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[Collection Horizon!

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S YMP TOMA TOLOGIE 1 1 5

Les déformations réalisées par les contractures réflexes du membre supérieur ont des analogies cliniques frappantes avec la tétanie, abstraction faite du caractère paroxystique de cette affection.

Certaines des dénominations qui ont été récemment employées soulignent déjà les ressemblances symptomaliques : acro-contracture, n'est-ce pas synonyme de « contracture des extrémités >, expression dont on se servait autrefois pour désigner la tétanie? De même le terme de main d accoucheur a été employé par Trousseau pour indiquer la forme que présente la main dans l'affection qu'il a si remarquablement étudiée. Qu'on relise sa description : « Aux extrémités supérieures, le pouce est énergiquement entraîné dans 1 adduction forcée, les doigts serrés les uns contre les autres se fléchissent à demi sur lui, le mouvement de flexion ne s'opérant ordinairement que dans l'articulation métacarpophalangienne ; la main, dont la paume se creuse par le rapprochement de ses deux bords externe et interne, affecte alors la forme d'un cône ou, si vous le voulez, celle que prend la main de l'accoucheur lorsqu'il veut l'introduire dans le vagin. • L'analogie avec les types de contracture que nous venons d'étudier n'est-elle pas frappante?

Voici, d'autre part, un passage de l'ouvrage de Dejerine [64] relatif à la tétanie : « Escherich, dans son élude de la tétanie infantile, décrit l'extension des doigts et leur écartement ; leur disposition en tuiles d'un toit avec adduction forcée comme dans le rhumatisme déformant ; la disposition en « main de scribe » et très souvent la pronalion de la main avec flexion sur le bord cubital, le pouce rabattu, les doigls étendus dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes et fléchis dans leurs extrémités. Alors, si la contracture s'étend à tout le membre supérieur, le malade prend une attitude qui rappelle la position du chien debout (Escherich) : les bras sont collés au corps, les avant-bras fléchis et les mains en pronation. »

Après avoir relu ces descriptions, il suffit de jeter les yeux sur les figures ci-jointes pour voir que les déformations produites par les contractures réflexes peuvent être superposées à celles que réalise la tétanie.

il) TltOUBLES RÉFLEXES

Troubles vaso-moteurs et thermiques

Dans la majorité des cas, les troubles vaso-moleurs et thermiques sont très nets, surtout lorsqu'on les observe pendant la saison froide ; c'est là un point sur lequel nous croyons devoir attirer immédiatement l'attention (1).

Ces troubles ne correspondent pas à un territoire nerveux bien défini. Ils peuvent occuper la totalité du membre malade mais ils prédominent aux extrémités et s'y cantonnent souvent. La main ou le pied atteint de troubles de motilité est cyanose, marbré ou encore d'une teinte uniforme rouge saumon. La plus légère pression provoque une ischémie locale et la tache blanche ainsi produite ne s'efface que lentement. Ce trouble dans la coloration de la peau apparaît nettement par la comparaison du côté sain avec le côté malade. Au membre inférieur, cette asymétrie dans la coloration est plus prononcée quand le malade est debout que lorsqu'il est couché.

Outre le changement de teinte des téguments, on constate assez souvent aussi un aspect légèrement infiltré de la peau, surtout à la face dorsale de la main qui paraît « succulente ».

Parfois même, c'est un œdème véritable, se déprimant en godet sous la pression du doigt, surtout au membre inférieur. Cet œdème peut être localisé au dos du pied, ou s'étendre exceptionnellement jusqu'au voisinage du genou. Ajoutons que la consistance de cet œdème est généralement dure et que le godet déterminé par la pression est peu profond.

Aux troubles vaso-moteurs s'associe une hypothermie nettement perceptible au toucher et parfois très accentuée. L'écart de température observé entre le membre malade et le membre sain (température locale et superficielle prise avec le pyromèlre thermo-électrique de M" 6 Grunspan [21 0]) atteint, dans les cas où les désordres sont le plus marqués, 8° à 8°, 5. Kn général, l'hypothermie est surtout accusée a l'extrémité (doigts, orteils,

(1) Cette étude des troubles vaso-moteurs et thermiques d'ordre réflexe ainsi que les tableaux que nous reproduisons plus loin (voir Addenda, p. 218 et suivantes) sont extraits, pour la plus grande part, d'un travail récent fait en collaboration avec J. Heilz (Des troubles vaso-moteurs et thermiques dans les paralysies ou contractures d'ordre réflexe. Babinski, Froment et Heitz, Annales de médecine, octobre 1916).

