HISTORIQUE

C'est vers le milieu du siècle dernier, c’est-à-dire au moment où les chirurgiens commencèrent à se montrer plus hardis dans les interventions abdominales, que fut faile la première hystérectomie. Le traitement extra-péritonéal du moignon utérin resté libre fut le premier qu'il vint à l’idée d'appliquer, parce qu'il apparaissait le plus naturel et le plus simple. IL semblait aussi le moins redoutable à une époque où l’on n'élait point encore armé contre l'infection et où l’hémorragie interne constituait un des graves dangers à éviter dans les opérations abdominales.

Attirer et conserver le moignon utérin au dehors de la cavité péritonéale, n’était-ce pas laisser à celle-ci un peu moins de risques de s’infecter ? C'était, en outre, permettre de se rendre promptement maitre, en les rendant plus apparentes, de ces hémorragies terribles, capables d’entrainer en quelques instants la mort des malades. Telle est la règle opératoire qui semblait donner le plus de chances de succès, la seule capable de mettre à l'abri du danger la délicate séreuse. Mais elle ne put résister longtemps aux coups que lui portèrent les maitres de l'époque. A mesure qu'ils s’'enhardissaient, marchant vers des perlection-

SAONE

nements nouveaux, ils l’'abandonnèrent insensiblement. De nos jours elle est à peu près tombée dans l'oubli.

L'extirpation de l’utérus demandait jadis une audace inouïe. ,

Boyer (de Paris) disait encore, en 1848, dans son 7raité des

maladies chirurgicales : «L’extirpation totale de l'utérus renfermé.

dans le bassin est une opération cruelle, téméraire, inhumaine, que rien ne peut justiliér et qui doit être proscrite de la chirurgie ». Certes, on avait maintes fois enlevé des ovaires. L'ovariotomie était déjà courante et son apparition bien ancienne (1809).

De nombreuses opérées furent délivrées de volumineux kystes ovariens et radicalement guéries. Mais ce n’est que par mégarde qu'on en vint à envisager la possibilité de supprimer l'utérus. Beaucoup de chirurgiens, après avoir entr'ouvert l'abdomen, se trouvèrent en présence, non des tumeurs ovariennes qu'ils avaient diagnostiquées, mais de volumineuses masses fibreuses utérines. EL le petit nombre de ceux qui, ne se contentant pas

de refermer prudemment le ventre, voulurent se hasarder à

extirper la tumeur, aboutit à des résultats désastreux.

De 1848 à 1851, nous voyons, en Amérique, Atlee se trouver quatre fois en présence de tumeurs fibreuses de l'utérus, s’en tenir à sa découverte et recoudre rapidement l’adbomen. I] en est de même de B. Brown qui, un même nombre de fois, conclut de la même façon. Deam (1848), Cutter (1854), Smith (1856) et plusieurs autres suivirent le même exemple. Bref, on cite un total de 14 cas de semblables laparotomies exploratrices, dont

5 furent suivies de mort. Des opérateurs plus téméraires se

laissèrent pourtant tenter.

Dès août 1843, Ch. Clay [de Manchester] (‘) se décida le premier à extirper la matrice, mais sa malade mourut d’hémorragie une heure et demie après l'intervention. Trois mois plus tard, Heath se hasarda aussi; sa malade fut également emportée d'hémorragie, au bout de dix-sept heures. L'année suivante, Clay fit une nouvelle tentative ; son opérée mourut cette fois de péritonite, le quinzième jour. Ge fut seulement en 1853 qu'un Américain, Burnham, obtint une guérison complète.

(*) Medical Gazette, de Londres, 1843.

Mais de ces opérations redoutables aucune n'avait été prévue avant l'intervention ; toutes se rattachaïient à des erreurs de diagnostic. L’Américain G. Kimball (1855) est le premier chirurgien qui, de propos délibéré, lit une hystérotomie dans un cas de fibrome interstitiel donnant lieu à de violentes hémorragies. Sur trois extirpations de matrices, il eut le bonheur de voir survivre uné de ses malades. Il faut ajouter qu’il opérait à sa guise, sans règles, suivant les obstacles, tournant les difficultés à mesure qu'elles se présentaient à lui.

