PROPOSÉES CONTRE LES

RÊTIIODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS

sosiMAiRE. — Considérations générales sur les Méthodes de traitement chirurgical des Rétrodéviations utérines, sur l'Hysléropexie et les Opérations sus-pubiennes dirigées contre les déplacements utérins. 1" Tableau synoptique des opérations conçues pour remédier aux Rétrodéviations de l'utérus : Ënumération et classification. — 2" De l'Hysléropexie et des Opérations sus-pubiennes en particulier. I. Définition et synonymie complète de l'IIystéropexic proprement dite ou intra-périlonéale. — II. Délinition des variétés d'IIysléropexies suspubiennes et des opérations analogues : 1" Hystéropexie intra-péritonéale et Hystéropexie extra-péritonéale. 2° Des autres opérations sus-pubiennes dirigées contre les déplacements utérins graves: leur classification.

§ I. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES MÉTHODES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES RÉTRODÉVIATIONS UTÉRINES

Le traitement chirurgical des Rétrodéviations utérines en général, pour être exposé d'une façon méthodique et complète, exigerait à l'heure actuelle un travail considérable, que nous avons jugé au-dessus de nos forces.

Malgré tout l'intérêt que présenterait aujourd'hui une telle étude d'ensemble, qui reste encore à faire; malgré toutes les indications précieuses que fourniraient les données pathogéniques aujourd'hui admises, nous avons dû nous borner. Effrayé par la masse, véritablement colossale, de documents

pubIies.iusqu'ùcejour sur l'emploi de ces trop fameux pessaires, sur la méthode de Thure-Brandt. qui fait tant de bruit a 1 étranger, et même sur l'opération d'Alquié-AIexander dou les mdications se restreignent peu à peu, nous avons voulu, comme l'indique le titre de ce travail, limiter nos recherches de médecine opératoire aux Opérations suspubiennes, récemment proposée., depuis la renaissance de la vraie chirurgie, pour remédier aux Rétrodéviations utérines graves, douloureuses, rendant la vie intolérable aux femmes qui en sont atteintes. Nous parlerons donc exclusivement des diverses sortes à'IIystéropexies et des méthodes opératoires exécutées par la ^;o^•e s^^s-^t?w6^•e;^ne, qui leur sont comparables. '

Toutefois, comme un certain nombre de procédés, rentrant dans la classe des interventions pratiquées par la noie vaginale, ont reçu des dénominations analogues à celles des opérations que nous avons à décrire et sont souvent confondus avec ces dernières, pour la clarté de nos descriptions ultérieures et pour levei'tous les doutes, nous avons cru utile de grouper, sous forme de tableau, les méthodes opératoires employées par les divers chirurgiens qui ont abordé ce sujet Ces procédés, mis à contribution la plupart du temps pour remédier aussi bien à un prolapsus utérin qu'à une rétrodéyiation, sont très nombreux et vont se mulliphant chaque jour, depuis qu'on sait bien faire l'antisepsie vaginale ; mais la plus grande partie d'entre eux n'ont cependant aujou'rd'hui qu'un intérêt historique ^

On remarquera tout d'abord la classification que nous avons adoptée. Les opérations proprement dites sont divisées en procédés directs et indirects.

A). Les Procédés indirects ont la prétention, parfois jusUfiée, de guérir la rétrodéviation en n'agissant qu'indirectement sur

' Nous ne donnons à dessein aucune indication bibliographirnie ayant trait aux opérations citées dans ce taljleau. Nous nous réservons en elTet de revenu-, dans une publication ultérieure, sur toutes ces interventions, signalées simplement ici. Répétons que nous avons éliminé de ce .schéma les opérations applicables au Prolapsus utérin seul.

la lésion ; mais parfois aussi ils dépassent le but à atteindre, et on a dû, on le conçoit, chercher à faire mieux et à meilleur prix. Parmi ces procédés indirects, quelques-uns se pratiquent bien par la voie sus-pubienne ; mais ils constituent un chemin trop détourné et parfois trop peu sûr pour que nous ayons dû les faire rentrer dans notre étude. Disons donc de suite que nous les avons éhminés parce que ce sont des moyens par trop indirects (castration), par trop spéciaux et par trop connus (ablation des tumeurs causes de rétrodéviations), ou par trop radicaux (extirpation de l'utérus).