SYMPTOMATOLOGIE 1 1 7

main ou pied), et elle s'atténue progressivement de l'extrémité à la racine du membre. On constate, le plus souvent, qu'elle est encore nette à un niveau où la peau a repris sa coloration normale. Ajoutons que l'hypothermie dépasse toujours sensiblement le niveau de la blessure, qu'elle peut être encore perceptible au genou, parfois même à la cuisse pour une blessure du pied, à l'épaule pour une transfixation du poignet. Elle peut varier dans de certaines limites d'un jour à l'autre, d'un instant à l'autre, suivant la température extérieure, suivant que le malade a séjourné ou non dans une pièce chauffée. Après une immersion de courte durée dans de l'eau à 38° ou 40°, le membre malade devient parfois aussi chaud et même plus chaud que le membre sain ; la tache blanche produite par la pression du doigt sur le dos de la main ou du pied malade, au lieu de disparaître plus lentement que du côté sain, s'efface aussi rapidement et quelquefois plus vite. Le retour à la température antérieure est généralement plus rapide au membre sain.

La température locale peut encore subir des modifications notables sous d'autres influences, par exemple sous celle des exercices et de l'éleclrisation. Ces modifications rapides ont induit quelques observateurs en erreur en leur faisant croire, dans certains cas, à une guérison alors qu'il ne s'agissait que d'un changement temporaire. En effet, lorsque le sujet est soustrait à l'action de la chaleur, la thermo-asymétrie ne tarde généralement pas à se reproduire et l'hypothermie reparaît au membre malade qui est en quelque sorte hèlèrolherme.

Que nous apprend l'examen des vaisseaux? La palpation, aux lieux d'élection, montre parfois un affaiblissement des pulsations artérielles. Ce phénomène est surtout prononcé à la pédieuse dont les pulsations peuvent ne plus être perceptibles, tandis qu'elles sont normales du côté sain.

L'idée d'une lésion artérielle (compression, oblitération partielle) peut dès lors se présenter à l'esprit, mais cette impression est contredite par les constatations précises que donne le sphygmomètre. Déjà Potain avait montré qu'on ne peut apprécier la pressiou artérielle au simple palper de l'artère.

Pour la mensuration de la pression systolique chez nos malades, deux méthodes s'offraient, à savoir : la méthode oscillométrique de Marey-Pachon et la méthode de Riva-Rocci-Vaquez.

Nous avons dû abandonner la première de ces méthodes. Elle est basée, comme on sait, sur l'étude des oscillations que pro-

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voque la compression de l'artère par un brassard gonflé d'air, et Pachon considère, comme marquant la pression systolique, le point où les oscillations, très minimes, sous une compression forte, commencent à s'amplifier nettement, sous une compression décroissante. Or, nous verrons par la suite que, au membre atteint de troubles réflexes, les oscillations sont presque toujours d amplitude réduite, et la différence entre les deux côtés est parfois très notable ; dans ces conditions, il était fort difficile d'apprécier le moment exact où se produit la modification indiquée par Pachon .

Le même inconvénient n'existait pas avec la méthode de Riva- Rocci-Vaquez qui est basée sur la réapparition du pouls au dessous du brassard, au cours d une décompression progressive. C'est par cette méthode que nous avons mesuré, chez tous nos soldats, la pression artérielle, en plaçant le brassard : pour le membre supérieur, à la partie moyenne du bras ; pour le membre inférieur, immédiatement au-dessus des malléoles. On recherche le moment de la réapparition du pouls à la radiale, dans le premier cas, à la pédieuse ou à la tibiale postérieure dans le second cas.

Les chiffres que Ton trouvera reportés dans les tableaux annexés à ce travail (voir p. 218 et suivantes) montrent bien que, aa membre supérieur, la pression systolique est la même des deux côtés, et que, s'il existe une différence, elle ne dépasse pas un centimètre Hg, comme cela peut se voir à l'état normal chez certains individus. Au membre inférieur, la recherche du pouls de la pédieuse ou de la tibiale postérieure est un peu moins facile : il est des sujets, normaux, chez lesquels, des deux côtés, on arrive malaisément à le sentir. Lorsque le calibre de l'artère se trouve rétréci, comme on l'observe fréquemment en cas de paralysie réflexe, il est parfois impossible de percevoir le retour des pulsations au membre malade et, par suite, de mesurer la pression systolique. Après immersion dans l'eau chaude, les battements artériels sont beaucoup plus nets, et la pression dans les artères symétriques se montre alors égale (Babinski et Heitz).

Quant à la pression diastolique, nous l'avons mesurée avec l'oscillomèlre de Pachon, en notant, au cours de la décompression, le chiffre qui correspondait à la dernière grande oscillation ; elle n'est pas modifiée dans les paralysies réflexes (1).

(1) Nous avons adopté le dispositif suivant ; il n'a été fait usage

SYMP10MAT0L0GIE n 9

Nous avons cherché à déterminer, chez nos malades, au bras (artère numérale), à la cuisse (artère fémorale), au poignet et au cou-de-pied, l'amplitude des plus grandes oscillations (En comparant les chiffres indiqués par l'aiguille du manomètre et par celle de l'oscillomètre, on voit que les plus grandes oscillations correspondent à une pression supérieure de 1 à 2 centimètres de mercure à la pression diastolique).

