PL. III

UmÊBk

4ÊÊL.

[Collection Horizon]

vasculaire [139] d'autant plus accusé qu'on s'approche de la périphérie. Ce sont là des faits qui jusqu'alors avaient passé inaperçus.

Nous fûmes frappés aussi par les liens qui unissent aux troubles vaso-moteurs et thermiques les troubles de V excitabilité mécanique des muscles : surexcitabilité musculaire et lenteur de la secousse musculaire. Ces dernières modifications furent de notre part l'objet d'une étude minutieuse faite à l'aide de la méthode graphique, avec la collaboration de Hallion [157].

Il résulte de ce qui précède que ces formes diverses de contractures et de paralysies observées pendant la guerre, sur la nature desquelles on avait d'abord hésité à se prononcer, s'accompagnent de signes objectifs que nous avons fait connaître et dont nous avons cherché à déterminer la valeur. Nous les avons décrites sous la dénomination de contractures et de paralysies ou de parésies d'ordre réflexe, parce qu'elles se rapprochent des paralysies amyotrophiques et des contractures, dites réflexes, si bien étudiées par Gharcot et par Vulpian. En outre, certains des phénomènes que nous avons mis en évidence (observations pendant la narcose, caractères des troubles vaso-moteurs) apportent des arguments nouveaux à l'appui de la pathogénie « réflexe ». Quoi qu'il en soit, nos recherches ont contribué à établir l'existence d'une catégorie de troubles de motilité de nature physiopathique que l'on doit distinguer à la fois des phénomènes organiques, à proprement parler, et des phénomènes hystériques, pithiatiques.

Le chapitre de pathologie que nous étudions a été l'objet d'une discussion générale au cours d'une séance spéciale de la Société de Neurologie, le 9 avril 1916, à la suite du rapport présenté par l'un de nous et consacré aux caractères des troubles moteurs dits fonctionnels. Les neurologistes présents ont accepté notre opinion dans ce qu'elle a de fondamental ainsi qu'en témoignent les conclusions qui ont été adoptées, à l'unanimité, pour clôturer cette discussion [144] :

« En se plaçant exclusivement au point de vue des décisions médico-militaires que Von peut être appelé à prendre, il y a lieu de distinguer, parmi les troubles de motilité, dits fonctionnels (c est-à-dire les troubles de motilité qui ne présen-

Babinski ET FrOM-NT. '

tent aucun des signes objectifs par lesquels se manifestent les affections organiques du cerceau, de la moelle et des nerfs, ainsi que les lésions des vaisseaux) :

« 1° Les accidents hystériques, pithiatiques proprement dits;

« 2° Les accidents nerveux, nettement distincts des précédents, qui sont liés à des troubles physiologiques réels, dont le mécanisme est encore discutable, mais que Von peut rapprocher des troubles d'ordre réflexe observés à la suite des lésions articulaires. »

Depuis la discussion générale sur les troubles nerveux de cet ordre qui eut lieu à la Société de Neurologie, un certain nombre de travaux ont été publiés, qui sont encore venus confirmer notre manière de voir, tout au moins dans ce qu'elle a d'essentiel. Nous allons les passer brièvement en revue.

H. Gougerot et Albert Charpentier [153] dans un article intitulé « Paralysies réflexes et troubles trophiques réflexes consécutifs aux blessures des extrémités, Contribution à l'étude des névralgies et névrites ascendantes » s'expriment ainsi qu'il suit : « En résumé, ce qui nous a frappés dès le début c'est le contraste entre la localisation de la blessure, sa bénignité apparente et l'importance, la diffusion, « l'ascension » des troubles paralytiques et très souvent trophiques, la fréquence des douleurs ascendantes parfois intolérables, la désespérante ténacité des douleurs, des paralysies et des troubles trophiques et souvent l'aggravation progressive de longs mois après la blessure, en un mot la gravité du pronostic...

« Tels sont les faits que nous enseigne la neurologie de guerre : la récente publication de MM. Babinski et Froment résumant leurs travaux antérieurs (qui nous étaient inconnus)... nous a incités à les publier dès maintenant, car ils sont de même ordre que les leurs; ils les confirment, ajoutent certains détails et montrent leur fréquence. » H. Gougerot et A. Charpentier après avoir discuté et rejeté le pronostic de névrite ascendante (voir p. 170) admettent eux aussi qu'il s'agit d' « une action réflexe médullaire et sympathique diffuse ».

