DIAGNOSTIC DES PARALYSIES HYSTÉRIQUES ET DES PARALYSIES ORGANIQUES

Parmi les manifestations hystériques, il en est qui ont un cachet tout à fait spécial : ce sont, par exemple, la grande attaque d'hystérie, la chnrée rythmée, le mutisme.

Aucun trouble nerveux dépendant d'une affection organique ne leur ressemble : elles peuvent donc être reconnues à première vue.

Il en est également ainsi de certains types de paralysies systématiques. Pour qu'une paralysie rentre dans ce cadre, il n'est pas nécessaire que les fonctions motrices des membres paralysés soient les unes complètement abolies et les autres complètement conservées. Il suffit que le fonctionnement d'un même groupe de muscles présente, au point de vue de sa qualité, une différence notable suivant les mouvements qu'il s'agit d'exécuter.

Une telle variété de paralysie, il est vrai, ne peut pas être, dans tous les cas, considérée comme étant de nature hystérique. Il semble que des lésions encéphaliques peuvent déterminer dans les mouvements du globe oculaire des troubles ayant des analogies avec les paralysies que nous avons en vue. Pour ce qui concerne les membres, les spasmes dits fonctionnels, affections très rebelles au traitement et absolument étrangères à l'hystérie, sont encore des troubles moteurs n'intéressant que certains actes. Il n'en demeure pas moins vrai qu'aucun spasme fonctionnel ni aucune affection organique ne réalise un des types suivants de paralysie systématique qui appartiennent bien en propre à l'hystérie : Voici un blessé chez lequel l'impossibilité de la station verticale et de la marche contraste avec l'intégrité plus ou moins complète des mouvements que peuvent exécuter les membres inférieurs dans le decubitus. Il s'agit là, on ne peut guère s'y méprendre, d'une astasie-abasie hystérique. Le diagnostic d'acci-

dent pithiatique peut encore être porté d'emblée dans cet autre cas où l'impossibilité à peu près complète d'exécuter volontairement au lit des mouvements élémentaires de flexion ou d'extension des orteils, du pied et de la jambe contraste avec la possibilité de se tenir debout et de faire quelques pas. Une paralysie faciale, n'apparaissant que pour les mouvements unilatéraux d'une des commissures buccales (les actes de siffler ou de souffler étant normaux), porte encore la signature d'une manifestation hystérique.

La variabilité d'une contracture et d'une paralysie peut, dans certaines conditions, constituer un caractère significatif. Les paralysies et les contractures hystériques se modifient parfois, en effet, dans leur intensité et dans leur forme, non seulement d'un jour à l'autre, mais même d'un instant à l'autre. On peut facilement mettre ces variations ec évidence au cours de certaines épreuves. Cherche-t-on à vaincre une contracture hystérique pure, on sent que la résistance est intermitleute : au cours de cette lutte le sujet s'abandonne, se reprend, diminue ou accentue sa contracture. Voici un autre sujet atteint d'une contracture en flexion des trois derniers doigts qui rappelle une griffe cubitale et dont la nature est hystérique. Si, après lui avoir bandé les yeux pour qu'il ne puisse pas contrôler par la vue la situation exacte de ses doigts, on lui donne l'ordre d'exécuter avec les mains des mouvements répétés, symétriques et exactement synchrones, on constate que l'amplitude et la forme des mouvements effectués par les doigts contractures varient dans de très notables proportions d'un instant à l'autre, ce qui n'a pas lieu quand on a affaire à un malade atteint de contracture organique.

La disparition, transitoire est encore plus caractéristique. Voici par exemple deux sujets, atteints l'un d'hémiplégie organique, l'autre d'hémiplégie hystérique, qui tous deux paraissent dans l'impossibilité de faire exécuter un mouvement quelconque aux divers segments du membre supérieur paralysé. Faites l'expérience suivante : saisissez le bras paralysé, soulevez-le et abandonnez-le ensuite à lui-même, répétez cette opération plusieurs fois de suite et en même temps cherchez, en posant des questions au malade, à détourner son attention de ce que vous faites. Vous constaterez alors que chez le premier malade le bras paralysé retombera immédiatement comme un corps inerte aussitôt que vous aurez cessé de le soutenir et ce phénomène se

reproduira chaque lois que vous renouvellerez la tentative. Chez l'hystérique, vous observerez généralement le même fait dans la plupart des expériences que vous ferez, mais il pourra arriver aussi, quelquefois, que le membre soulevé conserve plus ou moins longtemps, après avoir été privé de votre appui, l'attitude que vous lui aurez imprimée. La paralysie aura transitoirement disparu. Ce caractère, qui fait toujours défaut dans l'hémiplégie organique, présente une importance de premier ordre, au point de vue du diagnostic.