Les oscillations les plus grandes traduisent la plus grande expansion que puisse avoir le vaisseau quand il s'agit d'une grosse artère, la plus grande expansion de l'ensemble des troncs et branches artérielles, lorsque le brassard est placé au voisinage de l'extrémité. Pour les mesurer, nous avons relevé les deux chiffres extrêmes atteints par l'oscillation de l'aiguille sur le grand cadran de l'appareil de Pachon , soit par exemple 3° et i 2°. Nous comptions alors 12 — 3 = 9°, chiffre que nous multiplions par deux (en raison du trait secondaire qui, sur le cadran de l'oscillomètre, subdivise chacun de ces degrés), ce qui donnait un total de 18 divisions couvertes par l'aiguille sous la poussée du flot artériel.

Notons au préalable, que chez des individus ne présentant aucune lésion des membres, aucune paralysie, on ne constate pas, d'un côté à l'autre, de différence importante dans l'amplitude des oscillations (Heitz). Parfois cependant il peut y avoir de l'asymétrie. Mais elle n'est pas très marquée ; elle est généralement plus forte à la racine du membre qu'à l'extrémité. C'est ce qui résulte, du moins, d'observations faites jusqu'à présent et que nous poursuivons.

Voici quelques chiffres constatés chez des sujets normaux. A l'huraérale et à la fémorale : 14° pour 14°, 16° pour 14°, 26° pour 23°, 26° pour 26°, 18° pour 17°, 20° pour 16°. A la radiale et aux tibiales chez les mêmes sujets 5° pour 4°,

que du seul brassard de Recklinghausen adopté par Vaquez, mesurant 12 centimètres de haut, et que nous avons rattaché à l'oscillomètre de Pachon. La pression syslolique était prise, tant au membre supérieur qu'au membre inférieur par la méthode de Riva-Rocci ; puis, sans déplacer le brassard, nous relevions le chiffre de la pression diastolique sur la même artère. Au même niveau, nous mesurions l'amplitude maxima des oscillations et, toujours avec le même brassard, nous pratiquions la même mensuration aux autres artères (fémorale et radiale), chaque fois que cette constatation paraissait utile.

iao TROUBLES REFLEXES

4° pour 3°, 8° pour 10°, 8° pour 12°, 5° pour 5°, 8° pour 6°.

Chez les blessés atteints de troubles nerveux d'ordre réflexe, la vaso-asymélrie est souvent beaucoup plus prononcée, du moins à l'extrémité du membre. C'est ainsi que : — à l numérale et à la fémorale nous avons noté : 7° (côté malade) pour 14° (côté normal) ; 11° pour 14° : 12° pour 14° ; 14° pour 16° ; 14° pour 17°; 16° pour 18°; 10° pour 18° ; 18° pour 20° ; 18° pour 21° ; 14° pour 20° ; 20° pour 22° ; 14° pour 26° ; — à la radiale et aux tibiales nous avons trouvé : 0°5 (côté malade) pour 6° (côté sain) ; 1° pour 5°; 1° pour 7°; 4° pour 8° ; 1° pour 12° ; 2°pour6°: 2° pour 9°; 2°5 pour 10°; 4° pour 8°; 6° pour 12°; 7° pour 14°. Nous choisissons là, à dessein, des exemples dans lesquels les troubles étaient très marqués.

Les oscillations observées au membre malade sont fréquemment, par rapport à celles du membre sain, dans le rapport de 1 à 2 ou de 1 à 4 ; elles peuvent être exceptionnellement dans le rapport de 1 à 8 ou même de i à 12.

Gomme on le voit, d'une manière générale, dans les troubles vaso-moteurs réflexes il y a une diminution de l'amplitude des oscillations du côté malade ; souvent cette diminution est considérable. Si, parfois, le degré d'asymétrie ne dépasse pas celui que l'on peut observer à l'état normal, c'est toujours du côté malade que le chiffre est le moins élevé et l'écart est d'autant plus accentué que l'on se rapproche davantage de l'extrémité.

C'est également ce que nous avions vu pour l'hypothermie, et il est aisé de constater que la réduction des oscillations marche de pair avec le refroidissement cutané ; aussi est-elle, comme ce dernier, beaucoup plus accentuée pendant les mois d'hiver. C'est à ce moment de l'année que nous avons vu les oscillations radiales ou tibiales du côté malade se réduire à 0°5 ou 1°, alors que du côté sain on relevait 4°, 6 et même 8° ; c'est alors aussi que la réduction peut devenir très sensible, même sur l'humérale ou la fémorale.

Par une journée chaude, au contraire, on pourra constater souvent l'absence de toute hypothermie locale et noter que les oscillations ont la même amplitude des deux côtés.

