AN0S>M1E

dans le cours des maladies infectieuses que Ton sait attaquer avec quelque prédilection la pituitaire, on la protégera par les moyens connus qui en peuvent éviter Tinfection; le meilleur est toujours la classique vaseline boriquée ou Thuile résorcinée.

Lubet-Bahbon, 13

De l'ozène.

Avant de donner une définition de Tozène, on devrait faire une distinction qui, dans la pratique, éviterait bien des confusions de diagnostic. Si par ozène on veut dire punaisie ou mauvaise odeur du nez, comme cela s'entend souvent, il faut distinguer deux affections, l'ozène symptomatique et Tozène vrai.

Dans la première catégorie des ozènes symptoma tiques, on fait rentrer toutes les affections dont la cacosmie est le principal symptôme : telle la syphilis, la tuberculose, les suppurations sinusiennes, etc., en un mot toutes les affections du nez dont la mauvaise odeur est le principal ou Fun des principaux symptômes. Dans le second cas, il s'agit d'une affection très nette, très caractérisée par son ensemble de symptômes constants et complets. C'est ce que nous appellerons l'ozène vrai, plus simplement l'ozène. Tandis que

le symptôme ozène peut se trouver et se trouve clans une série d'affections nécrosantes et suppurantes, la maladie ozène est déterminée par des symptômes anatomiques, subjectifs et objectifs très nets.

Nous définirons Tozène vrai une affection des fosses nasales raracLo risée anatomiqueiiietit par l'alrophie du coniet inférieur, objeetivemenl par la lar<ji;ruf exagérée des fosses nasales et par la prér>iMie(ï de <;roùles d'une odeur fade très particulière, croules se [>roduisant sans ulcérations de la mTiquouse sous-jareiilCj el siibjeelivernent par la perle on loul au moins par la diminution de Todoral,

Les causes (Miolof,^i<iues de cette affection sont mal connues. Witm des auteurs ont cvu Jevojr placer Té Lu de de 1 o/cne à la siiile de celle da catarrhe nasal chronifjue, parce qu*ils l'ont considéré comme le slade lerniinal de celle maladie- Nous n'avons pas cru <]evoir agir qu'ici personne; n'a jiti suivre vainquante une marche scn; (ion; et puis jI y a tnul un'' enUe la fagon rlonl ne nasal (livjjerl ropliie sanguine, ai

DE L*02ENE 197

^'«^fclcau clinique que nous donne l'ozène. Que le

^oîo d'hyperlrophique devienne alrophique, c'est

^Xio chose souvent démontrée, mais jamais on

i^^«^ pu suivre un catarrhe nasal hyperirophique

devenant atrophique. Au contraire, en présence

d^uixi catarrhe nasal marqué, même avec dégéné-

r^^c^^nce de la muqueuse, il ne nous vient jamais

"^^spérer que la régression se fera d'elle-môme.

Il est cependant une forme de catarrhe nasal

^^^^ nous rencontrons bien souvent chez des

^'^^«tuts qu'on nous ramène quelques années plus

*^ *^^ atteints d'ozène. Je veux parler de ce catarrhe

^^^^1 que Ton observe plus spécialement chez

*^^ enfants scrofuleux et lymphatiques, types

^^^^ï^tides chez lesquels Tozène est fréquent. Le

^^^^rrhe nasal chez ces enfants est plutôt muco-

P^ï^Valent qu'hypertrophique ; il nous frappe bien

P ^^ par Tabondance des mucosités et par la dif-

*^^lté que nous éprouvons à les nettoyer tant

® ^^s sont adhérentes et visqueuses, que par le

Spïxflement de la muqueuse. Au contraire, cellc-

^* "» à la bien considérer, nous semble presque nor-

^^le, tout au moins dans la partie antérieure du

^^^tiet, et gonflée seulement vers la partie posté-

^^^Ure. Sans établir un rapport bien constant entre

^^Ue forme de catarrhe nasal et Tozène, la pra-

lique nous a appris à nous en méfier, car elle nous a montré dos cas où une résection trop cc»mplète et des cautérisations trop profondes nous ont conduit à Tozène.

Pourquoi ces formes de catarrhe nasal auraientelles une tendance atrophique, c'est une question sur laquelle nous n'avons pas assez d'éléments pour nous prononcer. Probablement le terme almphique, môme dans ces cas, est mal employé, il ne s'agit que d'une étape de développement et d'une question d'âge. Les fosses nasales ne commencent leur véritable développement qu'à partir di.' la huitième année en même temps que les os de la face. On ne peut donc se rendre compte de leur largeur qu'à dater de ce moment.

C'est par la théorie microbienne que dans ces ik^rniers temps on a voulu expliquer l'ozène. Lœwenberg a trouvé dans les sécrétions de l'ozène un coccus spécial qu'il a considéré comme spécifique de cette affection. Expérimentalement les essais d'inoculation n'ont pas réussi, et les études bactériologiques récentes ont permis d'arriver sur ce point aux conclusions suivantes : le diplocoque de Lœwenberg se trouve d'une façon constante dans les sécrétions nasales des ozéneux, mais il y est associé à toute une série de divers autres

DE l'ozène 199

niicrobes. Il cultive sur la gélatine, et il ne reproduit pas Todeur caractéristique de Tozène. On peut reproduire expérimentalement cette odeur spéciale 6n associant dans la culture le diplocoque à d'autï'es microbes, aux streptocoques en particulier; O uelque intéressantes que soient ces observations, elles laissent un point absolument inexplîqxaé, c'est la forme du nez : Tatrophie du cornet inférieur et de la muqueuse nasale. Il est ^u Contraire constant que^ pour le développement ^^ microbe et pour la formation de Todeur, il faut flUe cet état anatomique préexiste.