Vous pourrez encore constater le caractère précédent d'une autre manière. Soutenez avec la main le membre paralysé et soulevez-le à une certaine hauteur ; le membre inerte, obéissant aux lois de la pesanteur, donnera à la main sur laquelle il repose une sensation de poids, produira un effort statique qui sera toujours le même quand il s'agira du malade atteint d hémiplégie organique et qui, au contraire, quand vous aurez affaire à l'hystérique, sera susceptible de variations et pourra même disparaître complètement pendant quelque temps [25].

Il en est de même encore des contractures hystériques pures qui nous ont toujours paru essentiellement intermittentes. Examine-t-on par surprise un membre atteint de cette espèce de contracture et qui résistait auparavant à tout effort de correction, on réduit parfois l'attitude vicieuse sans déployer aucune force. Cette épreuve nécessite une certaine rapidité, une certaine brusquerie, afin que le sujet n'ait pas le temps de se ressaisir : on se précipite en quelque sorte sur lui à l'improviste. C'est pour ce motif qu'on a pris l'habitude d'appeler autour de nous « signe de la panthère » la correction de l'attitude vicieuse obtenue par cette manœuvre. On peut encore, lorsque l'on s'approche du malade, voir soudain les tendons, les muscles contractures se dessiner sous la peau comme si le sujet se mettait en garde, puis constater qu'ils se détendent dès que l'on s'éloigne ou que l'examen se prolonge et se porte sur un autre membre.

Tous ces caractères intrinsèques donnent aux paralysies et aux contractures hystériques un cachet propre qui permet de les reconnaître presque à coup sûr, mais on n'est pas toujours en mesure de les constater. Sur quels autres éléments peut-on, à leur défaut, établir un diagnostic d'hystérie?

Nous avons montré à plusieurs reprises, au cours de cette étude, qu'on ne pouvait, étant donnée la fréquence des associations hystéro-organiques, attribuer une réelle importance à la

présence ou à l'absence des stigmates. Nous ne reviendrons pas sur cette question que nous croyons avoir suffisamment discutée (voir p. 47).

On ne peut pas non plus, nous semble-t-il, faire état en neurologie de guerre de l'existence d'une phase intervallaire entre la moment du traumatisme et l'apparition des accidents nerveux. Il y a en effet des troubles nerveux de nature organique qui ne se développent qu'un certain temps après le traumatisme qui les a causés. Il en est fréquemment ainsi dans les hématomyélies par éclatement d'obus : tel blessé pourra marcher et franchir les quatre ou cinq cents mètres qui le séparent du poste de secours mais, à peine arrivé, il sera frappé de paraplégie qui le clouera sur un brancard. L'intervalle n'est pas toujours aussi court : dans un cas d'hématomyélie de même origine, les troubles de molilité consistant en une quadriplégie n'apparurent que trois jours après le traumatisme et furent précédés d'abord d'un simple état aslbénique qui permit au blessé de rejoindre et de suivre sa compagnie (Léri, Froment et Mahar) [<522J.

Ainsi donc, les circonstances qui ont présidé à l'installation d'un accident nerveux, l'existence d'une période intervallaire, la constatation de symptômes que l'on considérait comme des stigmates hystériques et, ajouterons-nous encore, la notion d'antécédents névropathiques ne peuvent pas être considérés comme établissant la nature hystérique de cet accident. Ils constituent tout au plus des éléments de présomption qui sont souvent susceptibles d'égarer le diagnostic. Il nous semble préférable, pour se mettre à l'abri d'erreurs, de ne pas s'y arrêter.