Pour étudier les perturbations de la circulation périphérique dans les doigts et les orteils, nous avons eu recours à un appareil qui fut jadis utilisé pour la mesure de la tension artérielle, et qui tomba bientôt en désuétude lorsque l'on s'aperçut qu'il ne mesurait que la tension artério-rapi/laire, par trop sujette à des

STMPTOMATOLOGIE 121

variations sous l'action de causes diverses, nous voulons parler du Tonomètre de Gaertner.

Voici quelle est la technique employée dans ces recherches : on met au doigt un anneau de 1 à 2 centimètres de hauteur, doublé d'une poche de caoutchouc dont la pression intérieure peut être mesurée par un manomètre. On chasse le sang de la dernière phalange en entourant autour de celle-ci une lanière de caoutchouc ; on gonfle alors l'anneau au maximum ; et l'on diminue graduellement la compression jusqu'au moment où le sang revient dans le doigt, ce dont témoigne le changement d'aspect des tissus qui, de pâles, deviennent roses.

D'une façon générale, le chiffre obtenu parce procédé est, soit égal à celui de la pression systolique (méthode Riva-Rocci- Vaquez), soit plus souvent inférieur de quelques centimètres : on estime qu'il correspond, avec quelque surestimation, au chiffre de la pression systolique dans les artères collatérales des doigts (L. Gallavardin) [207].

Or, les constatations que nous avons faites par ce procédé concordent avec celles que nous a données la recherche des oscillalions ; le chiffre fourni par l'appareil de Gaertner est d'une façon constante abaissé aux doigts ou aux orteils du côté malade ; il semble même que l'abaissement de la tension arlério-capillaire soit encore plus prononcée que ne l'était la réduction des oscillations au poignet ou aux malléoles. Nous avons, en effet, relevé les chiffres suivants : (côté malade) pour 3 (côté normal) ; pour 9 ; 4 pour 7 ; 5 pour 10 ; 6 pour 12 ; 9 pour 15.

Il nous est arrivé assez fréquemment, pendant la saison froide, de voir le retour du sang manquer même lorsque l'aiguille du tonomètre est au : ce qui correspondait a une vaso-constriction extrêmement intense. Ajoutons que le degré d'abaissement varie d'un cas à l'autre et même, pour un sujet donné, d'un jour à l'autre, sous l'influence des variations de température ou de toute cause pouvant agir sur la circulation des petits vaisseaux.

Les troubles vasculaires, observés dans les parésies et dans les contractures d'ordre réflexe, comme nous l'avons déjà dit, s'accentuent sous l'influence du froid, s'atténuent et disparaissent même après immersion dans l'eau chaude. L'amplitude des oscillations augmente notablement, du côté malade, sous l'action de la chaleur; elle tend à égaler l'amplitude des oscillations notées du côté sain ; exceptionnellement même elle les dépasse. A ce propos, il est essentiel de faire remarquer qu'un bain froid local,

ia2 TROUBLES RÉFLEXES

de courte durée du moins, comme dans l'épreuve à laquelle nous soumetlons les malades, ne détermine pas de modifications importantes dans l'amplitude des oscillations à l'état normal (voir Addenda, p. 23.ï).

Tous ces phénomènes, que nous venons d'étudier avec quelques détails, témoignent d'une perturbation profonde de la régulation vaso-motrice et thermique.

Notons incidemment que Yexamen du sang recueilli, dans quelques cas, à la pulpe digitale du côté malade et examiné comparativement avec celui du côté sain, nous a montré qu'il est un peu moins riche en globules (de 200.000 à 500.000 hématies de moins par millimètre cube, dans les cas les plus nets), moins riche en hémoglobine (méthode colorimétrique) et que celle-ci y est moins réduite (méthode spectroscopique). Ces différences paraissent s'atténuer après réchauffement. Mais nos recherches sur ce dernier point n'ont pas été assez nombreuses pour qu'il nous soit permis d'eu tirer des conclusions fermes.

Surexcitabilité mécanique des muscles. Lenteur de la secousse musculaire

Un caractère qui nous semble très important, et qui est un des premiers qui nous ait frappés au cours de nos investigations, est la surexcitahilité mécanique des muscles. Elle est surtout marquée dans les formes paralytiques ou parétiques, mais on la constate aussi dans les formes hypertoniques. C'est dans les petits muscles des extrémités que le phénomène est le plus commun et le plus net, toutefois on l'observe également dans les muscles de la jambe, dans ceux de l'avant-bras et dans le quadriceps. La percussion, même légère, des masses musculaires détermine un mouvement de grande amplitude, qui est souvent lent et soutenu.

