ASSOCIATIONS HYSTËRO-ORGANIQUES, HYSTÉRO-RÉFLEXES ET ORGANO-RÉFLEXES

Les paralysies et les contractures liées à des lésions du système nerveux se distinguent par des caractères objectifs qui leur appartiennent en propre; c'est encore, grâce à des caractères objectifs, dont les manifestations hystériques sont dépourvues,que les troubles demotilité d'ordre réflexe peuvent être reconnus. Si les diverses affections qui produisent des paralysies et des contractures se présentaient toujours à l'état de pureté, le diagnostic serait relativement simple, mais il est loin d'en être ainsi. Les associations morbides sont en effet très communes et viennent singulièrement compliquer le problème.

Comment reconnaître qu'il y a association et, celle-ci étant établie, comment déterminer la part qui revient à chacun des

éléments constituants? Il nous paraît impossible d'indiquer une formule qui permette de résoudre toujours d'une manière précise la question posée. Nous devons nous borner à donner quelques indications générales qui pourront servir de fil conducteur aux médecins non spécialisés.

Faisons remarquer d'abord que, pour atteindre le but visé, il est essentiel de connaître exactement l'intensité et l'étendue des troubles que peut produire telle ou telle lésion du système nerveux, d'en connaître l'évolution et d'avoir présentes à l'esprit ce que nous appellerons les incompatibilités symptomatiques. Mais, au lieu de procéder d'une façon abstraite, nous croyons préférable de choisir quelques cas particuliers et de montrer d'une manière concrète quels sont les éléments d'appréciation qui s'offrent au clinicien.

Voici un malade atteint depuis trois mois d'une hémiplégie qui s'est installée brusquement ; la paralysie est complète ou presque complète : elle est flasque et les réflexes tendineux ne sont que légèrement exagérés ; l'excitation de la plante du pied est suivie d'une extension du gros orteil. La présence de ce dernier signe permet d'affirmer qu'il existe une lésion du système nerveux central atteignant la voie pyramidale. Mais on peut affirmer en même temps que les troubles de motilité ne dépendent que partiellement de la perturbation organique. En effet, une hémiplégie apparue brusquement, aussi intense, d'une durée de trois mois, devrait, si elle était liée uniquement à la lésion pyramidale, s'accompagner d'une surréflectivité tendineuse beaucoup plus prononcée et de contracture. C'est là une incompatibilité syraptomatique, qui nous autorise à admettre qu'il s'agit d'une association hystéro-organique.

Prenons quelques exemples de divers modes d'association empruntés à la neurologie de guerre et relatifs à des sujets atteints de paralysie consécutive à des blessures des membres.

Un soldat, que nous eûmes l'occasion d'examiner, avait reçu un shrapnell dans la région sus-claviculaire gauche ; il était atteint d'une paralysie complète du membre supérieur qui, au moment de l'examen, datait de plus d'un mois. L'exploration électrique décelait une réaction de dégénérescence très marquée dans les muscles innervés par le musculo-cutané, de la subexcitabilité électrique dans les muscles innervés par le radial ; par contre, dans le domaine du circonflexe, du cubital et du médian l'excitabilité électrique était normale. Il n'existait pas non plus de

troubles vaso-moteurs. Ces constatations nous conduisirent à penser qu'il y avait là une association hysléro-organique, et nous pûmes immédiatement confirmer cette hypothèse. Nous affirmâmes que l'électrisalion devait amener une guérison presque complète et, conformément à cette assertion, le malade, après avoir été soumis pendant quelques minutes aux courants induits, fut en mesure de faire fonctionner volontairement tous les muscles dont la contractilité faradique élait normale ou à peu près normale : il put soulever le bras, fléchir le poignet, fléchir les doigts, fermer la main, étendre la main et les doigts. La flexion de lavant-bras sur le bras resta seule très difficile, ce qui s'expliquait fort bien puisqu il y avait de la réaction de dégénérescence dans les muscles de la région anlérieure du bras ; l'exécution partielle de ce mouvement élait également explicable et tenait à l'action du long supinateur.