Si l'on a affaire à un trouble nerveux n'ayant pas ce cachet tout à fait spécial qui autorise à le rattacher pour ainsi dire d'emblée à l'hystérie, le diagnostic ne saurait être fait que par élimination. Il ne peut être établi que sur des caractères négatifs, sur X absence des signes objectifs qui caractérisent les affections organiques ou physiopathiqu.es du système nerveux et dont la valeur a été nettement déterminée

Il faut bien spécifier cependant que si la présence de pareils signes peut permettre d'établir avec certitude la nature organique d'une paralysie ou d'une contracture, leur absence ne donne pas le droit d'affirmer d'une manière catégorique qu il s'agit d'une manifestation pithiatique ; le diagnostic d'hystérie est seulement très probable. Il y a tout lieu d'admettre, en effet, qu'à côté des signes objectifs que nous connaissons déjà il en est d'autres encore

inconnus et dont la découverte nous conduira un jour à écarter de l'hystérie des états que l'on met actuellement sur son compte.

En discutant les problèmes de diagnostic qui se posent le plus communément dans la pratique médicale, nous allons passer en revue les signes objectifs, qui ont été, en partie, découverts ou mis en valeur par l'un de nous [61], et qui permettent de distinguer les paralysies hystériques des paralysies organiques.

Hémiplégie organique et Hémiplégie hystérique

Voici, résumés dans un tableau, les caractères, relatifs aux troubles de motilité, qui distinguent l'hémiplégie organique de l'hémiplégie hystérique [25] :

Hémiplégie organique

1° La paralysie est limitée à un côté du corps.

2° La paralysie n'es/ pas systématique. Si, parexemple, à la l'ace, les mouvements unilatéraux sont très affaiblis, l'impotence apparaît aussi avec netteté du côté de l'hémiplégie pendant l'exécution des mouvements bilatéraux synergiques.

3» La paralysie atteint les mouvements volonl aires conscients ainsi que les mouvements volontaires inconscients ou subconscients ; de là résultent te signe du peaucier

Hémiplégie hystérique

1° La paralysie n'est pas toujours limitée à un côté du corps. Cette remarque s'applique particulièrement à la paralysie de la face, où les troubles sont généralement bilatéraux.

2° La paralysie est parfois systématique ; il en est presque toujours ainsi à la face.

Par exemple, les mouvements unilatéraux de la face peuvent être complètement abolis, tandis que les muscles du côté de l'hémiplégie fonctionnent normalement pendant l'exécution des mouvements bilatéraux synergiques.

3« Les mouvements volontaires inconscients ou subconscients ne sont pas troublés ; de là résulte l'absence du signe du peaucier ainsi que l'absence de la flexion combi-

(contraction plus énergique du peaucier du côté sain que du côté malade dans l'acte d'ouvrir la bouche ou dans l'acte de lléchir la tète en luttant contre la résistance que l'ob servateur oppose à ce mouvement), la flexion combinée de la cuisse et du tronc, et pendant la marche l'absence du balancement actif du bras qui contraste avec l'exagération du balancement passif (membre oscillant comme un corps inerte lorsque le malade fait brusquement un demi-tour).

■4° La langue est en général légèrement déviée du côté de la paralysie.

5» 11 y a, principalement.au début, de \' Inj potonicité musculaire qui peut se traduire à la face par de l'abaissement de la commissure buccale, de l'abaissement du sourcil et au membre supérieur par le phénomène de la flexion exagérée de t 'avant-bras el parle signe de la pronation (la main abandonnée à elle-même est entraînée en pronation).

6° Les réflexes tendineux et les réflexes osseux sont souvent troublés dès le début ; ils peuvent être à ce moment abolis, affaiblis ou exagérés.

Plus tard, ils sont presquetoujours exagérés et il existe dans bien des cas de la trépidation épileptoïde du pied.

BABINSKJ ET FnOMENT

née de la cuisse et du tronc ; le balancement actif du bras peut manquer mais il n'y a pas d'exagération du balancement passif.

4o La langue est parfois légèrement déviée du côté de la paralysie, mais la déviation de la langue peut aussi être très prononcée ou encore s'opérer du côté opposé h la paralysie.