« Peu importe d'ailleurs d'après nous, ajoutent-ils. l'idée pathogénique comme le disent MM. Babinski et Froment; ce qui est capital, c'est de connaître ces faits, graves dans leur pronostic, tenaces, souvent compliqués de douleurs ascendantes et réflexes qui les rapprochent des névralgies ascendantes et rendent la vie si pénible à certains blessés : c'est de savoir que ces blessés sont avant tout des organiques. En effet beaucoup de ces blessés guéris de leur blessure depuis deux ou trois mois, un an et parfois plus, avaient été considérés comme atteints de paralysie hystérique et parfois même comme des simulateurs. »

Tinel [158], dans un ouvrage ayant pour litre : Les blessures des nerfs, consacre un chapitre à l'élude des contractures, dites réflexes, sur la pathogénie desquelles, il est vrai, son opinion diffère de la notre. Mais il les distingue nettement des contractures hystériques et. à ce sujet, il écrit :

« On rencontre, en effet, un grand nombre de contractures, en apparence paradoxales, succédant le plus souvent à des traumatismes légers, et que l'on serait tenté de prendre pour des contractures hystériques simples. Mais si l'on étudie minutieusement ces contractures, on constate la présence d'un certain nombre de caractères traduisant l'existence d'une lésion organique, tels que la cyanose, le refroidissement, les sueurs profuses, quelques troubles trophiques de la peau et des ongles, des troubles sensitifs assez nettement systématisés, des modifications légères des réactions électriques et de l'excitabilité mécanique des muscles. Ces troubles ont été particulièrement étudiés par Babinski et Froment, qui sous le nom de « contractures réflexes » ont nettement distingué ces troubles des contractures fonctionnelles simples. »

Porot [164], dans un article consacré aux « manifestations réflexes (motrices, vaso-motrices et trophiques) consécutives à des désarticulations des doigts », relate une série de faits qui sont superposables à ceux que nous avons étudiés [138].

« 11 ne s'agit ici, dit-il, que d'un cas particulier de ces troubles moteurs, vaso-moteurs et trophiques d'ordre réflexe dont la présence et la persistance au niveau des membres traumatisés s'impose de plus en plus à l'attention.

« La réalité clinique et la fréquence relative de ces désordres chez les blessés de guerre ne sont plus contestées aujourd'hui. La synthèse qui en a été esquissée ici même par MM. Babinski et Froment nous a montré les principaux symptômes de ces troubles réflexes qui sont venus prendre place entre les manifestations dites hystériques et les paralysies organiques directement causées par l'atteinte des nerfs périphériques....

«, Nous avons été frappé de voir ces Lroubles réflexes se produire avec une fréquence relative chez des blessés qui avaient dû subir la simple désarticulation ou l'amputation du doigt...

« Sur une douzaine de ces paralysies réflexes des extrémités qu'il nous a été donné d'observer, nous en avons trouvé quatre chez des amputés d'un doigt, soit donc comme proportion un tiers des cas. La blessure initiale n'avait atteint qu'un doigt qu'on avait dû désarticuler, sans que le reste de la main ou du pied portât d'autres cicatrices et sans que le membre eût été atteint plus haut....

« Le tableau clinique variait pour chacun des cas, fait de symptômes moteurs, vaso-moteurs ou trophiques diversement associés. Chez tous existait l'hyperexcitabilité mécanique et électrique, en particulier l'hyperexcitabilité faradique qui nous a paru le stigmate le plus constant. »

A. Mézie [162], dans un travail intitulé Troubles réflexes et insuffisance cérébrale, confirme aussi, tant au point de vue de la sémiologie qu'au point de vue de la pathogénie, les idées que nous avons exposées, mais il admet l'adjonction au facteur local d' « une insuffisance cérébrale physique ou mentale ».

Rappelons à ce propos que IL Meige [131] avait déjà insisté sur l'état mental particulier des blessés atteints de la déformation qu'il a décrite sous le nom de main figée : <• On ne peut pas ne pas être frappé par l'attitude générale de ces sujets. Silencieux, solitaires, le regard inquiet, avares de gestes, ils semblent en état de perpétuelle vigilance. On dirait que leurs « mains figées » sont l'objet d'une constante préoccupation. »

Plus récemment encore, au cours de la discussion qui suivit la communication de J. Courjon [171], il s'exprimait ainsi : « Je ne mets nullement en doute l'existence de troubles objectifs capables de justifier l'état parétique ou contraclural des extrémités : les signes mis en évidence par MM. Babinski et Froment sont d'une réalité incontestable, et ce serait une hérésie clinique que de ne pas en tenir le plus grand compte. Mais j'avoue ne pouvoir faire complète abstraction d'un élément psychique qui, chez certains sujets, joue au moins un rôle amplificateur. Et je crois que si la désignation de troubles physiopathiques mérite d'être unanimement adoptée pour qualifier les accidents de ce genre, ceux-ci sont, dans bien des cas, des troubles physio-psychopathiques. »

Nous ne contestons pas la coexistence possible d'un état psycbique quelque peu anormal et des troubles nerveux d'ordre réflexe. Mais nous avons vu bien des malades de ce genre qui nous ont paru tout à fait normaux au point de vue mental. L'obsession, l'anxiété, l'irritabilité lorsqu'elles existent, en pareil cas, nous paraissent secondaires. Les sujets qui sont atteints de troubles nerveux d'ordre réllexe ont pu être, en effet, vivement impressionnés par la ténacité de ces accidents, par les malaises souvent pénibles qui les accompagnent, et peut-être encore par la suspicion dont ils ont été trop souvent l'objet.

