PSEUDO-TYMPAN 1TE LOCALISEE

Spencer Wells signale différentes variétés d'abdomen volumineux chez les hystériques. Tantôt il est uniformément distendu, globuleux et dur, ressemblant à une grossesse avancée. Par l'anesthésie chloroformique, le ventre s'affaisse, il peut être palpé jusqu'à la colonne vertébrale. D'autres fois c'est un gonflement circonscrit qui peut simuler une tumeur, surtout si l'intestin sous-jacent contient des masses fécales dures. L'examen répété, l'administration du purgatif, le chloroforme aident à résoudre le diagnostic. C'est parfois une tumeur ovarique latente qui détermine la pseudo-tympanite localisée, en même temps que l'hystérie. D'autres fois c'est un fibrome, un déplacement de l'utérus. Le chirurgien anglais reproduit l'image d'un ventre qui rappelle une tumeur ovarique ou utérine ; l'abdomen était dur, résistant, sonore ; les muscles se contractaient spasmodiquement et irrégulièrement au point de donner l'illusion d'une tumeur avec mouvements fœtaux. Le chloroforme produisant l'affaissement du ventre qui se gonfla de nouveau après le réveil montra que c'était simplement une fausse tympanite.

Chez une autre femme, la voussure simule un kyste ovarique double ; les muscles droits de l'abdomen établissent une ligne de démarcation nette entre les deux moitiés de l'abdomen. Le chloroforme rétablit la forme naturelle.

Une troisième femme arrive à l'hôpital avec le diagnostic de tumeur ovarique; le son était tympanique ;• audessus du pubis on percevait une induration ; au toucher une grossesse peu avancée. Par le chloroforme le ventre redevint souple et l'on put sentir l'utérus.

Relatons encore le fait suivant :

Une hystérique, du service de M. Potain, présentait une tuméfaction globuleuse qui occupait Ehypochondre droit et l'épigastre. On croyait à l'existence d'un énorme kyste hydatique du foie; deux ponctions avaient déjà été pratiquées sans résultat avant l'entrée de la malade au service. On remarque que la

limite supérieure du foie commence très bas, de sorte que la hauteur totale de l'organe ne semble pas accrue, bien que la matité s'étende au-dessous des côtes. Pendant Tanesthésie chloroformique, la tension et la tumeur du ventre disparaissent, et celui-ci devient assez souple pour qu'il soit permis de l'explorer et de constater l'absence de toute tumeur et l'étendue normale de la matité hépatique. Mais, dès que l'anesthésie cesse d'être complète, la tumeur globuleuse réapparaît en même temps que le foie s'abaisse, refoulé par le diaphragme qui se déforme et devient immobile, là respiration reprenant le type costal supérieur (France médicale, 1879).

M. Potain, qui ne connaissait pas le pseudo-tympanisme, croyait dans ce cas, à un météorisme de l'estomac et de l'intestin formant une projection de l'abdomen en avant, vers la région des muscles grands droits, relâchés au niveau de la région épigastrique et hypochondriaque droite, tandis que les autres muscles abdominaux étaient contractures.

Mais le météorisme stomacal et intestinal, loin de produire l'abaissement du diaphragme, comme cela est spécifié dans cette observation, le refoule au contraire de bas en haut; et nous savons aujourd'hui que la pneumatose n'est pas nécessaire pour produire le gonflement total ou partiel du ventre.

Cherchons maintenant à interpréter le mécanisme pathogénique de ce phénomène.

L'examen radiographique fait par le Dr Guilloz, agrégé à. la Faculté de médecine de Nancy, chez la seconde de nos malades à montré « que lorsqu'elle a son gros ventre, le diaphragme est abaissé, en inspiration forcée, ne subissant alors que de faibles oscillations de 1 à 2 millimètres. Lorsque par suggestion on diminue le volume du ventre, on voit le diaphragme remonter graduellement et prendre une part de plus en plus active à la respiration. Lorsque le ventre est aplati, la malade exagère même à ce moment en sens inverse la position de son diaphragme qui se

VENTRE EN ACCORDEON 301

rapproche alors de la position du diaphragme en expiration forcée.

Si l'on fait directement l'évaluation du volume compris entre les positions extrêmes du diaphragme en tenant compte des diamètres thoraciques du sujet et de l'agrandissement que les rayons X donnent à l'excursion du diaphragme sur le calque, on arrive de 3 litres, à 3,250 litres.