B). Les Méthodes opératoires directes comprennent deux catégories d'interventions :

1° Les procédés qu'on exécute par la voie vaginale, que nous citons simplement comme les précédents ;

2° Les opérations sus-pubiennes, dont on trouvera l'étude complète dans les différents chapitres de ce travail.

Il y a des rapprochements intéressants et d'éclatantes transitions à signaler entre ces deux groupes d'opérations, effectuées par des voies si différentes : c'est aussi pour cela que nous avons cru indispensable de rapporter ici le tableau qu'on trouvera plus loin.

Mais, avant de définir chacune de ces opérations, quelques explications sur la façon dont on doit considérer les interventions pratiquées sur l'utérus sont absolument nécessaires à donner. L'Utérus, au point de vue chirurgical, — sinon anatomique — , comprend deux parties bien distinctes : 1° l'une inférieure, visible et attaquable au fond du vagin, pour laquelle les chirurgiens acceptent le nom de Col; mais les opérateurs réservent plus spécialement cette dénomination à la portion libre de ce col, au museau de tanche (Tpâ5(^TiXo(;, col); 2° l'autre supérieure, située dans le petit bassin, commodément attaquable par l'abdomen, à l'aide de la voie sus-pubienne; elle porte — toujours pour les opérateurs — plus spécialement le nom de Corps (ûcTxépa, utérus). Les inter-

' Consulter à ce propos, plus particulièrement, les thèses de Kaco* viceanu et de Dumoret.

ventions qui portent sur ces deux parties différentes, se faisant ordinairement par des voies bien distinctes (vaginale et sus-pubienne), doivent recevoir des noms différents; et, si l'on veut bien continuer à employer les racines grecques pour former les mots scientifiques (convention qui en vaut bien une autre), les dénominations qui les désigneront le mieux devront comprendre, k notre avis (par pure convention, bien entendu),les radicaux (6aT£pa) Hystéro-OU (xpayj^Xoç) Trachélo-, quoique, au sens exact du mot, le terme l-sxipx s'applique plutôt à la totalité de l'utérus

Ceci posé, nous limitant à d-cssein à la Fixation anormale^ {Pexie, de mTj^tç, fixation) de l'utérus, c'est-à-dire à la soudure artificielle de cet organe aux différents points de la cavité du bassin, on devra appeler Hystéropexie toute fixation de son fond, et Trachélopexie^ toute fixation du col. Les Trachélopexies ne pourront se faire que par la voie vaginale ; elles seront donc toutes des Pexies inférieures. Les Hystéropexies, au contraire, pourront se faire soit par la voie vaginale (Hystéropexies vaginales), soit par la voie suspubienne (Hystéropexies sus-pubiennes ou Hystéropexies proprement dites). Elles pourront donc être des Pexies tantôt supérieures, tantôt inférieures. Il y a même une variété d'Hystéropexie, qui est un intermédiaire très net entre ces deux variétés types, et que pour cette raison nous avons dénommé Hystéropexie vagino-pubienne ; c'est une méthode opératoire que nous devrons exposer plus loin, car elle rentre par un côté dans notre sujet.

L'Hystéropexie vaginale peut être antérieure (c'est l'Opération de Schiicking) ou postérieure (Opération de Freund, très complexe d'ailleurs). Il ne faut pas confondre avec ces

' C'est uniquemcnL pour ne pas créer un mol nouveau que nous avons réservé pour le Corps de l'uLorus seul le radical Hijstéi'o-,

■ Pour nous, la Fixation dite normale de l'uLérus (raccourcissemeni des ligaments utérins) ne peut être considérée comme une Hystéropexie: c'est une Fausse Jfysléropexic.

' On sait qu'on a déjà la Trachéloi-rhaphie.

deux hystéropexies la Vagino/îxation de Péan pour prolapsus, qui est en réalité une fixation du vagin sur les côtés du bassin, c'est-à-dire une Elytropexie bilatérale (ïlu-.po^, vagin).

