TRAITEMENT ET DÉGISIONS MÉDICO-MILITAIRES

Le traitement que comportent les manifestations pilhiatiques diffère notablement de celui auquel il convient de soumeltre les sujets atteints de contractures et de paralysies d'ordre réflexe. Les décisions médico-militaires qu'il y a lieu de prendre ne sauraient être les mêmes dans ces deux catégories de faits. Il nous a paru bon, toutefois, de les rapprocher car leur association fréquente rend souvent nécessaire l'emploi simultané de pratiques psychothérapeutiques et physiothérapiques. Ce rapprochement nous permettra de faire ressortir, une dernière fois, les différences fondamentales qui les séparent.

Traitement de l'hystérie.

Pour l'hystérie comme pour la plupart des autres affections, le médecin doit se proposer deux tâches d'une égale importance : empêcher le développement des désordres pithiatiques (Hygiène et Prophylaxie) ; les faire disparaître lorsqu'ils se sont constitués (Thérapeutique).

Hygiène et Prophylaxie. — Les accidents hystériques ont pour cause déterminante l'auto-suggestion et l'hétéro-suggestion. Le sujet tire parfois de son propre fond (auto-suggestion), des sensations présentes ou passées, de son expérience, des notions exactes ou erronées qu'il a acquises, de ses réflexions et de ses méditations l'idée première et le thème des désordres dont il se plaint. Des troubles pithiatiques variés peuvent ainsi surgir quelques jours, quelques heures même, après un choc physique ou moral sans qu'aucun moyen préventif puisse être opposé à leur développement.

Mais leur apparition est souvent plus tardive ; elle a lieu dans le milieu hospitalier où le sujet a été évacué. L'évacuation du reste a pu être motivée non par un état névropathique mais par

2o8 l'ITHUTISME ET TROUBLES REFLEXES

une contusion ou une blessure d'importance parfois minime. L'auto-suggestion est encore susceptible d'intervenir en pareil cas, mais elle se combine presque toujours avec l'hétéro-suggestion qui alors constitue habituellement le facteur essentiel.

Cette hétéro-suggestion émane de l'entourage du blessé, de ses camarades, de tous ceux qui l'approchent et le soignent. Ce sont souvent les infirmières le mieux intentionnées qui exercent inconsciemment l'influence la plus fâcheuse par leurs questions, leur attitude, leur sollicitude maladroite. L'émotion, le sentiment d'inquiétude, la compassion qu'elles manifestent, leur souci continuel d'éviter le plus léger malaise, le plus petit effort constituent des agents de suggestion singulièrement efficaces.

Les médecins eux-mêmes, quand ils sont insuffisamment avertis de l'action utile ou nocive que leurs paroles, leurs moindres réflexions, leurs investigations, leurs gestes peuvent avoir sur l'esprit de blessés rendus par les souffrances, les privations, les commotions physiques et morales facilement influençables, les médecins eux-mêmes, disons-nous, exercent parfois à leur insu une hétéro-suggestion d'autant plus puissante que leur profession leur donne plus d'autorité. Leur attention doit être à cet égard toujours en éveil. Ils doivent placer les malades confiés à leurs soins dans les conditions les moins favorables à la suggestion.

Ils éviteront aux blessés les mauvais contacts, styleronl leur personnel, surveilleront l'entourage et pratiqueront une « self-surveillance » constante. On connaît les épidémies de salles si communes autrefois dans certains milieux hospitaliers. Il n'était pas rare alors de voir, pendant la visite, plusieurs sujets présentant simultanément ou successivement de grandes attaques d'hystérie. Si, grâce à l'évolution des idées et aux conséquences qu'elles ont eues en pratique, on a vu disparaître ces manifestation d'hystérie collective, on pourrait assister à la réapparition d'épidémies analogues si on laissait se reproduire les conditions propres à leur développement.

Bien pénétrés du rôle que la suggestion peut exercer sous les formes les plus variées, les neurologistes, dans une réunion consacrée à l'étude des troubles nerveux dits fonctionnels, ont été d'accord sur les dangers que comportait la mention, sur les billets d'évacuation, de diagnostics tels que : crises épileptiques, crises épileptiformes, sciatiques, paralysies, commotion cérébrale ou médullaire. Ce billet que le soldat conserve avec son livret et

qu'il peut lire et relire sans cesse, est la source de méditations des plus fâcheuses. Toutes les appréhensions qui ont pu assaillir l'esprit du malade se concrètent en cette formule. Elle donne un cachet d'authenticité aux troubles dont il se plaint, ce qui, on le conçoit, a de graves inconvénients lorsque des erreurs de diagnostic se sont glissées et qu'il s'agit d'accidents hystériques.

Ainsi que le vœu en a été émis, les médecins chargés des évacuations doivent, afin d'éviter toute suggestion, se borner à énumérer avec détails les symptômes qu'ils ont constatés ets'abstenirde libeller leur diagnostic, ce qui ne devra être fait qu'après un examen prolongé dans les Centres spéciaux.

On voit qu'il y a bien, à proprement parler, une hygiène et une prophylaxie de l'hystérie et, sans peine, on saisit quelle est son importance dans les circonstances actuelles.

Thérapeutique. — Les troubles pithiatiques, une fois constitués, commeut convient-il de les traiter? Il faut, ainsi qu'on le sait, faire appel à la psychothérapie, à la persuasion, à la contresuggestion. A priori, cela paraît fort simple. Il suffira, penserat-on, d'affirmer à l'intéressé que l'affection dont il est atteint est purement imaginaire et doit disparaître par un effort de volonté. Mais, en fait, une pareille formule est un peu trop simple. Pour être efficace, la persuasion, la contre-suggestion requièrent diverses conditions que nous allons passer en revue.

