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de l’arthritisme, sont survenus chez des prédisposées à loccasion de la ménopause chirurgicale.

b) PHÉNOMÈNES LOCAUX.

Les /istules intestinales ou urinaires sont devenues très rares par suite de l'habitude et des perfectionnements des procédés. Nous avons vu qu’elles étaient plus fréquentes au cours de la laparotomie que de l’hystérectomie vaginale.

L’occlusion intestinale tardive est un accident possible au cours des opérations abdomino-pelviennes. Nous n’en avons pas observé de cas, mais des observations de ce genre existent à la suite de l’hystérectomie vaginale ou de la laparotomie. Cet accident est dû presque toujours aux adhérences de l'intestin au niveau de la cicatrice vaginale, de la suture abdominale ou d’un point quelconque du petit bassin où s’est produit un foyer de péritonite légère localisée.

Les productions kystiques peuvent succéder à l’hystérectomie vaginale et à la laparotomie. Quelques mois ou quelques années plus tard les malades accusent de nouveau des sensations de pesanteur pelvienne ou des douleurs. Par le toucher combiné au palper, on reconnaît une masse fluctuante grosse comme un œuf ou une orange et siégeant soit au contact du cul-de-sac vaginal, soit vers la fosse iliaque. Pour enlever ce kyste, on peut l’aborder par la voie abdominale ou vaginale suivant l’opération à laquelle il succède ou suivant le siège qu’il occupe. On constate alors qu'il a pour point de départ le débris des annexes enlevées. Ces kystes prennent-ils origine dans des débris de l’ovaire, de la trompe ou du ligament large ? On n’en sait rien. Ils sont peu fréquents. Une seule de nos malades a présenté cet accident ; elle avait subi une laparotomie quelques mois auparavant.

La persistance des douleurs vient parfois ternir le pronostic thérapeutique de la castration. Sans doute, la grande majorité des opérées que nousavons interrogées sur leur état nous ont répondu : « Je ne me suis Jamais si bien portée. 5 — « Je

me retrouve à l’état de jeune fille. » — Je vais admirablement. » — « [1 me semble que je n'ai jamais souffert du ventre. »

Mais nous avons rencontré quelques exceptions et à ce dernier point de vue il faut considérer trois catégories de malades : |

Celles chez qui l'élément névropathique est tout et la lésion sans valeur.

Celles qui, porteuses de lésions graves des annexes, sont en même temps des neuro-arthritiques.

Celles, enfin, qui, parfaitement équilibrées physiquement et moralement, ont des lésions graves des annexes.

Chacune de ces trois variétés d’opérées donne au point de vue de la disparition des douleurs des résultats différents ; et depuis la nerveuse à petites lésions qui souffre parfois autant qu'avant l'intervention, jusqu’à la porteuse de lésions graves qui se trouve guérie, transformée, rajeunie, il y a tous les intermédiaires.

Nous aurons ainsi trois sortes de résultats :

Les unes, et c’est la grande majorité, cessent de souffrir complètement.

D’autres se plaignent de souffrir autant qu’autrefois, il s’agit alors de névropathes opérées pour des lésions légères ; chez ces dernières, tous les traitements médicaux avaient été essayés sans succès avant le traitement chirurgical, — celuici donnant parfois de bons résultats dans des circonstances analogues.

Les opérées de la troisième catégorie, c’est-à-dire les nerveuses atteintes de lésions sérieuses des annexes, ne sont pas toujours complètement satisfaites de leur état post-opératoire. Elles reviennent voir leur chirurgien pour « se faire examiner », pour savoir «si rien ne repousse », « si tout est bien enlevé ». Leur état général et local est excellent et si, après avoir écouté leurs doléances, on leur demande : Quelle était votre situation avant d’être opérée ? — « Je gardais le lit de:

puis plusieurs mois ». « Je marchais pliée en deux ». — « Et maintenant ? » — «Je travaille régulièrement, mais de temps

en temps je dois me reposer, car j'éprouve des pesanteurs dans les reins, des douleurs dans les côtés et les cuisses, des sensations de cuisson dans le bas-ventre, surtout à l’époque de mes anciennes règles. »

Il faut que le chirurgien sache se contenter de ces résultats imparfaits, quand il compare l’état actuel de la femme avec ses douleurs passées.

On a prétendu que les annexes laissées en place après l’hystérectomie vaginale pouvaient jouer un rôle dans la réapparition des douleurs. Cette assertion est fausse. Nous l'avons constaté dans un grand nombre d'opérations. ‘

Parmi les insuccès thérapeutiques de la castration, beaucoup d’opérées de laparotomie souffrent par suite de la présence de l'utérus. Toutes les hystérectomisées et un certain nombre de laparotomisées souffrent exclusivement parce que ce sont des arthritiques nerveusee. C'est au chirurgien, avant l’intervention, de prévoir chez ces dernières femmes l’imperfection thérapeutique et de la mettre en balance avec la gravité des lésions pour lesquelles elles le consultent.

$ 2. — Troubles spéciaux aux suites éloignées de la iaparotomie.

