On se trouvera mieux de renifler de la pommade boriquée suivant la formule de :

Acide borique 8 gr.

Vaseline blanche pure 40 gr.

Résorcine gr. 30

ou bien encore on pourra renifler plusieurs fois par jour de l'eau salée, préparée dans la propor-

lion (l'une cuillerée à café de gros sel pour un litre d'eau bouillie tiède.

A ces divers traitements locaux, il y aura à joindre, suivant les circonstances, certaines indications tirées des symptômes. De ce nombre sont la quinine pour le cas où la fièvre et la courbature sont le témoin de la généralisation de la maladie ; les bains de pieds chauds, si la lourdeur de tête est trop considérable, enfin le repos au lit ou tout au moins à la chambre si on craint que le plus léger refroidissement n'amène quelque complication bronchique ou otique.

L'égalité de température est assurément le régime e meilleur et celui auquel on doit soumettre les malades atteints de coryzas aigus lorsqu'on veut obtenir la guérison dans le minimum de temps possible.

Pour éviter les rechutes à venir, il faut augmenter la résistance de l'organisme, ce qui s'obtient par un traitement général : l'hydrothérapie pour certains sera d'un grand secours. Mais elle sera surveillée et en rapport avec le tempérament. Le tub et les douches froides réussiront très bien chez beaucoup d'enfants, tandis que chez d'autres sujets ils réveilleront de vieilles diathèses rhumatismales.

L'essentiel est d'activer le bon fonctionnement de la peau, et on y arrive par toutes sortes de procédés, les frictions à Talcool, les bains, Texercice; enfin, chez quelques-uns, il faudra conseiller le port des vêtements de laine qui seront le seul moyen d'éviter les refroidissements trop brusques ; on sait qu'ils agissent en absorbant la transpiration et en ralentissant l'évaporation. Ce n'est cependant pas un motif pour faire se couvrir à l'excès les personnes sujettes aux coryzas. Les cache-nez, qui ont eu une période de vogue, sont moins employés maintenant. Il faut reprocher à ces vêtements trop conservateurs de la chaleur du corps d'élever la température à un point excessif, de sorte que le danger commence au moment où on les enlève et, par excès de précaution contre la température extérieure, c'est en rentrant chez soi que l'on s'enrhume.

Catarrhe chronique

Le catarrhe aigu, avons-nous dit, crée une prédisposition à la môme affection; à chaque nouvelle crise aiguë la résistance est moindre et la prédisposition plus accentuée, ainsi une série de catarrhes aigus crée le catarrhe chronique des fosses nasales.

La définition que nous donnerons donc du coryza chronique sera la môme que celle du coryza aigu en supprimant la notion de maladie cyclique; les caractères seront le gonflement inflammatoire de la muqueuse pituitaire avec aug^ mentation des sécrétions et obstruction nasale permanente.

La prédisposition au coryza chronique est extrêmement répandue. La raison en est dans la situation des fosses nasales qui les expose à toutes les influences nocives de l'extérieur, puis dans une disposition particulière des vaisseaux

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Trautmann affirme en plus qu'elles s'opposent à la déplétion des veines des fosses nasales et qu'elles favorisent ainsi la stase sanguine.

Nous savons en effet, pour expliquer cette opinion, que Tépaisseur de la muqueuse des cornets est très variable, et en rapport avec Tétat de vacuité ou de réplétion des lacs veineux du tissu érectile qu'elle contient. Ce tissu érectile, que certains faits cliniques semblent indiquer n'être pas sans quelques rapports avec celui des organes génitaux, est constitué par des lacs veineux dont la paroi renferme une couche de fibres musculaires circulaires et une autre de fibres longitudinales qui sont sans doute sous la dépendance du rameau nerveux du ganglion sphénopalatin (Sieur et Jacob). Le tissu érectile est surtout abondant au niveau de la tête et de la queue du cornet inférieur. Aussi, lorsque, par suite de l'érection persistante de ce tissu et de son inflammation, les fibres musculaires disparaissent, c'est au niveau de ces deux points que la muqueuse s'hypertrophie davantage et perd sa conlractililé. L'extrémité postérieure des cornets étant le hile artériel et veineux de la piluilaire, on s'explique parfaitement comment les tumeurs du pharynx nasal ou celles des choanes entravent la circula-

Lubet-Barbom. 5

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I .iil uii|>.ii l.uil . Li :;riii' ir^piralvûro n'rsl pas r|.;.»l« , In / Imi: l,-, imli\hln>, rr i|ui ^i* ri>m[>lTn<] piiirupir Unis Ir.-^ luv. n\nil pa> la iiirmr largeur, UmÎM oarmv rllr nV.'^l pa> roiislaïUc rhoz un mAlUl) «ujol. Il M. prodml mir ^orlr dr »-ontri'S- UOU & basruU' tpii fail ipi mir iiarinr >^r bouclie '•«HUorauhv drMriil Id.iv. ri rrri ^aiis mulil' aroni : U\u{o\ -y [^ ^^j^^. ,i ,,,ir ruu>lion par un

réflexe nerveux, tantôt par suite du passage d'une température à une autre, tantôt, enfin, suivant la position de la tôte du malade. Dans le décubitus dorsal les deux narines restent également bouchées, tandis que si le malade se place, pour dormir, par exemple sur Tun des côtés, la narine correspondante se bouche immédiatement, Tafflux du sang se portait vers les parties déclives. Nous connaissons un cardiaque dont la situation est longtemps restée très pénible par suite de ces troubles, il avait sa narine gauche obstruée par une déviation de la cloison du nez et, à cause de son cœur, il ne pouvait dormir que reposant sur le côté droit qui s'obstruait immédiatement.

Dans ces cas l'élément congestif est passager; il en est d'autres où la lésion des vaisseaux, des glandes et de la muqueuse sont devenues définitives et correspondent à des modifications histologiques. Alors la gêne respiratoire est due à une véritable obstruction du nez par hyperplasie des tissus et elle est plus constante. L'épaississement du cornet est constitué par du tissu muqueux, des glandes hyperthrophiées et des vaisseaux dilatés. La première de ces altérations peut exister seule, mais d'une manière générale le gonflement des vaisseaux domine, et on peut dire qu'il s'agit

de myxome angiomaleux. Tandis que la forme congestive du coryza aigu était souvent généralisée, celle-ci hyperplasique est plutôt localisée. Elle porte plus particulièrement sur le cornet inférieur et surtout sur la portion postérieure de ce cornet (queue de cornet).

L'examen rhinoscopique du nez donne des renseignements différents suivant celle des deux formes qui se présente. S'il s'agit d'un catarrhe congestif, l'examen rhinoscopique peut ne donner aucun résultat lorsqu'il est pratiqué en dehors de la poussée ; souvent d'ailleurs l'émotion du patient qui se prête à l'examen, la seule introduction du spéculum dans le vestibule du nez suffisent pour faire immédiatement cesser la crise, surtout si le sujet est nerveux. Il n'en est pas de même s'il s'agit d'un coryza chronique avec hypertrophie de la muqueuse des cornets. Dans ces cas, la muqueuse est plus ou moins rouge, souvent d'une couleur normale, quelquefois plutôt grisâtre parce qu'elle séjourne depuis longtemps dans du muco-pus, et elle rappelle l'aspect des muqueuses macérées dans un Hquide.