Un autre malade élait atteint, consécutivement à une plaie de la région axillaire, de paralysie avec D. R. du circonflexe, du musculo cutané etdu radial ; de plus, il ne pouvait exécuter aucun mouvement de flexion de la main et des doigts, et cependant la contractilité électrique des muscles de la région antérieure de 1 avant bras élait normale au moment de l'examen, c'est-à-dire trois mois après le début des accidents; il n'existait pas de troubles vaso-moteurs. Il y avait tout lieu de penser que celte paralysie des fléchisseurs était purement psychique et, en fait, il fut possible de la faire disparaître en quelques inslants par des pratiques purement psychothérapiques.

Dans d'autres cas encore, un même groupe musculaire peut être atteint à la fois d'une paralysie organique due à une lésion des nerfs et d'une paralysie psychique se greffant sur la précédente et accentuant les troubles fonctionnels.

Parfois enfin, la paralysie hystérique s'associe à la paralysie organique suivant un mode exceptionnel : les troubles organiques, ainsi que dans les observations que nous relatons plus loin (paralysie radiale due à la compression du nerf par des béquilles), sont précédés de troubles hystériques (voir p. 204). C'est pour mieux marquer ce caractère particulier et pour distinguer les faits de cet ordre du mode d'association classique que l'un de nous a proposé le terme d'association organo-hijstèrique [68].

Chez un malade, blessé à la partie supérieure de l'avantbras, voici ce que l'on observe : d'une part, dans le domaine

du cubital, une paralysie avec réaction de dégénérescence des muscles hypothénar, adducteur du pouce et interosseux ; d'autre part, une paralysie incomplète des muscles de la main innervés par le médian et une parésie des extenseurs et des fléchisseurs des doigts. Ces derniers muscles ne présentent pas de D. R. mais leur excitabilité mécanique est exagérée et la secousse provoquée par la percussion est lente. De plus, la main dans toute son étendue, quel que soit le territoire nerveux considéré, est cyanosée et froide. Il s'agit là non pas d'une association hystéroorganique, mais bien d'une association organo-réflexe.

Nous allons maintenant prendre quelques exemples relatifs à l'association de troubles de motilité d'ordre réflexe avec des manifestations hystériques, pithiatiques (association hysléroréflexe).

Un soldat présentait, à la suite d'une blessure de la jambe gauche, un mode de déambulation singulier constituant une forme de chorée rythmée : à chaque pas il fléchissait les genoux comme pour s'accroupir, puis il se relevait. Mais il existait chez cet homme des troubles vaso-moteurs et thermiques du membre inférieur gauche, de la surexcitabilité mécanique des petits muscles du pied, de l'abolition du réflexe cutané plantaire avec réapparition transitoire sous l'action de la chaleur. De pareils accidents ne pouvaient guère s'expliquer que par l'association de manifestations pithiatiques à des troubles nerveux d'ordre réflexe. Et en effet la contre-suggestion permit de faire disparaître rapidement ces troubles de la marche qui portaient la signature de l'hystérie, mais elle fut sans action sur les troubles de la régulation vaso-motrice et thermique et sur les autres symptômes de même ordre qui avaient été constatés au membre blessé.

Dans le cas que nous venons de relater le problème clinique était extrêraent simple ; il était très facile de faire la part de ce qui revenait dans cette association à chacun des deux ordres d'accidents.

