DÉDUCTIONS PRATIQUES

Étant donnés les faits et les considérations qui précèdent, recherchons comment le médecin peut prévoir et empêcher les effets tardifs des traumatismes cérébraux. Je n'ai pas à m'occuper ici de la thérapeutique des néoplasmes; en effet, en général, ils n'ont pas pour origine un traumatisme cérébral. Du reste, sauf les tumeurs syphilitiques, ils échappent aujourd'hui à tout traitement. Je m'occuperai surtout des conséquences des traumatismes proprement dits, certaines d'entre elles amenant des accidents curables ou dont la curabilité ne parait pas impossible.

Pour me faire bien comprendre, je n'ai qu'à rappeler un fait dans lequel l'intervention d'un chirurgien habile a sauvé un malade. Il s'agissait d'un jeune homme qui, atteint d'une balle à la tête en 1870, avait incomplètement guéri. Trois ou quatre ans après, il était devenu épileptique et présentait d'autres troubles des fonctions

MB Ht- PAKTII::.- PSÏCIIfJ-PIIYSIOLUIJIK.

cérébrales qui menaçaient sa vie; M. Péan le trépane, el extrtit de son cerveau des fragments de balle et des esquilles osseuwt que, dans une première trépanation, on avait négligé d'enlever. Ici, comme dans d'autres cas de compression cérébrale par cofpj étrangers, esquilles ou exostoses, Tintervention eliirurgicale a ét« toute-puissante.

n est d'autres circonstances dans lesquelles l'interventioD de ta chirurgie a pu sauver des malades, et où cette intervention a éiè inspirée ù d'habiles chirurgiens par la notion de certaines localisations.

Je serais entraîné trop loin si je traitais ce sujet avec les développements qu'il comporte; il me sera seulement permis de rappeler quelques cas; ils sont de ceux qui honorent le plus l'art de guérir.

Le fait suivant, appartenant à mon collègue et ami M. Démons, professeur fi la Faculté de Bordeaux, est un type de trépanation guidée par ta notion des localisations cérébrales; il a été communiqué par lui au Congrès de chirurgie de ISSU.

Un mécanicien, après une chute au fond d'un puits, voit, au bout de deux ans, et après avoir été k peu près guéri des ac^^idenls primitifs, se développer des accidents divers, entre autres de l'épilepsie, des troubles de la motilité, etc.. Guidé par le siège cérébral de ces derniers troubles, M. Démons le trépane. Ouvrant le crine au niveau de la partie moyenne du sillon de Rolande, il trouve une fracture linéaire de trois centimètres et un foyer de méningoencéphalite. Les parties altérées, comprenant les méninges et une petite partie de l'écorce cérébrale, sont enlevées, et le malade guérit.

Un autre fait, non moins probant, vient d'être communiqué à l'Académie de médecine par M. Lucas-Championnière dans la séance du 30 aoiît dernier.

Bien que le malade qui en est le sujet n'ait pas été atteint de traumatisme cérébral, son observation n'en prouve pas moins qu'une intervention chirurgicale efllcacc peut être guidée par les notions qu'on a sur les localisations cérébrales. L'opéré, âgé de cinquante-trois ans, avait été, vingt mois auparavant, frappé d'hémiplégie cérébrale droite, et était devenu épileptique. Le diag-

THOUULES SEXSOIUELS, ORGANIQUES KT MOTEURS. 217

nostic était celui-ci : foyer d'hémorragie vers la partie moyenne de la circonvolution frontale ascendante, irritant les centres du bras et confinant aux centres du membre inférieur. La trépanation pratiquée et la dure-mère incisée, le chirurgien découvrit, en avant du sillon de Rolande, un ancien foyer d'hémorragie cérébrale qui occupait la substance de la frontale ascendante. Ce foyer fut vidé, et, ses parois excisées, dès le lendemain ces accidents avaient cessé.

Trente fois déjà cet habile chirurgien a fait des trépanations dans des cas analogues, et, particulièrement, tous les épileptiques qui devaient leur maladie à des fractures du crâne ont immédiatement guéri.

