I. — DESTHUCTION DES ADHÉREÎSCES PÉRIUTÉRINES

1" Libération de l'utérus. — On peut la faire de deux façons : à l'aide de la main ou à l'aide des instriments . A notre avis, on n'aura recours ni au bistouri, ni au thermocautère, sauf lors de circonstances exceptionnelles.

a). Destruction manuelle. — La plupart des chirurgiens rompent, en elfet, ces adhérences au cours de l'exploration manuelle ou digitale liu petit bassin, du cul-de-sac de Douglas ou du cul-de-sac recto-vésical. Quand elles sont nombreuses et très solides, ce temps devient une des difficultés de l'opération en I ais(j»i de la profondeur à laquelle on opère, et de l'existence de tractus cellulo-fibreux, reliant l'utérus à diflcrentes parties de l'intestin (rectum, anses inférieures de •l'intestin grêle tond^ant dans le cul-de-sac de Douglas, etc.). 11 faut procéder avec soin, déchirer les tractus cellulo-fibreux à l'aide de l'ongle ou du doigt et le taire avec précaution, car quelques-uns d'entre eux peuvent renfermer des vaisseauxassez volumineux qui, ouverts, serontla cause d'/?.e?;?07'rhagies, %\non abondantes, du moins assez souvent sérieuses. (Picqué, Cas V; Pozzi, Cas! ; Prœger, Cas I; etc., etc. Voir aussi un cas de Klotz (Série 19 à 30, t. I), où l'hémorrhagie revêtit un caractère assez spécial'.)

' L« simple constalion de ces liémorrhagics moiitreni, (|iie la réduction manuelle de l'iilcrns par la métiiodn de Scliullze, que sa ■mobilisation préalable avant, l'Alexander ou l'Ilysléropcxic cxLra-périLonéalc peuvent déterminer de môme des épancliements de sang dans l'abdomcu, si les tentatives de mobilisation sont sérieuses. Il vaut, donc mieux, à ce point de vue, ouvrir l'alulomon, car on peut alors reniédi(!r sùrcmonl à l'hémorrhaRie, si elle a lieu.

Nous ne voulons point, à propos de cette destruction des adhérences qui ne s'accompagne que de perles de sang en réalité peu intenses, indiquer d'une façon complète comment doit se l'aire Vhémostase du petit bassin, car c'est un petit chapitre de médecine opératoire qui doit rentrer plutôt dans la description de la salpingo-oophorectomie ou de l'extirpation des tumeurs encapsulées du pelvis. Pourtant, il est utile de répéter ici qu'avec une aiguille courbe et fine, de la soie solide de petit calibre, un peu d'habileté manuelle, une certaine expérience de la chirurgie abdominale, surtout si l'on est pourvu d'un outillage de pinces k longs manches de modèles variés, on peut parvenir à arrêter toutes les hémorrhagies, même au milieu de lambeaux de ligaments larges déchirés et malades.

b). Destruction au thermocautère. — Pourtant certains opérateurs préfèrent encore rompre les. adhérences avec le thermocautère de Paquelin et en recommandent avec chaleur l'emploi dans tous les cas d'adhérences solides.

Il faut bien avouer pourtant que l'emploi de cet instrument ^ complique l'hystéropexie, comme toute laparotomie, d'autant plus qu'il est impossible de stériliser son rhanche d'une façon absolue; aussi n'en userons-nous que bien rarement ou plulôt jamais, comme notre maître, M. Terrier. S'il est vraiqu'on peut envelopper ce manche d'une compresse aseptique, il faut avouer que l'on ne voit pas très bien ce que l'on fait en cautérisant ainsi, dans le fond du petit bassin, un peu à l'aveuglette. Un chirurgien prudent et adroit, qui saura bien manier l'éponge aseptique, peut, nous eu sommes convaincu, ne point avoir besoin d'utiliser le thermocautère en cette occasion. Et s'il y avait un vaisseau qui donnât d'une façon inquiétante — il peut parfois se produire des hémorhagies veineuses assez considérables (Klolz) — qu'est-ce qui empêcherait d'y placer, un instant, une pince à pression (une de celles, par exemple, qu'on appelle pinces de Kocher, pinces gros mors ou américaines, pinces longues, elc, et qui permettent de piqueî' en plein tissu jusque dans le fond du bassin) et de lier ensuite le vaisseau à l'aide d'un fil de soie?