Mais si, avant de fixer le col de l'utérus, on en fait l'ablation partielle (èxTOfji^, excision), comme dans l'Opération de Nicolétis, la Trachélopexie devient — s'il est permis d'employer un mot aussi barbare - la Trachélectomopexie! C'est là un terme forgé sur le modèle de ceux qu'ont créés déjà MM. Jeannel et Verneuil [Colopexotomie ou mieux Colotomopexié) pour désigner la fixation du côlon après incision (TojJi-n, section) préalable (anus contre nature); mais il nous sourit peu et, à notre avis, l'opération de Nicolétis, en raison de sa complexité, doit conserver le nom de son auteur K De même si, avant-de fixer le corps de l'utérus par la voie sus-pubienne, on en ampute une portion, comme l'ont fait jadis Muller et Kuhn pour des prolapsus S cette opération doit s'appeler régulièrement YHystérectomopexie suspubienne; on s'est borné, à tort d'ailleurs, à la confondre avec l'Hystérectomie supra-vaginale avec pédicule externe.

Il importait, à notre sens, d'être bien fixé sur le sens et la valeur de toutes ces opérations récentes. Certes, notre classification ^ nous le reconnaissons sans difficulté, est d'un sché-

' Voulant absolument lui donner une appellation du ressort de la médecine opératoire pure, on a voulu l'appeler Eïylropexie utérine ou mieux Elytropexie utérine antérieure. Avec M. Rirlielot, nous repousserons énergiquement cette dénomination qui dénature l'opération, car ce n'est pas le vagin qu'on a à fixer à l'utérus pour corriger la déviation, mais l'utérus au vagin, ce qui n'est pas du tout la même chose. Quoi qu'il en soit, ce n'est pas là cependant une Hystéropexie varjinale, malgré les préférences de MM. Richelot et Debayle pour ce terme, et de plus il faut absolument tenir compte de l'amputation intracervicalc préliminaire. ° Uumoret. — Loc. cit.

Si nous avons adopté un tel mode de classement, au lieu de citer les opérations suivant qu'elles agissent sur Uulérus lui-même, sur ses moyens de suspension ou sur son plan de soutènement inférieur (vulve et périnée), c'est d'une part que nos recherches rentrent plutôt dans le domaine de la médecine opératoire et que d'autre part nous n'avons pas voulu faire intervenir ici des considérations théoriques encore dis-

matique parachevé ! Mais, encore une fois, ce sont de simples jalons, posés uniquement dans le but d'empêcher le lecteur de s'égarer et de se perdre dans cet inextricable dédale de procédés et de sous-procédés, inventés chaque jour depuis les trente dernières années.

cutees. Bailleurs une telle façon de grouper toutes ces interventions aurait eu a notre avis un grand inconvénient. En effet, la même action peut s exercer sur les ligaments utéro-sacrés, par exemple par deux voies totalement différentes : le vagin et l'abdomen ; et de la sorte nous aurions dû placer, à côté l'une de l'autre, deux opérations qui, en pratique, sont absolument dissemblables.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES RÉTRODÉVIATIOiNS DE l'uTÉRUS

[Tableau synoptique des procédés opératoires connus.)

A. Méthodes non sanglantes. — Elles sont souvent combinées aux méthodes dites sanglantes et utilisées soit avant, soit après l'opération.

a) . Appareils ou pansements appliqués dans le vagin (voie vagi-

nale).

1° Tampons : placés dans le cul-de-sac postérieur. 2° Pessaires : variétés innombrables.

b) . Manœuvres diverses sur l'utérus (voie vaginale et sus-pu-

bienne).

1° Massage utérin (méthode de Thure-Brandt) : action poi-

tant sur la périphérie de l'utérus.

2" Redressement de l'ulérus :

! i" Par manœuvres extra-ulérines : reposition par ma- { nœuvre bimanuelle, dite de Schultze (rupture des I adhérences, etc.).

/ 2° Par manœuvres inlra et extra-utérines , avec ou y sans dilatation préalable de la cavité utérine.

3° Dilatation de la cavité utérine, pure et simple.

B. Méthodes s^mumES (Méthodes chirurgicales proprement dites). — On les emploie isolées ou combinées entre elles.