Une condition primordiale est la réalisation d'une atmosphère de confiance et de foi. On peut dire, d'une manière générale, que la confiance dans le médecin est salutaire pour tout malade, mais cela est surtout vrai pour ce qui concerne l'hystérique. Il s'est déjà acheminé vers le but visé, lorsqu'il a acquis la conviction que le médecin est capable de faire disparaître les troubles qu'il présente. Cette conviction, il l'acquiert facilement quand il a vu se rétablir en peu de temps d'autres malades qu'il croyait gravement atteints, ou lorsque des voisins de salle lui disent qu'ils ont été guéris par des moyens analogues à ceux qu'on se propose d'employer chez lui. Sa confiance devient d'autant plus grande que plus fréquentes ont été les guérisons et plus nombreux les témoignages des personnes qui l'entourent.

Le milieu exerce alors une influence qui, au lieu d'être préjudiciable comme elle l'est trop souvent, constitue un adjuvant des plus précieux. Mais un pareil milieu, sympathique pour le médecin, favorable pour le malade, ne se crée pas sur commande, il Babinsïi bt Frombnt 14

2io PITHIATISME ET TROUBLES RÉFLEXES

se constitue petit à petit en présence des succès thérapeutiques qui frappent l'attention et provoquent, surtout s'ils sont immédiats, l'étonnement et l'admiration des assislants. Les premiers succès sont les moins aisés à obtenir: au fur et à mesure qu'ils deviennent plus nombreux, ils sont plus faciles. Aussi, dans les premières tentatives psychothérapiques, est-il imporlant de ne ménager ni son temps, ni sa peine et d'atteindre le but coûte que coûte. Il va sans dire que, pour y parvenir presque à coup sûr, il est indispensable d'avoir établi au préalable un diagnostic précis.

Traiter par la psychothérapie une affection organique ou physiopathique, promettre le retour rapide à la santé à un malade atteint, d'un trouble non pilhiatique comme, par exemple, d une contracture réflexe exempte de toute association hystérique et, dans de tels cas, mettre en jeu la persuasion, la contre-suggestion quelle qu'en soit la forme, c'est non seulement perdre son temps, c'est de plus, et cela est plus grave, diminuer son prestige et déconsidérer la méthode.

On ne doit prédire la disparition des désordres qu'après analyse minutieuse, une fois le diagnostic d'hystérie pure solidement établi. Dans un cas d'hystérie associée, on annoncera la régression des troubles, mais en laissant entendre qu'elle pourrait n'être que partielle. Gela posé, on se mettra à l'œuvre en s'y acharnant, s'il en est besoin, jusqu'à ce que l'on ait abouti.

C'est ainsi que le neurologiste se forge dans son milieu, poulie grand bien de ceux qu'ils soigne, la réputation d'un guérisseur infaillible Sa puissance psychothérapique est très grande à partir du moment où l'on ne met plus en doute la sûreté de son diagnostic, la précision de son pronostic et toutes ses affirmations.

La guérison est généralement aisée quand un traitement précoce a pu être institué, ce qui se conçoit sans peine. Il présente plus de difficulté dans le cas contraire ; plus le trouble est ancien, plus il est ancré dans l'esprit et plus l'automatisme intervient pour l'y maintenir. Voici, par exemple, une contracture ou un tremblement hystérique : au début, toute l'attention du sujet est indispensable pour entretenir le désordre; plus tard, le malade raidit son bras ou l'agite sans presque y penser, comme on marche, automatiquement. Charcot disait déjà : « il ne faut pas laisser traîner les contractures » ; cela est vrai pour toutes les manifestations hystériques. De cette donnée il estper-

TRAITEMENT au

mis de conclure que c'est dans les formations de l'avant qu'il faut, dans la mesure du possible, traiter les hystériques. Ceux qui l'ont fait systématiquement ont obtenu d'excellents résultats. Il ne faudrait pas induire toutefois de ces remarques que les accidents hystériques qui ont duré longtemps soient incurables; mais, pour les guérir, il faut déployer plus de persévérance et d'énergie.

Que l'on ait affaire à un désordre de date récente ou de date ancienne, il est capital d'avoir recours, selon nous, à ce que l'on peut appeler le traitement brusqué.

Cette méthode nous paraît de beaucoup préférable aux procédés de psychothérapie lente et progressive associés à l'isolement.

On peut poser comme règle qu'il est très désirable d'obtenir, dès les premiers essais de traitement, au moins une atténuation appréciable des troubles. D'ailleurs, le premier contact, le premier corps à corps réalisent au point de vue thérapeutique des conditions particulièrement favorables. En effet, c'est à ce moment que d'habitude la foi du malade dans la puissance de son médecin est le plus vive; à ce sentiment se joint encore une sorte d'appréhension, d'émotion, d'anxiété qui secondent les efforts curatifs. Nous avoos montré que l'émotion profonde était incompatible avec les manifestations de l'hystérie. Il n'en est pas de même d'une émotion d'un degré moins élevé ; elle peut cependant avoir pour effet de distraire l'esprit du malade de l'objet de sa suggestion. Il faut se représenter le suggestionné comme un acteur qui est en scène (sans l'assimiler du reste à un simulateur; nous nous sommes déjà expliqués à cet égard). Un choc moral, une frayeur, la simple surprise causée par un accident imprévu, en modifiant le cours de ses idées, sont susceptibles de lui faire oublier momentanément son rôle. C'est ainsi qu'un sujet atteint, par exemple, d'une paralysie hystérique, émolionné, désorienté par les questions qui se succèdent, parles ordres multiples qui lui sont donnés, par les épreuves auxquelles on le soumet, par tous ces rites médicaux qu'entoure un certain mystère, oubliera un instant son rôle de paralytique et exécutera quelques mouvements à la jambe ou au bras paralysé (voir p. 173) C'est ce moment qu'il est important de guetter; on s'empressera alors de faire constater au malade qu'il a cessé d'être impotent. Confus ou stupéfait, il se laissera aller à reproduire les mouvements qui se sont effectués, comme à son insu. Il est essentiel alors de persévérer, de tâcher d'obtenir séance tenante la cure complète ou tout au moins

al2 PfTHIATISME ET TROUBLES REFLEXES

un résultat définitif qui confirme les prévisions et les promesses du médecin.