De même, si lesadhérences en un pointctaienLtrop coriaces,

qui empêcherait de les sectionner prudemment au bistouri boutonné ? Il suffirait de le faire avec prudence.

Qu'on tienne à cautériser dans tous les cas un pédicule de .alpingectomie ou d'iiystérectomie supra-vaginale, presque toujours infecté, comme le veulent MM. Lucas-Ghampionnière et ïcrrillon, cela se comprend et se peut soutenir. Mais nous ne comprenons pas pourquoi Kiislner (de Dorpat) lient tant à l'emploi du thermocautère pour la destruction des adhérences péri-utérines, puisqu'il n'y a pas là de microbes à tuer.

Ce qui nous étonne, c'est qu'il prétend qu'avec cet instrument on opère dans de meilleures conditions d'éclairage. Franchement, à moins que ce ne soit le platine rougi du thermocautère qui éclaire le petit bassin... et la situation, nous ne voyons pas pourquoi il le préfère, même au bistouri. A ce point de vue, M. Kiislner dit encore qu'en se servant ainsi du Ihermocaulère pour déiruire les adhérences, on empêche la formation ultérieure d'adhérences nouvelles inllammatoires, entre la face postérieure de l'utérus antéfixé et la masse intestinale. C'est là un point qu'il faudrait démontrer d'abord, avant d'en faire un argument pour défendre sa cause et vanter l'emploi d'un instrument. Qui, d'autre part, a jamais incriminé de telles néo-membranes ? Si des adhérences doivent se faire entre la face postérieure de l'utérus et un organe quelconque, qu'importe qu'on ait détruit à la main, au bistouri ou par le feu, les fausses membranes qui occupaient auparavant le petit bassin? En tout cas, la nature de l'outil, s'il est aseptique, n'a rien à voir en pareille occurrence.

2° Désenclavement de l'utérus. — Il faut, on vient de le voir, mobiliser l'utérus quand il y a des adhérences solides. Cette mobilisation dans le cul-de-sac pelvien, comprend, d'abord la recherche de Vutérus, qui peut cire difficile, s'il existe des lésions des annexes ou des vestiges de vieille pelvipéritonitc; puis la destruction des adhérences intestinales, enfin Yénucléalion totale et le redressement, avec léger soulèvement, de l'utéincs hors du nid où est place son fond; Klotz

insiste beaucoup, et avec raison, sur les difficul lés que peuvent présenter ces manœuvres intra-abdominales. Et si, quand on a les organes presque sous les yeux (on ne voit pas toujours ce qu'on fait au fond du petit bassin) ; si, quand on est presque h son aise pour opérer, on a ainsi beaucoup de peine à libérer l'utérus, comment veut-on y réussir par le vagin ou l'intérieur de l'utérus dilaté, comme le prétendent les chirurgiens qui, au lieu de le faire par la laparotomie, cherchent à détruire les adhérences seulement par les voies naturelles? En réalité, à moins d'ouvrir le ventre, on ne dégage en rien l'utérus. On ne fait que distendre des tractus rd:)reux qui se rétracteront bientôt.

La durée de ce temps, si important que nous le retrouverons dans les autres modes de traitement sus-pubien des rétrodéviations utérines (Raccourcissement inlra-abdominal des Ligamens utérins, par exemple) et que de lui dépend souvent le succès, peut être d'une demi-heure parfois; en tout cas, il demande beaucoup de patience et d'habitude. Il faut en outre, se garder d'employer la violence, si l'on veut éviter des désordres qui pourraient être sérieux.