Souques, Megevand, Mlles Naiditch et Rathaus [165], au cours d'une communication faite à la Société de Neurologie, ont présenté un blessé atteint de paralysie dite réflexe du membre inférieur. Voici le résumé de cette communication que nous devons à l'obligeance des auteurs. « Ce blessé, consécutivement à une blessure superficielle du cou-de-pied, est atteint de troubles moteurs qui offrent les principaux caractères attribués par MM. Babinski et Froment à ce genre de paralysies, à savoir : parésie étendue à tout le membre, exagération des réflexes tendineux, irréflectivité cutanée plantaire, amyotrophie diffuse, augmentation de l'excitabilité idio-musculaire et galvanique, décalcification osseuse, diminution de l'amplitude des oscillations au Pachon, hypothermie considérable (5° à 10°).

« L'immersion des deux pieds dans l'eau chaude diminue l'byperexcitabilité électrique et idio-musculaire du côté malade, et fait reparaître le réflexe cutané plantaire; elle élève la température du pied malade au niveau de celle du pied sain, parfois au-dessus.

« Nous avons cherché s'il existait chez les sujets normaux une différence thermique entre les régions symétriques des deux côtés du corps et nous avons trouvé qu'il existait très souvent une différence, qui généralement atteignait quelques dizièmes de degré mais qui pouvait aller jusqu'à 1°.

« Nous avons constaté que la marche, même prolongée pendant une heure, n'élevait pas chez le blessé la température du pied malade et qu'elle l'abaissait même un peu, contrairement à ce qui se passait pour le pied sain.

« Sans nous occuper de la pathogénie discutée des paralysies dites réflexes, nous pensons que, dans les cas légitimes, ces paralysies offrent un ensemble de signes qui les éloignent des paralysies hystériques et les rapprochent des paralysies organiques. »

Dans la discussion qui suivit cette présentation, Souques fut amené à faire ces remarques : « Je pense que, quoi qu'on en dise, ce cas ne peut

HISTORIQUE : NOTIONS NOUVELLES loi

s'expliquer que par un mécanisme réflexe.... La substance grise de la moelle lombaire a reçu les excitations sensitives, les a élaborées dans ses centres sensitifs, moteurs, réflexes, trophiques et vaso-moteurs et les a renvoyées sous forme de monoplégie, d'atrophie musculaire diffuse, d'exagération des réflexes, d'hypothermie. Il y a là un arc réflexe complet avec sa voie centripète, son centre et sa voie centrifuge. »

J. Camus fit, à propos de cette présentation, les remarques suivantes : « Quoiqu'il en soit du mécanisme des symptômes, qui encore une fois est complexe et vraisemblablement n'a pas une seule origine, il semble qu'on puisse se mettre d'accord sur quelques points : 1° sur la réalité des faits sur lesquels MM. Babinski et Froment ont attiré à nouveau l'attention et sur l'intérêt qui s'attache à leur étude; 2° sur la différence qui existe entre eux et les phénomènes hystériques, car ils ne peuvent apparaître ni disparaître brusquement par la suggestion; 3° sur la nécessité de traiter, de surveiller les phénomènes morbides et de ne pas abandonner à eux-mêmes les blessés qui les présentent ».

Dans une revue générale consacrée aux « Paralysies réflexes » et parue en octobre 1916, Mirallié [166] s'exprime de la manière suivante : « Au début de la guerre, ce type morbide était confondu avec l'hystérie et au premier abord on considérait tous ces cas comme des paralysies fonctionnelles, sine materia. Cependant l'étude plus attentive des faits, l'allure si particulière de la maladie, sa symptomatologie spéciale, sa résistance à la psychothérapie ont poussé les neurologistes à en faire un groupe à part, nettement distinct des phénomènes pithiatiques. C'est surtout aux travaux de Babinski et Froment, de Meige, de Claude, de Sicard, que sont dues nos connaissances sur ce sujet. » Mirallié passe en revue les caractères sémiologiques qui appartiennent à ces troubles. Il en discute le mécanisme pathogénique qui lui paraît complexe et sur lequel il refuse de se prononcer. Un point, du moins, lui paraît définitivement acquis et c'est le plus important : « Tous les neurologistes, écrit-il, sont d'accord avec Babinski pour séparer cet état de l'hystérie ».