Tantôt tendue et gonflée, la muqueuse du cornet inférieur va joindre la cloison et appuyer sur elle ; taJUùt mamelonnée et à surface coupée de dépres-

sions parallèles ou mûriformes, elle remplit tout le me'îat inférieur, reposant aplatie sur le plancher. L'exploration, continuée par les renseignements que donne le stylet, montre que cette muqueuse est dépressible et Tattouchement avec un corps étranger la fait plus ou moins rétracter suivant que rélément congestif était plus ou moins considérable par rapport à l'élément hyperplasique. Il y a cependant un point qui reste toujours moins rétracté que les autres, c'est la queue du cornet; on voit alors, tant par la rhinoscopie antérieure que parla rhinoscopie postérieure, une tumeur violacée et framboisée qui pend en arrière jusque dans la choane ; il n'est pas difficile de la mobiliser et de la soulever pour se rendre compte que, formant clapet dans ce passage étroit, elle se soulève dans l'inspiration tandis qu'elle s'engage davantage dans la narine lorsqu'elle est poussée par Teffort expiratoire. Dans ces cas, le premier temps de la respiration est relativement facile, tandis que l'expulsion de l'air est plus malaisée. La queue du cornet peut encore amener divers troubles auriculaires, mécaniquement d'abord du fait de l'obstruction tubaire, et aussi par propagation inflammatoire, car les mucosités du pharynx se trouvent arrêtées à leur passage dans les

choanes et pénètrent par les trompes jusque dans la caisse.

La sécrétion nasale est modifiée. D'une façon générale elle est augmentée, quelquefois beaucoup, et le malade souffre d'une véritable hydrorrhée nasale mouillant plusieurs mouchoirs par jour d'un liquide séreux presque aqueux, qui empèse le linge plus qu'il ne le salit. Cela se produit surtout dans les débuts; d'autres fois, Taugmentation des sécrétions est modérée, la gêne vient plutôt de la difficulté qu'on éprouve à moucher son nez complètement et à le débarrasser des mucosités devenues épaisses, gluantes et muco-purulentes, que de leur quantité. Le malade salit alors chaque jour un ou deux mouchoirs de matières jaunâtres, sans odeur; ce qui le gêne plus encore c'est qu'il crache et qu'il mouche parla bouche les mucosités de son pharynx nasal. En efl'et, le catarrhe nasal chronique s'accompagne presque toujours de pharyngite chronique, et les mucosités qui prennent naissance sur la voûte descendant sur le voile du palais ne peuvent sortir par les choanes obstruées, aussi viennent-elles tomber dans la bouche après avoir produit dans la gorge la sensation d'un corps étranger qui se détache avec peine et après avoir

suscité (les efforts de vomir très désagréables.

Nous parlerons dans un chapitre spécial des névroses réflexes qui peuvent être la conséquence d'un catarrhe nasal, mais qui s'observent aussi dans d'autres affections du nez : telles la céphalalgie, les vertiges, la dyspnée, etc.

Le coryza chronique est donc une affection plus ennuyeuse que grave; sans mettre la santé en danger, elle est l'origine d'une série de troubles passagers au début, persistants plus tard, et qui eux retentissent souvent très vivement sur l'état général. Il faut donc le soigner et ceci d'autant mieux que nous pouvons promettre à nos malades toujours beaucoup de soulagement et souvent une guérison complète.

Il y avait autrefois un grand traitement du catarrhe nasal chronique, c'étaient les lavages du nez sous pression. La thérapeutique ancienne trouvait dans ce mode de traitement une panacée pour presque toutes les maladies du nez et du pharynx. Ce n'est pas notre avis aujourd'hui; nous considérons les lavages du nez comme inutiles toujours et comme dangereux le plus souvent. Aussi, tandis que chez les médecins qui sont peu au courant dos méthodes thérapeutiques du nez, les lavages restent encore d'un usage fré-

quenl, chez les spécialistes ils sont réservés à quelques cas déterminés, et ils ne sont conseillés qu'avec prudence et avec toutes les recommandations qu'il convient.

L'instrument le plus souvent recommandé, et celui contre lequel nous protestons, est le siphon de Weber\ instrument aveugle et avec lequel il est difficile de mesurer la pression du liquide dans le nez et dans le cavum : or c'est là le point important, fait dont on se rend bien compte si on se rappelle les lésions du riez dans le coryza chronique.

Lorsque du liquide est envoyé dans une fosse nasale, sous une pression quelconque, il la balaie et s'engage dans le pharynx nasal où il s'accumule. La pression grandit à mesure que le cavum se

1. Le siphon de Weber se compose d'un tube en caoutchouc long de 75 centimètres, muni à une de ses extrémités d'une olive, et plongeant par l'autre de ses extrémités, qu'un ajutage métallique rend plus lourde, dans un récipient rempli de liquide. Vjent-on à placer ce récipient sur un plan plus élevé que l'orifice de l'olive, et amarrc-t-on l'appareil, il s'échappe alors de l'olive un courant continu qu'on dirige dans la fosse nasale. Le fait de devoir amorcer le siphon est une complication, et si le lavage doit être fait en plusieurs séances, cela devient répugnant, aussi beaucoup de personnes préfèrent à l'appareil de Weber le vulgaire irrigateur ou le bock auquel s'adapte le tube de caoutchouc et que l'on soulève au moment de s'en servir, quand on veut que le liquide s'écoule.

CATARRHE <:ilRONIQUE 73

remplit, et le liquide cherche une issue. Le plus souvent, tout au moins lorsque les narines sont normalement libres, le liquide s'écoule par la fosse nasale opposée. Mais s'il y a du coryza hypertrophique, si surtout il y a des queues de cornet, la chose n'en va pas ainsi sans difficulté; il faut, pour vaincre la résistance de ces tissus gonflés, que le liquide s'accumule et qu'il prenne dans le cavum une pression suffisante pour y parvenir. C'est alors que le liquide, tellement pressé que le voile du palais ne peut lui faire de résistance, s'échappe dans le gosier, provoque un réflexe nauséeux et empêche de continuer le lavage.

Encore ceci esl-il le moindre inconvénient; le liquide sous pression et qui cherche partout une issue éprouve moins de résistance à violenter les trompes d'Eustache qu'à traverser la fosse nasale, quelques gouttes toujours septiques pénètrent dans les caisses; il n'en faut pas davantage pour donner lieu à une otite moyenne suppurée. C'est ainsi qu'à l'automne, à l'époque du retour des saisons balnéaires et thermales, il est fréquent de voir des otites moyennes suppurées consécutives à des irrigations nasales pratiquées sans soin et sans l'observation stricte des quelques indications qu'il ne faut jamais perdre de vue.

La première règle à observer dans la pratique (les lavages du nez est la suivante : ne jamais donner qu'une pression modérée; faire respirer le malade par la bouche grande ouverte de façon à ce que le voile du palais soit bien relevé; — l'engager à tirer la langue en respirant par la bouche — on ne peut en effet avaler pendant (|u'on tire la langue et on évite ainsi pendant ce passage du liquide Tacte de la déglutition qui ouvrirait Torifice lubaire. Dans le cas de largeur inégale des fosses nasales, faire pénétrer le liquide par la fosse nasale la moins large, donc ne jamais faire de lavage sans que les fosses nasales aient été examinées auparavant, et éviter d'ailleurs cette pratique dans les affections où leur perméabilité est diminuée.

Les irrigations nasales et les lavages à haute pn^ssion d'une façon générale ne sont donc pas indiqués dans les coryzas chroniques, tout au contraire.

11 n'en est pas de même des nettoyages et des bains de nez pratiqués avec mesure, car la première chose à faire en présence d'un nez sale et ^^ndammé c'est de le débarrasser de ses croûtes ^1- de ses mucosités. Pour cela, deux méthodes.

La meilleure assurément est celle qui consiste

à faire nettoyer le nez lui-même par ses propres ressources en excitant la sécrétion nasale. Nous savons que le mucus nasal jouit de propriétés bactéricides très puissantes, sujet sur lequel nous reviendrons. Aussi rien ne remplira mieux le but cherché que d'augmenter la quantité des sécrétions. D'abord Thumidité de la muqueuse ramollit les croûtes, les détache et en facilite de ce fait Texpulsion; ensuite la narine reste lubrifiée, Tair passe avec plus de facilité et acquiert ce faisant des qualités qui le rendent plus respirable. De toutes les préparations qui atteignent ce but, les meilleures sont Tacide borique cristallisé très employé en insufflations, et la pommade à la vaseline boriquée.

