PROCÉDÉS .\ SUTURES FIXATRICES VERTICALES

E. — Procédé de M. O. Zinsmeister.

Considérations générales sur les procédés de Fixation à sutures verticales. — Les procédés de fixation recommandés récemment parM. le D'' Otto Zinsmeister (de Vienne) ^ et M. le D'' Faucon (de Lille) sont aussi notablement différents de ceux de Léopold et de Czerny-Terrier. Nous y insistons un peu, car ils constituent (surtout celui de Zinsmeister) une transition assez nette, de même que celui de M. Picqué, entre la Fixation dite directe et la Fixation semi-directe (à l'aide

' Lo procédé de M. Picqué a une grande analogie avec cehii d'Olslianson-Sa,'ngeren ce([ui concerne les points de l'uLérus qu'on fixe; mais il en dillcre par la fa(;on dont les lils fixateurs sont suturés à la paroi abdominale. (Voir plus loin.)

' (». Zinsmeister. — Zur Thérapie der Ulermrelro/îexio. Compte rendu officiel d'une communication à la Sociéld d'Ubst. et de C'Un. de Vienne; in Wiener med. Bla-ller, n'" 31, 1889, p. 487, et in Wien. med. VVochenschrifl, n" 40, 1889, p. 1.530.

— bédés annexes de rutcrus) ; mais, en rcalilc, leur originalité est de légère importance.

Leur caractéristique réside surtout, quoi qu'on ait pu dire, dans la disposition des fils fixateurs. Tous les chirurgiens jusqu'ici, pour suturer l'utérus à la paroi abdominale, avaient placé les fils horizontalement. 0. Zinsmeister, voulant innover, les a disposés verticalement et M. Faucon l'a imité; car, tout ou n'attachant aucune importance à celte disposition des fils, ce dernier a été forcé de l'adopter— il Tavoue lui-même — pour rendre possible le procédé qu'il avait conçu pour la cure du prolapsus. Zinsmeister au contraire a opéré pour des rétrodéviations.

Pour être exact et complet, nous devons ajouter qu'assistant aux premières hystéropexies de M. Terrier, nous nous étions demandé nous-même, si l'adjonction aux fils horizontaux classiques d'un (Il vertical allant de la partie moyenne du fond de l'utérus aux environs du col, n'assurerait pas une fixation plus solide de l'organe à soulever ou à redresser, considération qui aune réelle importance, surtout lorsqu'il s'agit de prolapsus d'utérus volumineux*. Gela nous avait paru facile à exécuter, d'autant plus qu'on n'élève jamais beaucoup le fond de l'utérus au-dessus de l'angle inférieur de la plaie abdominale. Mais jamais, on le conçoit, nous n'avons mis à exécution notre idée, et aucun de nos maîtres enFrance ne l'a réalisée Nous avouons que c'est une précaution qui nous paraît aujourd'hui totalement superflue, au moins dans les cas ordinaires de rétrodéviations utérines.

Manuel opératoire. — Quoi qu'il en soit, voici comment Zinsmeister place les deux fils verticaux qu'il emploie à la place desfiJs horizontaux.

Ce chirurgien fait d'abord la laparotomie et libère l'utérus; puis, pour placer ses sutures fixatrices, sans avoir gratté au préalable la séreuse comme Léopold, il se sert d'une aiguille

* Nous avions vu l'aire quelque cliose d'analogue dans une Néphropexie.

" l'ourLanL dans un cas, U. f.ucas-Gliampionniôre aurait placé un fil n.xalcur veHical (Voir Obs. VI, inédile, Lucas-Championnicre, Cas III).

armée d'un Ibrt fil de calgiil; il la lait pénétrer d'abord au travers des fibres musculaires superficielles de la corne utérine gauche, puis l'enfonce dans l'utérus en lui donnant une direction parallèle à la ligne médiane, de façon à la faire ressortir à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse. Ceci fait, l'aiguille est engagée dans la paroi abdominale, à 2 centimètres à gauche du bord de Vincision, et traverse le péritoine, le fascia, et les muscles de la paroi. La peau n'est pas transpercée. On fait ressortir ensuite l'aiguille dans la cavité abdominale. Le fil est noué dans l'abdomen. La même manœuvre est répétée à droite et la laparotomie terminée comme d'habitude.