Grâce à cette surexcilabililé mécanique, on peut agir èlectivement et isolément, avec autant de précision qu'on le ferait par une excitation électrique, sur les différents muscles et obtenir, à l'état de pureté pour ainsi dire, le mouvement qui correspond à l'action de chacun d'eux. Il n'est pas rare que l'on réussisse ainsi à provoquer successivement, en percutant tel ou tel point de l'éminence thénar, la contraction du court abducteur (extension de la première phalange du pouce et opposition à l'index), celle

SYMPTOMATOLOGIE ia3

du court fléchisseur (opposition à l'auriculaire) et celle de l'adducteur du pouce (flexion de la première phalange du pouce et adduction). Si l'on percute l'éminence hypothénar, on détermine un mouvement d'abduction de l'auriculaire avec flexion de la première phalange, extension des dernières et tendance à l'opposition au pouce. Un mouvement d'abduction de l'index souvent associé à l'adduction du pouce, véritable mouvement de pince, est obtenu par percussion du premier espace interosseux.

Une percussion très discrète, faite avec un petit marteau à réflexes ou simplement avec le manche d'un marteau bien conditionné, permet d'obtenir ainsi toute la gamme des mouvements, comme si l'on actionnait successivement les touches d un clavier musculaire. Lorsque ce phénomène est aussi marqué, il est des plus caractéristiques. D'habitude, à l'état normal, on obtientseulement un mouvement ébauché, rapide, de faible amplitude. Il est à noter du reste qu'en raison des diversités individuelles la surexcitabilité mécanique a surtout de la valeur lorsqu'elle est unilatérale.

La contraction, ainsi obtenue, doit être distinguée d'un mouvement réflexe ; elle se produit lorsque l'on percute le corps musculaire et n'a pas lieu quand la percussion porte sur les tendons ou les surfaces osseuses. L'expression de réflexe musculaire, qui a parfois été employée, prête à ambiguité : rien n'autorise à supposer ici la mise en jeu d'un arc réflexe. Il y a tout lieu, au contraire, de rapprocher ce phénomène de la contraction idio-musculaire ; dans les cas où elle est peu arcusée, la surexcitabilité mécanique se manifeste par une sorte de contraction vermiculaire sans déplacement du segment correspondant.

L'élude comparative de la surexcilabilité mécanique des muscles du pied et de la surréflectivité osso-tendineuse, telle qu'on l'observe souvent dans l'hémiplégie ou la paraplégie spinale organique, permet de distinguer les deux phénomènes.

En cas de surréflectivité tendineuse, que la percussion porte sur un point quelconque du pied, face dorsale, face plantaire, bord interne, surface musculaire ou, mieux encore, surface osseuse, le mouvement des orteils observé est sensiblement le même : la première phalange se fléchit, les autres s'étendent, et il se produit encore un léger mouvement d'abduction.

Dans les cas de surexcitabilité mécanique musculaire, par contre, le mouvement des orteils ne se produit que si la percussion porte sur les muscles ; il varie suivant la nature du muscle inté-

ressé qui répond à l'excitation mécanique par une contraction de même forme sinon de même intensité que celle qui résulterait d'une excitation électrique appliquée au même point. La percussion de la partie postéro-exlerne du dos du pied (muscle pédieux) détermine un mouvement d'extension simple des orteils; celle de la partie antérieure du métatarse (interosseux), un mouvement de flexion de la première phalange combiné à l'extension des autres phalanges el à l'abduction des orteils ; la percussion du bord interne du pied (adducteur du gros orteil), l'adduction du gros orteil ; celle du bord externe (abducteur du petit orteil), l'abduction du petit orteil ; celle de la plante du pied au niveau de la voûte (court fléchisseur plantaire), la flexion de toutes les phalanges. Quant à la percussion des surfaces osseuses, talon proprement dit, lalon antérieur, orteils, elle n'est suivie d'aucun mouvement.

La surexcitabilité mécanique des muscles est assez étroitement liée à l'hypothermie. Est-elle peu marquée ou discutable, il suffit souvent pour la rendre manifeste d'immerger pendant quelques instants les deux membres sy métriques dans de l'eau très froide. L'excitabilité augmenle, souvent alors, très notablement, du côté malade dans les muscles des extrémités tandis que du côté sain elle ne se modifie généralement pas d'une manière sensible ; quelquefois cependant il nous a semblé que, chez de tels sujets, la réfrigération du membre non traumatisé augmentait l'excitabilité mécanique plus que chez l'individu normal ; mais les différences entre les deux cotés sont toujours très appréciables. La réfrigération peut donc être utilisée pour le diagnostic.

Notons incidemment que les modifications de la contractilité musculaire produites par refroidissement sont en tous points comparables à celles que l'on détermine chez la grenouille immergée dans l'eau glacée. Sans doute le procédé est ici plus brutal, la réfrigération provoquée beaucoup plus intense, mais l'effet obtenu est analogue. La percussion légère du gastroenémien qui, à l'état normal, ne détermine pas de contraction nette, provoque un mouvement d'extension de la patte, lent, soutenu et très ample qui disparaît rapidement après immersion dans l'eau tiède. D'ailleurs, cette surexcitabilité mécanique correspond souvent à un état parétique des plus manifestes, mais qui est transitoire.