I^armi les maladies générales, la syphilis a été Particulièrement considérée comme une cause ^ ^zène. Rien n'est plus faux. Assurément, dans les^ eas de gomme profonde du nez et du cornet inférieur en particulier, il se produit des ulcérations avec nécroses osseuses et la guérison no ^^^nt qu'à la suite de l'élimination du séquestre ^iiisi formé. Alors, tant que dure Tulcération SottiYueygç^ il y a des croûtes dans le nez et dé *^ ïïiauvaise odeur; mais ce n'est qu'un symptôme pouvant induire en erreur seulement un praticien ^^n habitué aux examens rhinoscopiques. C'est ^U'en effet, dès la première constatation, on voit ^i^e perte de substance de la muqueuse, et nous

dirons tout à Theure que dans Tozène la muqueuse est absolument saine et jamais ulcérée. Qu après guérison de la gomme et élimination du séquestre Taspect du nez privé de son cornet inférieur soit assez semblable à de Tozène vrai, la chose est possible, mais les irrégularités de la cicatrice en font deviner les causes.

Celle des maladies générales avec laquelle se rencontre le plus souvent l'ozène, c'est indiscutablement la chlorose et Tanémie. Il y a là surtout une résultante, la chlorose étant la conséquence de Tozène plutôt que sa cause; ces sujets, depuis longtemps, absorbent un air empesté et contaminé, infecté de microbes nocifs. Non seulement empoisonnés par leur absorption pulmonaire, ils le sont aussi par la voie stomacale. Souvent des croûtes infectes et putrides tombent dans leur estomac, en troublent les réactions chimiques, finalement sont absorbées et ajoutent une infection nouvelle dont Tétat général supporte la conséquence.

C'est au plus tôt vers Tâge de douze à quatorze ans que les parents nous amènent les enfants. Ce n'est pas ceux-ci qui se sont plaint, mais leur entourage qui a remarqué la mauvaise odeur de leur mouchoir et aussi de leur respiration ; d'au-

DE l'ozÈNE 201

très fois même ce sont des adultes que nous avons à examiner, en un mot il s'agit toujours de cas anciens, d'affections vieilles, car c'est bien plus sur les conseils d'un étranger que de son propre mouvement qu'un ozéneux vient nous trouver :

pour lui son affection passe inaperçue, habitué qu'il est à voir les croûtes qu'il mouche, tandis qu'aucun des autres troubles ne Tincommode personnellement puisqu'il n'en perçoit pas l'odeur et que la respiration nasale est libre.

Rarement on observe l'ozène avant l'âge de neuf, dix ou douze ans. Comme nous le disions tout à l'heure, la cause en est dans le développement tardif de cette partie des os de la face. On sait en effet que jusqu'à cet âge les fosses nasales sont petites et elles ne se développent qu'à partir de ce moment. A cette époque les narines prennent plus de force et marchent très rapidement vers leur forme définitive ; tandis que leurs dimensions s'accroissent, le cornet inférieur reste arrêté dans son développement avec ses proportions premières. Il serait à ce compte permis de dire que l'on naît ozéneux, et les rhinites dites scrofuleuses dont nous parlions tout à l'heure ne sont peut-être que des rhinites catarrhales chroniques chez des enfants prédisposés mais dont

les fosses nasales ne sont pas encore assez développées pour être larges et pour former des croûtes.

Ce qui frappe tout d'abord à Texamen rhinoscopique c'est la largeur anormale des fosses nasales. A y regarder de près on se rend compte que cela tient à deux causes : le contenant est plus large que normalement, et le contenu est au contraire moins développé; le cornet inférieur est atrophié. Non seulement Tos lui-même est très réduit de volume, mais encore la muqueuse est rétractée, pauvre en vaisseaux et pauvre en glandes, elle apparaît réduite à Fétat de membrantî mince et pâle, appliquée étroitement à Tos Fious-jacent, non dépressible au contact du stylet. Dans les cas bien accusés, la charpente opseuse du cornet inférieur a totalement disparu el, on ne voit alors qu'un repli muqueux antéroposlrrieur qui en marque la trace. La division eiïLrc les méats inférieurs et moyens disparait alors presque complètement et on ne voit plus qu'une seule cavité très spacieuse terminée en haul par le cornet moyen et en bas par le plancher.

Les dimensions exagérées des fosses nasales sont encore accrues par une autre particularité analomique. Les os propres du nez forment l'un

DE l'ozéne 203

sur Taulre un angle plus ouvert que de coutume, ®t leur racine au niveau des branches montantes du maxillaire mesure un espace plus grand que 1^ normale. On peut, dans bien des cas, faire de la sorte par Texamen extérieur le diagnostic d'un ^zène probable : nez pincé à la racine de Tépine d^ Frontal et au niveau du lobule, large et évasé dans rintervalle.

Les parois des fosses nasales sont masquées par d^s amas de sécrétions plus ou moins sèches, for- '^^^Ot des croûtes tantôt grises, tantôt brunâtres, ?^*i -» lorsqu'elles sont sèches, adhèrent très solide- ^^rilaux parties sous-jacentes.

Ces croûtes exhalent une odeur fétide et extré-

^nncnt pénétrante, si intense et si tenace que

^^Vent, même longtemps après l'examen d'un

^^<^neux, le médecin qui est resté en contact avec

^* le perçoit encore.