Les modalités du traitement doivent varier quelque peu suivant la mentalité du sujet, son niveau intellectuel et social, son degré d'instruction, son état d'âme, le désir plus ou moins grand qu'il peut avoir de guérir. Admettons qu'il s"agisse d'un homme cultivé, on cherchera à lui l'aire comprendre que le diagnostic comporte actuellement une telle précision qu'on est autorisé à exclure catégoriquement dans son cas l'idée de toute lésion, qu'il s'agit sûrement d'un état névropathique ayant la suggestion pour cause et qu'il guérira infailliblement. Si de telles déclarations paraissent l'humilier, on lui fera observer qu'un pareil état d'esprit, à la suite des commotions qu'il a subies, est compatible avec une intelligence très saine, un excellent moral et une grande vaillance. La simple persuasion sans aucun adjuvant physiotbérapique peut donner alors des effets immédiats et définitifs. C'est même dans des cas de ce genre que le diagnostic d'hystérie, soit dit en passant, peut être établi d'une manière irrécusable.

Mais si l'on a affaire à des sujets moins préparés à saisir un raisonnement scientifique, il est bon de frapper leur imagination par l'adjonction d'un moyen matériel. L'électrisation est un de ceux qu'on emploie alors le plus communément et qui est l'un des plus efficaces, ce qui se comprend aisément. En effet, les profanes ont volontiers loi en la puissance de l'électricité; de plus, les mouvements que provoquent, dans un membre paralysé les variations d'intensité du courant sont de nature à frapper l'imagination et à éloigner de l'esprit l'idée d'impotence; enfin, le saisissement physique et moral que provoque l'électrisation est propre à déterminer la distraction, la surprise dont nous avons déjà cherché à montrer les heureux effets.

On peut utilement, pour les mêmes raisons, avoir recours à des exercices divers capables de mettre en jeu l'automatisme physiologique. Est-on en présence d'un sujet atteint de paraplégie avec contracture qui, malgré toutes les tentatives thérapeutiques semble incapable, quand il est au lit, d'exécuter le moindre mouvement volontaire; que doit-on faire?

Brusquement, avec l'assistance d'un aide on le tirera hors du lit, on le mettra debout et, en le maintenant de façon à lui éviter une chute, on l'entraînera en avant. Bien souvent, en pareil cas, le malade pris au dépourvu exécute comme instinctivement quelques mouvements des jambes pour conserver son équilibre.

Comme dans l'exemple cité plus haut, il faut immédiatement attirer l'attention du sujet sur ce premier résultat, lui déclarer que la guérison est imminente, puis accélérer le mouvement, sans lui laisser un instant de répit, la fatigue qui le gagne constituant une circonstance adjuvante

En outre, vous ne cessez de l'encourager de toutes façons et, au moment où vous sentez qu'il se tient à peu près d'aplomb, ce qui se produit d'habitude lorsque l'on a la patience d'attendre, vous l'abandonnez à lui-même, tout en restant sur vos gardes prêt à l'empêcher de tomber, comme on le fait pour l'enfant qui exécute ses premiers pas. Il suffit qu'il se soit ainsi rendu compte que son impuissance n'est plus complète pour que la partie soit gagnée. La guérison définitive s'accomplit désormais sans grand eflorl et peut être rapide ; parfois, dès la fin de la première séance, le malade, que l'on a apporté sur un brancard, regagne à pied la salle.

Mais de pareils résultats, il faut bien le spécifier, exigent ordinairement un effort prolongé de la part du médecin qui ne doit ménager ni son temps ni sa peine. Sceptique et récalcitrant au début, le sujet s'est laissé peu à peu gagner par la confiance; il a fini par seconder de son mieux les efforts du médecin et, guéri, il a pris congé de lui en lui exprimant sa joie et sa reconnaissance avec un grand accent de sincérité. C'est une scène que nous avons vu bien souvent se reproduire.

Au début de la guerre les neurologistes n'étaient pas tous d'accord sur les résultats que l'on peut obtenir, surtout pour ce qui concerne les accidents hystériques de date ancienne. Certains les considéraient alors comme stabilisés et généralement réfraclaires à toute tentative thérapeutique. Il en était même qui ne repoussaient pas l'idée d'une réforme. Cette manière de voir a été discutée mais, fort heureusement, elle n'a pas prévalu. La grande majorité des neurologistes a estimé avec raison qu'une pareille manière de faire serait fâcheuse à tous égards et, dès la séance du 21 octobre 1915, la Société de Neurologie transmit à M. le Sous-secrétaire d'Etat du service de santé le vœu « qu'il ne soit plus présenté dans la période actuelle, eu aucune circonstance, aucun militaire atteint de psychonévrose devant les commissions de réforme en vue d'une réforme quelconque ».

Pour notre part, nous avons insisté depuis longtemps sur la possibilité de guérir presque à coup sûr les manifestations hystériques pures (voir p. 18), et ce que nous avons vu pendant le

ai4 PITMAT1SME ET TROUBLES RÉFLEXES

cours de ces deux dernières années n'a fait que fortifier cette opinion. Quand il s'agit de désordres de date récente, la tâche est ordinairement facile. S'ils sont anciens, ils opposent parfois une assez grande résistance au traitement : cependant, même alors, ils finissent généralement par céder, si les conditions que nous avons spécifiées se trouvent réalisées. C'est ce qui résulte des observations de plusieurs de nos collègues, en particulier de celles de Souques, de Meige, d'Albert Charpentier, de Clovis Vincent, de Roussy, de Léri et c'est ce qui ressort des faits nombreux observés par nous depuis le début de la guerre. Cl. Vincent, qui a eu l'occasion de traiter un très grand nombre de sujets atteints de troubles pithiatiques, nous a déclaré les avoir guéris presque tous.

Est-il besoin d'ajouter qu'en cas d'association, les troubles hystériques seuls disparaissent sous l'influence des moyens que nous venons d'indiquer. Les désordres associés aux précédents, de nature organique ou physiopathique, subsistent et ne sont susceptibles de se modifier que sous l'influence d'autres modes de traitement. En neurologie de guerre ces associations sont particulièrement fréquentes, ce qui explique sans doute pourquoi il n'est pas rare d'observer, après une atténuation très notable des troubles soumis à des pratiques psychothérapiques, la persistance de séquelles plus ou moins tenaces et d'importance variable.