5° 11 n'y a pas d'hypolonicité musculaire. Quand il existe de l'asymétrie faciale, on peut reconnaître qu'elle est due, non à de l'hypotonicité musculaire, mais à du spasme ; le signe de la flexion exagérée de l'avant-bras et le signe de la pronation font défaut.

6" Les réflexes tendineux et les réflexes osseux ne subis sent pas de modification ; la trépidation épileploide du pied fait défaut.

i 7 8 PITBIATISME ET TROUBLES RÉFLEXES

Signes de l'hémiplégie organique

Fig. 16. — Réflexe cutané plantaire normal.

Fig. 17. — Phénomène des orteils (Babinski) [165] [167].

Fig. 18. — Flexion exagérée de V avant-bras dans une hémiplégie droite (Babinski) [166].

Signes de l'hémiplégie organique (suite).

Fig. 19. — Flexion combinée de la ciisse et du tronc dans une hémiplégie gauche (Babin«ki) [168].

Fig. 20. — Signe du peaucier dans une hémiplégie gauche (Babinski) [25].

Fig. 21. — Abduction des orteils associée à la flexion combinée de la cuisse et du (ronf dans une hémiplégie droite (Babinski) [171].

7» Les réflexes cutanés sont généralement troublés.

Le réflexe abdominal et le rétlexe crémaslérien sont ordinairement, surtout au début, affaiblis ou abolis.

Le mouvement réflexe des orteils consécutif à l'excitation de la plante du pied subit ordinairement une inversion dans sa forme ; les orteils et particulièrement le gros orteil au lieu de se fléchir, s'étendent sur le métatarse (phénomène des orteils). L'extension du gros orteil s'associe souvent à l'abduction des autres orteils (signe de l'éventail).

On peut noter parfois de l'exagération des réflexes de défense.

8» La forme de la contracture a un aspect particulier et ne peut être reproduite par une contraction volontaire des muscles.

Elle détermine une i/riffe de la main qui donne la sensation d'une résistance élastique et qui s'accentue automatiquement dans le mouvement passif d'extension de la main.

9" L'évolul'on est régulière ; la contracture succède à la flaccidité. La régression des troubles de motililé, quand elle a lieu, est progressive.

7" Les réflexes cutanés ne paraissent pas troublés.

Le réflexe abdominal et le réflexe crémastérien sonl normaux.

Le mouvement réflexe consécutif à l'excitation de la plante du pied ne subit pas d'inversion dans sa forme Le phénomène des orteils et le signe de l'éventail font défaut.

Les réflexes de défense ne sont pas exagérés.

8° La forme de la contracture peut être reproduite par une contraction volontaire des muscles.

9' L'évolution est capricieuse : la paralysie peut rester indéfiniment flasque, comme elle peut aussi être spasmodique des le début ; les phénomènes s-pasmodiques s'associent parfois, surtout à la face, aux phénomènes paralytiques.

La paralysie n'est pas sujette à des alternatives en bien et on mal {Fixité des troubles de motilité).

Les troubles sont susceptibles de s'atténuer et de s'aggraver alternativement à plusieurs reprises, de se modifier rapidement dans leur intensité ainsi que dans leur forme, de présenter des rémissions transitoires pouvant ne durer que quelques instants ( Variabilité des troubles de motilite).

On a décrit, à côté des caractères que nous venons de mentionner, d'autres signes de l'hémiplégie organique. Parmi ceux gî nous retiendrons surtout les suivants :

10° le signe de Raimiste [S39] que l'on observe à la période de flaccidité. Voici en quoi il consiste : si, après avoir placé l'avantbras et la mainparalysés en position verticale, le coude appuyé sur une table, on abandonne la main à elle même, elle se fléchit brusquement en même temps qu'elle se met en pronation;

11° le phénomène des interosseux décrit par Souques [242] : mouvement d'extension et d'abduction des doigts se produisant lorsque le sujet lève le bras malade ;

12° le signe de A'/ippel et ]Veil [214] : flexion involontaire du pouce accompagnant le redressement passif des doigts fléchis (à la période de contracture) ;

