OBSERVATION VII
(PicQuÉ, Cas VI.) (Inédite '.)
Rétroflexion et rétroversion utérine adhérentes.— Ablation de l'ovaire droit. Hysléropexie complémentaire. — Guérison.
La nommée Mathilde J..., trenteetun ans, entre le24mars 1889, salle Pascal A, lit no 4, dans le service de M. le D'' Picqué, suppléant M. Pozzi.
Antécédents. — Les antécédents héréditaires et personnels de cette malade ne présentent rien de notable; elle n'a jamais été malade depuis l'âge de onze ans et demi; elle a toujours été réglée d'une façon régulière.
.Début de la maladie. — A l'âge de vingt-cinq ans, grossesse normale ; accouchement à terme sans complications ultérieures. La
* Nous remercions M. le Picqué d'avoir bien voulu nous communiquer cette observation.
malade se lève au septième jour: depuis lors elle se plaint de souffrir constamment dans le bas-ventre sans pouvoir localiser d'une façon spéciale le siège de ses douleurs. Toutefois, au dire de la. malade, les douleurs semblent depuis un an s'être localisées du côté droit.
Etat actuel.— Les douleurs sont vives, surtout au moment des règles; dans l'intervalle elles sont lolérables et se traduisent principalement par une sensation de gêne et de pesanteur au niveau de la région sacrée.
De plus la malade accuse, depuis la même époque, des metrorrhagies fréquentes provoquées par la moindre fatigue et le plus petit effort. L^écoulement d'ailleurs, quelle que soit son abondance, s'arrête immédiatement dès que la malade reste couchée. Pas de leucorrhée.
La malade est pàle, anémiée. L'examen du poumon et du cœur donne un résultat négatif.
L'appétit est resté bon et les fonctions digestives s'accomplissent
bien.
Le 27 mai, M. Picqué pratique l'examen sous le chloroforme et reconnaît l'existence d'une Rétroversion avec rétroflexion irréductible, sans lésions appréciables des annexes.
Le fond de l'utérus occupe le cul-de-sac de Douglas, et on ne peut l'en déplacer; l'angle que le corps utérin fait avec l'axe du col est très aigu. Pas de lésions appréciables du col.
La palpation de l'utérus ne provoque aucune douleur. Les douleurs et les métrorrhagies semblent être sous la dépendance de la déviation. M. Picqué propose l'hystéropexie, qui est acceptée par la malade.
OpÉaATioN pratiquée le 12 avril 1889. — Préparatifs ordinaires. Chloroformisation. Incision de la paroi abdominale dans une étendue de trois centimètres, permettant la simple introduction de deux doigts. L'utérus est facilement débarrassé des nombreuses adhérences qui le fixent en arrière. Ce premier temps de l'opération donne lieu à une légère hémorrhagie rapidement arrêtée par la compression. — L'ovaire droit atteint de dégénérescence polykystique est enlevé. — L'utérus, débarrassé de ses adhérences, est attiré par son sommet et maintenu dans l'angle inférieur de la plaie abdominale au moyen d'une pince de Museux. On le fixe à la paroi abdominale par cinq points de suture séparés, faits à la soie : quatre points latéraux, deux à droite et deux à gauche et un point médian au niveau de l'extrémité inférieure de l'incisiou.
— Sutures à quatre places de la paroi abdominale. — Pansement iodoformé ordinaire.
Suites opératoires. — Dans la soirée, douleurs très vives dans tout riiypogastre. Pas de vomissement. Température 3706. Cathélérisme.
Le 14, douleurs moins vives. Nuit assez bonne. La malade urine seule. Température M., 37o2 ; S., 37o8. — Les 15 et 16 rien à noter ; les douleurs s'atténuent progressivement. Température normale. — Le 17, la malade accuse une sensation de gêne douloureuse au niveau de la fosse iliaque droite; il existe un léger empâtement à ce niveau; une sonde canelée introduite dans l'angle inférieur de la plaie donne lieu à quelques gouttes d'un liquide séro-purulent. Un drain est placé à ce niveau. — Le 30 avril, éliminatioQ d'un fil, qu'on suppose être celui du pédicule ovarien; car, aussitôt après l'élimination, l'empâtement diminue et le trajet fîstuleux se Terme.