L'acide borique cristallisé fin sera employé, soit en prises que le malade renifle plusieurs fois par jour, soit plutôt au moyen d'un insufflateur avec lequel on enverra dans les fosses nasales deux ou trois fois par jour la valeur d'un demi dé à coudre de cette poudre. Il faudra avoir soin de diriger le jet à peu près parallèlement au plancher et non trop haut, dans la direction dçs sinus; de môme il vaudra mieux employer de l'acide borique cristallisé et fin plutôt que pulvérisé, parce que les parcelles de celui-ci pénètrent par l'orifice des

sinus et y provoquent une sorte de catarrhe tout à fait inutile.

La pommade boriquée que Ton formule d'ordinaire de la façon suivante :

Acide borique pulvérisé 8 gr.

VaseliDe blanche 40 gr.

Résorcine gr. 30

remplira le même but et avec même quelques avantages sur Tacide borique cristallisé pur. Tout comme Tacide borique, cette pommade ne sera pas considérée tant comme une préparation antiseptique que pour les qualités excitantes qu'a lacide borique sur les glandes de la pituitaire. Il faudra donc recommander au malade de se moucher un quart d'heure après qu'il en a fait l'application. Comme il est souvent maladroit pour pratiquer un pansement, on lui explique qu'avec le dos d'une petite cuiller ou avec une spatule quelconque, il prendra gros comme une noisette de la pommade, la placera dans la narine et la reniflera jusqu'à la faire pénétrer profondément. Quelquefois même la pommade ainsi aspirée arrive jusque dans la gorge, ceci n'a aucun inconvénient, tout au contraire, mais nécessite remploi d'une vaseline très pure et très distillée,

n'ayant pas le mauvais goût de pétrole qu'elle a parfois dans le commerce. L'acide borique fait moucher, les sécrétions sont expulsées, mais la vaseline reste étendue sur toute la muqueuse pituitaire qu'elle met à l'abri des poussières et qu'elle isole de l'air extérieur. Cette dernière qualité rend la pommade préférable aux insufflations.

Les reniflements et les bains d'eau salée sont encore employés avec le plus grand avantage dans le catarrhe nasal chronique. Tout le monde sait comment se pratiquent les reniflements; on remplit jusqu'au bord un vase quelconque avec le liquide que l'on veut renifler, puis on y plonge le nez et on hume le liquide par des mouvements d'aspirations. On pratique encore mieux ce humage en versant le liquide dans le creux de la main parce que celui-ci s'adapte aisément à l'orifice des narines. Quand le liquide a monté de la sorte dans le nez, on respire normalement et il ressort par le même orifice qu'il avait pénétré.

Veut-on baigner un peu longuement la muqueuse, on laisse le nez plongé dans le liquide et on fait de petites aspirations à mesure qu'on relève progressivement le nez et le verre.

Mieux encore, on se sert d'une pipette en verre, et, respirant la bouche ouverte, tandis que la tête

Ji«jni<li- iliHj^ !«' ij'/. l'ii peu «l'habitude- iK-nnet ili ii.'hr il.iij- ri'lli- jio^itioii j»lii>î»'iir< îM-ruiuie--. |»ui.- on iryWr l.i \r[r cil SJVant et le li(|lliiJt*

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muqueuse. On peut donc l'employer sans crainte d'irritation et elle est très bien supportée. Weber- Liel et Bresgen recommandent les solutions de bicarbonate de soude, elles seraient moins irritantes pour Toreille, mais avec les procédés que nous indiquons Tentrée dans Toreille étant peu à craindre, ceci a moins d'importance. Si on tient à employer un antiseptique, les solutions saturées d'acide borique à AO p. 1000 sont bien tolérées.

La température du liquide doit être en rapport avec celle de l'endroit où habite le malade. Le froid est désagréable et mal supporté, il faut donc l'éviter; la trop grande chaleur, toute température en général supérieure à celle du sang, congestionne le nez et augmente l'afflux sanguin, rendant la muqueuse très sensible au contact de l'air inspiré, il faut donc éviter ces deux extrêmes. Nous recommandons l'emploi de l'eau tiède à température agréable, de 25 à 30°, en faisant remarquer qu'il est bon un quart d'heure au moins après que le lavage a été fait de ne pas quitter l'appartement pour aller à l'air froid du dehors.

Les nettoyages du nez sous toutes leurs formes ne sont que des pansements palliatifs qui visent certains symptômes; suffisants peut-être pour le coryza chronique à forme congestive, ils ne le

sont pas pour les autres formes : le coryza chronique à forme hyperplasique ne guérit que par un traitement chirurgical et par la destruction des tissus devenus trop volumineux.

La destruction des cornets se fait de plusieurs fafjons; la plus communément usitée est la cautérisation profonde par le galvano-cautère. Après avoir soigneusement cocaïne tous les points de la muqueuse nasale, et s'ôtre assuré qu'elle est insensible, on applique la lame de platine d'un galvano-cautère sur la portion la plus éloignée et on fait passer le courant électrique, le platine devient incandescent et cautérise la muqueuse. Suivant la forme de la lame cautérisante, suivant surtout la profondeur de la lésion, on fait une cautérisation plus ou moins profonde, et en mettant quelques interruptions dans le circuit, on avance progressivement jusqu'à la partie antérieure du cornet. Arrivé à ce point on retire la lame et on recommencera dans le même sens si on estime que la destruction n'a pas été suffisante. Il faut avoir soin de maintenir le cautère au rouge sombre de façon à produire une eschare adhérente, si on le laissait monter au rouge blanc il n'y aurait pas d'eschare et on aurait à redouter un hémorragie. Lorsque la cocaïnisation du nez

a été faite soigneusement, cette opération est tout à fait insensible, et si on a suivi les précautions indiquées il n'y a pas la moindre goutte de sang perdue. Ces considérations font souvent préférer les cautérisations galvano-caustiques aux autres traitements destructeurs. Elles ont cependant leur inconvénient : c'est d'abord que, si le gonflement est très considérable, il faut plusieurs cautérisations consécutives pour en avoir raison, et cela prolonge considérablement le traitement, car les cautérisations doivent être espacées Tune de Tautre de huit à dix jours au moins. En effet, chacune d'elles est suivie d'une réaction inflammatoire, de suppuration môme à cause de l'eschareet, s'il n'est pas rare de voir un peu de fièvre dans certains cas, il faut toutefois prévenir le malade que les premiers jours après sa cautérisation il aura son nez plus bouché qu'auparavant. Par des pansements consécutifs on diminuera ces ennuis. Ceux-ci seront faits par le malade lui-même avec la vaseline boriquée, par le médecin, si c'est nécessaire, qui facilitera la chute des tissus mortifiés et pansera la plaie avec des attouchements à l'huile mentholée.

Lorsque le gonflement de la muqueuse est suffisant pour donner prise aux instruments

Ludet-Bardon. g

tninchants, nou< préférons aux cautérisations la dostriiclion par morcellement. On se sert pour rela iruno pince qui coupe par écrasement, dite pince lie Laurens. et qui n>st qu'une modification de la pince de Martin et plus exactement de celle de Huault. On cou()e ainsi en trois ou quatre coups de pince toute la muqueuse du cornet inférieur; il s'ensuit une hémorragie très abondante (HMulant les premières minutes, mais qui dans la plupart des cas ne tarde pas à se calmer. Quelques précautions, du repos dans les premiers jours qui suivent l'opération suffisent pour éviter la récidive de Thémorragie, huit jours après le cornet est cicatrisé et la narine devenue tout à fait perméable. Abstraction faite de la perte de sang du début, qui n>st jamais assez considérable pour devenir inquiétante, ce traitement est préférable à tous les autres; il n'est pas suivi de réaction inflammatoire, la liberté de la respiration est recouvrée tout de suite après, et une seule séance suffit pour chaque fosse nasale. Aujourd'hui celle hémorragie elle-même est moins à rcdouler; nous possédons divers agents hémostati(iues, lo pcnghawar par exemple, qui les arrête presque imniédialomenl.