Chez les blessés atteints de troubles nerveux d'ordre réflexe, après immersion du membre malade dans l'eau chaude, ou après

SYMPTOMATOLOGIE i2. r )

diathermie, la contraction musculaire déterminée par la percussion change de caractère. Elle cesse d'être lente et prolongée; elle devient rapide et peu soutenue. Souvent encore elle s'atténue dans de très notables proportions : l'asymétrie peut même, dans quelques cas, après réchauffement artificiel, devenir à peine appréciable. Il faut toutefois noter que cette atténuation de l'excitabilité musculaire ne correspond qu'aux élévations de température modérées. Un réchauffement excessif peut déterminer par contre une exagération de l'excitabilité des masses musculaires qui répondent alors aux excitations mécaniques par des contractions étendues mais très brèves.

Certains auteurs ont pensé que, dans les cas de blessure des membres, la lenteur de la secousse décelait l'existence d'une lésion nerveuse et qu'elle équivalait à la réaction de dégénérescence : « Les praticiens n'ayant pas sous la main les appareils électriques qui ne se trouvent que dans les cabinets des électriciens ouïes laboratoires électriques, écrivait Pitres [206], dans un récent rapport, peuvent remplacer dans une certaine mesure l'électro-diagnostic par le mécano-diagnostic. Tant que la secousse à la percussion est brève, ils peuvent être certains que le muscle est peu altéré ; quand elle devient lente, ils peuvent être sûrs qu'il y a de la D. R. »

Nous ne partageons pas cette opinion. Lorsqu'il existe des troubles profonds de la régulation vaso-motrice et thermique et lorsque la température extérieure est basse, la contraction est souvent, dans les faits que nous venons d'étudier, d'une remarquable lenteur ; elle est aussi lente que dans bien des cas de réaction de dégénérescence caractérisée. Afin d'établir un parallèle plus précis et plus objectif entre ces deux ordres de faits, nous avons eu recours, avec la précieuse collaboration de notre collègue Hallion, à la méthode graphique. Voici le compterendu de nos investigations [153].

Lenteur de la secousse musculaire obtenue par percussion dans les contractures et paralysies d'ordre réflexe. Etude par la méthode graphique. — Technique. — On assujettit, à l'aide de bandes de toile, l ! avanl-bras et la main du sujet sur une attelle en bois garnie d'ouate, tout en laissant libres et à découvert soit l'éminence thénar et le pouce, soit l'éminence hypothénar et l'auriculaire, suivant les cas. Le sujet s'assied, l'avant-bras repo-

iaô TROUBLES RÉFLEXES

sant sur une table; un coussin, formant plan incliné, est placé de telle sorte que la main soit un peu surélevée.

Le mouvement à étudier est recueilli par un tambour récepteur de Marey, et transmis, par un tube de caoutchouc, à un tambour inscripteur qui l'enregistre sur un cylindre tournant.

Dans une première série d'expériences, nous faisions tourner l'appareil à grande vitesse. Mais nous nous sommes aperçus, dans le dépouillement des tracés, que les contractions prolongées duraient trop longlemps pour êlre totalement inscrites dans une révolution du cylindre. Aussi, pour obtenir jusqu'à leur limite dernière ces contractions qui allaient expirant très lentement, avonsnous jugé bon de pratiquer une nouvelle série d'explorations chez trois de nos sujets, en diminuant la vitesse du cylindre et, en même temps, pour rendre plus sensible la phase descendante de la courbe, nous avons donné au levier inscripleur une multiplication plus grande ; de là, des courbes moins étalées en largeur et plus amples en hauteur Enfin, toujours dans cette dernière séried'expériences, nous avons assujetti à la table sur laquelle elle reposait, l'attelle fixant le membre au lieu d'en assurer simplement l'immobilité avec la main.

Le tambour récepteur est orienté, grâce à un jeu d'articulations, de la manière qui convient le mieux suivant le sens dans lequel s'opéreront les mouvements du doigt exploré. Celui-ci est solidarisé complètement avec le levier du tambour, au moyen d'un anneau de fil de caoutchouc.

Le moment venu, l'un de nous, maintenant d'une main l'immobilité du membre exploré, pratique de l'autre la percussion avec le marteau, suivant le mode clinique habituel.

Chaque tracé est accompagné d'une inscription ehronométrique.

Chez le même sujet nous réalisons plusieurs séries d'épreuves successives, en faisant varier les conditions expérimentales ; plusieurs fois nous avons exploré comparativement, dans des conditions par ailleurs identiques, le côté malade et le côté sain.