Grasset, dans un rapport fait à la Réunion des représentants des Centres neurologiques qui eut lieu le 15 décembre 1916, tout en classant les troubles de motilité dont nous nous occupons dans le cadre des névroses, en fait aussi un groupe à part. « A un examen superficiel, dit-il, ces cas apparaissent môme comme des névroses pures. Mais — et c'est là ce qui caractérise les cas de ce groupe — à un examen complet, les spécialistes découvrent, chez ces névrosés, un nombre variable de symptômes, non réalisables par la volonté du sujet, que Babinski a décrits et étudiés avec Froment, et que l'on peut appeler petits signes lésionnels des névroses et psychonévroses du deuxième groupe. »

Clovis Vincent clans plusieurs communications très documentées [168] [176] [179] auxquelles nous aurons à faire des emprunts (voir Sympt., p. 142; Pathog., p. 167; Diagn., p. 206, note complém., p. 242) a apporté une contribution importante à l'étude de stroubles physiopathiques.

Laignel-Lavastine et P. Courbon, dans une communicalion intitulée « Syndromes moteurs et signes physiques tardifs » (Revue neurologique, avril-mai 1917, p. 261), relatent l'intéressante observation d'un soldat qui avait été évacué pour pieds gelés. A son entrée dans le service cet homme ne présentait aucun trouble objectif, mais il boitait légèrement

et, au bout d'un certain temps de marche, son pied se tordait un peu en dedans. « Le varus, d'ailleurs très léger, du pied droit était spontanément réductible sur simple injonction du médecin et pendant les séances de rééducation on obtenait une marche correcte sur les deux plantes. 11 en fut ainsi pendant des mois. Mais insensiblement et en dépit de tous les efforts de la thérapeutique par le massage, la chaleur, la mécanothérapie, la rééducation, l'électricité, apparurent les signes objectifs aujourd'hui constatés aux différents étages du membre inférieur. Au pied, c'est une cyanose très foncée avec hypothermie considérable, infiltration légère des téguments, hyperexcitabilité mécanique de tous les muscles, diminution de la pression artérielle avec oscillations d'une amplitude inférieure de plus de la moitié à celle de l'autre côté, l' hyperexcitabilité faradique, aspect insolite des tissus à la radioscopie.... À droite la circonférence du milieu de la cuisse mesure 5 centimètres de moins qu'à gauche et celle du mollet 4 centimètres.... Tous ces troubles vasculaires, musculaires et nerveux, disséminés d'une façon un peu arbitraire par rapport aux territoires anatomo-fonctionnels connus, n'en sont pas moins symptomatiques d'une perturbation matérielle dans la physiologie du membre inférieur. Il s'agit d'un Syndrome physiopathique, type Babinski-Froment, dont les signes objectifs n'apparurent que près d'un an après les. troubles subjectifs. »

11 s'en faut cependant que l'accord soit définitivement établi sur ce sujet. La réalité du syndrome physiopathique semble, il est vrai, presque unanimement admise mais on discute encore sur sa pathogénie, sur les limites qu'il convient de lui assigner. C'est ainsi que Roussy et Boisseau [178], tout en reconnaissant que l'amyotrophie et les troubles vasomoteurs se comportent tout autrement que les phénomènes pithiatiques, sont d'avis que les troubles de motilité qui les accompagnent sont uniquement de nature hystérique. Nous répondrons dans le chapitre consacré à ia pathogénie (voir p. 164) et dans la note complémentaire (voir p. 231) aux objections qui nous ont été faites.

SYMPTOMATOLOGIE

Les troubles nerveux d'ordre réflexe se développent à la suite de blessures ou de divers traumatismes des membres et, parfois encore, à la suite de gelures. Dans les cas de plaie par projectile, la lésion peut n'intéresser que les parties molles, en laissant intacts le squelette et les articulations, Il s'agit souvent de transfixions de l'avant-bras, de la main, delà jambe, du pied et, particularité intéressante, les troubles nerveux s'étendent habituellement au-dessus de la région traumatisée. Ajoutons que l'intensité des troubles ne semble pas être en raison delà durée de l'infection, de l'étendue de la lésion et des cicatrices, ni de l'acuité des douleurs que celles-ci peuvent provoquer, ou du moins on n'est pas encore fixé à cet égard.

