OBSERVATIONS

OgsErvarioN 1 [Résumée]

(M®° Mourer, Thèse" de Lyon 1904.)

Malade. de quarante-huit ans, mariée et multipare, ayant consulté pour un fibrome de l'utérus plusieurs chirurgiens qui avaient conseillé l’abstention.

En novembre 1911, la malade est prise de violentes douleurs apparaissant par intervalles et durant des périodes de huit à dix heures. En même temps apparaissait un état fébrile constant, la température vespérale dépassait 39°. L'état général devient mauvais, la malade pâlit et s'anémie. En présence de l’aggravation progressive de l’état général et des douleurs devenues intolérables, le Professeur Pollasson décide l'intervention et pratique une hystérectomie à pédicule externe. La pièce enlevée représentait un utérus, dans l’intérieur duquel une masse fibromateuse unique s'était développée. L'ensemble du fibrome présentait un état ofdémateux avec un aspect grisâtre en certains points, bleuâtre et violacé en d’autres ; et, sur une partie de la surface, du côté de la cavité utérine, une zone ulcérée correspondait à des débris de fibrome effilochés. La malade, dont la température s'était élevée sous l'influence de la gangrène de la tumeur, vit sa fièvre tomber dès le soir de l'opération.

La guérison eut lieu sans complications, le pédicule externe fut secondairement extirpé dès les premiers jours; l'amélioration était complète au bout d'un mois. Le soulagement des douleurs avait, bien 8

entendu, immédiatement suivi l'intervention.

re

Osservarion I [Résumée| (Thèse de Mourer, Lyon 1904) \

M. C..., âgée de vingt-sept ans, a eu un accouchement normal, il y à quatre ans et deux fausses couches dont la dernière date d’un an.

Règles toujours régulières, abondantes, durant huit jours. Au mois de septembre 1903, au moment des époques, la malade perd de gros caillots de sang, puis un écoulement sanguin persiste tout un mois. En même temps les douleurs s'installent.

L'utérus, de forme régulière, présente le volume d’une grosse têle fœtale. Le col est entr'ouvert; on sent une masse mollasse, répandant une odeur infecte et qui est prise tout d'abord pour du placenta. Un curettage ramène des lambeaux sphacélés qui font faire le diagnostic de fibrome utérin. On essaie d'enlever la tumeur par les voies naturelles, mais on interrompt lin tervention, craignant de ne pas faire une extirpation complète et salisfaisante. | -

La malade entre à l'hôpital le 16 octobre. Les douleurs continuent ainsi que les pertes fétides et la température s'élève progressivement jusqu’à 39,5.

Le 22 octobre, M. Pollosson intervient par la laparotomie, reconnait la présence de l'utérus fibromateux qu'il extériorise ; il place une broche au ras de l’orilice abdominal, puis une ligature élastique. Il fait alors la suture des divers plans (péritoine, muscles, peau) et c'est seulement lorsque l'abdomen est fermé qu'il sectionne l’isthme en partie au thermocautère, en partie au bistouri, en prenant des précautions de protection au moment de l'ouverture de la cavité utérine.

L'élat général de la malade commence dès lors à s'améliorer ; sept jours après, on procède à l’extirpation secondaire précoce du pédicule mortifié. On passe un drain abdomino-vaginal. La cicatrisation est

terminée au bout d’un mois et la malade quitte l'hôpital.

OBservaTion IIT (Renou, Lyon médical, 190% p. 114)

Il s’agit d'une malade de quarante-trois ans, ayant depuis une dizaine d'années des pertes rouges de plus en plus abondantes qui l’affaiblis-

Rares saient beaucoup et avaient déterminé finalement un état d’anémie des plus prononcés. Un beau jour en 1901, les hémorragies redoublèrent, la malade n'eut bientôt plus la force de quitter sa chambre, l'appétit disparut et la fièvre survint. Cette femme était émaciée, d’une pâleur cadavérique, littéralement exsangue et prenant des défaillances au moindre effort, notamment lorsqu'elle essayait de se soulever de son lit. .

Il existait un fibrome utérin peu volumineux, atteignant à peine l’ombilic, mais en dehors des signes et des symptômes d’une anémie poussée à la dernière limite nous ne trouvions pas d'organes malades. De plus, l'analyse des urines montrait que celles-ci étaient normales L'ablation de l'utérus fibromateux nous parut dès lors être la seule chance de salut, car on ne pouvait compter ni sur une hémostase suffisante lors du redoublement des hémorragies amenée par les époques, ni sur les concours de l’appareil digestif, l'appétit faisant totalement défaut et la malade acceptant seulement quelques cuillerées de liquide. Le pouls était filiforme, précipité, sans aucune tension, la respiration très courte et il y avait un état fébrile continu se traduisant par des oscillations de température de 38° à 39°.