*^our détacher ces croûtes, ce n'est pas tou-

jcmr^ chose facile. Un lavage mOme prolongé et

assex violent ne parvient bien des fois qu'à les

^^ïïiollir, il faut ensuite s'aider du stylet et les

^*^G tomber une à une. On voit alors une

^^queuse d'abord rouge du fait du traumatisme,

^^îs qui devient ensuite pâle, lisse, unie. Si elle

" ^sl pas trop irritée, elle ne saigne pas, et il n'y

204 HYGIENE DES lfAL.VDlES D£S FOSSfiS NASALES

a pas d'ulcération, fait très important pour le dia« gnostic.

Les mucosités se reproduisent d'ailleurs avec rapidité. Si on garde près de soi un malade dont on a soigneusement nettoyé les narines, et si on pratique à divers intervalles Texamen rhinoscopique, on peut suivre la formation de la sécrétion à la surface de la muqueuse. On voit quelques petits points grisâtres se montrer sur la muqueuse ; presque toujours il en est un où la croûte se forme plus rapidement et plus abondamment qu'ailleurs. Ce point, pour beaucoup d auteurs, correspondrait à une portion osseuse malade et nécrosée, il y en aurait ainsi une de constante chez tous les ozéneux. Le fait n'est pas prouvé, il y a lieu de croire plutôt que, s'il existe une lésion osseuse, elle résulte d'un trouble de nutrition, et elle porte sur l'os tout entier. Petit à petit les points grisâtres se rapprochent, il se forme des îlots plus épais qui se condensent et qui durcissent se moulant au tout* des cornets et des anfractuosités du nez pour en prendre la forme, et c'est ainsi que Tozéneux mouche de temps à autre des croûtes moulée^ dont la forme indique le cornet ou le méat sui lesquels elle s'était moulée.

A propos du traitement, nous dirons que le nea

DE L*OZÈNE 205

reste d'autant plus propre qu'il est plus souvent nettoyé parce que les croûtes appellent les crodtes, et à ce sujet on s'étonne souvent que d^ns des fosses nasales où les vaisseaux, les gria rades et la muqueuse sont atrophiés il y ait ^ïïe sécrétion si abondante. Je crois que ce disant ^^ est dupe d'une apparence. Dans les cas non ^'"'aités, où le malade passe souvent plusieurs jours s^ixs se débarrasser de ses croûtes, puis un jour "^ débâcle il mouche d'une seule fois tout un &**^s paquet de sécrétions, mais il reste ensuite P* ^sieurs journées sans moucher.

^-^es grandes expulsions de croûtes sont la

^^^^viltante de plusieurs journées, mais quand un

^^^neux mouche régulièrement une ou deux fois

P^** jour, il n'y a point d'excès dans les sécrétions.

"f^egarde-t-on le pharynx buccal et le pharynx

û^s^il^ on constate que ceux-ci également sont

^^difiés. D'abord, la muqueuse du pharynx

"^Ce^ii frappe par son aspect anormal. On voit

^^ elle participe au processus atrophique, elle est

P^le, lisse, vernissée et sèche. Le malade lui-môme

^^ plaint de cette sécheresse dont il a la sensation,

^^is il n'y a pas de croûtes, du moins le plus sou-

^^m. Les amygdales sont petites ; dans bien des

^^^ même il paraît ne pas y en avoir, tant elles

sont réduites à un petit moignon qu'on aperçoit serré entre les deux piliers.

A la rhinoscopie postérieure, on aperçoit des croûtes dans le pharynx nasal. Elles ont le même aspect et la même odeur que celles du nez, quelquefois elles se détachent et sont rejetées par la bouche. Si le malade ne sait pas cracher, il les avale, de la sorte il infecte son estomac. Quand le pharynx nasal est vu dégagé de ses croûtes, on est frappé de ses proportions, qui semblent plus considérables que la normale. L'atrophie de tout le tissu adénoïdien et de la tonsille pharyngée en particulier en est la cause et change de l'aspect des examens ordinaires dans lesquels ces tissus tiennent toujours une certaine place normale. Les fossettes de Rosenmûller sont extrêmement développées et profondes, les bourrelets tubaires font saillie et l'orifice des trompes d'Eustache se montre béant C'est à l'atrophie du tissu adénoïde et de la muqueuse qu'est due l'augmentation du pharynx nasal, et non à des modifications dans les rapports de ses proportions osseuses, comme on l'a dit à tort.

Lies symptômes subjectifs de la rhinite fétide consistent surtout dans une modification de l'odorat, qui est généralement diminué, quelque-

DE L'OZENE 207

fois complètement aboli, mais qui aussi peut persister d'une façon presque complète. Dans ces clerniers cas on voit alors des malades coniiauer è percevoir les sensations extérieures alors qu'ils n'ont aucune notion de la mauvaise odeur des croûtes de leur nez, conséquence sans doute de l'habitude.

Le goût est en général conservé.

Bien que leurs narines soient très larges, la gêne respiratoire est un symptôme très fréquent chez les ozéneux. Cela tient non seulement à ce que les croûtes s'accumulent dans la narine et la peuvent toucher, mais encore et surtout à ce que l'air en traversant la narine ne s'y réchauffe pas et ne s'y iumidifie pas comme il le devrait pour acquérir ses qualités physiologiques. En sorte que malgré la largeur des fosses nasales l'air arrive dans le pharynx dans les mêmes conditions défectueuses c[ue chez^les individus ne respirant pas par le nez ; il est assez intéressant de voir deux affections <5aractérisées par des lésions si différentes et qui produisent la même sensation de troubles.