Il est assez difficile d'indiquer à quel instant précis ces accidents se développent. D'après Claude, Gougerot et Charpentier, ils pourraient apparaître immédiatement après la blessure. Souvent le blessé ne s'est aperçu de ces troubles qu'après l'enlèvement des objets de pansement ou des appareils de contention. D'autres fois, plusieurs semaines après le traumatisme, il a vu le membre atteint prendre une attitude vicieuse qui s'est accentuée progressivement et contre laquelle il a cherché, mais en vain, à s'opposer. Parfois enfin, les troubles initiaux consistant en de légers états paréliques se sont brusquement et tardivement aggravés à la suite de fatigues. La plupart des malades atteints de contracture ou de parésie traumatique d'ordre réflexe, ayant été évacués d'abord sur des formations chirurgicales où ils ont séjourné plus ou moins longtemps, ont été transférés ensuite dans les Centres de neurologie de l'arrière; dans ceux de l'avant, on n'a donc guère l'occasion de les observer.

Nous avons indiqué au début du chapitre précédent quels sont les divers éléments du syndrome physiopathique. Nous allons maintenant chercher à en faire une étude approfondie.

Contractures et paralysies1.

Formes cliniques.

Les troubles de motilité d'ordre réflexe se présentent sous des aspects divers : contractures ou hypertonies, états paralytiques et hypotoniques, états parétiques ou simples méiopragies et, fréquemment, mélange de parésies et de contractures. Mais, quelle qu'en soit la forme, le trouble moteur est le plus souvent incomplet, partiel, limité; il prédomine volontiers dans un segment du membre, notamment à son extrémité; il diffère par ces caractères de la paralysie ou de la contracture pithiatique* qui est généralement moins discrète, plus étendue, souvent totale et à laquelle tous les segments du membre participent fréquemment.

Le trouble moteur réflexe peut-il entraîner une impotence complète ou presque complète d'un segment de membre. Cela n'est pas impossible mais nous semble au moins tout à fait exceptionnel. Il faut reconnaître qu'il est malaisé de se- prononcer à cet égard, en raison de la fréquence des associations hysléro-réflexes sur lesquelles nous aurons à nous étendre ultérieurement. Nous ne sommes pas en mesure de déterminer avec précision le degré d'intensité que peut atteindre le trouble moteur réflexe. Ce que nous sommes en droit d'affirmer c'est que ce trouble, même si l'on fait abstraction des rétractions fibro-tendineuses qu'il peut entraîner, est souvent suffisant pour provoquer une gêne fonctionnelle susceptible de rendre plus ou moins longtemps inapte au service militaire les sujets qui en sont atteints.

Si l'on prend en considération à la fois les troubles de motilité cl les autres troubles physiopathiques, il est possible de dégager au milieu des diversités symptomatiques quelques types cliniques qui s'imposent à l'attention : deux malades répondant à un même type peuvent être aussi exactement superposables que le sont deux sujets atteints d'une même forme de myopathie. Il ne faut pas oublier cependant qu'à côté de certaines attitudes, de certaines déformations inimitables, il en est beaucoup d'autres, parmi celles

1. Nous tenons à faire remarquer que le terme de paralysie qui dérive du mot grec rcapcàûecv (délier, relâcher) n'implique pas l'idée d'une impotence complète. Tout affaiblissement de la motilité quel qu'en soit le degré d'intensité rentre dans le cadre de la paralysie. Cette observation a pour but de mettre le lecteur en garde contre certains malentendus qui ont pu se produire (voir Note complémentaire, p. 236).

SYMPTOMATOLOGIE 105

que nous allons étudier, qui peuvent être reproduites par la volonté et, par conséquent, réalisées par l'hystérie. Aussi, le diagnostic de troubles nerveux d'ordre réflexe ne doit-il pas se fonder uniquement sur les caractères de la perturbation motrice et des attitudes qui en sont la conséquence, mais sur les caractères du syndrome physiopathique envisagé dans son ensemble.

Contractures et paralysies du membre inférieur.

Paralysie amyotrophique du quadriceps. — C'est la forme classique d'atrophie réflexe qui est généralement consécutive à une arthrite fémoro-tibiale ; mais on peut l'observer aussi à la suite de blessures siégeant à la cuisse ou à la région du genou, en l'absence de toute lésion de l'articulation ou du tendon rotulien (voir fig. 5 et 6). A l'atrophie se joint parfois une paralysie du quadriceps qui peut s'accompagner d'une hypotonie extrême (voir fig. 15); ordinairement, mais non toujours, le réflexe rotulien est exagéré.

Contracture des muscles pelvi-trochantériens associée à une parésie du pied. — Cette variété de troubles de motilité se développe presque toujours à la suite de traumatismes qui atteignent la région de la hanche (voir PI. I, p. 90, Obs. II).

Dans le décubitus dorsal, le membre inférieur est en rotation externe très prononcée; le pied est en contact par son bord externe avec le plan du lit. Les mouvements passifs de la cuisse sont un peu limités et, en particulier, les mouvements de rotation interne ; ils entraînent plus rapidement le bassin que ceux qui sont exécutés par le membre sain. Celte raideur est due à une contracture des muscles pelvi-trochantériens à laquelle s'ajoutent souvent quelques rétractions fibreuses.