Pour chaque malade nous avons pratiqué nos explorations : d'une part, sur le membre laissé à la tempéralure ambiante, d'autre part, sur le même membre soumis préalablement soit à l'action de l'eau froide, soit à celle de l'eau chaude. Dans les conditions où nous élions placés, la réfrigération était particulièrement nécessaire. 11 est important en effet de noter que tons les tracés ont été pris entre le i6 mai et le il juin. La température ambiante relevée au moment même des expériences oscillait entre 17» et 18". Ce détail peut paraître d'importance secondaire. Il ne saurait cependant être négligé lorsqu'il s'agit d'interpréter les graphiques se rapportant aux malades atteints de paralysies d'ordre réflexe. La surexcitabilité mécanique et. la lenteur de la con-

SYMPTOMATOLOGIE 137

traction provoquée par la percussion sont surtout nettes en pareil cas lorsque la température extérieure est très basse. Ces phénomènes étaient très accusés chez les deux malades de cette catégorie pendant la période d'hiver. Ils se sont notablement atténués depuis lors, au fur et à mesure que la température extérieure se relevait. Il faut noter, en outre, que ces malades avaient été soumis à des séances de diathermie.

Les expériences ont été exécutées au Collège de France, dans le laboratoire du Pr François-Franck, qui amis aimablement à notre disposition les appareils nécessaires.

Lecture des tracés Sur chaque courbe est figurée l'inscription du temps Dans certaines de nos figures, sont reproduits les battements d'un métronome, à raison de 200 battements par minute. Dans les autres, chacune des grandes subdivisions du temps, marquées par des ressauts sur une ligne horizontale, correspond à 2/10 de seconde. Le temps court à partir de la percussion du muscle qui précède de très peu la contraction réaclionnelle. Les dixièmes de secondes qui correspondent approximativement à la fin de la contraction sont accompagnés d'un chiffre : ainsi, le nombre 0,3 indique 3/10 de seconde depuis le début de la contraction.

Dans plusieurs figures les lettres a, b et c représentent : a, le début de la courbe : b, le point où la descente de la courbe devient très faible ; c, le point où la descente est achevée définitivement.

Interprétation des tracés. — Notre unique but a été d'apprécier des différences de durée du mouvement déterminé par la contraction musculaire que provoquait la percussion.

Sur les tracés, le mouvement précis de la percussion se marque très nettement ; le tracé, horizontal jusque-là, s'infléchit brusquement et traduit ainsi l'ébranlement communiqué passivement par le choc; on constate une dépression delà plume inscrivante, parfois précédée d'un fugace ressaut. Ensuite, au bout de 3 centièmes de seconde environ, la plume se relève pour traduire la contraction musculaire provoquée.

Nous ne tiendrons pas compte ici de l'amplitude de la courbe de contraction. Elle dépend, il est vrai, de l'amplitude du mouvement suscité par la contraction musculaire, et, à ce point de vue, son étude comparative pourrait être intéressante ; mais il faudrait, pour permettre des conclusions formelles, pouvoir mesurer l'intensité du choc provocateur. 11 faudrait aussi être assuré qu'aucun mouvement parasite, tel qu'un léger déplacement du membre exploré, n'est venu influer sur la hauteur de la courbe.

Enfin, le mode d'exploration que nous avons dû adopter risquait de modifier quelque peu la forme des mouvements. En effet, le doigt était assujetti au levier d'un tambour explorateur. Or, quand

le levier élail dérangé de sa position d'équilibre, il exerçait sur le doigt une réaction élastique qui, d'une part, limitait l'étendue du mouvement pendant la phase de contraction et qui, d'autre part, tendait, pendant la phase de décontraction, à ramener le doigt plus rapidement à sa position de repos. De cette dernière remarque, il résulte évidemment que la durée totale du mouvement, telle que nous la montrent nos tracés, est peut-être légèrement inférieure à la durée normale. Seule, la méthode cinématographique permettrait d'échapper à toute objection de cet ordre.

La fin du mouvement provoqué se marque par le retour du doigt exploré à sa position première. Le tracé devrait dès lors retrouver le niveau qu'il tenait avant toute intervention ; en l'ait, s'il n'en fut pas toujours ainsi, c'est que la fixation du membre n'était pas assez parfaite pour qu'il gardât sa position initiale avec une perfection absolue. Ce qui marquait de toute manière la Dn du mouvement suscité, c'était le retour du tracé à l'horizontalité. A la vérité, ce retour étant graduel, l'instant précis où il s'achève ne saurait être fixé avec une rigueur mathématique absolue, surtout dans les conditions expérimentales qui ont été les nôtres. Mais les variations de durée, inhérentes aux influences dont nous nous proposions d'étudier l'action, se sont montrées d'un ordre de grandeur tel, que toute erreur possible d'évaluation devenait pratiquement négligeable.

Conclusions. — En somme, nous avons examiné la réaction des muscles à la percussion dans trois états différents et dans des conditions variables de température extérieure. Voici comment se résument nos résultats :

1» Dans le muscle normal, la réaction motrice a été variable, mais toujours très faible, en sorte que les courbes obtenues étaient trop frustes pour se prêter à l'analyse ;. les influences thermiques, du moins dans les limites où nous en avons étudié les effets, ne l'ont pas modifiée d'une façon notable. Si, sous l'action de la réfrigération, la courbe tend à s'allonger légèrement, la diminution d'amplitude qui accompagne cette modification la rend presque toujours difficilement appréciable.