13° le phénomène du jambier antérieur (Strumpell) • mouvement associé de flexion dorsale et d'adduction du pied provoqué par la flexion volontaire de la jambe malade ;

H« Yaddurtion et l'abduction associées du membre inférieur paralysé (Raimiste) observées chez le sujet couché sur le dos, lorsqu'il fait un effort énergique d'adduction et d'abduction du membre sain et quand on s'oppose au mouvement commandé ;

15o des mouvements associés divers que l'on peut, avec P. Marie et Foix [227], répartir dans les trois classes suivantes : syncinésie globale (contraction globale des muscles du côté hémiplégie survenant à l'occasion de tout effort), syncinésies d'imitations (mouvements involontaires du côté hémiplégique tendant à reproduire les mouvements exécutés volontairement par le côté sain) et syncinésies de coordination (la contraction volontaire de certains groupes musculaires du membre paralysé entraîne la contraction involontaire de muscles fonctionnellement synergiques);

16° le signe de Neri [S3 1 ?] : flexion du genou accompagnant du côté malade la flexion du tronc;

17° le réflexe dorsal de Mêndel-Bechterew [185] ou réflexe dorso-cuboïdien : flexion des orteils provoquée chez le sujet paralysé par la percussion de la face latéro dorsale du cuboïde, mouvement inverse de celui qui se produit à l'état normal. Cet intéressant phénomène est lié a la surréflectivité lendineuse; ,.

d8° Vhyperkinésie réflexe (Claude) [194] : l'excilalion douloureuse par piqûre, pincement, pression des masses musculaires provoque quelquefois dans le membre supérieur paralysé des mouvements réflexes.

19o le réflexe d'adduction du pied (Raîchline, P. -Marie et H. Meige) obtenu par l'excitation cutanée du bord interne du pied.

Il est à remarquer qu'aucun de ces signes n'est constant ; la plupart peuvent même faire défaut dans 1 hémiplégie organique fruste et particulièrement, semble t-il, lorsqu'il s'agit de lésion corticale traumatique.

Paraplégie organique et Paraplégie hystérique

C'est encore et surtout à Vab'sencè des signes objectifs qui appartiennent en propre aux paraplégies organiques que se reconnaît la paraplégie hystérique.

Ces signes varient suivant le siège de la lésion. Ce sont :

1° les modifications de la réflectivité tendineuse. Si la lésion occupe la région dorsale, il y a généralement de l'exagération des réflexes tendineux des membres inférieurs accompagnée parfois de trépidation épileploïde du pied et de clonus de la rotule. Si la lésion est située à la région cervicale, il peut exister, outre la surréfleclivité tendineuse des membres inférieurs, des modifications des réflexes tendineux des membres supérieurs. Ceux-ci peuvent être, suivant le niveau et l'étendue des désordres anatomiques, tous exagérés, tous affaiblis ou abolis, ou bien encore les uns abolis, les autres conservés ou exagérés (inversion du réflexe du radius, réflexe paradoxal du coude). Enfin si la lésion occupe la partie inférieure de la moelle ou la queue de cheval, les réflexes tendineux des membres inférieurs sont généralement affaiblis ou abolis ;

2° le phénomène des orteils, signe caractéristique d'une perturbation de la voie pyramidale:

3° X exagération des réflexes de défense, qui a la même signification que lecaractère précédent. Voici un des meilleurs moyens

DIAGNOSTIC i83

de la mettre en évidence. On pince énergiquement la peau de la face dorsale du pied ou de la partie inférieure de la jambe Lorsqu'une pareille excitation détermine une flexion dorsale du pied, on est en droit d'affirmer que les réflexes de défense sont exagérés [180]. Ce mode de réaction fait toujours défaut lorsque la voie pyramidale est intacte. A l'état normal, seule l'excitation de la plante du pied peut déterminer ce mouvement et encore celui-ci est-il moins étendu et moins soutenu que dans le cas précédent;

4° Vamyotrop/ue avec réaction de dégénérescence, lorsque la substance grise des cornes antérieures ou les racines antérieures ont été altérées ;

5° les troubles sphinctériens ;

6° les troubles trophiques cutanés, les escharres.

Ces différents signes font toujours défaut dans la paraplégie hystérique .