Traitement des troubles nerveux d'ordre réflexe

Nous venons de faire remarquer que les associations de l'hystérie avec d'autres affections étaient assez fréquentes ; parmi celles-ci figurentles accidents nerveux d'ordre réflexe. C'est une des raisons pour lesquelles ces derniers troubles ont été longtemps confondus avec les manifestations hystériques.

La fréquence de ce mode d'association, dans laquelle il n'est pas toujours aisé de faire la part exacte de chacun des deux éléments constituants, incite à essayer presque systématiquement l'emploi de la psychothérapie dans les cas où la réalité des troubles nerveux d'origine réflexe est incontestable. Il n'y a, d'ailleurs, aucun inconvénient à le faire, à condition de se conformer aux règles précédemment indiquées afin de ne pas discréditer la méthode; mais, on ne saurait trop le répéter, la contre-sugges-

TRAITEMENT ai 5

tion est sans aucune action sur les troubles réflexes eux-mêmes. Aussi y a t-il lieu de joindre immédiatement aux pratiques précédentes l'emploi de moyens physiothérapiques.

Il y a pourtant dans ce mode de traitement un écueil sur lequel on a trop souvent donné et qu'il est essentiel d'éviter. Les exercices violents, les manœuvres mécanothérapiques et électrothérapiques intensives, la massothérapie avec pétrissage énergique des muscles ont été fréquement suivis d'aggravation des contractures. Ce fait a frappé un grand nombre d'observateurs. L'emploi de ces procédés est par contre légitime, pourvu qu'ils soient mis en œuvre avec délicatesse, avec circonspection et sous surveillance médicale. Nous dirons même plus, nous estimons qu'il est indiqué d'avoir recours aussitôt que possible |à Yexlension continue et à une mobilisation douce et méthodique afin d'éviter, autant que faire se peut, la formation de rétraction fibreuse qui est si précoce en pareil cas.

Etant donné l'importance des troubles vaso-moteurs et de l'hypothermie, il paraissait rationnel d'essayer la thermo thérapie sous ses différentes formes (balnéothérapie, douches d'air chaud, bains de lumière). La diathermie, si nous en jugeons par notre expérience, nous a semblé particulièrement favorable. Elle a été suivie, dans d'assez nombreux cas, d'améliorations progressives et il nous semble difficile de voir là une simple coïncidence. Est-il besoin d'ajouter qu'une grande prudence est encore ici de rigueur, les températures excessives étant assez mal supportées et paraissant susceptibles d'être préjudiciables. Les résultats que l'on obtient sont d'ailleurs inconstants et ne nous ont jamais paru rapides.

En présence de la ténacité habituelle de ces troubles et des obstacles mécaniques créés par les rétractions fibreuses, il était naturel de faire appel à la chirurgie. Les redressements brusques sous anesthésie, les ténotomies avec immobilisation consécutive dans des appareils de contention ont produit des effets nettement défavorables. Sicard s'est montré satisfait de l'emploi de l'alcoolisation des nerfs dans quelques cas d'acro-contractures rebelles.

Dans des contractures en flexion de la jambe sur la cuisse, L. Bérard a pratiqué avec succès l'extension continue combinée à des injections de novocaïne (solution à 1 0/0) dans le tronc du sciatique et dans les groupes musculaires contractures.

La présence de cicatrices, adhérentes aux parties pro-

2i6 PITHIATISME ET TROUBLES REFLEXES

fondes qu'on peut observer dans les faits de ce genre, justifie une intervention opératoire. L'excision de la cicatrice avec dissection et libération des tissus sous-jacenls a donné à Tixier des résultats encourageants ; une de ses observations a été publiée par Duvernay [124].

Leriche, qui a préconisé la dilacération des plexus péri-artériels dans les causalgies [130] [143], a pratiqué cette intervention dans des cas de contracture d'ordre réflexe avec spasme vasculaire accentué et tenace. L'opération a paru donner quelques résultats intéressants. Voici la note qu'il nous communique à cet égard :

« J'ai opéré trois sujets atteints de contracture réflexe du membre supérieur, les trois fois j'ai excisé les plexus de l'artère humérale, tous trois ont paru nettement améliorés. Chez l'un on put, grâce à cette opération, étendre les doigts qui étaient atteints d'une contracture des fléchisseurs telle que les ongles ulcéraient la peau : ce premier résultat obtenu, on put pratiquer l'extension continue et la rééducation des mouvements qui avaient été jusque-là impossibles. Chez un autre, atteint d'une contracture en main d'accoucheur consécutive à une transfixion du poignet, l'intervention fut suivie à quelques jours de distance d'une amélioration notable des mouvements des doigts, qui devinrent à la fois plus faciles et plus étendus. Cette amélioration coïncidait avec une augmentation de la pression artérielle du membre opéré (Heitz) et avec une élévation très manifeste de la température locale >■>.

Mais sur toutes ces questions, il faut le reconnaître, nous ne sommes pas encore suffisamment fixés. Il faut attendre avant déporter un jugement définitif sur la valeur respective de ces différentes méthodes.

En ce qui concerne la question des décisions inédico -militaires qu'il y a lieu de prendre a l'égard des blessés présentant des troubles nerveux de cet ordre, nous nous contenterons de rappeler les conclusions formulées par l'un de nous et adoptées, à l'unanimité, parla Société de Neurologie le7 avril 1916, pour clôturer la discussion consacrée à l'étude des troubles moteurs dits fonctionnels [140] ; *

« En se plaçant exclusivement au point de vue des décisions médico-militaires que l'on peut être appelé à prendre, il y a lieu de distinguer, parmi les troubles de motilité dits fonctionnels

(c'est-à-dire les troubles de motilité qui ne présentent aucun des signes objectifs par lesquels se manifestent les affections organiques du cerveau, de la moelle et des nerfs, ainsi que les lésions des vaisseaux) :

« 1° Les accidents hystériques pithiatiques proprement dits ;

« 2° Les accidents nerveux, nettement distincts des précédents, qui sont liés à des troubles physiologiques réels, dont le mécanisme est encore discutable, mais que l'on peut rapprocher des troubles d'ordre réflexe observés à la suite des lésions ostéoarticulaires.