Profitant d’un arrêt des pertes, nous attendimes quelques jours pour permettre à la malade de reprendre ses forces, pratiquant pendant ce temps des injections de sérum artificiel et faisant absorber quelques aliments. Mais l’état général restait sensiblement le même. Le 11 décembre, la température rectale atteignait près de 40° et la perte recommençait. L'opération eut lieu le lendemain ; nous la fimes par la voie abdominale, la plus sûre, la plus rapide, surtout en cette circonstance. Le fibrome ne faisait qu'un avec l'utérus. Le corps de celui ci dut être enlevé en totalité avec ses annexes et le moignon cervical fut fixé dans la plaie.

Les suites opératoires furent simples et ne présentèrent rien de particulier, si ce n’est quelques défaillances pendant plusieurs jours. La malade fut assez longue à retrouver ses forces, mais son état s’améliora considérablement à la suite d’un long séjour à Cannes et deux ans après son opération elle jouit d’une santé merveilleuse.

PR de

OBservATION IV (Viozer, Lyon médical, 1904, p. 1066)

C'était une femme de quarante-six ans ayant eu deux grossesses normales à terme, l’une à vingt-trois ans, l’autre à vingt-quatre. Depuis deux ans elle avait vu son ventre augmenter de volume et ses pertes menstruelles augmenter d'abondance. Assez brusquement, le 20 octobre 1904, elle est prise de violentes douleurs dans le ventresiégeant au pourtour de l’ombilic et à droite. Les pertes blanches, grisàtres et mal odorantes qui existaient depuis un certain temps augmentent d'intensité et deviennent franchement félides. La malade fut obligée de garder le lit, elle avait des frissons. Son état s'étant aggravé elle est envoyée à la Charité avec le diagnostic de fausse couche avec infection. Sa température est de 39,6, son pouls est à 120, elle a le facies creux, les paupières infiltrées, la langue rôtie.

A l'examen; on trouve un col entr'ouvert dans lequel on sent à bout de dôigt dans la cavité cervicale des débris flottants pouvant être pris pour des membranes. A travers l'abdomen on sentait un corps utérin volumineux, arrondi, régulier, remontant à .l’ombilic, de consistance nettement fibromateuse. Dans l’anamnèse on ne relève rien en faveur d'une gravidité, la malade ne présente aucun signe de grossesse. Le Professeur Pollosson fit le diagnostic de fibrome gangrené. L'indication d'hystérectomie à pédicule externe fut immédiatement posée. Traitée trois jours par des lavages intra-utérins au permanganate, la malade est opérée ensuite, son état s’aggravant encore, sa température étant montée jusqu'à 40°. L'intervention fut pratiquée en ayant soin de refermer complètement le ventre avant de sectionner l'utérus. La section de l'utérus donna issue à 4 à 5 grammes de masse putrilagineuse. Le reste de la pièce pesait 850 grammes. Le soir de l'intervention, grande quantité d’albumine dans les urines. Deux jours après se décla-

rait une parotidite gauche, mais la guérison survint au bout de peu de temps.

Après sa communication Violet conclut : « Nous préconisons dans les fibromes gangréneux du fond de l'utérus l’hystérectomie à pédicule externe, celui-ci permettant le maximum de pro-

Sie

tection péritonéale par la fermeture complète de l'abdomen avant {toute manœuvre septique ». Il présente ensuite la feuille d'observation d'une autre malade traitée de la même façon quelques années auparavant. La température qui était de 39,8 l’avant-veille de l'opération se maintint la veille à 39,6 pour redescendre le soir de l'intervention à 37,6.

OBSERvATION V (M. Venor, Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 12 février 1909)

Vieille femme de soixante-douze ans, entre à l'hôpital pour fibrome gangrené de l'utérus. Etat général grave. Douleurs incessantes. La tumeur laissait sourdre par le vagin une grande quantité de pus bien lié et très fétide. L'hystérectomie à pédicule externe est décidée, l'opération dure à peine vingt minutes. Là, le résultat fut moins heureux. La malade, dont l’état ne cessait pas de s'améliorer depuis l'intervention, succomba rapidement, la. paroi abdominale s'étant brusquement reouverte le troisième jour, à la suite d’une violente quinte de toux et la masse intestinale étant restée quelques instants au contact du moignon infecté.

OgservarTion VI (M. Venor, Loc. cat.)

M': X..., âgée de quarante-sept ans, entre à l’hôpital, ie 8 juin 1921, dans le service de M. le Professeur agrégé Venot.

Antécédents héréditaires. — Rien de particulier.

Antécédents personnels. — Réglée à treize ans. Règles régulières et non douloureuses. Pas de maladies sérieuses jusqu’à dix-huit ans. A cet âge elle est atteinte de chlorose avec anémie extrême, asthénie et pâleur. L'affection dure environ un an, pendant lequel les règles ne disparaissent pas, mais le sang est très pâle. Pas de grossesses.