Huit ans après, un Français, Kœberlé, agissant en connaissance de cause, s'impose le premier une méthode opératoire, fixe des règles à l'intervention et détermine exactement le diagnostic. Il pratique l'extirpation du corps de Putérus et des deux ovaires et sur 8 cas traités obtient 4 guérisons radicales.

Que redoutait-on avant lui ? L’hémorragie et l'infection, auxquelles exposait fatalement la présence, au fond de la cavité pelvienne, de ce segment cervico-ulérin seclionné. Une fois la paroi abdominale refermée, les vaisseaux un instant oblitérés se rouvraient, ou bien l'infection, remontant le canal cervical béant, se propageait au périloine. Le seul moyen de parer à ces accidents inévitables était d’extlérioriser ce moignon, source de tout le mal et de le maintenir ainsi hors de l’abdomen jusqu'à la guérison. Telle fut l’origine du traitement extra-péritonéal du pédicule utérin.

Caternault, élève de Kœæberlé, réunit, dans sa thèse, 42 cas d’hystérotomies faites jusqu’à ce moment; mais il ne put grouper que 9 guérisons. Une sorte d’émulation sembla s’emparer dès lors des chirurgiens français, anglais, américains ;, c’est à qui publiera un cas d'hystérotomie. On en relève dans presque toutes les revues de l'époque. Les succès sont cependant si rares que l’Académie de médecine s’émeut et condamne formellement l’hystérotomie. À la suite d’un long mémoire présenté par Boinet, le 26 avril 1870, combattant cette intervention qu'il jugeait désastreuse, l’Académie nomma une Commission, composée de Richet et de Demarquay, qu'elle chargea d'enquêter sur Ja matière. Le rapport lerminé en 1872, elle condamna ce

procédé opératoire, malgré les premiers succès manifestes de : Kæberlé. Tout en se réservant, par l'intermédiaire de Richet, d'intervenir encore, elle adopta la conclusion du rapport de Demarquay :

« Qu'on ne doit pas toucher aux tumeurs fibreuses ou fbrokystiques lorsqu'elles sont compatibles avec la vie, et que, dans les cas les plus graves, il faut encore les respecter, car la mort est la conséquence presque fatale de la perte de sang et de l’ébranlement de toute l’économie. »

Péan, qui déjà avait utilisé brillamment le procédé de Kœæberlé, ne se laissa pas décourager et persévéra dans la voie que venait d'ouvrir son tontemporain. Il put réunir plusieurs observations. Or, depuis 1869, époque à laquelle il présenta à l’Académie sa. première, malade opérée et guérie, jusqu'en 1873, il enregistra 7 guérisons sur 9 amputations sus-vaginales. Il arriva à grouper parmi ses contemporains un total de 44 hystérectomies, parmi lesquelles 14 guérisons et 30 morts. Pris dans l’ensemble les résultats étaient loin d’être engageants. L'année suivante, ils s’annonçaient désastreux en Amérique, où l’on constata 11 morts sur 12 opérations.

En 1875, le Professeur Porro (de Pavie) risqua sur l'utérus gravide ce que Kæberlé avait fait sur l'utérus fibromateux: Tout comme Kœberlé il eut son prédécesseur, mais tout comme lui il eut le mérite d'opérer délibérément, avec une méthode fermement établie avant l'intervention. Il prit exemple sur Storer qui peu de temps auparavant, pratiquant une césarienne, fut obligé d'avoir recours à l’ablation de l'utérus et de ses annexes pour combattre une hémorragie grave qu’il ne pouvait maitriser. Porro, à la suite de maintes expériences sur des femelles d’animaux, se décida à opérer une de ses malades ayant un bassin rétréci de 4 cent. 1/2 de diamètre antéro-postérieur. Il proposa l'opération, et le 21 mai 1875, après avoir extrait de l'utérus un enfant vivant, il procéda à l’amputation utéro-ovarienne, fixa le pédicule utérin à la partie inférieure de la plaie abdominale, et la malade put quitter l'hôpital au bout de six semaines.

Avant lui, on redoutait une intervention faite sur un utérus

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gorgé de sang, souvent même fortement infecté ; on craignait une hémorragie foudroyante et une inflammation rapide que laissait prévoir une meurtrissure déjà ancienne du lissu utérin.