« Les accidents nerveux répondante cette deuxième catégorie se présentent sous l'aspect de paralysies ou de contractures, plus ou moins complètes, de types variés. Ils s'accompagnent des signes objectifs suivants qui permettent de les distinguer des accidents nerveux de la première catégorie : troubles vasomoteurs et thermiques accentués et tenaces — modifications de la tonicité musculaire (hypotonie, hypertonie, association d'hypertonie et d'hypotonie) — exaltation de l'excitabilité mécanique des muscles et parfois même des nerfs — modifications quantitatives de l'excitabilité électrique des muscles sans D. R. — atrophies musculaires — troubles trophiques ostéo-articulaires et parfois cutanés. Les contractures appartenant à ce groupe se caractérisent encore par leur résistance prolongée à l'action de la bande d'Esmarch et des anesthésiques généraux. Sans qu'il y ait lieu de contester la curabilité des accidents nerveux de cette catégorie, il faut reconnaître que. même traités dans les meilleures conditions, ils sont parfois très tenaces.

« Il est indiqué, avant toute décision médico-militaire, de soumettre les blessés atteints de cette variété de troubles de motilité ,à un examen prolongé dans un Centre neurologique et de mettre en œuvre simultanément tous les moyens psychothérapiques et physiothérapiques appropriés. Mais, après l'échec avéré de toutes tentatives thérapeutiques, il n'y a pas lieu, semble-t-il, dans tous les cas où la réalité des troubles physiologiques susmentionnés a été bien établie et paraît indiscutable, de prolonger indéfiniment l'hospitalisation. Des congés de convalescence pourront être accordés, mais à condition que les malades, à l'expiration de ces congés, soient renvoyés aux fins d'examens ou de nouveaux traitements dans le même Centre neurologique. Dans les cas tenaces on pourra proposer une réforme, mais celle-ci devra toujours être temporaire ».

2i8 PITHIATISME ET TROUBLES RÉFLEXES

Dans une réunion récente des représentants des Centres neurologiques (15 décembre 1916) ayant pour ordre du jour : « Réformes, Incapacités, Gratifications dans les Névroses » les questions dont nous nous sommes occupés dans ce livre ont été de nouveau envisagées au point de vue médico militaire et les conclusions du rapport rédigé par l'un de nous ont été adoptées pour servir de base à l'établissement de la prochaine édition du Guide-Barème des Invalidités (1). Elles intéressent tous les médecins militaires et, à ce titre, nous croyons utile de les rapporter ; les voici :

1° Pour les accidents hystériques, pithialiques purs : ni réforme, ni gratifications.

2° Pour les cas où les accidents pithintiques sont associés à des désordres organiques, physiopalhiques ou mentaux, ne pas tenir compte des manifestations hystériques dans l'évaluation du degré de l'incapacité.

3° Pour les troubles physiopalhiques (troubles nerveux dits réflexes) consécutifs aux traumalismes de guerre et réfrartaires à un traitement prolongé : service auxiliaire ou réforme temporaire avec gratification de taux proportionné à la gène fonctionnelle (2).

Il résulte de ces vœux et des discussions qui ont eu lieu au cours de la réunion que la distinction entre les troubles liyslériques-pithiatiques et les troubles dits réflexes ne soulève plus

(1) Guide-Barème des Invalidités (Ch. Lavauzelle, éditeur).

(2) 11 est entendu que le taux de l'invalidité doit être, pour les parésies et les contractures diles réflexes, calculé d'après le Guide Barème des Invalidités sur les données mêmes qui servent à établir le taux de. l'Invalidité dans les accidents nerveux organiques. L'avis du médecin spécialiste doit être formulé à l'insu de l'intéressé et transmis sous pli cacheté pour qu'il ne puisse pas être le point de départ de contestations ou de réclamations. Si le médecin-expert doit en tenir le plus grand compte, il est seul qualifié légalement, il ne faut pas l'oublier, pour fixer le taux de la gratification.

aucune contestation. On reconnaît que la symptomatologie, le pronostic, le mode de traitement et les mesures médicomilitaires que comportent ces deux groupes d'accidents diffèrent totalement. On est d accord pour les séparer et pour rapprocher des accidents organiques les troubles nerveux dits réflexes.

La possibilité d'accorder la réforme temporaire et une gratification aux malades présentant des désordres qui appartiennent à cette dernière catégorie constitue une mesure équitable. Il eut été injuste et nuisible à l'intérêt général de maintenir indéfiniment dans des services d'isolement, ainsi qu'on l'avait fait parfois, comme suspects d'aboulie et même de simulation, des malades atteints de troubles physiopathiques sur lesquels la volonté est sans action.

En déclarant que, pour les accidents hystériques purs, il ne doit être question ni de réforme, ni de gratification, les représentants des Centres neurologiques ont témoigné qu'ils partageaient les idées sur l'hystérie développées dans ce livre et soutenues depuis longtemps par l'un de nous. C'est que la presque unanimité des neurologistes ne met plus en doute aujourd'hui que les accidents hystériques, auxquels convient bien la dénomination de pilhiatiques, doivent guérir presque immanquablement par persuasion, par contre-suggestion, lorsque les conditions requises pour le traitement sont réalisées. Il serait difficile du reste de le contester étant donné les résullats thérapeutiques remarquables obtenus dans les Centres neurologiques de l'avant et dans ceux de l'arrière : on n'en est plus à compter, en effet, les très nombreux sujets atteints d'accidents bystériques-pithialiques qui ont été récupérés.

Il n'est pas exagéré de dire qu'une œuvre éminemment utile a été ainsi accomplie. Il faut en savoir gré à la Société de Neurologie qui, depuis la première année de la guerre, a bien spécifié quelle était la ligne de conduite à suivre en présence de manifestations hystériques et qui a demandé la création de services spéciaux ; aux chefs des divers Centres et à leurs collaborateurs, dont les efforts ont été incessants ; enfin à M. le Sous-secrétaire d'Elat du service de santé militaire qui a secondé tous ces efforts, encouragé les initiatives et complété l'organisation des Centres neurologiques.