Des laryngites chroniques en sont la consécjuence, et on peut observer même des croûtes jusque sur la muqueuse des cordes vocales et de Xa trachée (ozène trachéal).

L'étal moral des ozéneux est souvent impressionné par leur affection. Ayant reconnu à quel degré leur punaisie est désagréable aux autres, et ayant observé que fort souvent ils sont devenus un objet de répulsion, quand ils sont enfants ils deviennent craintifs et ils n'osent pas se mêler aux jeux des autres de peur de subir quelque affront leur rappelant leur infirmité. Plus tard celle-ci peut rendre impossible une profession ou compromettre une situation sociale : Moldenhauer cite le cas d'une jeune fille qui, après s'être soumise au traitement sans en obtenir de succès, se donna la mort dans un accès de désespoir.

Après ce que nous venons de dire, le diagnostic de Tozène est chose facile et on ne peut le confondre avec aucune autre maladie quand on a pratiqué un examen rhinoscopique complet et attentif : Tozène étant la seule affection du nez présentant des croûtes sans jamais d'ulcération de la muqueuse.

Peut-on guérir Tozène et quel en est le traitement?

Cette question très délicate appelle une distinction des plus importantes qu'il faut exposer au malade en lui faisant très bien comprendre la situation dans laquelle il se trouve.

DE l'ozene 209

Si par guérison on veut entendre la restitutio ad integrum^ nous ne pouvons la donner. Il n'y a pas de moyen possible d'arrêter Tatrophie de la muqueuse, encore moins de la ramener à Tétat normal, et de faire disparaître à tout jamais les croûtes et Todeur fétide. Il est peut-être même sage et de bon conseil de mettre le malade en garde contre les divers traitements qui ont été proposés dans ce but : tel le massage vibratoire des cornets qui ferait repousser la muqueuse. Rien n'est moins prouvé que ces faits et c'est un traitement ennuyeux, long et par conséquent coûteux.

Mais si par guérison on veut comprendre seulement la suppression de tous les inconvénients et de tous les symptômes pénibles, nous pouvons la promettre.

Le traitement doit avoir pour objectif de débarrasser le nez de ses croûtes, car s'il n'y a pas de croûtes il n'y a plus d'odeur; la relation entre les unes et l'autre est constantci Pour arriver à ce but plusieurs procédés sont bons, voici ceux que nous conseillons de préférence

L'idéal est de faire détacher les croûtes poui* ainsi dire d'elles-mêmes, en excitant les sécrétions du nez. Un excellent procédé pour cela est

Lu6et-Barbon( 14

de faire renifler plusieurs fois par jour de la pommade boriquée très forte suivant la formule.

Acide borique 20 gr.

Vaseline blanche 50 gr.

Menthol gr. 30

L'acide borique excite le pouvoir sécrétoire de la muqueuse, les croûtes se trouvent ainsi moins adhérentes sur les cornets, et en se mouchant avec quelque force, on parvient assez aisément à les expulser.

La pommade a l'inconvénient d'être un corps gras, par conséquent peu portatif. Comme il y a grand intérêt à ce que, du moins les premiers temps, ce pansement soit répété d'une façon très fréquente plusieurs fois par jour, nous remplaçons souvent la pommade par Tacide borique cristallisé passé au crible fin que Ton insuffle dans le nez au moyen d'un tube en caoutchouc, ou bien encore plus simplement gue l'on aspire en prisant.

Ces deux pansements sont simples, faciles à exécuter dans la. vie courante, ils donnent les ruriUriirs résultats en augmentant la sécrétion nasale et en permettant d'expulser ainsi les muco- 8Jlés avant qu'elles n'aient eu le temps de se

DE L'OZÈNE 211

transformer en croûtes. Il doit être répété plusieurs fois par jour dans les premiers temps du traitement, puis il faut y revenir moins souvent par la suite, car la muqueuse prend Thabitude de sécréter et elle mouche de plus en plus.

Ainsi s'explique l'aphorisme de notre maître le D' Alfred Marlin, « les croûtes appellent les croûtes », ce qui fait qu'un pansement, très compliqué lorsqu'il est fait d'une façon irrégulière, devient fort simple dans d'autres cas.

Pour que l'acide borique puisse agir, il est de toute nécessité qu'il arrive au contact de la muqueuse; la chose n'est pas toujours possible. II se rencontre en effet des cas où les croûtes recouvrent la fosse nasale d'une tapisserie si régulière que la muqueuse n'apparaît que dans de rares points. Alors il faut recourir aux moyens mécaniques, le plus simple et le meilleur est le lavage du nez. Nous avons dit ailleurs tout ce que nous pensons au sujet de cette pratique. Dans le cas d'ozène elle ne présente plus les mêmes inconvénients que dans les cas où nous en avons déconseillé Tusage. Ici le nez est large, la narine est béante, ni cornet ni muqueuse qui puisse arrêter le passage de l'eau pour la comprimer dans le pharynx nasal. Aussi nous recommanderons que

les lavages soient abondants et faits sous une certaine pression. Le siphon de Weber est insuffisant, il lui faut préférer la seringue anglaise avec olive nasale.