Névrite périphérique et Paralysie hystérique

D'une manière générale, le diagnostic est aisé. Il existe, en effet, plusieurs caractères de constatation facile qui appartiennent aux névrites et dont les paralysies hystériques sont toujours dépourvues. Ce sont :

1° l'affaiblissement ou l'abolition des réflexes osso- tendineux : du réflexe achilléen dans les lésions du nerf sciatique; du réflexe rolulien dans les lésions du nerf crural; du réflexe de flexion de l'avanl-bras dans les lésions du musculo-culané; du réflexe du triceps brachial lorsque le nerf radial est atteint à sa partie supérieure. On note parfois dans ce dernier cas, à la suite de la percussion du tendon tricipital, une flexion de l'avant-bras, au lieu d'une extension ; c'est le réflexe paradoxal du coude ;

2° Valrophie musculaire dont il ne faut tenir compte que lorsqu'elle est suffisamment prononcée, des amyotrophies légères pouvant être exceptionnellement observées dans les paralysies hystériques;

3° la réaction de dégénérescence complète ou partielle. Mais il ne faut pas oublier que même dans les cas de section nerveuse elle n'est guère constituée que vers le 8 e ou 10 e jour ;

4° Y hypotonie ;

i8/i PITHIATISME ET TROUBLES RÉFLEXES

5° la localisation exclusive des troubles de molilité, de l'amyotrophie dégénérative et des troubles de sensibilité dans un territoire répondant exactement à la distribution anatomique d'un ou de plusieurs nerfs (topographie périphérique des troubles moteurs, trophiques et sensitifs).

L'attitude du membre atteint de paralysie périphérique, les modifications que celle-ci imprime aux gestes habituels, suffisent souvent à la caractériser. Sans doute les circonstances actuelles ont vulgarisé pour ainsi dire certaines déformations (main tombante de la paralysie radiale, griffe de la paralysie cubitale) et suscité des paralysies hystériques qui leur ressemblent, mais l'imitation est toujours grossière.

Il est possible par exemple de simuler l'impuissance d'étendre les doigts sur la main et la main sur l'avant-bras, mais ce que l'on n'est pas en mesure de faire c'est de dissocie]' à son gré, comme le fait involontairement le malade atteint de paralysie radiale dans un mouvement énergique de flexion de l'avantbras sur le bras, la contraction des muscles de la région antérieure du bras et celle du long supinateur dont la corde fait alors toujours défaut. La llexion associée du poignet qui accompagne la flexion énergique des doigts est aussi un caractère intéressant, que l'un de nous a signalé : elle traduit indirectement la faiblesse relative des extenseurs et la prédominance des fléchisseurs. On peut l'observer, et c'est ce qui en fait l'intérêt séraiologique, chez des sujets ne présentant qu'un trouble discret n'empêchant pas l'extension de la main sur l'avant-bras.

En tenant compte seulement de certaines particularités morphologiques du membre malade, observé au repos et dans des gestes divers, on peut reconnaître, sans cause d'erreur appréciable, une paralysie périphérique. Nous croyons utile de nous arrêter quelque peu à cette question que la neurologie de guerre a remise à l'ordre du jour et de montrer, par quelques exemples précis, quelles sont les modifications de forme qui peuvent être considérées comme caractéristiques. Nous serons ainsi conduits à envisager successivement divers mouvements de la main et des doigts.

Lorsque le pouce est placé en adduction et accolé le long du bord externe de l'index il dessine à l'état normal deux angles, tous deux obtus, de 160° environ : — l'angle supérieur est ouvert en dehors, ses c6tés correspondent au bord externe de l'avant-

bras et au premier métacarpien ; — l'angle inférieur est ouvert en dedans et regarde le creux de la main ; il est formé par le premier métacarpien et par la première phalange du pouce dans le prolongement de laquelle se trouve la deuxième phalange qui est étendue.

Cette silhouette du pouce en adduction se modifie dans les paralysies du cubital et du médian, mais le changement d'altitude diffère complètement suivant que la lésion intéresse l'un ou l'autre nerf.

Dans la paralysie du cubital, quand le pouce se porte en

COTE MALADE