Un autre soldat, à la suite d'une transfixion de la partie inférieure de l'avant-bras par projectile qui n'a d'ailleurs déterminé aucune lésion des troncs nerveux et vasculaires, est atteint d'une monoplégie brachiale complète. Tous les mouvements des différents segments du membre sont abolis. La main et l'avant-bras légèrement atrophiés présentent une coloration rouge saumon. La température de ces régions est de 3° à 4° plus basse du côté malade

que du côté sain. Les oscillations mesurées à l'avant-bras avec le sphygraomètre Pachon sont deux fois plus petites au membre paralysé qu'au membre sain mais la pression systolique (méthode de Riva-Rocci-Vaquez) est normale. Il y a de la surexcitabilité mécanique des muscles, et une légère exagération des réflexes osso-tendineux. Il est incontestable que cette paralysie est pour une part d'ordre réflexe ; toutefois, en se basant sur l'expérience que l'on a acquise, sur cette donnée que dans les faits bien avérés de troubles réflexes purs, consécutifs à une lésion de l'extrémité du membre, on n'a jamais constaté jusqu'à présent de monoplégie complète mais seulement des paralysies discrètes n'atteignant d'une manière notable que l'extrémité du membre, on est fondé à soutenir que l'hystérie intervient ici pour une part importante et que l'on a affaire à une association hystéroréflexe.

Nous en dirons autant de ce malade qui est atteint, à la suite de gelures, d'une paraplégie crurale complète. Il présente aux deux pieds des troubles vaso-moteurs, de l'hypothermie, de la surexcilabilité mécanique, caractères qui appartiennent aux accidents d'ordre réflexe. Mais ces troubles, quelle qu'en soit l'intensité, paraissent incapables de produire une paraplégie crurale complète. La paraplégie en question, ne s'accompagnant du reste d'aucun des signes objectifs par lesquelles se manifestent les lésions du système nerveux, doit être mise sur le compte de l'hystérie.

Il nous parait inutile de multiplier les exemples. Nous ferons remarquer seulement que les modes d'association peuvent être encore plus complexes que dans les cas que nous avons cités. Les troubles nerveux constatés chez un malade dérivent parfois de ces trois sources : la lésion des nerfs, l'action réflexe et l'hystérie (association hystéro-réflexo-organique), et cela n'est pas encore tout. Aux troubles précédents peuvent se joindre des perturbations dans les fonctions du membre blessé résultant d'altérations musculaires, tendineuses, osseuses, vasculaires.des lésions inflammatoires ainsi que des adhérences cicatricielles et des rétractions qui sont si communes à la suite des blessures de guerre.

C'est, en particulier, pour ne pas avoir tenu un compte suffisant des associations morbides que des confusions et des erreurs d'interprétation ont été commises autrefois et le sont encore

maintenant. C'est pour ce motif qu'on a attribué jadis à la suggestion, pratiquée pendant le sommeil hypnotique ou à l'état de veille, la faculté d'atténuer et même de guérir des affections organiques (voir p. 13 et suivantes). C'est aussi pour cette raison que des troubles tels que la surréflectivité ou l'irréflectivité tendineuse ont été rangés parmi les désordres que l'hystérie pourrait créer.

N'est-ce pas là qu'il faut encore chercher la cause pour laquelle certains neurologistes ont longtemps conservé la conviction que des troubles vaso-moteurs très caractérisés peuvent avoir l'hystérie pour origine ?

Considérons un de ces cas d'association hystéro-réflexe précédemment signalés. La contre suggestion fait disparaître, séance tenante, la plus grande partie des troubles de motilité, et les exercices auxquels le malade a été soumis réchauffent le membre auparavant en état d'hypothermie. Frappé par un pareil résultat, on se hâte de conclure que les troubles vaso-moteurs et thermiques étaient d'origine hystérique. Mais, si l'on suit le malade, on s'aperçoit que les déductions tirées de l'épreuve thérapeutique étaient prématurées et illégitimes. Les troubles vaso-moteurs subsistent, l'hypothermie se reproduit ; la régression des troubles de motilité n'est pas complète et le reliquat, plus ou moins important, qui est souvent, du reste, fort gênant et qui détermine une inaptitude au service militaire, est réfractaire à la contre-suggestion; il n'est susceptible de s'atténuer que lentement, progressivement, sous l'influence de la physiothérapie et non de la psychothérapie.