Les accidents éloignés consécutifs à la laparotomie sont surtout dus à la présence de l’utérus privé de ses annexes. Convaincus de cette vérité, les chirurgiens américains, qui ont recours exclusivement à la voie abdominale et quelques chirurgiens allemands ont reconnu depuis longtemps la nécessité d'enlever l'utérus par le ventre dans la mème séance où ils extirpent les annexes.

Delagénière (du Mans) aintroduitcette pratique en France, mais il ne l’applique pas à tous les cas, puisqu’au mois de septembre dernier, il n'avait mis cette méthode en pratique que dix fois. Il est certain que la castration utéro-annexielle

par l'abdomen doit se généraliser, car, ainsi que nous le disait notre maître Richelot : « Si la voie vaginale reste la méthode la plus simple, la moins dangereuse dans la majorité des cas, dès qu'il y aura indication de pratiquer la castration ovarienne double par laparotomie, l’extirpation immédiate de Vutérus sera /a correction de la voie sus-pubienne »,.

A côté de la mauvaise influence de la présence de l'utérus sur les résultats éloignés de la laparotomie, on constate aussi quelques insuccès dus soit à des fistules, soit à des éventrations.

Les /istules constituent un des gros inconvénients de la voie abdominale.

Elles sont tantôt superficielles et ont pour point de départ les fils de la suture pariétale. Ces dernières sont évitées si on redouble de précautions aseptiques, si on emploie des soies prises directement dans une boîte sortant de l’autoclave, si on évite de les infecter avec les mains ou au contact d’un champ opératoire contaminé pendant l'opération. Le catgut préparé dans le formol donne autant de certitude que la soie stérilisée et présente, de plus, l'avantage de se résorber. Nous n'avons jamais vu de cas de suppuration consécutive à l’emploi de ces fils, dans le service de M. Richelot.

A côté de ces fistules superficielles qui tarissent le jour où le fil infecté est éliminé ou enlevé, on trouve souvent des fistules profondes qui ont pour point de départ: la soie du pédicule, les débris d'annexes restés après décortication incomplète, des lésions de l'intestin consécutives à l’ablation de poches trop adhérentes.

Ces fistules profondes peuvent être souvent évitées. Le pédicule ovarique sera lié isolément au niveau de ses vaisseaux ; le moignon tubaire ne sera pas abandonné, mais profondément excisé dans l'épaisseur de la paroi de l'utérus. Un petit surjet à la soie placé sur la surface séreuse de cet organe isolera la cavité utérine de la cavité abdominale. En pratiquant l'hystérectomie vaginale et en ouvrant simplement les

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poches, on éviterait la fistule consécutive aux cas de poches très adhérentes où le laparotomiste se trouve dans l’alternative d'abandonner des débris d’annexes ou d’enlever une partie de la paroi intestinale qui se sphacèlera secondairement.

La cicatrice abdominale n'a jamais été un argument sérieux contre la laparotomie. Comme dit M. Bazy : « Le costume d'Aspasie devant l’Aréopage n’est pas de mode sous nos latitudes ». D'ailleurs, la cicatrice blanche, linéaire, médiane est moins visible que les vergelures si fréquentes après la grossesse, surtout si la réunion a élé immédiate et si on a eu recours à la suture intra-dermique.

L'éventration sera toujours l'inconvénient le plus sérieux de la laparotomie. Même après les modifications heureuses que les chirurgiens les plus habiles et les plus aseptiques ont apportées à cette opération, elle rendra toujours l’hystérectomie vaginale supérieure à l’hystérectomie abdominale devant des indications identiques. On rencontre l’éventration en moyenne une fois sur vingt. Les malades se plaignent de troubles analogues à ceux des hernies abdominales en général. Elles doivent subir des opérations secondaires consistant dans la résection d’un large losange cutanéo-fibro-péritonéal suivie de la réunion des bords sains de la brèche pariétale. La récidive est fréquente. La cause de cette éventration n'est nullement dans la façon de pratiquer la suture ni dans le choix du fil employé. On peut faire usage du catgut, de la soie ou du fil d'argent; on peut préférer le surjet à la suture en points séparés, ou réciproquement ; on peut réunir en unseul plan le péritoine, la couche musculo-aponévrotique et la peau, ou les suturer en plans séparés ; la réunion sera la mème, car l'unique cause de l’éventration, c’est la suppuration. Pour prévenir l’éventration, on devra donc désinfecter les lèvres de la plaie pariétale si elles ont été contaminées au cours de l'intervention ; on surveillera l’asepsie des mains et des fils ; et, si on a des doutés sur la non-infection de la cavité pelvienne, et que le drainage s'impose, on pra-

tiquera ce dernier par une incision vaginale postérieure, et non par une brèche sus-pubienne.

Il est possible que la constitution individuelle de l’opérée joue un certain rôle dans la production de l’éventration. Parm1 les opérées que nous avons revues, celles qui présentaient cette complication la devaient à la suppuration de la suture ou à un drainage à la Mickuliez.