2° Dans les cas de parésie et de contracture réflexes, les muscles, laissés à la température ambiante, ont réagi par une con- Iraction prolongée ; ce phénomène s'est atténué après réchauffement ; il s'est montré, an contraire, fortement exagéré après réfrigération préalable de la main explorée (1).

(1) Nous rappellerons à ce sujet que des travaux, dont quelques-uns sont déjà très anciens, ont établi l'influence que le refroidissement exerce sur la forme et la durée de la secousse, musculaire provoquée par l'excitation électrique. On trouvera un exposé

SYMPTOMATOLUGIE f a(J

3« Dans les muscles présentant la réaction de dégénérescence, à la température ambiante, la contraction a été longue, comme dans les cas précédents et, après action de la chaleur, la lenteur s'atténuait. Mais, après action du froid, l'amplitude de la 'contraction devenait trop faible pour se prêter à l'analyse graphique.

4° Une remarque est nécessaire : le terme de température ambiante est évidemment dépourvu de loute précision. Dans nos expériences, il s'agit d'une température estivale modérée. Il est clair qu'une température extérieure basse réaliserait nos conditions artificielles de réfrigération.

Après avoir ainsi exposé les conditions de nos expériences nous allons reproduire quelques-unes des courbes les plus caractéristiques et les analyser brièvement.

de cette question dans le très intéressant article de Maurice Mendelssohn [S29J consacré à l'étude de l'électro-diagnostic. Grund a montré que les caractères essentiels de la réaction partielle de dégénérescence (lenteur de la secousse, prédominance de l'anode sur la cathode) peuvent être produits à l'état normal par le refroidissement et disparaître ensuite par le réchauffement.

Il y a lieu de rapprocher de cette notion la lenteur de la secousse déterminée par l'excitation mécanique, observée par nous chez les sujets atteints de parésie ou de contracture d'ordre réflexe. Mais il est à remarquer que, chez les malades en question, le refroidissement artificiel n'est qu'un moi/ en de mettre en évidence, dans les cas frustes, l'état anormal de la contractai le musculaire. Un refroidissement léger et de courte durée, sans action apparente sur les muscles du côté sain, suffît pour rendre très manifeste la surexcitabilité mécanique des muscles et pour ralentir notablement la secousse musculaire du côté malade. El d'ailleurs dans les cas de troubles nerveux d'ordre réflexe nettement caractérisés, la surexcitabilité mécanique existe à l'état habituel. Quant à la lenteur de la secousse musculaire elle apparaît spontanément au membre malade en hiver et quelquefois même pendant la saison chaude, les deux côtés se trouvant placés dans des conditions identiques, el sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours au refroidissement artificiel. La surexcitabilité mécanique des muscles et la lenteur de la secousse sont alors liées, principalement du moins, à l'hypothermie naturelle qui parait résulter de la vaso-constriclion réflexe, elle-même consécutive à la lésion. II s'agit donc ici. non d'une réaction physiologique, mais bien d'une réaction pathologique.

Babinski et Fhoment 9

Courbe 1 (Contracture rètlei. Ob. . I). .-•. A taj ^P'^'f léffil!. W traction dure de s. 5 àO sec. 6 du cote malade (et s ^du coi£s J,.,,,,^,",,,,,,!,,,, locale de l'éminence thenar est de 15» (et . de 23° i du cote sa in^u e norm8l) .

(sphygm. Pachon) mesurent division 25 a 0,50 (et 3 divibions

Courbe II (Contracture réllexe.

0»,4 obs. Il- - Après

réchauffement (<

ra'^rV=ta^e d ^Or^^t^ S ^l^^---I

courte

de s. 3 a u

l'éminence Ihénar est de 28» (et de 27» du cote sain).

Courte 111 (Contracture réllexe 0*.^fâ«M™%»^™£«££ p., immersion dans de l'ean a î«. la conl action dure 1 sec 4 "M no „|,| e m«Dt [a durée exacte de la contraction du cote sa n, dont lanipm u e érature , oca | e

sous l'action do froid ; elle ne parait dur* que Os • lC -/» i l niemb ^ sain) . de l'éminence thénar au membre blesse est de \i 1er

Courte IV ( Purésie réllexe. Obs. II)- AU

température ambiante (18°) la contraction dure s. 2j ? h s / n c J /. * t u d e .^e\^* se' 2 du coté sain). La température locale de l'émince thena es de ( du enté sain). Les oscillations maxima (sphygm. Pachon) sont égaies ne et mesurent 3 divisions

«y^ïft. t»s. i^M^ris n «« aval

1 division du ccité sain).

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