I. — Opération

L'Hystéropexie est toujours une opération assez complexe, car elle comprend didercnts temps. Il importe de les bien séparer dans la description, quoique, en pratique, certains d'entre eux soient souvent confondus.

Les deux temps principaux sont :

l" La L.Vl'AROTOMlt; liXT-LOIlATHICI:: ;

î^" La FIXATION UK l' UTÉRUS PUOI'HEMb'NT DITE.

LAPAROTOMIK EXPLORATRICE

La Laparotomie exploratrice, c'est-à-dire l'opération qui consiste à ouvrir la cavité abdominale sur la ligne blanclie et à examiner l'état des organes contenus dans l'abdomen, comprend elle-même trois temps distincts :

1° Vincision de la paroi abdominale ;

2^ L'examen des organes abdominaux ;

S*» La fermetii,re de l'abdomen.

Nous ne dirons rien ici des précautions à prendre lorsqu'on veut entreprendre une telle opération ; nous ne parlerons qu'à peine de la façon d'ouvrir et de refermer le ventre. Que l'on fasse une hystéropexie pure ou une salpingectomie, rien n'est, en effet, changé d'une façon générale ^ dans deux de ces temps (premier et troisième), comme pour toutes les opérations de cette sorte.

1° Incision. — Quelques chirurgiens pourtant ont reconir mandé, dans les cas où l'on croit pouvoir se borner à une hystéropexie simple, sans ablation des annexes, de ne faire qu'une très petite incision à la paroi abdominale, de trois centimètres environ, et située à un travers de doigt au-dessus du pubis. A leur avis, il est inutile d'augmenter sans nécessité les dimensions de la plaie, pour éviter dans la suite une cicatrice trop longue, pour avoir moins de chance d'éventration, et surtout pour ne pas diminuer la résistance de la paroi qui doit être le nouveau soutien de l'utérus.

Les inconvénients d'une trop petite incision sautent cependant aux yeux ; dans beaucoup de cas, en elTet, on fait d'abord une laparotomie exploratrice, et, pour explorer le petit bassin, il est souvent besoin d'y introduire plus d'un ou de deux doigts. De plus, très souvent aussi, on trouvera des adhérences multiples, solides, difficiles à détruire, saignant plus ou moins

• Nous verrons bienlùL que certains cliirurgiens ouvrent el formcnl l'abdomen d'une manière un peu parLiculière; mais il no sagil que ae poinLb de détails sans importance réelle.

quand on les déchire ; ou bien l'on devra en même temps intervenir du côté des annexes. Pour n'être pas gêné pour bien faire Thémoslase, pour ne pas éprouver les ennuis mentionnés par M. Picqué — qui pourtant préconise une peLilc incision — et par Sœnger (Cas VII) S on ne devra donc pas liésiler à faire, une incision suffisamment longue. Si elle a élé commencée trop courte, on ne craindra pas de l'agrandir, car l'importance de l'éventration consécutive, quand elle survient, ne paraît pas — en général du moins, — être en rapport avec les dimensions de la plaie abdominale; elle semble plutôt dépendre de Vétat antérieur des parois du ventre (Terrier).

Il faut à tout prix, sinon toujours, voir ce que l'on fait, du moins savoir vraiment ce que l'on a à détruire ou à enlever. Il ne faut jamais oublier que l'on peut ouvrir le rectum en déchirant de solides adhérences, si l'on procède à l'aveugle.

'il" Exploration du petit bassin. — Le seul temps de la laparotomie exploratrice qui nous intéresse réellement est donc celui qui correspond à l'exploration proprement dite de la cavité abdominale.

Le péritoine ouvert, le chirurgien, à l'aide de la main droite introduite dans l'abdomen, explorera tout d'abord — avec la circonspection qu'on doit apporter habituellement dans les recherches de ce genre — l'état de l'utérus. Ceci fait, il s'efforcera de reconnaître si les annexes sont atteintes et quelles lésions elles présentent.

Que le diagnostic, posé antérieurement à l'opéfation, se vérifie ou non, le chirurgien, après avoir terminé l'exploration du petit bassin, décidera — seulement à ce temps de laparotomie — quelle conduite il doit tenir exactement. Doit-il agir d'abord sur les annexes d'un côté ou des deux côtés, ou bien se borner à intervenir sur les ovaires ou sur les trompes, ou sur l'utérus seulement ?

Suivant la nature du déplacement utérin constaté [Rétroflexion ou Rétroversion), selon que l'utérus sera mobile, en-

Kiriac (Aoc. cil.) rcconiinaiule comme nous une incision suffisante dans les hystéropexies pour prolapsus.

clavé ou très solidement fixé dans le petit bassin par des adhérences nombreuses ou résistantes, il devra se conduire d'une façon différente dans chacun de ces cas.

Mais, en réalité, il ne se présente guère que deux alternatives :

'P II y a des adhérences solides' qui fixent l'utérus dans une position anormale ;

2" Il ny a pas d' adhérences (ou eiles ne sont que très légères et trèj faciles à rompre en quelques secondes), et l'utérus est plus ou moins mobile dans le petit bassin, tout en occupant une position vicieuse.

Dans ce second cas, les annexes (ovaires ou trompes) sont assez souvent saines ; en tous cas, des observations montrent qu'elles peuvent l'être. (Voir Tableau II.)

Dans le premier cas, au contraire, la plupart du temps les annexes sont atteintes d'oophoro-salpingite chronique, simple ou double, avec périoophorile et périsalpingite, etc. En même temps que l'on trailera le déplacement utérin, il faudra donc exécuter l'ablation de ces annexes.

S'il n'y a pas d'adhérences, et si les annexes sont saines, il ne reste à faire que l'Ilystéropexie proprement dite.

Si elles existent, aprèsou avant unesalpingo-oophorectomic simple ou double, il faudra détruire les adhérences périulérines et n'entreprendre qu'en deniiei" lieu la fixation dtl'utérus. Cette destruction des adhérences est un temps bien plus important quon ne serait tenté de le croire au premier abord . Il est si imporlant que parfois il peut permettre de conserver les annexes saines ou à peine atteintes, mais englobées dans des fau.sses membranes plus ou moins abondantes, et qu'il peuj. même dispenser de la fixation de Vutérus, d'après certains auteurs, comme nous le montrerons dans un chapitre ultéi'ieuri. Ufaut donc l'accomplir avec soin. M. Lucas-Championnière et bien d'autres auteurs y ont insisté avec juste raison. Et c'est là peut-être un des points sur lesquels on peut le mieux juger les laparatomistes de profession, ù Tlicure présente du moins.

' Voir cliap. vi.