A cette contracture de la hanche s'associe un état parétique du pied : les mouvements actifs de flexion plantaire et surtout ceux de flexion dorsale sont de faible étendue et exécutés sans force ; il en est de même des mouvements des orteils. Lorsque la parésie est moins marquée, le malade effectue des mouvements de flexion dorsale assez amples, mais il relève surtout le bord interne du pied et le porte en varus (voir PL VIII, p. 162).

Ces troubles de motilité déterminent presque toujours une claudication très accusée. Il s'agit parfois d'un type de boilerie

particulier et assez complexe sur lequel nous avons attiré l'attention. Étudions les différentes phases du pas ou plus exactement

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 5 et 6. — Paralysie amyotrophique du quadriceps droit associée à un état parétique du pied, consécutive à une blessure (4 nov. 1914) de la face externe de la région du genou, sans lésion de l'articulation ni du tendon rotulien. Cette paralysie d'ordre réflexe s'accompagne (juin 1916) des signes suivants : troubles vaso-moteurs et thermiques accentués et tenaces avec petites ulcérations cutanées du pied, surexcitabilité mécanique et faradique du quadriceps et des muscles de la région antéro-externe de la jambe, surexcitabilité des petits muscles du pied. L'amyotrophie de la cuisse est considérable (7 cm.) et l'hypotonie marquée.

La paralysie est très prononcée. Lorsque le malade, placé dans le décubitus dorsal, les jambes pendantes au bord du lit (fig. 5), cherche à étendre celles ci, il n'y parvient que du côté sain. Au membre malade (fig. 6) la cuisse s'étend, mais la jambe, au lieu de s'étendre, se fléchit.

du double pas, le sujet ayant, au départ, le membre inférieur malade placé en arrière du membre sain, les deux pieds fortement écartés l'un de l'autre. Lorsqu'il se met en marche, il fait décrire au pied malade un arc de cercle à convexité interne ; il le ramène

SYMPT0MAT0L0G1E 10 7

d'abord en avant et en dedans par un mouvement de flexion de la jambe; puis, étendant celle-ci, il porte le pied en avant et très en dehors. Pendant qu'il décrit ce mouvement, le pied pend, en attitude de varus équin, et traîne sur le sol par sa pointe et son bord externe. Enfin, quand il détache le pied sain du sol et le porte en avant, le tronc s'incline fortement du côté malade en exécutant un mouvement de salutation et, comme le corps prend alors appui sur la jambe malade, il se produit un mouvement de torsion du pied qui accentue encore l'attitude en varus (voir la cinématographie de la marche, PL II, p. 92).

Dans cette forme de contracture, le réflexe rotulien n'est pas toujours nettement exagéré à l'état de veille, mais la narcose chloroformique décèle habituellement une surréflectivité qui était latente. Les troubles vaso-moteurs et la surexcitabilité mécanique des muscles sont généralement très prononcés à la jambe etsurtout au pied; l'amyotrophie est plus ou moins marquée. Il n'est pas rare aussi de constater de l'hypoesthésie du pied avec irréflectivité cutanée.

Contracture en flexion de la jambe. — Ce type clinique, plus fréquent que le type d'extension, est d'observation assez commune. Cette variété de contracture est presque toujours consécutive aux blessures de la cuisse ou de la jambe; elle vient parfois encore compliquer les paralysies par lésion du sciatique.

Dans la station et dans la marche, le talon est détaché du sol et le pied ne repose sur celui-ci que par sa partie antérieure (voir PL I, p. 90).

Dans le decubitus dorsal, on constate qu'à la flexion de la jambe se joint un peu de flexion et d'abduction de la cuisse. Les mouvements actifs sont possibles mais ils sont limités par la contracture. Il en est de même des mouvements passifs qui sont cependant plus étendus. On ne parvient pas, serait-ce par surprise, à provoquer une extension complète.

Dans le decubitus ventral, même très prolongé, l'attitude vicieuse en tlexion se maintient et la jambe subit seulement de légères oscillations, comme nous avons pu le voir chez des malades tenus en observation pendant plus d'une heure. Soumise à une épreuve semblable, une grande hystérique, en état d'hypnose et chez laquelle on avait provoqué une contracture du même type, ne parvint pas à maintenir cette attitude aussi longtemps avec une égale perfection : au fur et à mesure que la séance se

prolongeait et que la fatigue augmentait, la jambe effectuait des oscillations de plus en plus étendues, se rapprochait progressivement de l'horizoDtale et, à la fin, atteignait presque le plan du lit. Il est à remarquer encore que, dans le cas de contracture réflexe, l'angle de flexion ne se modifie pas sensiblement d'un examen à l'autre, même lorsque les observations sont faites à plusieurs jours de distance.