^' 1 ablation de toute la muqueuse des cornets

par le morcellement à froid est une pratique de date récente, on faisait depuis longtemps la section des queues de cornet. Dans bien des cas, Tablation de la queue de cornet est une opération indépendante. La forme de la queue de cornet qui pend en battant de cloche à Torifice postérieur des fosses nasales, la profondeur et Téloignemenl de la tumeur qui la rend difficilement accessible à la pointe d'un galvano-cautère , sont deux raisons qui ont donné dès Tabord la pensée de la traiter comme on le ferait d'un polype du nez et d'enlever la masse entière en une seule fois. La chose est d'autant plus raisonnable que dans bien des cas la queue du cornet est elle seule la cause de toute la maladie, en dehors de tout catarrhe du reste du cornet. On peut se servir d'une anse froide montée sur le serre-nœud de Blake, que nous décrirons plus tard, et par ce moyen couper en une seule fois toute la tumeur. L'on a soin, avant de pratiquer la section, de serrer fortement son anse pour interrompre pendant quelques instants toute circulation entre le cornet et la tumeur à enlever; on ne doit pas avoir de perte de sang sérieuse après la section. Si, au lieu de Tanse froide, on se sert d'une anse galvanique, on parvient le plus habituellement à pratiquer une sec-

lion absolument exsangue. Par malheur dans bien des cas l'anse galvanique n'a fait que reculer le moment de Thémorragie qui se produit secondairement quelques heures après Topération, aussi donne-t-on souvent la préférence à Tanse froide du polypotome, et, quand le malade saigne, on arrête l'écoulement du sang en lui commandant de souffler souvent et fort par la narine; le rapide courant d'oxygène ainsi produit favorise la formation du caillot et arrête l'hémorragie d'une façon plus certaine que l'eschare du cautère toujours exposée à se détacher.

Déviations de la cloison du nez.

Les déviations de la cloison sont à la fois une cause et une complication du catarrhe nasal chronique. Elles contribuent à augmenter la gêne respiratoire par la place qu'elles occupent dans la narine, elles sont une cause d'irritation constante de la muqueuse, et le seul fait de leur suppression a souvent pour conséquence la guérison dii catarrhe, aussi est-on tenté parfois de faire de cette affection un paragraphe du chapitre consacré au catarrhe nasal, tandis qu'on la considérait autrefois comme une maladie spéciale et autonome.

L'étiologie des déviations du septum nasal est encore discutée. S'il faut chercher la cause de plusieurs d'entre elles dans un traumatisme, pour le plus grand nombre des cas il faut se rappeler ce que nous avons écrit plus haut au sujet des troubles de développement osseux dans le maxil-

lairr supérieur, et attribuer la cause des dtWiations <lo la cloison à une mairormation et à un trouble de développement survenu chez des eniants dont la respiration nasale s'est trouvée difficile dés le bas-âge. La cloison nasale mesure la hauteur du nez, c'est-à-dire la hauteur de r(»space qui va de la voûte ethmoUdale au plancIkm* (jue forment les deux lames horizontales du maxillaire supérieur et du palatin. On sait que elle/ les individus à respiration nasale difficile la voiMe du palais forme une ogive plus accentuée, le l)lancher nasal s'en trouve surélevé parce que les brandies horizontales pointent en haut : il reste donc à la cloison moins de place qu'elle n'en devrait avoir, et, en se repliant sur elle-même, (»lle trouve par des lignes brisées l'espace (|u'<»llc ne peut avoir en ligne droite. De cette fa<:on elle incurve tantôt à droite, tantôt à gauche, et ces déviations sont d'autant plus gênantes au point de vue respiratoire qu'elles bouchent la partie inférieure de la fosse nasale.

La symptomatologie des déviations de la cloison est la même que celle du catarrhe nasal chronique, nez bouché, gène respiratoire, catarrhe rhino-pharyngé, réflexes nerveux. Par l'examen

rhinoscopique le diagnostic objectif ne fait aucune difficulté; on aperçoit tout de suite la cloison osseuse formant tumeur dansTun des deux côtés.

Les déviations de la cloison peuvent exister et existent souvent sans produire de troubles, elles ne sont pas une maladie en elles-mêmes ; il faut faire un choix parmi celles qui doivent être traitées.

Dans le travail de Tun de nous sur les déviations de la cloison auquel nous faisions allusion tout à rheure, nous avions à ce sujet posé les conclusions suivantes.

Doivent être opérées :

1® Certaines déviations produisant une déformation extérieure dont le patient demande à être débarrassé pour raison d'esthétique.

2*» Les déviations qui gênent d'une façon marquée le passage de Pair, et celles encore qui arrêtent au passage les mucosités venant du pharynx nasal. Celles-ci sont toujours dans les régions inférieures des fosses nasales.

3° Les déviations déterminant des phénomènes réflexes.

Reste toute une série de cas sans symptômes bien déterminés, mais oii l'intervention du chirurgien est cependant indiquée. Tels les cas où la déviation empêche le passage de la sonde pour le

talhrlrrisinr dr la trompe (rEuslache ; tels aussi h"^ tas oii, pour la nu^me raison, on ne peut avec Ir serre-nuMid atteindre tpielque polype situé en arrière (»t en haut dans les fosses nasales : autant tic ri\<' ou It» elurur^ien (»st seul juge de Topportuiiilt' tit» rinlt'rvtMdion.

La rlit>st» rsl aujourd'hui hien ju^ée et devenue intli^-tulahit', le traitement des déviations du sfpluin na^al iw ptHil consister (pie dans la ré-«rrlion th» la portion osseuse ou eartilagineuso «pii fail saillie cl lu>uclie la narine. On doit s'efl'orccr, tlan*^ la uit^sun» du possihle, de ramènera imc surlact» plant» la lace convexe de la tlcvialion, cl ceci aux dcptMis tie l'épaisseur du sep-

IlIMI.

I)c lt>us les nt)nd)reux procédés (ju'on a \uvcoiiiscs pour allciudn* c(* hul, tltMix seulemtMil soûl aujourtriiui ct)nservés : on se sert d'un hislouri t)U du rahol de ('arnalt Jones. La diflieullé, tpiauti on n'a pas une habitude suffisante dt» et» j^tMUT tri!dervtMitit)n, est de reconnaître la nature du tissu tpfil faut couper.

Les déviations porlenl en elTel, tantôt sur la portion exclusivement cartilagineuse, tanttM sur la portion osseuse, tant (M telles sont osso-carlilagineuses. Pour couper des tissus de densité telle-

ment différente, on ne peut pas se servir des mêmes instruments. Le bistouri est l'instrument de choix pour la résection des cloisons cartilagineuses, le rabot est préférable pour les cloisons osseuses ou osso-cartilagineuses.

Quand il s'agit d'une déviation antérieure et par conséquent cartilagineuse, on se sert d'un bistouri boutonné.

Après avoir soigneusement cocaïne la muqueuse, on écarte les ailes du nez avec un spéculum de façon à bien voir, et, procédant de bas haut pour ne pas être gôné par le sang, on sectionne la portion de cloison qui dépasse, en évitant autant que possible que le trait de section ne pénètre dans Taulre narine. Si on ne prenait cette précaution, il se produirait une perforation, fait regrettable, mais sans inconvénient ceixMidant pour l'issue de l'opération et pour ses suites.

Le rabot de Carnalt Jones convient aux déviations profondes osso-cartilagineuses, et aux crêtes antéro-postérieures.