Pour pratiquer un lavage du nez, on recommande au patient de pencher le corps et la tête en avant, puis de respirer par la bouche. On atteint ce dernier but en lui faisant ouvrir la bouche et tirer la langue en dehors. Le voile du palais se relève et tout à Theure le courant d'eau pourra reposer sur lui pour passer d'une narine à Tautre. Lorsque dans cette position le patient s'est habitué à respirer d'une façon tranquille, on commence le lavage, et avec la seringue anglaise, par des pressions successives et régulières, on fait passer un large courant d'eau, en tachant de faire que le jet se brise plus spécialement sur les endroits croûteux.

Quelques premières croûtes arrivent de cette façon dans l'eau du lavage, et on s'arrête dès que le patient manifeste de la fatigue. On le fait alors moucher, d'abord les deux narines ouvertes, puis une narine après l'autre. Cette première intervention a déjà beaucoup détergé le nez. On fait la rhinoscopie et avec un stylet ou avec une pince on enlève les croûtes que Ton voit à demi déta*

DE l'ozène 243

chées, puis on recommence le lavage. Nous croyons que la chose importante est de faire un nettoyage complet du nez, et que c'est bien plus dans la perfection du lavage que dans sa fréquence qu'est le secret de l'amélioration . C'est donc bien plus une pratique qui doit être exécutée par le médecin qu'un mode de traitement à mettre entre les mains des malades, tout au moins pendant les premiers jours de traitement.

Après trois ou quatre lavages bien faits, si dans l'intervalle des douze ou des vingt-quatre heures qui les a séparés, le patient a lui-môme mis dans son nez quelque peu de vaseline boriquée, on se rend compte que les croûtes se reproduisent nioins vite et bientôt le seul traitement excitant de la muqueuse suffit à empocher croûtes et odeur. Avec la propreté du nez disparaissent tous les symptômes gênants.

L'eau du lavage peut contenir tel produit que l'on voudra pourvu qu'il ne soit pas nocif à la santé ou à la conservation de la muqueuse. Nous ^^ considérons les lavages comme utiles qu'au point de vue mécanique, il n'y aura donc pas de '"^ison pour recourir aux antiseptiques et aux désinfectants. Ce que nous conseillons le plus Souvent, c'est de mettre du sel marin ou du

borate de soude, voire encore de racidc borique à saturation, ce qui est très bien supporté, et d'employer de Teau bouillie.

C'est à ces simples traitements que doivent selon nous ôtre limitées les médications utiles et pratiques de Tozène. On en obtient d'ailleurs les meilleurs résultats : tous les malades que nous avons traités, et qui ont par eux-mêmes suivi avec régularité ces prescriptions sont parfaitement guéris, mais il faut continuer. Il faut que le malade soit bien convaincu qu'avec la cessation des soins les troubles reparaîtront, et ceci pendant de longues années. Jusqu'à l'âge de 30 ans, 35 ans, fort longtemps pour d'autres, il faut continuer le traitement, car le nez laissé à lui-même et gardant la même constitution, il y aura recommencement des troubles. Avec Tâge cependant l'ozène guérit presque de lui-même ou les symptômes s'atténuent pour reparaître ensuite sans prétexte plausible. On voit d'anciens ozéneux passer nombre d'années sans être inquiétés par leur affection, qui à la suite d'un rhume ou d'un catarrhe nasal recommencent leurs croûtes et les ennuis concomitants.

On le voil, notre but thérapeutique est seulement dirifçé contre les croûtes pour en débar-

DE L^OZÈNE 2i5

ras^^P le nez. Par dos moyens prolhélicjues on a

essi^yé d'en éviter la formation. Attribuant Kv*^

^''oc^teg ozéneuses uniquement à ce fait que Tair

*>al^ie imparfaitement les fosses nasales à cause

^ leur trop grande béance, (iotlstein eut Tidée

^^ i*étrécir la narine en y introduisant un tampon

^^ ooton. Celui-ci, de la lon^j^ueur et de la gros-

sovir* du petit doigt, est introduit au moyen d'une

f^^^^oe aussi haut que possible dans la narine, géné-

'^^loment dans le méat moyen. Il faut avoir soin

^^ le» placer de telle sorte qu'il laisse libre le méat

^*^***^ rieur pour que la respiration reste facile : de

^^^te façon les fosses nasales peuvent rester nuit

Jour munies de tampon. Le résultat n'est pas

^^^Vi^vais, mais les croûtes se reforment tout de

^^^Oie et si le tampon agit de quelque manière,

^^^t, plutôt par rirritation qu'occasionne toujours

^^^s le nez un corps étranger. Il n'est pas sans

^^>ç^er et sans gêne très réelle de le laisser long-

'^^^ps dans le nez, aussi dans la pratique ce pro-

^^ est rarement employé et nous aimons mieux

^>: que nous avons conseillés plus haut. De

" ^^, au bout de quelque temps, le tampon lui-

^ï>ie se recouvre de croiHes et il exhale une

^^Vivaise odeur.

-T'out dernièrement, se basant sur les travaux

de réfection des parties du corps avec les injections sous cutanées de vaseline liquide. On a voulu essayer la réfection des cornets inférieurs par des injections sous-muqueuses de vaseline liquide. L'idée est vraiment bonne et mérite d'être suivie, les résultats sont encore trop récents et trop incertains pour pouvoir être appréciés.

Troubles réflexes nerveux et troubles généraux ayant leur point de départ dans le nez.