Les dimensions de ce livre ne nous permettent pas de relater in extenso les nombreux cas de contractures et de paralysies sur lesquels est fondé notre exposé des troubles nerveux d'ordre réflexe. Nous nous bornerons à donner ici un résumé de quelquesunes de nos observations concernant, d'une part, l'état de la réflectivité tendineuse et de la tonicité musculaire pendant la narcose et, d'autre part, l'état de la circulation périphérique et les résultats de nos examens sphygmométriques et oscillométriques.

1* OBSERVATIONS FAITES PENDANT LA NARCOSE CHLOROFORMIQUE

A. Exagération élective de la réflectivité tendineuse du membre traumatisé dans les contractures d'ordre réflexe. — Notons d'abord qu'à l'état normal la phase d'exagération des réflexes tendineux nous a paru inconstante dans l'anesthésie au chloroforme; olle est en tout cas peu marquée. Quant à l'ordre de disparition et de réapparition des réflexes, il est variable : tantôt la disparition du réflexe cutané plantaire précède la disparition des réflexes tendineux, tantôt elle la suit. Parfois même, ainsi que nous l'avons noté, l'évolution des phénomènes est encore plus complexe. C'est ainsi que, chez une malade opérée de néoplasme du sein et anesthésiée au chloroforme, nous avons vu au réveil les réflexes reparaître dans l'ordre suivant : réflexe achilléen, réflexe cutané plantaire, réflexe rotulien, réflexe olécranien; la disparition des réflexes avait été trop rapide pour qu'on eût pu en distinguer les étapes. Il y a donc d'un cas à l'autre d'assez grandes différences individuelles, mais toujours, à l'état normal, les phénomènes observes pour les réflexes tendineux, disparition, apparition, atténuation, exagération, nous ont paru symétriques [122].

Voici maintenant nos observations relatives aux contractures d'ordre réflexe [125].

Observation I. — L..., plaie par shrapnell ayant pénétré à la partie supéro -externe de la cuisse droite. Contracture des muscles pelvi-trochan-

Baoixski et Froment. (Addenda.) 15

tériens. Le réflexe rolulien droit est un peu plus fort que te réflexe rotulien gauche : la différence est minime, mais constante; elle a été retrouvée à plusieurs jours d'intervalle. Après quelques excitations le réflexe rotulien droit devient même un peu polycinétique. Les réflexes achilléens sont normaux et égaux. Il n'y a ni trépidation epileptoïde du pied, ni clonus de la rotule.

Anestuésie par le chloroforme, le 20 septembre 1915. Dès le début de la narcose, avant même qu'apparaisse la phase d'excitation motrice et que le malade se débatte, on note de l'exagération des deux réflexes roluliens avec ébauche de clonus de la rotule des deux côtés; mais, tandis que l'excitation s'atténue rapidement à gauche, elle augmente progressivement a droite. En pleine résolution musculaire, au moment où tous les autres réflexes tendineux [rotulien, achilléen à gauche, radiaux et olécraniens des deux côtés) sont abolis, on peut encore déterminer à droite du clonus de la rotule très net. Le réflexe obtenu par percussion du tendon rotulien est fort et polycinétique. Le réflexe achilléen droit est conservé, mais non exagéré. Pendant le réveil, au moment de la réapparition des réflexes, on note l'existence d'une ébauche de clonus de la rotule à gauche; le clonus droit demeure aussi fort qu'auparavant. A aucune période nous n'avons constaté de trépidation epileptoïde du pied. Le clonus de la rotule droite s'est maintenu une heure après le réveil. Puis les réflexes revinrent à l'état où ils étaient avant l'anesthésie.

Observation II. — Caporal B..., blessé le 22 avril 1915, par une balle ayant pénétré au niveau des bourses et sortie au milieu de la fesse droite ; le canal uréthral a été lésé; la cicatrisation n'a pas demandé moins de quatre mois. Contracture des muscles pelvi-lrochantériens. Le réflexe rotulien droit semble un peu plus fort et plus ample que le gauche, mais cette différence est minime et il est difficile d'affirmer que le malade n'augmente pas par une contraction volontaire l'amplitude des mouvements provoqués par la percussion du tendon.

Anestuésie par le chloroforme, le 10 octobre 1915. On ne constate, au moment où le malade s'endort, aucune phase d'exagération nette de la réflectivité lendineuse. L 'atténuation puis la disparition des réflexes roluliens est très précoce. A la phase du réveil, les réflexes cutanés plantaires reparaissent bien avant les réflexes rotuliens. Le réflexe rotulien droit reparait nettement avant le gauche et assez longtemps auparavant. Il est déjà fort, alors que l'on ne discerne encore à gauche aucune secousse musculaire.

Observation III. — Soldat V..., a présenté, à la suite d'une chute, des douleurs à la hanche droite et il est atteint de claudication. Contracture des muscles pelvi-trochantériens. Réflexe rotulien droit un peu plus fort, peut-être légèrement polycinétique, mais la différence entre les deux réflexes roluliens est très minime.

Anestuésie par le chloroforme, le 5 septembre 1915. Au moment où le malade s'endort, le réflexe rotulien devient plus fort sans qu'il y ait d'exagération générale de la réflectivité tendineuse. Puis on observe une diminution et une abolition de tous les réflexes tendineux. Après cessation de l'anesthésie et pendant la phase de réapparition des réflexes, le réflexe rotulien droit devient polycinétique et l'on détermine du même

côté du clonus de la rotule, peu durable mais net et typique. La différence entre les deux réflexes rotuliens est beaucoup plus marquée qu'à l'état de veille.