J'en ai assez dit, je crois, non pour traiter la question, qui mériterait d'autres développements, mais pour faire comprendre comment les localisations cérébrales peuvent guider le chirurgien dans la cure des troubles [cérébraux. Il me sera cependant permis d'ajouter une réflexion, c'est que, malgré le grand mérite de ces faits, il semble que dans la chirurgie courante le cerveau est encore trop en dehors de l'intervention; c'est, sans doute, parce qu'il est revêtu d'une enveloppe osseuse très solide et qu'un phénomène d'origine cérébrale étant donné, il est difficile de savoir la partie de l'organe qui en est le point de départ. Difficile, je le veux bien, mais non impossible, les observations citées plus haut le prouvent. Quant à la solidité de la botte osseuse, le trépan en a facilement raison, et les méthodes antiseptiques défient les complications inflammatoires provenant de la séreuse cérébrale; le bistouri, l'indication étant donnée, n'est pas arrêté par l'épaisseur des tissus. Or, le trépan est le bistouri du crâne. J'ai la confiance, et je suis loin d'être le seul, que les chirurgiens, aidés par les notions de localisation cérébrale qui grandissent chaque jour, feront de plus en plus, avec le trépan, une chirurgie semblable à celle du reste du corps.

La trépanation n'est pas la seule ressource du chirurgien; il est des cas dans lesquels d'autres moyens peuvent réussir.

Il ressort, en effet, d'une leçon récemment faite par M. Bryant sur ce sujet, que, dans un certain nombre de cas, l'inflammation, complication redoutable, a pu être prévenue ou enrayée par un repos prolongé, des saignées nombreuses, des applications froides, du

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calomel à l'intérieur, etc. Ce chirurgien conseille même le Irrpas

préventif, qui, d'après Fott, aurait donné 70 UyO de succès.

En un mot, un traumatisme cérébral grave étant donné, 1« ciiirui^en doit se garder de prendre des apparences de guérison pooi une guérison déûnitive; il ne doit pas négliger les soins prL'\'eiiti[s et peut s'attendre à une intervention armée.

Les traumatlsmes cérébraux soulèvent des questions iniporlaiites de médecine légale. Voici comment:

Un ouvrier fait une chute du haut d'un échafaudage; il perd rounaissanee, puis guérit des premiers accidents de sa chute; plus lard, surviennent des troubles cérébraux, et lui ou sa famille réclame du patron des dommages et intérêts. — Un voyageur est blessé à li tête dans un accident de chemin de fer et, dans les mt>me8 cin-oiutancee, attaque la Compagnie. Nombre d'autres cas peuvent se pfêsenter où le juge demandera au médecin-expert de l'éclairer sur if degré de responsabilité de l'auteur de l'accident.

Dans les pays à chemins de fer, particulièrement en Allemagne, aux États-Unis et en Angleterre, cette question de responsabilité « présente si souvent qu'il a été fait — je l'ai dit plus avant — une entité morbide de l'ensemble de ces troubles cérébraux sous loi noms de Railway-Brain, Railway-Spine. En France, ces notions tendent à s'établir aussi, témoin la i|uestion qui vient d'être traitée au Congrès de médecine légale (1889) : Les ti'mimatiames cérébraux et médullaires dans leurs rapports avec la médecine légale.

J'ajouterai que les questions à n'-soudre sont très délirâtes, et que, la plupart du temps, la réponse est difficile à donner. Cette réponse, en effet, est basée sur l'appréciation de troubles dont beaucoup échappent à un premier examen et beaucoup peuvent être simulés. Je mets de cAté la simulation, estimant qu'un expert, pour peu qu'il soit observateur habile et patient, saura la déjouer.

S'il s'agit de troubles tardifs graves, tels que l'épilepsie, la paraly.sie générale, la folie, etc., la difficulté consiste à démontrer que ces troubles se relient à l'accident invoqué, car l'auteur ne manquera pas de répondre à toute revendication que si le réclamant est aliéné ou épileptique, il l'est devenu en dehors de tout accident, et qu'il n'a qu'à le plaindre.

Bien que le cas soit souvent difficile, il n'est pas au-dessus de rhabileté d*un expert ; en effet, presque toujours il est possible de relier le traumatisme à Teffet tardif, bien qu'à un examen superficiel il ne semble exister entre eux aucune relation.

Cette relation existe, mais sous des formes que la patience et rhabileté peuvent seules mettre en lumière; le blessé parait com.plètement guéri, il reprend ses occupations ordinaires, mais, si bien qu'il soit en apparence, il lui manque quelque chose ; ainsi le blessé de M. Tillaux avait perdu la faculté de compter, cet employé de banque ne savait plus faire une addition! Il est, comme tel autre, incapable de travailler longtemps de tôte; il ressent des douleurs violentes dans le point du crâne autrefois blessé; sa vue s'est affaiblie ou il est diplope ; il a parfois des bourdonnements d'oreilles ; ses mains tremblent, et il a des peurs inexplicables, des cauchemars ; son caractère a changé, etc. En un mot, pour peu que lui ou sa famille soient pressés de questions bien posées, on découvre que pendant ce temps, si long qu'il soit, il n'était pas complètement semblable à ce qu'il était avant sa blessure ; il était comme virtuellement malade ; le feu couvait sous la cendre avant d'éclater, sous l'empire d'une cause déterminante quelconque.