Cet instrument, tranchant seulement par son bord antérieur, peut ramener des portions osseuses quelquefois très considérables. Il est formé de deux parties, un manche et une lige. La partie

NVOiENE DEii kfAL\UI£S DSS FOSSES NASALES

('oupanto est composée d'une tige qui se teriDinp par un rectangle fenêtre dont la face antérieure est formée par une lame Iranchaote en dedans* La tif^e est montée h angle droit sur nn manche résisLunl. Pour sen servir, on introduit Tinslrumeni dans le nez, en tenant avec fermeté 1^ manche dans la main droite. On engage la déviation <Ians la portion fen*ïtn'*p de Tinstrument et on s'assure que la partie coupante esl passée au delà du point extrême à enlever, puis on tire A soi en ayant la précaution d appuyer sur la cloison* La ri-sjslanee ç^i d autant plus marquée ijue la partie osseuse est plus eunsidérable^ aussi dans certains cas faut-il déployer une vigueur de traction assez considérable. Cela ne peut avoir aucun inconvénient, il faut insister et d'un seul trait on rnméne un copeau correspondant ù la longueur de la cloison.

Avec le bistouri comme avec le rabot, Thémorragie est peu considérable, elle s'arrête au bout de quelques instants. Si cependant elle devenait inquiétante, il faudrait faire un tamponnement de la narine, résolution externe et fâcheuse parce que cette manœuvre est toujours, quoi qu'on fasse, une chose mal aseptique, douloureuse, et loi'squon enlève le pansement vingt-quatre heures

plus lard, Thémorragie recommence presque toujours. Mieux vaut mettre le malade au repos pendant quarante-huit heures, lui recommander d'éviter tout effort susceptible de congestionner la tête, et surtout lui prescrire des soins tout spéciaux pour son alimentation. C'est en effet en se mettant à table, en faisant des efforts de mastication ou en prenant des aliments trop chauds que la perte de sang recommence. On prescrira donc des panades, des laitages, toutes choses qui pourront être avalées sans difficultés, le tout à une température agréable.

La cicatrisation de la plaie exige 10 à 15 jours. Une muqueuse nouvelle se reforme sur la surface d'abord dénudée.

Polypes du nez.

Après les catarrhes du nez avec hypertrophie sous toutes ses formes de la muqueuse^ les polypes sont rafTection la plus fréquente, parmi celles qui bouchent le nez. Pour beaucoup d auteurs même, les polypes mixomateus des fosses nasales ne sont qu'un aboutissant de la dégi^nèrescence de la pituitaire à la suite de catarrhes chroniques prolongées. Nous redirons quelques mots sur Tétiologie encore bien obscure des polypes du nez après avoir donné la description de ces tumeurs et de leur nature.

Les polypes du nez se présentent dans les fosses nasales sous la forme d'une tumeur molle, blanc bleuâtre, un peu rougeâtre en certains points, à aspect gélatineux, translucide, exlrémemenl variable comme forme, comme volume ol comme nombre. On rencontre rarement un polype muqueux unique, presque toujours il y en a plu-

sieurs, quelquefois même un nombre considérable : Noquet et Browne ont pu en extraire quatre-vingt-dix chez un même individu.

Leur forme est variable, ils sont presque toujours largement pédicules, et leur caractéristique est de se mouler sur les espaces qu'ils doivent occuper dans la fosse nasale. On est parfois étonné de voir la quantité de ces tumeurs que peut contenir une même narine, et en cours de traitement on pourrait se décourager à voir combien, d'un jour à l'autre, les narines s'obstruent à nouveau à mesure qu'on les débarrasse. Ces polypes restaient enserrés et refoulés dans le nez par les polypes antérieurs, tandis qu'ils viennent au jour à mesure qu'on leur en laisse la place.

La plupart du temps, ils siègent dans le méat moyen, et leur point d'implantation se trouve soit sur la face externe du nez au niveau du cornet moyen, soit sur la tête du cornet moyen. Il y en a aussi qui prennent naissance à peu près au même niveau, mais plus en arrière; ceux-ci, dont la constitution histologique est peut-être un peu différente des premiers, se développent en arrière du côté du pharynx nasal, on leur a donné le nom de polypes choanaux. Par exception on a

observé des polypes venant du méat supérieur, de la cloison ou du cornet inférieur.

Au point de vue anatomo-pathologique, les polypes muqueux se présentent sous la forme de tumeurs de consistance molle et rénitente; une pression légère en exprime un liquide aqueux quelquefois en quantité si considérable que la tumeur se vide complètement et qu'il n'en reste plus que la poche (polypes kystiques).

Par leur nature histologique, ces tumeurs se placent parmi les myxomes, elles sont pauvres en vaisseaux et saignent fort peu quand on les enlève, si on n'a pas en même temps intéressé la muqueuse voisine. Elles sont pauvres également en ramuscules nerveux et absolument insensibles.

L'étiologie des polypes muqueux du nez est mal connue et la plupart des raisons qu'on a données de leur développement sont insuffisantes. Nous croyons qu'il y a une distinction à faire entre deux catégories de polypes du nez : la première comprend les polypes muqueux ordinaires, l'autre comprendrait les polypes symptomatiques d'une lésion des tissus et accompagnant cette lésion. Par cette distinction, on fait une place à part à une catégorie de polypes qui sont liés à des lésions inflammatoires de voisinage; il ne

reste alors que les polypes vrais qu'explique une inflammalion prolongée et réitérée de la muqueuse avec dégénérescence des couches et irritation spéciale des glandes. Il est un fait certain, c'est que les polyppes du nez s'observent surtout chez des gens ayant eu un catarrhe nasal très ancien, et il n'est pas rare de voir naître presque en un jour des polypes chez des personnes atteintes de catarrhe nasal aigu avec rhinorrhée abondante. Nous pouvons citer le cas d'un de nos malades chez lequel nous avons pu, durant une poussée de catarrhe aigu, enlever chaque semaine à deux ou trois reprises des polypes du méat moyen, alors qu'après chaque séance nous le laissions parfaitement libéré; et cette pullulation des polypes a cessé en même temps que le catarrhe nasal.

. Généralement c'est pour l'obstruction du nez que les malades viennent nous consulter. Il faut savoir cependant qu'il n'est pas rare de voir des malades ayant des polypes, même assez gros, sans qu'ils en éprouvent la moindre incommodité. La raison en est que la respiration ne devient gênée qu'à partir de Tinstant où la portion inférieure du nez est obstruée, et il faut, pour en arriver là, que la tumeur venue des régions moyennes ou

supérieures ait acquis un certain volume. Quand le nez devient insuffisant à la fonction, apparaissent tous les symptômes déjà plusieurs fois décrits de la respiration buccale complémentaire; nous n'y reviendrons pas.

La voix est modifiée, elle est nasonnée et assourdie, le malade prononçant péniblement les nasales; dans presque tous les cas il y a diminution, quelquefois même suppression de Todorat.

Si les polypes s'accompagnent de suppuration nasale, dans les cas de lésions osseuses, le malade mouche du pus et salit plusieurs mouchoirs ; sinon les sécrétions ne sont guère modifiées, ou tout au plus légèrement augmentées, du fait de Tirritation de la muqueuse. Le catarrhe est plutôt pharyngien du fait des sécrétions nasales et pharyngées qui, gênées pour s'écouler en avant, passent par le pharynx.

Certains polypes, qu'on a dénommés polypes déformants, changent la structure anatomique du nez, les uns, par leur action sur la cloison qu'ils rejettent d'un côté (cas rapporté par Luc) ; d'autres, en refoulant de bas en haut vers le front les os «propres •du nez. Dans ce cas, on voit le nez fortement élargi en dehors, non pas à son sommet, mais à la portion moyenne et inférieure des os

Lubet-Barbom. i

propres, tandis qu'il conserve sa forme normal ^^ à la pointe, en sorte qu'il paraît plus étroî à sa racine, renflé à sa partie moyenne, et d nouveau normal à sa pointe. Après Tablation d^?^ tumeurs, l'intérieur du nez est large et pr^ sente une immense cavité surtout s'il y avait d^ polypes peu nombreux, mais très volumineux Certains atteignent les proportions d'un gro^ œuf de poule.

Par l'irritation de la muqueuse les polypes d nez amènent des troubles nerveux et réflexes soi dans les fosses nasales elles-mêmes, soit dans lei régions en rapport avec celles-ci.