Lorsque le ventre est ballonné, la respiration s'accélère, et son rythme atteint rapidement plus de 60 respirations par minute. Le spiromètre donne alors une moyenne de 0,15 à 0,20 litre comme évaluation de la capacité respiratoire, au lieu du chiffre normal 0,50 litre. Le coefficient de ventilation pulmonaire est très mauvais, d'où l'accélération rapide de la respiration.

Je croyais, ajoute M. Guilloz, pouvoir étudier la respiration costale chez le malade, puisque lorsque le ventre est ballonné, la respiration diaphragmatique est presque nulle. J'ai dû y renoncer, car l'examen fluoroscopique m'a montré que de temps en temps par un brusque relâchement du diaphragme ne durant qu'une fraction de seconde, la malade ventilait mieux son poumon. »

Mais l'abaissement du diaphragme démontré par la percussion et la radiographie suffit-il à faire un pseudotympanisme? Nous le trouvons souvent fortement abaissé par le gonflement du poumon ou un épanchement pleural, sans que le ventre soit ballonné.

J'ai consulté à ce sujet mon collègue, le D' Meyer, professeur de physiologie, qui m'a remis une note, dont j'extrais ce qui suit :

<( Dans les conditions normales de tonicité des muscles abdominaux, la contraction même maxima du diaphragme n'amènerait pas une projection aussi exagérée du ventre, les muscles de la paroi faisant obstacle à la fois par leur élasticité et leur tonicité.

L'expérimentation montre que chez les animaux l'inspi-

ration même forcée (soit par l'excitation des phréniques, soit par la respiration artificielle) ne produit une procidence abdominale semblable à celle de la femme L... qu'à condition que les muscles abdominaux ne fonctionnent plus d'une façon normale ( section de la moelle dorso-lombaire, curarisation, etc.)

Enfin les expériences décisives de Hering et Brener montrent que lorsque le poumon se trouve distendu par l'inspiration, la paroi abdominale réagit par une contraction et par une expiration active.

Il faut donc, pour que le pseudo-tympanisme se produise en même temps que l'abaissement du diaphragme, une diminution de la tonicité des muscles abdominaux qui, relâchés, ne font plus obstacle à la procidence. Pour expliquer ce relâchement on ne peut faire que des hypothèses. On peut songer à une rupture de la synergie fonctionnelle normale ; la même cause qui met le diaphragme en état d'inspiration profonde pourrait produire en même temps une inhibition momentanée de l'innervation motrice de la paroi abdominale, qui alors se laisse distendre par les viscères refoulés.

Peut-être aussi cette perte de tonicité chez les pseudotympaniques est-elle permanente? Elle pourrait être, par exemple, le résultat d'une influence réflexe, dont le point de départ se trouverait dans l'appareil utéro-ovarien. N'observe-t-on pas le ballonnement abdominal, sans pneumatose, chez les femmes, au moment de l'ovulation? Cet état, passager dans l'état de santé, ne pourrait-il pas devenir plus ou moins permanent, sous l'influence d'un état pathologique nerveux ?

L'accélération du cœur, pendant rabaissement du diaphragme, s'expliquerait par l'association que les physiologistes (Burdon-Sanderson, Fredericq, Wertheimer, E. Meyer) ont démontrée entre les centres bulbaires cardiaque et respiratoire. Au maximum d'activité du centre respiratoire

PSEUDO-TYMPANÏTE 303

(inspiration) correspond un minimum d'activité du centre cardio-modérateur. Le minimum d'activité équivaut au relâchement du frein du cœur, par conséquent, à son accélération. »

J'ajouterai toutefois que cette accélération du cœur n'existe pas dans tous les cas. Dans quatre, sur dix-huit observations réunies dans la thèse de M. Kaplan, on n'a constaté aucune accélération du cœur ni de la respiration.

Pour entrevoir l'influence psychique de la suggestion sur le pseudo-tympanisme, mon collègue Meyer relate quelques expériences qui établissent l'influence de l'encéphale sur les mouvements du diaphragme.

L'excitation de la partie interne de la couche optique provoque l'arrêt, le spasme inspiratoire du diaphragme.

Si on sectionne (Marckwald) la moelle allongée au niveau des tubercules quadrijumeaux, au-dessus du centre respiratoire bulbaire et de façon à mettre hors de cause l'influence encéphalique, la respiration chez l'animal prend précisément la forme de convulsions respiratoires caractérisées par des contractions du diaphragme qui peuvent se prolonger pendant près de deux minutes.