Les accidents dus à la présence de l'utérus privé de ses annexes sont la principale cause de l'échec thérapeutique de la voie abdominale.

Il y a des croyances erronées qui persistent en chirurgie ; l’atrophie nécessaire de lutérus fibromateux après la ménopause, l’atrophie de l'utérus après Ja castration ovarienne double.

Sans doute, ces données générales trouvent leur application, mais les exceptions sont aussi fréquentes que la règle. Chez plusieurs de nos malades ayant subi la castration quelques mois auparavant nous avons trouvé un utérus dont le col avait conservé son aspect normal, et dont le corps était réduit au volume d’une phalangette. Mais à côté de ces cas heureux de régression infantile, nous avous vu des exemples multiples où l’utérus devenait la cause d’accidents nombreux. Ces conséquences se comprennent aisément. Après la laparotomie, la surface externe de l'organe est souvent cruentée, infectée, toute disposée à contracter des adhérences avec l’intestin, l’épiploon, la vessie ou la paroi pelvienne. Les moignons tubaires sont impossibles à désinfecter complètement ; la ligature du pédicule ne suffit pas, d’ailleurs, toujours à oblitérer leur surface muqueuse. Ils peuvent donc donner naissance à des accidents inflammatoires au niveau des bords latéraux de l'utérus ou produire à des fistules directement ou par inoculation de la ligature du pédicule.

L'utérus, d'ailleurs, est infecté, ou peut s’infecter secondairement. Il en résultera ainsi des lésions de métrite, et même des poussées de périmétrite.

Parmi les trois cents malades que M. Richelot a laparoto-

misées pour lésions annexielles, conqguante-trois ont. dû subir une hystérectomie vaginale secondaire pour des accidents utérins ; et il est fort probable que quelques autres d’entre elles opérées depuis peu de temps auront à subir aussi cette opération complémentaire.

En effet, les malades qui conservent leur utérus privé d’annexes accusent souvent des douleurs lombaires ou rectales dues à une rétroversion adhérente, des douleurs pelviennes survenant soit pendant le coït, soit à la suite de la fatigue. Par le toucher vaginal on constate parfois de l’empâtement ou de la douleur au niveau des culs-de-sac latéraux siège des moignons tubaires. L’utérus lui-même est douloureux à la pression et est immobilisée. Tantôt on le trouve petit scléreux et cependant douloureux et leucorrhéique ; tantôt il est augmenté de volume et son col est gros et fongueux.

Les métrorrhagies sont fréquentes ; elles peuvent survenir d’une façon irrégulière, et c’est la règle. Elles peuvent, d’un autre côté, présenter quelque relation avec les époques menstruelles. Trois de-nos malades ayant subi la castration annexielle double ont continué à êtreréglées comme parle passé.

$ 8. — Troubles spéciaux aux suites éloignées de l'hystérectomie vaginale.

La plupart des causes d’insuccès de l’hystérectomie vaginale ont été signalées à propos des troubles consécutifs à La castration en général. Il y a pourtant quelques accidents spéciaux qu'il est bon de signaler.

La leucorrhée à été accusée par quelques femmes. Chez celles-ci la cicatrisation vaginale était complète, l'écoulement venait uniquement du vagin, et dans quelques cas, la blennorrhagie pouvait être incriminée.

La cystocèle s'est présentée chez trois de nos malades à un degré léger sans doute, mais suffisant pour qu’elles aient attiré notre attention de ce côté.

La sensibilité de la cicatrice à parfois duré pendant plu-

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sieurs mois au point d'empêcher les rapports sexuels, Dans la plupart des cas, tous les tissus pelviens étaient d’une souplesse parfaite; ces femmes étaient toutes des nerveuses.

Les fistules constituent le plus fort argument que les chirurgiens détracteurs de lhystérectomie vaginale opposent à ce procédé pour nier sa supériorité.

Toutes les lésions intestinales survenues chez nos malades se sont fermées spontanément au bout d’un laps de temps variant entre quelques semaines et dix-huit mois. Sur trois cents malades, cet accident a été noté une dizaine de fois environ.

Nous avons observé cinq cas de lésion vésicale. Une s’est oblitérée spontanément ; une autre n’a pas été revue; les trois autres ont été guéries chirurgicalement,

L’uretère a été lésé une seule fois par M. Richelot au cours de six cents hystérectomies vaginales.

Les chirurgiens peu rompus à celte opération sont terrorisés par la présence de cet organe el ils signalent des accidents nombreux de section ou de pincement de ce canal. On évitera cette complication en décollant largement la vessie, en la refoulant à l’aide de l’écarteur antérieur qui éloigne ainsi l’uretère et en rasant toujours de près l'utérus, qu'on manie les ciseaux ou les pinces.

En résumé, les résultats éloignés de la laparotomie sont inférieurs à ceux de l’hystérectomie vaginale. Les insuccès thérapeutiques de la voie abdominale seront beaucoup plus rares le jour où, systématiquement les laparotomistes complèteront la castration annexielle double par l’extirpation immédiate de l'utérus.