Lorsque en 1882 Hack publia ses études et ses observations sur de nombreux cas de névroses réflexes avec point de départ dans le nez, et plus spécialement dans le tissu caverneux de la muqueuse nasale, ce fut un grand bruit. Un vaste horizon s'ouvrait à la thérapeutique médicale, on allait enfln pouvoir guérir nombre d'états morbides qui étaient restés jusque-là sans explication et hors de la portée de Tart du médecin.

A vrai dire, depuis cette époque, à mesure que les affections du nez ont été mieux connues et mieux observées non seulement localement, mais encore dans leur rapport avec les maladies générales, le nombre des névroses réflexes proprement dites a considérablement diminué. Par

rintoxication générale qui accompagne certaines infections nasales, par des lésions locales mieux obseryées, par les troubles de nutrition conséquence d'une respiration nasale insuffisante, on a expliqué sans recourir à des névroses réflexes une série de phénomènes dont la cause est nasale et qui sont modifiés par le traitement du nez.

N'empêche que la piluitaire, comme la rétine, et plus fréquemment que celle-ci, est le siège de points irritables dont l'excitation se traduit par des manifestations nerveuses que nous expliquons mal mais qu'il importe de connaître. C'est tout un ensemble de ces faits que nous voulons passer en revue et nous essaierons d'en débrouiller le mécanisme.

Les plus nombreux de ces troubles sont ceux qui se manifestent par contiguïté dans les organes voisins. Le nombre des névralgies et des migraines que Ton a longtemps soignées par l'antipyrine, la quinine et les autres médicaments dits spécifiques, alors que le nez était seul la cause, suffirait à remplir tout un chapitre. Il y a d'abord les douleurs frontales aiguës et subaiguës qui accompagnent les rhumes de cerveau. Pour l'explication de ceux-ci point n'est besoin de recourir à

TSOTBLES BÉFLEVES XEETITX 319

rexpliealion d'un réflexe pour en comprendre la cause. Il suffit de se rappeler que les sinus ne sont pas autre chose qu'un diverticule de la cavité nasale, tapissés de la même muqueuse et soumis aux mêmes influences puisque communiquant avec elle. Si le plus souvent les affections catarrhales aiguës débutent dans les fosses nasales, c'est que celles-ci sont plus exposées que les sinus aux causes irritantes, mais vite la muqueuse du sinus est atteinte et il en résulte des symptômes indépendants de ceux du nez.

La principale raison des douleurs qui en sont la conséquence provient de ro*bslruction des orifices sinusiens et de la rétention dans la cavité. Aussi il faut toujours observer de près les méats, s'assurer de leur liberté et le succès de la thérapeutique se confirme souvent sous nos yeux.

Après dilatation du méat on voit passer par Torifice du sinus une goutte de liquide et la névralgie disparaît avec elle.

Si les catarrhes' aigus du sinus sont la cause fréquente de névralgies et de maux de tête divers, c'est encore dans les sinus qu'il faut chercher la cause de nombreuses migraines et de névralgies rebelles.

Nous avons parlé autre part des sinusites

suppurées et des symptômes qui les accompagnent, mais il n'est pas toujours indispensable que la suppuration soit abondante et même seulement apparente pour que le sinus soit en cause. Depuis longtemps Lichwitz, de Bordeaux, avait prêché la cause des empyèmes latents; aujourd'hui que nous examinons plus attentivement les sinus, nous sommes obligés de reconnaître, non seulement qu'il peut y avoir empyème du sinus sans présence de pus dans le méat et sans symptômes de suppuration nasale, mais encore qu'il se produit des inflammations suppurées du sinus qui se résorbent spontanément, laissant après elles des troubles nerveux comme ceux que nous étudions.

D'autres fois le mal de tête est dû seulement à l'insuffisance et à la gêne de la respiration nasale. Les enfants dont le nez est obstrué, les adultes atteints de catharre nasal hypertrophique continu sont sujets à des lourdeurs de tête que la désobstruction de leur nez fait disparaître. Ce sont là des troubles qu'il serait malaisé d'expli- (juer. Tiennent-ils à des modifications circulatoires dans les vaisseaux communiquants du nez et du cerveau, c'est probable. On sait en effet (juc les artères ethmoidales antérieures et pos-

térieures (branches de rophlalmique) sont les principaux canaux d'irrigation de la muqueuse nasale; et, avant que de traverser la lame criblée de Tethmoïde pour pénétrer dans la fosse nasale, elles envoient de nombreux rameaux à la duremère. Très naturel alors que la gêne dans la circulation des fosses nasales retentisse dans les méninges de Tautre côté de Tethmoïde, et s'y traduise par des lourdeurs de tôte.

C'est encore un cas de même nature, mais de névralgie faciale avec point de départ nasal, qui fut communiqué par Tun de nous à la Société française de laryngologie. Il s'agissait d'un individu atteint de tic douloureux de la face et de névralgies faciales très violentes. Le malade songea à faire examiner son nez après avoir observé que chacune de ses crises névralgiques était précédée par une sorte d'aura nasal et d'obstruction de la narine. L'examen rhinoscopique montra, du côté correspondant à la lésion faciale, qu'il y avait un gros catarrhe nasal avec une queue de cornet très grosse, du volume d'une noisette au moins. De nombreux traitements essayés jusqu'à ce jour étant demeurés sans résultat avantageux appréciable* le malade ne demanda pas mieux que d'être débarrassé de son

catarrhe nasal. La tôle du cornet inférieur fut réséquée clans une première séance, et la queue dans une seconde séance, huit jours après environ. Depuis cette seconde intervention, les névralgies faciales n'ont jamais reparu. Il y avait donc un rapport causal indiscutable entre ces deux faits, ei un petit incident survenu un an plus tard en fit hi jwreuve. Alors que pendant ce laps de temps il n'y avail eu ni douleur faciale, ni congestion de la narine^ survint un rhume de cerveau accidentel : il fut tout de suite accompagné de névralgies dans la face> moins douloureuses que les précédentes, mais très nettes. La narine examinée en ce moment présentait un gonflement très accusé du cornet inférieur. Le rhume dura peu et lout rentra dans Tordre.