Histoire de La maladie. — Depuis septembre 1918 la malade se plaint fréquemment de malaises avec congestion de la tête, suffocations, accrues dans la position allongée. Elle n’attache aucune importance à ces troubles divers. Un an après, la malade remarque qu’elle ne peut s'asseoir sans éprouver de la gène, de la pesanteur dans le bas-ventre.

PEL Er

Cette gène, considérablement augmentée dans la flexion des cuisses sur le bassin disparaît lorsque la malade se redresse.

En juillet 1920, à l’époque de ses règles, elle est prise de pertes de sang très abondantes qui durent quinze jours environ. Elle wéprouve aucune douleur. Dès ce moment nombreuses etabondantes métrorragies.

En novembre de la même année,.la malade est prise brusquement, au milieu de la nuit, d'une hémorragie intense; le sang coule sans interruption pendant un quart d'heure et d'énormes caillots sont expulsés. La malade éprouve alors une brusque sensation de déchirure dans le bas-ventre, puis l’hémorragie diminue d'intensité, mais un léger écoulement sanguin persiste. Dès ce moment, il n’y a plus un seul arrêt dans les pertes de sang. Le repos n’a aucune influence sur elles ; il en résulte une faiblesse extrême.

Un médecin consulté alors découvre une tumeur dans le ventre et conseille l'intervention, mais le traitement radiothérapique préconisé par un autre est préléré. Il dure trois mois, pendant lesquels les douleurs s’accentuent, deviennent intolérables et le volume de la tumeur augmente. Les pertes de sang deviennent continuelles, la fièvre s’installe ; la malade se décide enfin à entrer à l'hôpital, le 8 juin, dans le service de M. le Professeur agrégé Venot.

Examinée dès son entrée, elle présente les symptômes suivants : Tumeur abdominale médiane, remontant au voisinage de l’ombilic. Pertes purulentes abondantes, d’odeur infecte. Au toucher, on trouve un col largement ouvert, à travers lequel fait saillie une masse arrondie, de consistance molle. La tumeur abdominale fait corps avec l'utérus, lequel est d'ailleurs très mobile. Au spéculum, cette masse, qui fait saillie à travers le col, a un aspect sphacélique.

La malade est très anémiée, son état général mauvais; elle a une température constante oscillant entre 38° et 39°. Elle n'a aucun appétit, mais ne présente aucun trouble grave du côté de l'intestin, ni de modifications du côté des urines. Pouls petit à 100-110. Le diagnostic est: Volumineux fibrome cavitaire gangrené de l'utérus.

Le 11 juin, la malade est portée à la salle d'opérations. Il est fait une tentative d’extirpation de la tumeur par les voies naturelles, mais on se rend rapidement compte que l'intervention est impossible, la curette n’enlevant pas de fragments de tumeur et ne faisant qu'effilocher la

LR SIENS

masse. Dans ces conditions une opération abdominale est décidée et a lieu le 14. Incision longitudinale de l'ombilic au pubis. L'utérus fibromatleux est rapidement luxé au dehors; on fait les quatre ligatures utéro-ovariennes et utérines, puis l'utérus étant fortement maintenu à l'extérieur, le péritoine est soigneusement refermé ; la paroi est reconstifuée : surgel aù catght pour muscles et aponévroses, agrafes sur la peau. Entre le pédicule et la paroi on établit une collerette de compresses aseptiques, puis l'isthme utérin est traversé par des tiges métalliques au-dessus desquelles l’utérus est sectionné. A ce moment on s'aperçoit que la paroi de l'utérus se déchire sur ces tiges; le pédicule est alors maintenu au dehors par des pinces de Kocher qui sont placées sur la tranche utérine et mainténues dans le pansement.

L'examen de la pièce mentre un volumineux fibrome cavitaire et en même temps interstitiel, occupant tout le fond de l'utérus et dont la portion cavitaire est tout entière gangrenée. :

Suites opératoires. — Suppuration abondante du moignon, mais la ‘paroi abdominale ne s’infecte pas, car ‘dans les pansements on s’ingénie à isoler, par des compresses, le moignon de la suture de la paroi. Au bout de huit jours la suppuration est tarie, le moignon diminue de volume et s'invagine lentement. Au bout d’un mois et demi la cicatrisation est complète. L'état général s’est lentement remonté, la malade quitte l'hôpital deux mois après son entrée. A la suile d’un court séjour à la campagne, les forces étant complètement revenues, elle reprend ses occupations.

Nous l'avons revue le lundi 19 décembre 1921, son état est excellent, mais à la partie inférieure de l'abdomen elle présente une éventration dans la zone habitée par le moignon, de la largeur d’une pièce

de 5 francs.

Les deux dernières observalions que nous venons de relater feront l’objet de quelques considérations.

Il est à préciser que la mort de la malade dont il est parlé dans l’Observation V, occasionnée par une péritonite suraiguë, n’est pas attribuable au procédé opéraloire utilisé dans le but de la délivrer de son librome. Ces suites fâcheuses sont purement accidentelles et dues uniquement au manque de résistance