La contracture dans les faits typiques s'accompagne d'amyotrophie, de plus elle ne cède qu'à une phase avancée de la narcose chloroformique et l'effort de réduction en pleine anesthésie, après disparition de toute réaction consciente provoque un mouvement spamodique qui exagère l'attitude vicieuse.

Contractures et parésies du pied. Pieds bots et griffes des orteils. — Les troubles de motilité qui se limitent au pied et aux orteils se développent surtout à la suite des blessures de la jambe ou du pied. Ils revêtent des formes variées : parésie des extenseurs avec pied en varus équin — griffe des orteils par contracture des fléchisseurs — ou encore cet autre type plus rare dans lequel coexistent une contracture des petits orteils en extension et une paralysie flasque du gros orteil (voir PL VIII, p. 162).

Parfois les orteils sont imbriqués comme le sont les doigts dans la « main d'accoucheur ».

Dans la forme parétique, l'extension du gros orteil n'accompagne pas comme à l'état normal la flexion dorsale du pied ; à aucune des phases du pas on ne voit les orteils s'étendre.

Ces troubles de motilité, notamment le plus fréquent la parésie des fléchisseurs du pied et des orteils, peuvent s'associer aux divers types de contractures et de parésie du membre inférieur que nous avous précédemment décrits.

Les troubles vaso-moteurs avec surexcitabilité des muscles, lenteur de la secousse musculaire, tétanos faradique anticipé et irréflectivité cutanée sont habituellement très marqués.

Contractures et paralysies du membre supérieur.

Contracture de l'avant-bras en flexion et pronation avec parésie des extenseurs de la main et contracture des fléchisseurs. — • Ce type clinique est fréquemment observé, soit à l'état de com-

SYMPTOMATOLOGIE

plet développement, soit à l'état fruste. Il apparaît généralement à la suite des plaies du bras et de l'avant-bras. La maiu, dont les doigts sont étendus, est fléchie à angle droit sur Lavant-bras qui forme lui-même avec le bras un angle aigu; elle est en pronation. La configuration anguleuse, en Z, qui résulte de cet ensemble de déformations reproduit à peu près l'attitude des pattes d'un chien qui « fait le beau » (voir PI. IV, p. 112). Alaparésie des extenseurs se joint de la contracture des fléchisseurs de la main; les tendons du grand et du petit palmaire se dessinent sous la peau. Cette combinaison de contracture et de parésie avec hypotonie entraîne parfois des subluxations que facilite peut être une laxité pig ligamenteuse anormale .

Dans un des cas que nous avons observés, on pouvait

ainsi, sans grand effort, ap-

7. — Parésie des extenseurs de la main associée à la contracture des fléchisseurs consécutive à une transfixion de l'avant-bras par balle (août 1914). Subluxation du poignet (avril 1916) permettant d'appliquer la paume de la main contre la face antérieure du bras.

pliquer la paume de la

main contre la face antérieure de l'avant-bras (voir fig. 7).

Conformément à la règle précédemment énoncée, à savoir que, dans les paralysies et contractures réflexes, les troubles prédominent à l'extrémité du membre, dans la forme qui nous occupe les désordres sont pins marqués et plus tenaces à la main qu'à l'avant-bras.

Ces troubles de motilité qui s'accompagnent aussi d'amyotrophie et de troubles vaso-moteurs coexistent souvent, à des degrés variables, avec les diverses formes de contracture de la main que nous allons étudier et, en particulier, avec la déformation dite en main d'accoucheur.

Main d'accoucheur. — Cette forme dé contracture paraît très fréquente : elle a été observée dans tous les Centres neurologiques; elle se développe à la suite de blessures de l'avant-bras, de la main et des doigts (voir PL V, p. 114).

Dans cette contracture, la main se met en cône; les doigts s'accolent et se disposent comme les tuiles d'un toit. Le faîte du

toit est représenté par le médius seul ou par le médius et l'annulaire, qui tantôt se superposent, tantôt restent sur le même plan. L'index et l'auriculaire sur lesquels chevauchent les autres doigts se rapprochent et parfois même entrent en contact par leur extrémité : ils forment ainsi les côtés d'un triangle équilatéral dont la base est représentée par les articulations métacarpo-phalangiennes. Tous les doigts sont légèrement fléchis au niveau de la première et de la troisième phalange; par contre, la deuxième phalange est étendue ; parfois même il y a de la surextension avec ten'dance à la subluxation. La silhouette de chaque doigt rappelle ainsi celle d'une canne qui se termine en bec-de-corbin.