La malade quitte l'hôpital le 9 mai, l'utérus étant parfaitement fixé à la paroi. — Elle n'a pas été revue depuis cette époque.
Note de M. Picqué. — Il est fâcheux que nous n'ayons pu constater le résultat thérapeutique de notre opération. Je tiens à faire remarquer qu'il existait de nombreuses adhérences qui n'avaient pu céder au traitement manuel ; cette particularité anatomique que j'ai pu constater dans mes opérations antérieures m'a fait d'ailleurs abandonner systématiquement ce mode de traitement; de plus une adhérence a provoqué, par sa rupture, une hémorrhagie légère qui a cessé rapidement à la compression du reste, mais qui aurait pu présenter de sérieux inconvénients dans le cas du traitement manuel.
OBSERVATION VIII (Poxzi, Cas I.) (Inédite.)
Rétroversion adhérente de l'utérus. Endométrite. — Curetage utérin.
Hyslcropexie type.
Mariai!..., âgée de trente-six ans, entre à l'hôpital Pascal, service de M. le D"" Pozzi.
Antécédents excellents. — Pas de maladies antérieures. Réglée à quatorze ans; de tout temps, les règles ont été normales. Leu-
corrhée légère. Pas de grossesse ni de fausse couche; du reste la malade est vierge.
Début de la maladie actuelle. - H y a quatre ans la n^alade ressentit quelques douleurs dans l'abdomen, d'abord mtermittentes, se montrant au moment des règles pour disparaître avec elles, ou bien encore a^ès une fatigue, une longue marche; ces douleurs devinrent continues après deux ou trois mois. Elles étaient caractérisées surtout par une sensation de faiblesse dans les reins dominant la scène; mais il y avait aussi de vives douleurs dans tout l'hypogastre, accusées surtout à gauche. Ces douleurs avec irradiations dans les cuisses, vers la région lombaire revêtaient un caractère tout particulier d'acuité deux ou trois jours avant les règles ou après une fatigue.
Règles pas plus abondantes que d'habitude. Jamais de metrorhagies. Par contre, écoulement leucorrhéique.
Cet état durait depuis dix-huit mois quand la malade consulta M. le D'- Doléris, qui fit le diagnostic de Rétroversion adhérente avec endométrite cervicale.
Il pratiqua successivement l'opération d'Alexander, le curetage utérin et l'amputation du col, d'après le procédé de Schrœder».
La malade prétend n'avoir ressenti aucun soulagement de ces opérations.
Un an plus tard, elle revoit M. Doléris, qui lui fit une restauration du col ; malgré cette opération, les douleurs persistèrent et s'aggravèrent.
Aussi, deux mois après la dernière intervention de M. Doléris, la malade vint-elle consulter M. Pozzi qui la fit entrer h l'hôpital Pascal.
Etat actuel. — Au toucher, le col est derrière le pubis ; le fond de l'organe, qui est légèrement fléchi, repose dans le cul-de-sac de Douglas où le maintiennent de solides adhérences. Tous les efforts pour les rompre ont échoué.
On constate de plus un catarrhe utérin, très abondant. La cavité utérine donne à l'hystéromètre 7 centimètres.
Les lèvres du col sont irrégulières, déchiquetées. Hien dans les annexes, bien qu'une douleur extrêmement vive au niveau des
* M. Doléris a publié, avec beaucoup de détails, le cominencemenl de celle observallon. Consultez à cet effet : Doléris. — Pathogénie et traitement des déviations utérines ; in ^ouvelles Arch.d'Obstétr. et de Gyn., 25 mars 1890, n» 3, p. 108 et 111.
annexes gauches ait fait penser à priori à une propagation possible a la trompe de ce côté. Le diagnostic posé, rétroversion irréduntible avec endomélrite On se décide à faire la venlro-fixation, après avoir fait un curettage de la cavité utérine, OpÉRATiOii le 18 avril 1889.