L'influence de l'encéphale peut donc se faire sentir à distance sur la mécanique respiratoire.

Il s'agirait donc suivant mon collègue « d'une névrose intéressant les zones d'innervation centrale de la respiration avec retentissement sur le centre cardio-modérateur fonctionnellement associée dans le bulbe avec le centre respiratoire ».

On conçoit aussi que lorsque la diminution de la tonicité au lieu de porter sur toute la sangle musculaire abdominale est localisée à certaines régions qui seules se laissent distendre, la pseudo-tympanite puisse être partielle, comme dans l'observation de M. Potain.

Quel que soit d'ailleurs le mécanisme neuro-musculaire du ventre en accordéon, on voit que le mécanisme peut être

actionné par des causes diverses, crises d'hystérie, troubles menstruels, digestifs, tumeurs abdominales, idée de grossesse, etc. Chez certains sujets, il peut y être actionné directement par la volonté. Un jeune homme de vingt-deux ans observé par M. le professeur agrégé Etienne avait la propriété de pouvoir dilater et rétracter tout son abdomen avec les caractères de la pseudo-tympanite; et cela sans se rendre compte du procédé qu'il employait pour y arriver1.

En réunissant ces observations j'ai voulu établir cliniquement et interpréter le syndrome de la pseudo-tympanite nerveuse encore aujourd'hui à peu près inconnue par la plupart des cliniciens. Ni les livres classiques, Traité de médecine, Manuel de médecine, ni les monographies sur l'hystérie ne mentionnent ce phénomène. Pour tous les auteurs, le tympanisme nerveux est un vrai tympanisme justiciable des lavements purgatifs et même des ponctions capillaires intestinales. On en est encore à la thèse que Cadet publiait à Paris en 1871 sous la rubrique de Pneumatose-gastrointestinale des hystériques. L'auteur ne soupçonne pas le mécanisme, et cependant il constate que ces tympanites peuvent disparaître sans émission de gaz et que les alternatives d'expansion et d'affaissement subit dans la masse intestinale constituent un des caractères les plus curieux de la maladie.

Les deux observations suivantes que j'emprunte à cette thèse, en les résumant succinctement, montrent combien cette pseudo-tympanite peut être tenace et aussi combien le médecin est exposé à la traiter d'une façon irrationnelle, alors qu'il n'en soupçonne pas la vraie nature :

La première observation concerne une jeune fille de dix-sept ans, hystérique. Le 22 avril 1870, après une crise nerveuse précédée d'un arrêt subit d'écoulement menstruel, le ventre

Kaplan. De la tympanite nerveuse. Thèse de Nancy 1900.

VENTRE EN ACCORDEON 305

augmente de volume sans douleur. Quelques jours après, elle a quelques vomissements et entre au service de M. Potain. Tous les traitements employés, sangsues, fer, bromure, valériane, vésicatoires, échouent. La digestion est normale; il n'y a pas de constipation; toux et coxalgie hystérique passagères. En janvier 1871, elle entre au service de M. Desnos et fut observée longtemps. Je lis dans l'observation : « Souvent l'abdomen diminuait de volume, sans cause appréciable et sans qu'il se fît aucune émission de gaz par l'anus. Alors les parois abdominales plus souples, plus dépressibles, permettaient de constater par la pression profonde l'absence de toute tumeur. Quelque temps après, l'abdomen ne tardait pas à reprendre son volume. » — Ce fait est consigné à plusieurs reprises. Le 18 juillet 1871, je lis : le ventre s'affaisse par moments pour se gonfler de nouveau bientôt après. La malade accuse une sensation de pesanteur, une douleur constrictive qui s'étend jusqu'aux reins et au creux épigastrique; elle ne peut se tenir debout. Tous les traitements, absorbants, narcotiques, noix vomique, hydrothérapie, électricité, purgatifs, restèrent inefficaces. La malade quitte l'hôpital le 8 août dans le même état.