Quant au pouce, il s'accole généralement à la main par son bord interne; la première phalange est le plus souvent fortement fléchie; la dernière phalange est étendue ou même en état de surextension et son extrémité vient se loger dans la gouttière formée par les autres doigts. L'auriculaire subit parfois un mouvement de rotation en dedans d'où il résulte que la pulpe de ce doigt fait face à celle du pouce. Les éminences thénar ethypotbénar se rapprochent l'une de l'autre, et peuvent entrer en contact : la main se creuse en bénitier ou même se replie comme un livre qu'on ferme. Enfin il existe quelquefois un certain degré d'adduction ou d'abduction de la main.

Ces déformations sont plus ou moins accusées; dans certains cas elles sont seulement ébauchées. On rencontre soit la main d'accoucheur typique, soit des états hypertoniques quilarappellent et qui reproduisent presque toujours quelques-uns des traits que nous venons d'indiquer.

Quels sont les muscles dont la contracture reproduit cette déformation? Il y a tout lieu de supposer qu'ici interviennent, pour une part prédominante, l'adducteur du pouce, les interosseux et particulièrement ceux qui sont adducteurs, c'est-à-dire les interosseux palmaires. Ces muscles sont innervés par le cubital mais, fait à remarquer, la déformation est tout autre que celle qui résulte des lésions de ce nerf.

Parmi les déformations qui viennent d'être décrites quelquesunes peuvent être aisément reproduites par la volonté et n'ont par conséquent rien de caractéristique, d'autres au contraire nécessitent, au moins à leur origine, l'intervention d'une perturbation d'ordre physique ou physiopathique '.

1. La déformation des doigts observée chez les malades desquels nous nous occupons est parfois identique à celle que produit le rhumatisme chronique et

SYMPTOMATOLOGIE ill

Dans les cas de ce genre l'hypothermie avec surexcitabilité mécanique musculaire et lenteur de la secousse est aussi de règle. Les rétractions fibreuses, aux petites jointures, sont communes et parfois très marquées. L'atrophie globale des doigts n'est pas rare.

Indépendamment de la forme qu'elle revêt, cette contracture est d'une qualité particulière. Cherche-t-on à corriger l'attitude vicieuse, on y parvient souvent avec facilité et sans lutte, à moins de rétractions assez fortes pour entraver toute mobilisation; la main abandonnée à elle-même peut garder quelques instants l'altitude correcte qu'on lui a imprimée, mais elle reprend peu à peu l'aspect qu'elle présentait antérieurement, comme si elle y était sollicitée par l'état de sa tonicité musculaire. L'expression d'îrypertonie dont se sont également servis Sicard, Meige, P. Marie et Foix convient bien à cette modalité de contracture qui nous a paru plus commune au membre supérieur qu'au membre inférieur.

Contractures de la main de divers types- — La contracture de la main peut encore réaliser d'autres déformations : surexten- . sion et adduction des doigts combinées à la flexion du poignet ou main en accent circonflexe (voir PL VII, p. 156) — contracture des doigts et de la main en extension — griffe avec doigts imbriqués (l'index et l'annulaire chevauchent sur le médius (voir PI. VI, p. 148).

Paralysies ou Parésies hypotoniques de la main et des doigts. — La parésie de la main et des doigts, la simple méiopragie ne sont pas rares. Quant à la paralysie complète ou presque com-

dont Charcot a donné une si remarquable description. Nous en extrayons le passage suivant : « En considérant d'abord l'extrémité libre du doigt, nous voyons : a) une flexion de la phalangette ; à) une extension forcée de la phalangine ; c) une inflexion de la phalange.... Il est impossible d'admettre que ces attitudes violentes, forcées, contradictoires pour ainsi dire, soient des attitudes prises instinctivement par les malades pour éviter autant que possible la douleur, en maintenant l'articulation dans une situation iixe. En examinant les malades pendant la période d'acuité de l'affection on reconnaît que, loin de rechercher ces attitudes forcées, ils luttent le plus qu'ils peuvent contre les contractures spasmodiqu9s, les crampes, comme ils les appellent, qui les produisent.... La contracture musculaire par action réflexe, force aveugle et qui n'a rien de providentiel, est donc le seule influence à laquelle nous puissions nous rattacher. J'ajouterai que des arguments puissants, quoique indirects, peuvent être invoqués en faveur do cette théorie. Je puis vous montrer que ces mêmes déformations des mains, ces mêmes déviations articulaires, que nous trouvons dans le rhumatisme noueux, nous les retrouvons, tellement semblables, qu'on pourrait s'y méprendre, dans des cas où il n'existe pas d'affection articulaire, et où la rigidité des muscles est seule en jeu. Ainsi par exemple dans l'hémiplégie spasmodique infantile. » (Œuvres complètes de J. M. Charcot, t. III, p. 64 à 69.)