La veille, bain, purgation, lavement comme d'habitude ; le soir grande mjection vaginale avec la solution de sublimé au l/lOOo' suivie d'un tamponnement à la gaze iodoformée. '
Le matin de l'opération, la malade est rasée; la paroi abdominale est soigneusement désinfectée, d'abord au savon puis à l'éther, enfin au sublimé. Le vagin est de nouveau lavé à la solution de subhmé ; la malade est sondée.
Anesthésie facile. L'opération commence à 9 h. 35. M. Pozzi fait d'abord le curetage utérin ; puis le vagin est bourré de gaze iodoformée de façon à élever l'utérus et à le rapprocher le plus possible de la paroi abdominale.
La laparotomie commence à 9 h. 43.
Incision sur la ligne médiane, à égale distance de l'ombilic et du pubis, d'une longueur de 5 centimètres. L'utérus grêle est refoulé à l'aide d'une compresse.
L'utérus est facilement débarrassé des adhérences qui le fixent dans le cul-de-sac de Douglas. Ce premier temps de l'opération donne lieu à une hémorrhagie légère, rapidement arrêtée au moyen d'une compresse momentanément placée dans le cul-desac.
; M. Pozzi explore les annexes et constate dans le ligament large gauche, au-dessous de la trompe, un petit kyste de la grosseur d'une aveline, à parois lisses et transparentes. Il l'enlève et suture la plaie du ligament large par trois points de surjeta la soie; les annexes droites sont normales.
L'utérus est alors saisi par son sommet au moyen d'une pince de Museux et attiré dans l'angle supérieur de la plaie abdominale. La pince qui le maintient est confiée ù un aide. M. Pozzi le fixe alors à la paroi abdominale parle procédé suivant.
Le fil à suture employé pour fixer l'utérus est de la soie n" 2. Avec un long fil [de cette soie, il fait d'abord un . premier surjet profond qui comprend le péritoine et l'aponévrose profonde, comme lors de toute laparotomie ; mais en ayant soin de comprendre dans ce surjet la face antérieure de l'utérus. Précisons : l'aiguille armée d'un fil de soie n» 2, conduite de gauche à droite,
perfore successivement l'aponévrose postérieure du muscle droit surl'unedes lèvres de la plaie, puis le péritoine, enfin la paroi antérieure de l'utérus sur la ligne médiane pour ressortir sur l'autre lèvre en traversant le péritoine et l'aponévrose du muscle droit du côté opposé.
En résumé, l'utérus fut ainsi fixé par six points de suture de soie à la moitié supéineure des bords de la plaie abdominale.
Le premier plan profond de suture terminé, M. Pozzi le termina comme dans une laparotomie ordinaire, c'est-à-dire qu'avec le même fil de soie, il fit, au-dessus du premier, un second surjet comprenant les muscles droits et leur aponévrose antérieure. Ce fil fut noué après qu'on eut touché les lèvres de la plaie à la solution phéniquée forte.
Au-dessus de ces premiers plans de sutures, M. Pozzi plaça comme d'ordinaire, à 1 centipiètre et demi de distance environ les uns des autres, des points séparés de grosse soie, qu'il fit sortir à deux bons travers de doigts de chaque côté de l'incision abdominale (sutures de soutènement). Il ne les noua qu'après avoir mis en place et fixé les points de suture superficiels, faits avec de la soie très fine et comprenant seulement la peau.
Pansement îodoformé ordinaire.
Durée de l'opération : trente-cinq minutes.
La malade est sondée et le tamponnement vaginal laissé en place.
Suites opératoires. — Dans l'après-midi, deux vomissements muqueux. Champagne glacé. La malade se plaint d'une sensation de tiraillement, de pesanteur à l'hypogastre. Température 38° 4. Nuit bonne.
19 avril. Température 37° 2 ; la malade va très bien et urine seule.
Les douleui's abdominales ont déjà disparu.