Observation IV. — Soldat L..., aété atteint d'une balle ayant pénétré à la face interne de la racine de la cuisse droite et sortie au niveau du grand trochanter, après avoir déterminé une fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Contracture des muscles pelvi-trochantériens. Les deux réflexes rotuliens sont un peu forts; le réflexe du côté droit paraît, à un examen attentif, un peu plus fort. L'abaissement brusque de la rotule détermine à droite une ébauche de clonus, mais il est difficile d'en préciser la nature et d'affirmer qu'il s'agit d'un vrai clonus.

Anesthésie par le chloroforme, le 10 septembre 1915. Pendant la phase d'excitation motrice, on ne note à aucun moment d'exagération des réflexes tendineux: l'ébauche de clonus droit signalée à l'état de veille a disparu. Les réflexes radiaux, olécraniens disparaissent complètement. Il en est de même du réflexe rotulien gauche, mais sa disparition est plus instable : il suffit de ralentir la chloroformisation pour qu'il reparaisse. Cependant on ne parvient pas à faire disparaître complètement le réflexe rotulien droit. Pendant la phase de réveil, la différence entre les deux réflexes rotuliens est manifeste : le réflexe rotulien droit est beaucoup plus fort, la jambe droite décrit un mouvement plus étendu que la jambe gauche et en retombant frappe plus fort et avec plus de brusquerie la table d'opération. Même pour un observateur qui ne regarde pas et se contente d'écouter le bruit ainsi produit, la différence est considérable. L'abaissement brusque de la rotule détermine une ébauche de clonus à droite, qu'on peut encore provoquer en soulevant brusquement la cuisse et en laissant la jambe retomber de son propre poids. L'asymétrie de la réflectivité, qui était douteuse à l'état de veille, est donc ici des plus évidentes.

Observation V. — Lieutenant M...., 33 ans. Contusion par éclat d'obus le 6 octobre 1914. Contracture des muscles pelvi-trochautériens droits. Les réflexes rotuliens sont forts des deux côtés, mais un peu plus à droite. La secousse musculaire est plus ample, dure plus longtemps avec une légère tendance à la polycinésie. Il n'y a ni clonus de la rotule, ni trépidation épileptoïde du pied; les réflexes achilléens sont normaux.

Anesthésie par le chloroforme, le 15 août 1915. Alors que tous les autres ré/fe£es(achilléens, radiaux, olécraniens. cutanés plantaires, cornéens) ;/ compris le réflexe rotulien gauche sont abolis, on observe du clonus rotulien droit très accusé. Pour déterminer ce clonus il n'est mèm* pas besoin d'employer le procédé classique : il suflit de soulever le membre et de le laisser retomber par son propre poids. Le réflexe rotulien droit déterminé par la percussion est très fort et très nettement polycinétique. A la phase de réveil, le clonus de la rotule devient bilatéral, mais demeure très inégal. Il n'est qu'à peine ébauché à gauche, tandis qu'il reste extrêmement net et fort à droite. Puis apparaît de la trépidation épileptoïde du pied, ébauchée à gauche, très nette à droite. Après le réveil, le clonus de la rotule se maintient, avec les ■mêmes caractères, pendant une heure et demie environ, et la trépidation épileptoïde du pied pendant trois heures environ.

Observation VI. — Soldat D. A...,. 26 ans, a été atteint, le 22 sep-

tembre 1914, d'une lésion (par balle) en séton au mollet droit. Il n'y a pas eu de fracture, ainsi qu'en témoignent les radiographies faites dans d'autres services, mais la cicatrisation a été lente elle n'a pas demandé moins de trois mois. Le réflexe rotulien droit est un peu plus fort et un peu plus brusque que le gauche, mais la différence est minime et discutable ; il est permis de se demander si cette exagération est bien authentique. La différence existant entre les deux réflexes achilléens est encore plus douteuse : tout ce qu'on peut dire, c'est que, s'il y en a vraiment une, c'est du côté droit que penche la balance.

Anesthésie par le chloroforme, le 10 octobre 1915. Au moment où le malade s'endort, on note les phénomènes suivants : avant même que la phase d'excitation et d'agitation motrice soit terminée, les deux réflexes rotuliens et le réflexe achilléen gauche ont déjà disparu. Ils se sont atténués très rapidement avant de disparaître, sans présenter, non plus que les autres réflexes tendineux, aucune phase d'exagération. A ce moment, on arrête l'anesthésie ; le réflexe achilléen droit, qui n'a disparu à aucun moment, est toujours net; il est même plus fort qu'à l'état normal et il est poly cinétique. Pendant toute la phase de réveil ou de déchloroformisation, le réflexe achilléen droit reste fort, polycinétique, sans qu'il y ait cependant de trépidation épileptoïde du pied. Dans ces conditions, la différence entre les deux réflexes achilléens est d'une grande netteté et devient indiscutable. De même, le réflexe rotulien droit reparaît avant le gauche et devient plus fort, sans clonus de la rotule. La différence entre les deux réflexes rotuliens est alors nette et indiscutable. Cet état, pendant lequel l'asymétrie des réflexes rotuliens et achilléens est vraiment évidente, se maintient dix minutes environ après cessation de l'anesthésie, un peu plus longtemps pour les réflexes rotuliens que pour les réflexes achilléens.

Observation VII. — h..., fièvre typhoïde le 20 octobre 1914; phlébite; abcès de la fesse droite. Contracture des muscles pelvi-trochantériens. Est envoyé à la consultation de la Pitié pour contre-expertise. Nous relevons dans le dossier du malade, qui nous a été communiqué, les notes suivantes :

« Examen du 22 septembre 1915. — Chez ce soldat, il existe une très légère laxité du tendon rotulien, mais aussi bien du côté gauche que du côté droit.

- Le côté droit est plus cyanose, ce qui est dû a l'inactivité du membre. 11 n'existe pas d'œdème. Réflexes tendineux et cutanés normaux.

i L'impotence est exclusivement d'ordre fonctionnel. Ce soldat commencera à marcher quand il le voudra ».

Au cours de l'examen pratiqué a la Pitié, nous notons que les deux réflexes rotuliens sont forts et polycinétiques : te réflexe rotulien droit paraît un peu plus fort.