L'innervation générale des fosses nasales étant sous la dépendance du trijumeau, il n'y a pas à s'étonner de faits tels que ce dernier, ils méritent seulement d'être signalés parce qu'ils montrent rimportance des examens complets et méticuleux dans les cas que nous rangeons très volontiers pnrmi les incurables, leur cause nous échappant Iflutc <le penser où elle doit être recherchée.

Ce n'est pas toujours sur le cornet inférieur que si6ge la cause du mal. Il y a nombre de* cas

OÙ eïfe se tRMive sur le cornet moyen; la fente olfactive doit surtout être très méliculeusement observée. La compression du cornet moyen contre la cloison est une cause fréquente de douleurs faciales. La sensibilité de la muqueuse dans cette région est très accentuée, il suffit pour s'en convaincre de voir les douleurs atroces que provoquent les lavages du nez lorsqu'ils sont poussés avec trop de violence et que Teau pénètre dans la fente olfactive; de môme lorsqu'on insuffle quelque poudre et qu'elle pénètre trop haut, il s'en suit une douleur violente et irradiée qui ne cesse qu'avec la dessiccation de la muqueuse. Une cautérisation avec le galvano-cautère du bord interne du corjiet moyen est le meilleur moyen pour éviter les compressions de cet os sur la cloison. Il faut qu'elle soit faite avec précaution, en ayant garde de léser le côté opposé. Hack avait tellement été frappé de la turgescence des cornets dans les cas de réflexes nasaux étudiés par lui, qu il la considérait comme la condition essentielle de leur production. Cette opinion était certainement exagérée. Toute cause d'irritation de la muqueuse nasale peut être le point de départ d'une excitation réflexe. Des poussières, un corps étranger, une modification

de la muqueuse qui irrite les parties voisines, sont des causes très fréquentes. L'éternuement en est en général la manifestation première dans ces cas.

L'ëternuement est un réflexe nasal et occulaire, il est produit souvent par une impression irrUante sur la rétine, mais le plus souvent par une excitation de la pituitaire; aussi on le renronlre dans plusieurs affections nasales. D'autre pnrtn Téternuement lui-même produit dans le nez ri dans le cavum tout une trépidation et une commotion qui est suivie d'une suractivité des f^laiules du nez et des glandes lacrymales, suractivité dont la médecine ancienne tirait profit pour sa thérapeutique.

Les sternutatoires étaient autrefois très en honneur, et la pharmacopée possédait de nombreuses poudres de ce genre. Les plus usitées étaient la poudre dite céphalique de Saint-Ange (asarum 24 p., ellébore blanc 1 p.). Aujourd'hui le tabac est à peu près la seule poudre à laquelle on ait recours, et la pratique des sternutatoires est à peu près délaissée. Les gaz irritants et notamment Tammoniaque peuvent aussi provoquer Téternuement; on sait quel rôle dans Tusage du populaire prirent les inspirations de ce dernier gaz qui passent à tort ou à raison pour être

le meilleur aborlif des rhumes de cerveau. Le soulagement qu'il produit est dû surtout au dégagement de la narine qui suit Téternuement.

C est qu'en effet, dans Tacte d'éternuer, il y a plusieurs temps différents : d'abord une grande inspiration pour remplir d'air le poumon, puis une violente expulsion de cet air due à une contraction convulsive de tous les muscles du corps, de ceux du thorax et de Tabdomen en particu-lier. Dans cette secousse, Tair chassé avec rapidité va heurter les parois anfractueuses des fosses nasales, y occasionne un bruit remarquable spécial à chaque individu, et les mucosités des bronches, de la trachée et du nez sont expulsées violemment, quelquefois projetées au loin. Enfm un troisième temps, une grande inspiration pour faire rentrer dans le poumon Tair qui en a été chassé.

Ces diverses excitations peuvent être mises à profit dans certains cas. La sensibilité de la muqueuse pituitaire, surtout dans la région olfactive, étant celle qui est le plus longtemps conser^'ée en cas de syncopes et de grandes crises nerveuses, il y a dans son excitation un excçllent moyen pour ramener à la vie les sujets en défaillance.

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Chez tes petits enfants qui ont introduit dans l'entrée de leur narine un corps étranger, il sera bon d'utiliser le rapide courant d'air expiratoire de réternuement pour chasser le corps étranger. On s'adresse dans ce cas à la narine saine, dont on excite la muqueuse avec les barbes d'une plume, et c'est un moyen qui réussit quelquefois avec le grand avantage de ne présenter aucun danger entre quelque main que ce soit.

L'éternuement, surtout lorsqu'il est causé par un sternutatoire irritant, produit aussi une vive révulsion sur la muqueuse; il n'en faut pas davantage pour la lubrifier ou encore pour modifier la tension des corps caverneux et pour supprimer ainsi ces migraines réflexes ou ces céphalées rebelles dont nous parlions tout à l'heure.