Étant connus leur forme, leur couleur, leur** aspect et aussi les renseignements que donne le^ stylet sur leur mobilité, le diagnostic des polype^^ du nez devient très facile quand on peut pratiquer^ l'examen rhinoscopique. Lorsque les polypes appa — raissent dans le méat moyen baignés dans de la^ suppuration, ce pus vient des sinus, et la sinusite^ est cause des polypes.

La récidive des polypes du nez est le point noir de celle afl*eclion et de tous les traitements. En dehors de cela, leur pronostic est sans gravité, puisque tous les accidents disparaissent avec rablalion des tumeurs et que le traitement a tou-

jours raison d'elles. Pour ce qui est de la récidive, il est à peu près démontré p.ir Ilujek, de Vienne, que les polypes arrachés ne récidivent pas, mais que ce sont des voisins (|ui prennent leur place. Les pédicules demeurés en place des polypes qui ont été coupés se flétrissent et se sèchent, tandis que tout autour de jeunes polypes étouffés auparavant se développent et prennent la place du précédent : il y aura de ce fait une conclusion thérapeutique à retirer.

11 n'y a qu'un seul traitement, c'est l'ablation; les cautérisations sous toutes leurs formels ont fait leur temps et doivent être rejetées.

Pour pratiquer l'ablation des polypes, il fau(ba se servir de Tinslrument qui permettra le niienx de voir ce que l'on fait et par suite de ne prendre que ce qu'on voudra, car il faut crain<h'e d'iMilever trop et de faire des délabrements sur les parties voisines de la tumeur. Les grosses pinces, si en honneur autrefois, doivent être écartées, parce qu'il est très difficile de limiter leur prise, que ce sont des instruments aveugles et (piil est bien difficile avec elles d'arracher le pédicule; on sectionne plutôt la tumeur.

J'aime mieux les anses et les serre-nœuds.

L'anse galvano-caustique a des indications qui

se restreignent chaque jour davantage, car les hémorragies sont d'autant moins nombreuses qu'on opère avec plus d'habileté et qu'on limite sa prise au seul polype.

Or, par la nécessité de sa fabrication, Tanse galvanique est toujours plus volumineuse que le serre-nœud à froid, le manche du cautère est moins en main que n y est le serre-nœud de Blake dont nous parlerons; en sorte que Topération se trouve ainsi compliquée sans avantage réel, et rendue plus douloureuse à cause de Tinflammation qui suit la cautérisation.

Nous n'employons que Tanse froide montée sur le serre-nœud de Blake (de Boston). Cet instrument se compose d'une tige, porte-anse montée sur un manche qui sert de poignée. Le porte-anse est un double canon à fusil divisé d'une extrémité à l'autre par une cloison médiane, et dans lequel on passe le fil. Celui-ci forme donc en se repliant à l'extrémité du canon à fusil une anse dont on règle la grandeur suivant le volume présumé du polype. On se sert de fil de mandoline épais, souple et peu cassant, mais qui conserve cependant une rigidité suffisante pour pouvoir être manœuvré dans le nez; il faut avoir soin de ne pas trop flamber ce fil pour le stéri-

liser, car, ce faisant, on ramènerait au rou^e et il perdrait son élasticité. La ti^e s'articule» sur 1 extrémité d'un manche carré, lon^ de six centimètres environ et se terminant à l'autre bout par un anneau vertical dans lequel on introduit le pouce. Sur ce manche carré promène un (îhariot curseur sur lequel d'un côté se fixent les fils de Tanse, tandis qu'il est muni de l'autre côté d'un anneau dans lequel on passe Tindex.

Pour opérer, on introduit l'anse ouverte entre la cloison et le polype qu'on veut enlever, on chausse ce dernier de bas en haut et on remonte autant que possible. Veut-on serrer Tansi», on rapproche l'index du pouce en faisant f^Iisser en arrière le chariot curseur, et le polype se trouve pris.

Faut-il sectionner le polype ou vaut-il mieux l'arracher? Je crois que cela dépend beaucoup de la façon dont il a été saisi et aussi de la susceptibilité du malade. Si on est certain d'avoir saisi la tumeur tout à fait jusque sur sa racine, il faut la sectionner; si on ne tient pas le pédicule, ce qui se reconnaît à la mobilité du serre-nœud quand la tumeur est saisie, on est en droit de tirer et d'arracher pour tâcher d'en amener la totalité; dans ce cas, avec le polype, vient le plus souvent

i02 HYGIÈNE DES MALADIES DES FOSSES NASALES

un morceau de muqueuse. Cela aurait peut-Otn Tavantage d'éviter les récidives, mais aussi Topé ration devient plus douloureuse et beaucouj plus sanglante. C'est un inconvénient auprès d< certains sujets. Quand on n'est pas sûr de tcni la totalité du polype, soit qu'il fût trop volumineux soit qu'on ait été empêché de la saisir, il ne fau pas exercer de traction violente, il faut agir dou cément. Ceci est vrai surtout pour les polype choanaux très volumineux auxquels il faut laisse le temps de se modeler sur les parois de l'espac qu'ils ont à traverser.

L'hémorragie est rarement importante, ell s'arrête en faisant moucher le malade; c'est seii lement dans les cas où la narine reste encor obstruée et où on a produit quelque délabremer que l'écoulement du sang a plus de persis tance.

Il est rare qu'on puisse enlever tous les polype en une seule séance; dans ce cas, on fait nettoyé le nez du malade par de la vaseline bor quée, et on renvoie à plus tard la suite de l'opé ration.

Les principaux polypes enlevés, le chirurgie ne doit pas s'en tenir là et se désintéresser d son malade. Il doit, dans une séance ultérieure

Polypes du nez 103

Texaminer à nouveau, coraïner et net loyer avec

soin tous les replis de la muqueuse el, s'il aperroil

encore quelques granulations, il les ^rallera.

Le cureltage du méat avec la curetle du I)*" Martin

6st le meilleur procédé pour mettre à Tahri des

récidives; il faut savoir que cette mancLMivre est

douloureuse et, dans certains cas, suivie (Vwnc

"<^rnorragie abondante. A la suite de ces eurct-

*^ëres on est obligé parfois de recourir au tain-

P^iï Bernent. Il est vrai de dire que la plupart du

terra ps ils ne sont nécessaires que dans les fosses

ï^âss^Ieg depuis longtemps malades, où les lésions

^^*^ t. très étendues et où il faut faire de grands

"^"^àbrements. Le tamponnement se prali(pie avec

la gaze à Tiodol, ou à riodofonne, (\\w l'on

covji |)e en mèches longues, et de trois renliinrln^s

large; puis, avec une pince à pansement de

*t^et-Barbon, on bourre étage sur étag<* les

P^^t^ies curettées en commençant par les étages

^^I^^rieurs. Ces pansements ne devraient jamais

'^^ laissés en place plus de vingl-quatn* henres

^ ^fîuse de la rapidité de Tinfeetion intranasale,

^^ï*s§que le nez est tamponné pendant l'hénior-

^^^îe. Au bout de quarante-huit henres le tampon

^^tiseptique a toujours acquis une odeur inl'ecle.

^^ tamponnement antérieur fait avec soin ne doit

amener aucun inconvénient et constitue un moyen infaillible d'arrêter l'hémorragie; par malheur celle-ci se reproduit souvent quand on Tenlève, et plusieurs tamponnements successifs deviennent nécessaires.

Syphilis nasale.

Les manifestations de la syphilis dans les fosses nasales s'accompagnent de phénomènes tellement particuliers et tellement caractéristiques que nous avons cru devoir leur attribuer un chapitre spécial, et nous le plaçons à la suite des affections dont le symptôme principal est Tobstruction nasale, car c'est aussi pour la syphilis du nez le symptôme le plus constant et Tun des plus intéressants.