Si étrange que puisse paraître, au premier abord, cette incubation, elle a cependant bien des analogies.

N'y a-t-il pas des diathèses et des virus dont les effets, souvent terribles, n'éclatent qu'après une longue incubation. Et nous ne devons pas oublier les mystères de l'hérédité, des ressemblances et des prédispositions.

Il ne suffit pas à l'expert de dire au juge que le mal pour lequel on réclame est bien la conséquence de l'accident passé, il faut qu'il dise la gravité de ce mal, l'importance de l'indemnité étant en raison de cette gravité.

Il est, en pathologie, une sorte de loi : c'est que la gravité d'une maladie chronique est en raison du temps qu'elle a mis à se développer; c'est dire que les troubles tardifs qui accompagnent les traumatismes cérébraux sont, dans l'état actuel de la science, bien rarement curables, si bien que l'expert doit être d'une extrême réserve sur leur pronostic, et conclure en conséquence.

OtUim trr/oUe» des bevltéc ialdlectacUes, tek qae la

f^ohait, Vf-\.\\t^KU: «A U foËe, soat i pea pfès torimblM, et il Mt de taèmi-, à n'en faf «loiilfr, de nombre d'antres, qvt, ^ooiqw fwriiwappan-riU.n'eneutraJaentpac notai b oéceAsitr d'une gnMt indemnité. J<' v^s parier de knu ceox, et ils sont nombrevi. qui amenât Vïui-^\tM'\\Â Ak travail.

Il arrive Meuvent r^ue i<» anciens blessas, tout en paraissant, puiir lin obtervat'ur r>eu atlptitir, avoir Il-s allures de tout le monde, sait dana an tel <'lat Ae santé giWmIe, que leur existence n'est qn'ui» nulle de mÎHi'-n;», (lepuiii la ronstipalion jusqu'à l'im puissance.

Cette Optiiion ressort clairement des nombreuses observation recueillie* |>ar MM. Railal, Yibert, Gilles de La Tourette, Pag?, Rrictiien, etc., ot [<ar moi-même,

La plus grumln pariie rit» conxidéra lions qui précèdent s'applique A une autre Krrie de i-as : les délits et les crimes. Le ma^slrat chargea d'InHtniire tino afTaire de ce genre doit chercher à savoir si l'nccusii n'a [tas dans ses anti^cédcnts quelque traumatisme cérébral; lus moyens d'imquâtB ne lui manquent pas, et l'expert (si expert il y a) aura à rechercher, avec le plus grand soin si, entre le moment do l'nccident et celui de l'acte incriminé, et quel que soit le tempi écoulé, cet accusi^ n'a pas présenté quelque trouble intellectuel uu autre; ce trouble est peut-<^tre peu apparent, mois il est suflisant pour indiquer la titre cérébrale dont Texistence peut atténuer I» seurtibilité ilaus uue certaine mesure.

Je HHis que si TnlTaire suscite un débat contradictoire, l'avocat ne uiauquera pas de plaider l'innocence pour un traumatisme cérébral quelciinquo. mais c'est A l'expert qu'il incombe d'apprécier la valeur du traumalisiiic et, surtout, si son ai-Iion a laissé des traces ijui puisseul atténuer 1a rt>spiiiisabi)ilé.

Kn otTct, un coup sur la U^te ne saurait être un brevet d'irre^nsabiliUi,

Kn p'uéral, les traumalismes cérébraux ne laissent de traces que Itirsqu'ils sont suivis de porte de connaissance complet*^, et si diï À diMwc «us au pins se sont écoulés sans troubles iatermédiaif», la pi's^HiusabiUté peut être considérée comme complète.

Ku rt^sumé. uu homme dans la forw de l'âge, jusque-là bien p<)^

tant, est blessé à la tête et perd connaissance; il guérit des accidents primitifs et reprend ou croit pouvoir reprendre ses occupations habituelles. Après plusieurs mois, quelquefois plusieurs années, il est obligé de les modifier ou de les cesser, surtout si elles demandent une certaine application intellectuelle ou de la force physique. n est devenu relativement incapable ; en un mot, il demeure, jusqu'à la fin de ses jours, dans un état d'infériorité peut-être peu apparent, mais dont il a conscience. Quelquefois, ses proches sont les seuls pour lesquels ces tares soient sensibles, et, pour les constater, le médecin doit être patient et habile.

II peut arriver aussi que ces états pathologiques variés prennent une importance plus grande ; alors les blessés du cerveau deviennent paralysés généraux, épileptiques ou aliénés.