Anesthésie par le chloroforme, le 25 octobre 1915. Les réflexes rotuliens, achilléens, cutanés plantaires et crémastériens disparaissent à peu près simultanément. Pendant cette première période de l'anesthésie, ou ne constate aucune accentuation de l'asymétrie des réflexes.

Au début de la période de réveil, on observe la réapparition anticipée du réflexe rotulien droit qui est déjà très net alors que le réflexe rotulien yauche est encore aboli. Dans une phase ultérieure du réveil, le réflexe rotulien droit subit une exagération élective très manifeste, et l'on voit même à droite, et à droite seulement, du clonus de la rotule. La percussion du

tendon rotulien gauche détermine une contraction des adducteurs droits et. au moment où l'exagération de la réflectivité est le plus manifeste, elle détermine même un véritable spasme clonique et tonique de ces muscles. La percussion du tendon rotulien droit ne provoque aucune contraction des adducteurs droits ou gauches. A aucun moment on ne constate de trépidation épileptoïde du pied.

Observation VIII. — Soldat P..., fièvre typhoïde le 25 novembre 1914. Abcès de la racine de la cuisse gauche. Contracture des muscles pelvitrochantériens gauches. Les réflexes rotuliens sont tous deux forts, mais relui de gauche est un peu plus fort que le droit ; il n'y a pas de clonus de la rotule. La percussion du tendon d'Achille détermine à gauche une contraction des jumeaux lente et soutenue.

Anesthésie par le chloroforme le 25 octobre 1915. Dès le début de l'anesthésie, quatre minutes environ après que le malade a commencé à absorber du chloroforme, alors qu'il s'agite et réagit encore à la piqûre, on note déjà une accentuation très manifeste de l'asymétrie des réflexes rotuliens : le réflexe rotulien gauche est beaucoup plus fort que le droit, mais à aucun moment il n'y a de clonus de la rotule. On observe en même temps, toujours à gauche, une exagération du réflexe achilléen avec trépidation épileptoïde. Six minutes après le début, le réflexe rotulien droit est aboli, le réflexe achilléen droit est extrêmement affaibli, il en est de même du réflexe rotulien gauche.

La trépidation épileptoïde du pied gauche se maintient pendant toute la phase du réveil; elle est encore tout aussi marquée trois quarts d'heure après le réveil complet.

Observation IX. — Soldat P..., blessé le 8 septembre 1914 par un éclat d'obus ajant pénétré à la partie supérieure de la fesse droite et s étant logé au niveau de la région sacro-coccygienne, d'où il a été extrait. Les réflexes rotuliens et achillcens paraissent un peu plus forts à droite, mais l'exagération est discutable.

Anesthésie par le chloroforme le 15 octobre 1915. On observe au cours de l'anesthésie et pendant toute sa durée une exagération unilatérale très manifeste du réflexe rotulien droit avec clonus unilatéral de la rotule. Le réflexe rotulien gauche ne présente à aucun moment d'exagération appréciable; il s'affaiblit progressivement (on ne poursuit pas l'anesthésie jusqu'à sa disparition). Les réflexes achilléens s'atténuent et disparaissent. A aucun moment on ne constate de trépidation épileptoïde du pied.

Observation X. — Soldat F..., blessé au bras gauche le 22 août 1915: phlegmon diffus consécutif. Contracture du membre supérieur en extension avec main d'accoucheur. Pas d'exagération de la réflectivité tendineuse du membre malade.

Anesthésie par le chloroforme. La contracture ne se maintient pas jusqu'à une phase avancée de la narcose, mais on note une exagération élective du réflexe cubito-pronateur gauche avec tendance au clonus.

B. Persistance de la contracture jusqu'à une phase avancée

de la narcose.

Observation XI. — L..., blessé le 1" septembre 1914, à la cheville gauche par balle. Contracture du pied et des quatre derniers orteils en extension avec parésie flasque du gros orteil (voir PI. VIII, p. 160). Le réflexe rotulien gauche est un peu plus fort que le droit; le réflexe achilléen gauche parait plus faible, mais la contracture du pied en rend diflicile l'appréciation.

Anesthésie par le chloroforme, le 22 octobre 1915. Pas d'asymétrie nette de la réflectivité tendineuse : le réflexe achilléen gauche parait un peu plus faible. La contracture disparait complètement pendant la phase de résolution musculaire, mais elle reparait peu après le retour de la réflectivité tendineuse, et subsiste dès lors sans modification. La réapparition de la contracture précéda de 20 à 25 minutes la réapparition de la conscience.

Observation XII. — b..., blessé le 11 novembre 1914, à la cuisse droite (partie moyenne), contracture en flexion de la jambe sur la cuisse (voir PI. I, p. 92). Le réflexe rotulien droit est normal, le réflexe achilléen droit est un peu plus faible que le gauche.

Anesthésie par le chloroforme, le 2 novembre 1915. La contracture disparaît complètement pendant la phase de résolution musculaire, mais elle réparait en même temps que les réflexes rotuliens et achilléens droits dès que l'on cesse l'administration du chloroforme. La réapparition de la contracture précède nettement le retour de la sensibilité ainsi que le retour des réflexes cutanés et du réflexe conjonctival; elle est déjà complète 20 minutes au moins avant que la conscience ait reparu. Légère asymétrie de la réflectivité tendineuse pendant la phase de réveil.

Observation XIII. — Soldat J. PI..., blessé à la face postérieure de la cuisse gauche, le 6 septembre 1914. Contracture de la jambe en surextension sur la cuisse et contracture du pied en varus équin (voirfig. 12, p. 139).

Anesthésie par le chloroforme le 12 septembre 1916. La déformation de la jambe et du pied s'atténue pendant la phase de résolution musculaire mais ne disparait pas complètement. A la contracture s'associent donc des rétractions fibreuses très accusées.

La contracture reparait très nettement avant lerelourde la conscience. Le réflexe rotulien gauche reparait avant le droit et l'on constate aloi'S du clonus dans la rotule gauche. A une phase plus avancée du réveil, on parvient bien a provoquer du clonus à droite, mais le phénomène est beaucoup moins accusé qu'à gauche.