La syphilis du nez peut se manifester dans ses trois périodes. Le chancre du nez, accident primitif, s'observe rarement à ses débuts, où il n'est caractérisé que par une petite ulcération de la pituitaire^. Plus tard, un petit ganglion dans la région sous-maxillaire, en avant du sterno-cléidomastoïdien, accompagne cette ulcération. Puis l'ulcération s'agrandit et se creuse par l'épaisseur que prend la muqueuse circonvoisine. On a alors

une masse fongueuse s'implaniant largement sur la cloison, saignant facilement quand on y touche, et ayant la résistance d'une boule de cartilage. Il n'y a pas de coryza et cependant la respiration est gênée, mais exclusivement du côté correspondant à la tumeur, pas de sensibilité du nez, seulement un peu de gonflement de la région.

La régression se produit spontanément, Tulcération se cicatrise sans laisser de trace apparente et toujours sans perforation de la cloison.

La caractéristique du chancre étant de se développer là où il a été inoculé, c'est généralement dans les parties antérieures, sur les ailes du nez, sur la cloison, sur la tête du cornet inférieur, qu'il se développe, ces parties étant les plus exposées.

A vraiment parler, les accidents secondaires n'existent pas dans le nez. Vers le deuxième mois de l'infection, dans les derniers jours de la roséole, au commencement de la poussée des plaques muqueuses, quelques malades se plaignent d'enchifrènement et de gêne pour respirer; toujours nous avons vu ce symptôme coïncider avec une poussée inflammatoire et souvent avec des plaques muqueuses de l'amygdale pharyngée. Ce qui existe dans ce cas c'est de l'adénoïdite syphilitique. Nous n'avons jamais vu des ulcérations

de la pituitaire pouvant faire songer à des plaques muqueuses.

Beaucoup plus intéressants, plus fréquents et plus graves, sont les accidents syphilitiques tertiaires que Ton observe dans les fosses nasales.

L'accident syphilitique tertiaire est la gomme ; son début est insidieux et peut donner le change avec bien d'autres affections ; sa terminaison, lorsque le traitement approprié ne vient pas à temps, est Fulcéralion et la nécrose des parties profondes du squelette, d'où les déformations irrémédiables que Ton connaît depuis longtemps.

Les gommes peuvent débuter par tous les points des fosses nasales; leur siège le plus habituel est la cloison et le tubercule de la cloison en particulier. Viennent ensuite, à peu près par ordre de fréquence, le cornet inférieur, les os propres et le plancher.

Fait intéressant, les gommes du nez se produisent souvent chez des syphilitiques méconnus et non traités, en sorte que leur manifestation est la révélation de Tinfection ancienne, justifiant ainsi Tadage émis depuis longtemps pour exprimer la tendance de la syphilis à se manifester du côté des fosses nasales : « la syphilis aime le nez ».

La gomme se forme tout d'abord dans les tissus

sous-muqueux, entre la muqueuse et le périoste ou le périchondre; dans quelques cas elle débute d'emblée dans les parties profondes. Suivant son siège et suivant les parties lésées, la gomme esl unilatérale ou bilatérale, et alors Taspect du nez et les symptômes subjectifs varient.

C'est par du gonflement qu'elle se manifeste tout d'abord, gonflement localisé, rouge, dur et non rétractile, soit au contact du stylet qui ne le déprime même pas, soit par les attouchements de cocaïne. Ces premiers caractères du gonflement sont des symptômes très importants.

La rougeur de la muqueuse est plus intense que dans les cas de catarrhe nasal ordinaire, elle n'est pas généralisée, mais plus marquée sur la tumeur et sur les parties immédiatement environnantes. Le cornet ou la cloison, suivant le siège du mal, sont augmentés de volume, en sorte qu'on serait tenté au premier examen de croire qu'il s'agit d'une déviation de la cloison ou bien d'un gros cornet inférieur, car le stylet ne parvient pas à marquer une dépression sur cette muqueuse.

L'écoulement nasal est peu abondant et très particulière ce moment; ce n'est point le liquide muco-purulent des rhumes de cerveau, c'est un

écoulement aqueux et intermittent, une sorte de rhinorrhée spasmodique qu'une excitation quelconque, que le moindre contact réveille.

Les névralgies sont fréquentes : tantôt localisées à une portion de la face, elles sont ressenties dans le sinus frontal ; tantôt plus étendues elles prennent la tête en demi-casque et atteignent une acuité intolérable. Elles sont plus accentuées la nuit, et dans la journée le seul attouchement de la muqueuse du nez avec un instrument suffit à les réveiller. — Un symptôme accompagne souvent les précédents et leur donne une valeur presque pathognomonique : c'est la sensation d'obstruction, même hors de proportion avec le degré d'imperméabilité apparente de la fosse nasale, gêne respiratoire qui doit être aggravée par la sécheresse de la muqueuse. On voit ainsi une gomme très localisée produire une sensation de bouchage et même un bouchage effectif plus marqué que ne le ferait une masse polypeuse ou même un catarrhe hypertrophique, qui laissent en apparence bien moins d'espace libre au passage de l'air; cela doit tenir à la dureté du gonflement et à la résistance qu'il oppose à la pression de la colonne d'air respiré, en même temps qu'à la sécheresse de la muqueuse.

Généralement les gommes du nez ont une évolution assez lente; les symptômes suivent leur cours en augmentant d'intensité le plus souvent, avec quelques moments d'intermittence d'autres fois. Puis la tension se ramollit légèrement; de dure qu'elle était, elle devient rénitente, et un stvlet à nez ordinaire la pénèir» quand on Tappuie. Par le trou ainsi fait il ne ressort pas autre chose que du sang^ mais quelquefois le stylet rencontre quelque partie osseuse dénudée dans le fond de la tumeur ramollie. Alors, si la tumeur siège sur la cloison, on voit la fluctuation pointer de l'autre côté, dans l'autre narine; si elle siège sur le cornet inférieur, Fœdème s'étend presque sur les parois externes, le nez parait grossi, empâté, gonflé.

L'œdème parait plus rapide et plus accentué au dehors lorsque la gomme intéresse les os propres du nez. Ceux-ci sont alors gonflés et épaissis, le doigt y laisse facilement sa trace lorsqu'il les comprime et cette pression est douloureuse.

Garel dit qu'il considère l'œdème des os propres comme un signe de certitude de la syphilis nasale», (»l qu'il ne connaît pas d'autre afl'ection où le même trouble soit observé. La clinique lui donne enlièremenl raison.

SYPHILIS NASALE Iti

Quand la gomme commence à atteindre le périoste et los lui-même, apparaît un nouveau symptôme, la douleur à la pression. Celle-ci peut apparaître bien avant que la gomme soit ulcérée, alors qu'on ne voit encore que la tumeur rénitente. Elle n'est pas la même que celle des névralgies du début : les premières étaient irradiées, tandis que celle-ci s'observe aux environs des points malades lorsqu'on les comprime, et elle cesse avec la compression. Dans une étude sur cette question l'un de nous a noté avec observations à l'appui les quelques faits qui précèdent *.

Les symptômes que nous venons de dire pourraient être appelés « symptômes des gommes syphilitiques au début », ils précèdent le moment plus grave qui va venir, commençant avec l'ulcération, se terminant par l'élimination des séquestres, les pertes de substance et les déformations connues depuis longtemps qui créent le stigmate indélébile de la maladie.

La gomme s'ulcère et suppure ; au centre de la tumeur s'ouvre une perte de substance creusée en cratère avec les bords rouges et déchiquetés.

i. Diagnostic précoce des gommes syphilitiques du nez, Archives internationales de laryngologie, année 1899.

il2 HYGIENE DES MALADIES DES FOSSES NASALES

Le malade éprouverait tout d'abord quelque soulagement au point de vue respiratoire tout au moins, s'il n'était incommodé par des croûtes purulentes qu'il mouche sans cesse. Tantôt ces croûtes recouvrent et cachent l'ulcération qu'on n'aperçoit que lorsqu'elle est détergée, ce qui, au premier coup d'oeil, peut donner le change avec l'ozène vrai; d'autres fois l'ulcération est en arrière d'une hypertrophie du cornet qui la cache.