Après lui, surtout après son succès, ce fut un élan vers ce nouveau procédé obstétrical, qui donnait quelque espoir de sauver deux existences au lieu d’une, ou tout au moins celle de la mère si l'enfant était déjà hors d'état de vivre. En trois ans, de 1875 à 1878, ce sont 15 cas publiés avec 7 guérisons et 8 morts: à Vienne par Braün, à Milan par Chiara, à Fribourg ) par Hegar, à Berne par Müller, etc.

Fochier, le premier (février 1879), introduisit en France l’amputation utéro-ovarienne chez la femme enceinte, précédant ainsi Tarnier de quelques jours à peine. Peu à peu les cas se

. multiplient sous les mains habiles de Lucas-Championnière,

Dümas (de Montpellier), Guichard (d'Angers); la méthode se répand, se vulgarise, suit son chemin en obstétrique et acquiert ses perfectionnements propres.

Nous croyons devoir insister sur la tendance qu'on aurait de nos jours à appeler couramment opération de Porro l'intervention qui consiste à extirper l'utérus et ses annexes et à fixer au dehors le pédicule. Ce procédé date de Kœæberlé ; on ne doit attacher le nom de Porro qu’à cette opéralion effectuée sur l'utérus gravide.

En 1875, Pozzi, dans sa thèse d'agrégation, parvient à réunir dans le monde entier 119 cas d’hystérectomies à pédicule externe, suivis de 77 morts et constituant une mortalité moyenne de 64,7 */,. Cette statistique n’a pas grande valeur, car il est incontestable que les succès devinrent plus nomlreux à mesure que s’améliora le procédé opératoire. Il montra à son tour que le traitement extra-péritonéal du pédicule était une voie toute pleine d’espérances. Peu à peu, les chirurgiens les plus réputés de l’époque rivelisèrent d’habileté, d’ingéniosité, de labeur pour arriver à perfectionner cette méthode et en tirer le plus de profit.

Kleeberg (d'Odessa) a l’idée, le 8 juillet 4876, de lier provisoirement le pédicule au moyen d’une ligature élastique, pour réaliser l'hémostase d’une façon plus parfaite. En 1878, Martin

ÉRAOE

recommande systématiquement cette façon d'agir. Mais Schræder (1878) va plus loin ; il abandonne délibérément le pédicule dans l'abdomen avec ligature perdue. Sa tentative audacieuse porte un coup fatal à la méthode extra-péritonéale. |

Dès lors, c’est la division en deux camps. Les uns fuient les innovateurs, les autres se lancent à leur suite, essayant d’apporter chacun une modificalion nouvelle, lâchant d’enrayer la mauvaise impression que laisse, par ses succès lamentables, cette nouvelle intervention si aventureuse. En 1877, Kleeberg, ayant affaire à un pédicule trop gros et trop court, ne put arriver à l'attirer hors de la paroi abdominale. Il le laissa donc en place après avoir suturé le péritoine abdominal au péritoine utérin. Ce traitement de nécessité obtint une guérison. Freund en obtint une deuxième en 4882. Deux ans après, Wolfer-Haker fit sien ce nouveau procédé, après en avoir fixé définitivement les règles: ce fut la méthode mixte, en réalité extra-péritonéale, mais intra-abdominale. Czerny (1879), Kaltenbach (1881), Olshausen (1884) substituent la ligature élastique perdue à la ligature simple de Schræder. D'un autre côté, Mikulicz, en 1878, préfère à la ligature en masse du pédicule la ligature isolée des artères utérines. L'année suivante, Schræder a l’idée de recouvrir d'un lambeau de péritoine le col abandonné au fond de la cavité pelvienne. Voilà désormais largement ouverte cette nouvelle voie de l'hystérectomie qu'Hofmeier en 1889 vient élargir encore. De perfectionnement en perfectionnement on en vient peu à peu à l'hystérectomie telle qu’elle est pratiquée de nos jours.

Comme nous le disions plus haut, les désastres qu'obtint tout d'abord ce mode de traitement intra-abdominal du pédicule utérin firent hésiter nombre de chirurgiens. En France, particulièrement, on piéféra user encore de prudence: on s’en tint au procédé extra-périlonéal dont les succès devenaient chaque jour plus nombreux, à mesure que s’en vulgarisait l'emploi. En 1883, Pozzi fait connaitre chez nous la ligature élastique ; il fait même construire un petit appareil destiné à: faciliter la striction du col, et, en 1885, le traitement extra-péritonéal reste encore