Quelques ophtalmies rebelles accompagnées do sécheresse des yeux et du nez, chez les personnes âgées en particulier, de simples épiphoras entretenus par l'obstruction du canal nasal due à une accumulation de mucus, cèdent volontiers aux slernutatoires. Ce sont des faits de ce genre qui font souvent répéter dans la médecine du peuple que le « tabac éclaircit la vue », aphorisme dû bien plus à relîet sternutatoire qu'à la propriété particulière du tabac.

Il ne faut pas oublier que cependant cette médication n'est pas sans danger et sans possibilité d'inconvénients sérieux : des hémorragies, des anévrysmes, des hernies peuvent se produire sous l'influence d'éternuements trop violents ou trop répétés.

L'éternuement est le symptôme le plus pénible d'une affection qui doit être classée parmi les névroses nasales : le rhume des foins. On nomme ainsi une affection catarrhale de la muqueuse pituitaire qui se distingue du catarrhe nasal ordinaire par la périodicité des crises, par l'intermittence de ses manifestations et par un élément asthmatique qui le complique.

C'est tous les ans au printemps et à l'automne, plus particulièrement en mai et en juin que ces crises se manifestent.

Vers cette saison on est pris sans cause bien appréciable de rougeur conjonctivale avec prurit, de coryza et par moment d'éternuements.

Dès qu'il aperçoit un rayon de soleil ou une lumière trop vive, le malade ressent une douleur très vive dans les yeux et des démangeaisons dans les paupières. Les yeux sont rouges, larmoyants, et s'il cède au désir de se gratter, les symptômes augmentent. Les symptômes cessent

228 HYGIÈNE DES M.aADlES DES FOSSES NASALES

dans Tobscurité et la nuit se passe généralement bonne, mais le premier rayon de soleil du matin qui pénètre dans la chambre est le signal du retour de la crise. Du côte du nez, mêmes démangeaisons internes avec les mêmes caractères, et s'étendant jusqu'en arrière au voile du palais. Le nez coule, le malade mouche et salit plusieurs mouchoirs dans sa journée sans cependant parvenir jamais à déboucher complètement son nez. Les éternuements viennent par séries quinteuses, sans jamais satisfaire le patient qui s'exaspère et qui sort de ces crises atrocement fatigué, les reins brisés.

Si on examine au spéculum le nez du sujet, on constate simplement de la rougeur de la pituitpire, avec un léger degré de tuméfaction.

Quand on promène un stylet sur sa surface, on voit qu'il y a des zones hyperhestésiques sur lesquelles le moindre contact suffit pour réveiller le réflexe. Cela se produit surtout sur le septum el sur le cornet moyen.

La durée do raiTection est variable, au bout de qnehjuos semaines, soit accoutumance de la mu(ju(Mis(», soit par suite des modifications climaléricjues, les symptômes se calment, le prurit nasal et oculaire diminue, les éternuements

deviennent plus rares, la muqueuse reprend son aspect normal et le malade guérit, tout au moins jusqu'à Tannée suivante.

Le plus souvent, avec la disparition des crises oculo-nasales et de leur suite, la guérison vient complète et le malade ne se ressent plus en rien de son afleclion. D'autres fois il lui reste une grande facilité aux crises d'asthme, surtout chez les sujets fortement arthritiques, ce qui est le cas général.

A cause de la multiplicité des raisons étiologiques que Ton reconnaît à la rhinite spasmodique, il est mal aisé d'en fixer le traitement et d'en assurer la guérison définitive. Mais le point le plus facile à atteindre et sur lequel on peut agir le plus directement est la muqueuse des fosses nasales : il faudra donc toujours en reconnaître l'état et si on lui voit quelque cause d'hyperexcitabilité, il faudra en conseiller le traitement. Un petit polype dans le méat moyen ou dans la fente olfactive est souvent la cause; rhypertrophie de la muqueuse suffit dans beaucoup de cas, surtout (juand elle est plus marquée sur la cloison : il faudra la traiter. Une grosse lésion de la muqueuse n'est pas nécessaire, il suffit qu'un point spécial de la pituitaire soit

enflammé. D'après une statistique récente de Francis (Soc. clin, de Londres), sur 402 cas 224 ont été améliorés ou guéris par des cautérisations de la cloison. Le meilleur procédé est celui des cautérisations au galvano-cautère; celles-ci doivent être faites sur les divers points où la muqueuse est hypertrophiée, même et peut-être surtout sur la cloison.

Dans un chapitre précédent nous avons écrit que nous n'étions pas partisans des cautérisations de la muqueuse du septum parce qu'elles étaient souvent douloureuses, s'accompagnant de périostite ou de périchondrite. Le fait est exact, mais dans le cas actuel, le siège si fréquent des points réflexes sur la cloison rend ce traitement nécessaire. Les cautérisations devront être faites avec précaution et ménagements, suivies de pansements antiseptiques et surveillées pour qu'il ne se produise pas d'adhérences avec les parties externes.

Si on voulait être parfaitement raisonnable, c'est dans la bonne saison, c'est-à-dire pendant Tabsonce des crises qu'on ferait le traitement. Il serait alors infiniment moins désagréable et nourraît être plus complet.

La médication générale donne peu de résultats.

TROUBLES REFLEXES NERVEUX 23i

riodure augmente les sécrétions et surtout le catarrhe; les calmants sont sans avantage; le mieux est de mettre le malade au repos, quelquefois de lui faire changer d'air; certaines eaux minérales, celles du Mont-Dore par exemple, sont un précieux adjuvant du traitement local.

D" Lubet-Barbon et H. Sarremone.