L'odeur de ces croûtes et du pus mouché est épouvantable; non perçue par le malade, elle est pour son entourage des plus pénétrantes.

Ces constatations rendent le diagnostic certain. Le doute est encore moins permis lorsque au milieu du pus et des croûtes on touche ou on aperçoit un séquestre déjà détaché et obstruant la fosse nasale à la façon d'un corps étranger noir, dur, irrégulier. Il n'y a que la syphilis qui produise de la sorte ce sphacèle osseux; la présence d'un séquestre dans le nez, à quelques bien rares exceptions près, indique l'urgence d'un traitement spécifique énergique.

Avec l'élimination de Tos nécrosé s'arrête la suppuration et vient le plus souvent la cicatrisation; alors se produisent les déformations si disgracieuses dues aux pertes de substance.

Si la gomme siégeait sur le plancher, si une portion d'os du maxillaire supérieur est éliminée, c'est une perforation du palais et une communication de la bouche avec les foss(»s nasal(»s (pii incommode le malade. Si c'est le cornel inférieur qui est détruit, la narine est transformée en un cloaque immense où stagnent et ferm(»nl(»nt les sécrétions, créant ainsi un ozène que l'irrégularîté des lésions et leur étendue font seules dilTérencîer de Fozèno vrai. Si c'est la cloison (pii a été détruite, ce n'est pas seulement une perforation que Ton observe avec une simph^ perte de substance, c'est un effondrement, un inssement des parties inférieures de Tulcéralion, comme \r serait une muraille tombée, avec à ses pieds les matériaux qui la composaient, ('e lasscMuenl des bords inférieurs de Tulcération est caracléristicjue de la syphilis et distingue les perforations spécifiques des autres perforations de cause ou de nature diverses.

Quand la perle de substance a été assez importante pour détruire une portion notable du squelette, la force de rétraction du tissu cicatriciel entraîne le nez et Taplatit; deux ou trois mois après que la guérison semblait obtenue il se produit lentement et tardivement une défiguration

LtBET-BARttON. 8

contre laquelle il n'y a rien à faire, le nez prend la forme « en selle » et « en lorgnette ».

On le voit, le pronostic de la syphilis nasale est différent suivant le moment où la cause du mal est reconnue. Inaperçue ou mal comprise dans les premiers temps, elle laisse se produire des troubles contre lesquels il n'y a plus rien à faire, tandis que soignée de bonne heure, elle peut guérir sans laisser aucune trace.

Si donc il doit être dans les conseils d'hygiène de tout syphilitique de rappeler à son médecin en toute occasion la diathèse dont il est atteint, ce principe est encore plus absolu quand il s'agit d'une affection nasale. Nous avons dit que les gommes du nez se rencontraient souvent chez les syphilitiques méconnus et mal soignés, cela doit nous mettre en garde.

Le diagnostic posé et Taffection reconnue, il n'y a qu'un traitement à suivre, le traitement classique, à l'iodure de potassium et au mercure. Il est toutefois à noter que la lésion étant presque toujours en partie muqueuse, en partie osseuse ou cartilagineuse, l'association de ces deux médicaments est absolument indiquée. On emploiera soit la formule suivante, qui est la nôtre :

lodure de potassium * ^ ^T-

Sirop de Gibert ) ^ .

Sirop de groseilles ^ *^^ "* ^' *

deux cuillerées à soupe par jour dans un vrrn» d'eau et au moment des repas.

On peut encore diminuer le travail de l'estoinac! en faisant prendre, d'une part, de rio<lun» de potassium et en faisant faire, «laulre part, <les piqûres de mercure; Tessentiel est <Je combiner Teffet de Tun et de l'autre de ces médicaments.

Dans ces derniers temps, par <les injections sous-cutanées de paraffine liquide, on est arrivé à modifier très heureusement certains aplatissements du nez et à corriger leur déformation. La question est encore à l'étude, mais nous avons eu nous-mêmes les meilleurs résultats.

Autres variétés de tumeurs nasales.

En plus des polypes du nez, toute une série d'autres tumeurs peuvent encore obstruer les fosses nasales. Déjà nous avons dit un mot du lupus du nez, le plus souvent extérieur, mais ayant toujours son principe dans l'intérieur de la cavité, sur la muqueuse du vestibule ou sur celle des cornets inférieurs et moyens. Dans les fosses nasales, le lupus devient végétant, bouche la narine comme l'aurait fait un polype : il est d'ailleurs justiciable du même traitement, l'ablation à l'anse d'abord pour prendre tout ce qui est susceptible de pénétrer dans le serre-nœud, le curettage ensuite pour gratter et enlever le plus possible des portions de muqueuse infiltrée, enfin les cautérisations profondes pour détruire toute la muqueuse malade et pour en activer la sclérose. Il faut faire une mention spéciale à un traitement très moderne par la photothérapie, rayons lumi-

neux qui semblent agir en môme temps sur les lésions intrauasales et extranasales.

Dans le nez, on observe encore des papillomes, des fibromes, des angiomes, des enchondromes, des exostoses, affections rares que les auteurs citent mais que la clinique nous fait rarement rencontrer.

Plus fréquents sont les sarcomes et les épithéliomes, en un mot les cancers du nez. Au début, les cancers du nez ne se manifestent pas autrement que par. des gonflements de la muqueuse et par de l'obstruction nasale; puis la tumeur s'ulcère, il se produit des hémorragies spontanées, un écoulement muco-purulent avec fétidité. C'est tantôt sur la cloison que prend naissance le cancer, tantôt sur les parois externes : dans ce dernier cas, la lésion envahit presque toujours le sinus maxillaire, peut-être même qu'elle débute dans cette cavité.

Toutes ces affections ressortissent pour leur traitement à la grande chirurgie. La chirurgie spéciale fait peu pour elles et Thygiéniste ne peut guère conseiller que la propreté et peut-être aussi la surveillance pour éviter toutes les causes d'irrilalion et d'inoculation, celle-ci étant Tun des modes les plus fréquents de propagation de ces affections.

Corps étrangers du nez.

Les corps étrangers du nez sont, diroclemont par leur volume et indirectement par l'inflammalion de la muqueuse qu'ils occasionnent, une cause d'obstruction nasale.

Fréquents surtout chez les enfants, ils restent ignorés quelquefois pendant nombre d'années, et séjournent dans la fosse nasale sans créer d'aulre trouble qu'une légère obstruction et (juclciucs sécrétions plus abondantes. Aussi les reirouvo-l-on souvent en quelque sorte pétrifiés et entourés d'une couche calcaire qui leur a fait donner le nom de rhinolithes. Ceux-ci ne sont donc pas autre chose que des corps étrangers ordinaires ayant longtemps séjourné dans les fosses nasales, ce qui a amené une transformation chimique de leurs parois.

Les corps étrangers peuvent pénétrer dans le nez, soit par la voie antérieure, c'est le cas le plus

fréquent surtout chez les enfants, soit par la voie postérieure, c'est-à-dire par le pharynx nasal et les choanes.

Le premier mode se rencontre presque exclusivement chez les enfants qui se sont amusés à faire glisser dans le nez soit un caillou, soit un bout de crayon, un bouton de bottine, un noyau de cerise, etc. Puis Tenfant a voulu le retirer lui-même avec les doigts et il a repoussé le corps étranger au lieu de le ramener, et, quand il s'est aperçu de l'accident, il n'a pas eu de plus grand soin que de cacher son émotion pour éviter tout reproche.

Plus souvent qu'on ne pense les corps étrangers pénètrent par le pharynx et les choanes ; dans un accès de toux, dans un effort de vomissement, le corps étranger est rejeté du pharynx dans la fosse nasale. Cet accident se trouve encore facilité dans certaines affections : les paralysies du voile du palais et des muscles du pharynx, les perforations du voile, certaines imperfections de conformation dans les parties postérieures de la voûte, etc.

La forme, le volume, la consistance du rhinolile cl du corps étranger sont variables suivant les cas.