La seconde observation concerne une jeune fille de dix-neuf ans, lingère, entrée au service de M. Hérard. Quelques crises de nerfs en juillet 1870. Suppression brusque des règles en novembre. Douleurs abdominales intenses vers le mois d'avril 1871; puis tympanite subite dans les premiers jours de mai. Entrée à l'hôpital le 11 juin, on constate de l'anesthésie, surtout du côté gauche, quelques mouvements convulsifs. Pendant l'accès, le ventre diminue souvent rapidement de volume au point de se rapprocher de la surface plane pour reprendre avec rapidité son volume primitif, lorsque les contractions musculaires commençaient à perdre de leur intensité. Le ventro tympanisé mesurait 90 centimètres de cironférence. Vomissements persistants pendant la pneumatose. Le 30 juin, M. Desnos pratique la ponction de l'intestin au moyen d'un petit trocart capillaire avec la seringue de Dieulafoy ; aucun gaz ne sort. L'abdomen avait, les jours suivants, un peu diminué de volume sous l'influence probable d'une excitation produite par le trocart; il mesurait 82 centimètres. Les jours suivants, il revient à sa première dimension, de 88 à 90 centimètres.

Le 20 juillet, môme état. On pratique une ponction dans la région de*, l'estomac qui offrait une distension considérable :

Bernheim. — Hypnotisme, 23 edit. 20

aspiration avec la seringue de Dieulafoy :1e corps de pompe fut rempli cinq fois de gaz. La tumeur épigastrique avait beaucoup diminué de volume: mais l'abdomen n'avait pas changé, et quelques jours après, l'épigastre était de nouveau gonflé et douloureux.

Cadet pense que dans ces cas il s'agit moins d'une production plus considérable de gaz que d'une accumulation et diffusion de ces fluides sous l'influence de la paralysie intestinale. « Si le ventre s'affaisse subitement, dit-il, ce sont les contractions des muscles de l'abdomen et de l'intestin qui triomphent un moment de la force expansive des gaz, les condensent et réduisent le volume qu'ils occupaient primitivement. Un moment après, les mêmes muscles se relâchent et laissent de nouveau les intestins se distendre. »

Cette explication n'est pas plausible. Elle est infirmée par tout ce qui précède.

On voit à quelle singulière thérapeutique conduit la méconnaissance du phénomène. Ceci nous invite à dire quelques mots sur le traitement.

Quelquefois c'est un accident passager qui se résout spontanément et sans traitement. D'autrefois la pseudotympanite se reproduit souvent, à intervalles plus ou moins éloignés. Enfin elle peut se prolonger pendant des mois et des années avec des alternatives d'exacerbation et de rémission.

Les observations montrent avec quelle opiniâtreté le phénomène résiste aux traitements les plus rationnels, hydrothérapie, électricité, anesthésiepar le chloroforme et même suggestion.

Alors même, comme dans plusieurs de nos observations, que la suggestion réussit instantanément à dégonfler le ventre, souvent elle ne suffit pas à le maintenir à l'état normal ; elle se brise contre la ténacité auto-suggestive du mécanisme tympanogène. Du moins, en cas d'insuccès, n'est-on pas exposé à purger et à ponctionner à outrance,

VENTRE EN ACCORDEON 307

et peut-on suspendre tout traitement. Car, et cela est vrai pour beaucoup de symptômes rebelles auto-suggestifs de l'hystérie, les médications diverses, même la suggestion, peuvent entretenir le mal, quand elles ne guérissent pas, car la suggestion provoque la contre-suggestion du sujet. En ne faisant plus rien que de maintenir le malade dans l'idée que le gros ventre guérira spontanément, en affectant de n'attacher aucune importance à ce symptôme, en faisant en outre de la dérivation psychique consistant à fixer l'esprit du malade sur d'autres manifestations que l'on suggère au besoin, telles que crises, paralysie, contracture, etc.. on détourne pour ainsi dire le cerveau psychique du mécanisme auto-suggestif de la pseudo-tympanite. On profite aussi des autres manifestations qui peuvent surgir spontanément chez les nerveux pour appeler sur elles l'attention et provoquer l'idée que cette nouvelle manifestation peut remplacer le pseudo-tympanisme.

C'est ainsi que chez une de mes malades (2e observation) la suggestion si efficace pour dégonfler le ventre, insuffisante pour prévenir le regonflement, avait échoué. Un jour la patiente fut prise d'hémiplégie avec hémianesthésie hystérique. J'exploitai ce nouveau symptôme, en affirmant aux élèves devant la malade, que cette nouvelle complication allait mettre fin graduellement à la tympanite : ce qui ne manqua pas de se réaliser au bout d'un certain temps assez court.