Appréciation. — On le voit, non seulement dans ce procédé les fils sont verticalement placés, mais ils sont noués dans Vinlérieur de la cavité abdominale, la peau de la paroi n'étant pas utilisée pour la fixation. Zinsmeister fait donc des sutures perdues intrapéi'itonéo-abdominales. On pourrait cependant faire autrement et placer des fils verticaux qu'on nouerait dans la plaie. Il suffirait pour cela, de les fixer aux bords de l'incision et non pas à 2 centimètres en dehors des lèvres de la section abdominale.

F. — Procédé de M. Faucon.

M, Faucon (de Lille), dans une communication récente à l'Académie royale de Médecine de Belgique^, a faitconnaitre un procédé analogue à celui de Zinsmeister, qu'il a employé dans un cas de prolapsus utérin au 3" degré compliquant un kyste parovarien. Voici la façon dont il a opéré

Manuel opératoire. — « L'incision de la paroi abdominale est commencée immédiatement au-dessous de l'ombilic et s'arrête à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne.

' V. Faucon. — Noie surunnouveau mode de suture dans l'IIysléropexie; in Bull, de l'Ac. roy. de Méd. de Belgique, 1890, p. 282."

' Communication écrite. Lettre du V mai 1800. Nous remercions M. le \)' Faucon d'avoir bien voulu nous pcrnietlrc do prendre connaissance de son travail.

« L'ulcrus élanl redressé et alliré euliuuL, un premier eriii de Florence (voir Fig. VII, F) est passé à l'aide d'une longue aiguille droite, un peu recourbée vers la pointe, dans l'épaisseur du tissu utérin, sur la ligne médiane, de haut en bas, à partir de son fond, etparallèlement à laface antérieure del'organe, sur unehauteurdeScentimètres et demi à3 centimètresenviron.Le point de la paroi abdominale à mettre en rapport avec l'utérus ayant été déterminé avec soin, l'aiguille est alors conduite dans l'épaisseur de la paroi abdominale, abordée par sa face postérieure, de bas en haut, et sur une hauteur égale

Fig. VII. — Hysléropexie abdominale anléi'ieurc. [Procédé de Faucon.) Méthode des sutures fixatrices verticales

Coupe verticale du bassin passant par la ligne médiane. P coupe de la paroi abdominale ; — a. aponévrose de la paroi abdominale ; —P. paroi abdominale an-dessns de l'incision abdominale; — I. incision de la laparotomie ; — S, svmphvse pubienne; - V, vessie; - U, ulériis (coupe médiane] ; - I' péritoine mé- ,.i„;" F, iil fixateur vertical, médian et sou nœud intra-pvrxlo>wo-abdominal,y\sMc ausM en F, sur la Figure YIU.

d'environ 3 centimètres, pour ressortir dans la cavité du péritoine. Les deux extrémités du crin de Florence, choisi suffisamment long pour faciliter la manœuvre de l'aiguille, sont momentanément étreintes dans les mors d'unepincc à forcipressure. Un second puis un troisième fil (voir Fig. VIII, F' et F') sont placés de la même manière, k droite et à gauche du premier. Us sont distants de ce dernier d'environ un centimètre.

' Ces schémas ont été conr.us par nous d'après des croquis que nous devons à l'obligeance de M. le D' Faucon.

4 Après la loiloLle du champ opératoire, ces Irois iils iJeWîcauJJ sont serrés et noués (voir Fig. VIII). L'utérus se trouve alors intimement accolé à la face postérieure de la paroi

FtG. VIII. — Ilysléropexie par la méthode à sutures verticales. [Procédé de Faucon.)

taie de la partie supérieure du bassin passant au niveau de l'angle inférieur ..0 l'incision abdominale, au niveau du point F de la Figure U utérus (fond) : — le, ligament large; - P, paroi ab<iominale (roupe); — f , lit ateur média^^^^ Vertiealfplaeé en F, sur la Figure VU.;- V\ F'. Gis fixateurs latéraux ;

Coupe horizon de

fixatc

nœud des 3 fils vcrticaus.

abdominale, dételle sorte que son fond remonte jusqu'au voisinage de l'angle inférieur de l'incision abdominale (I, Fig. YII) et que les trois nœuds de la suture se trouvent logés dans le sinus formé par l'adossement de l'utérus (U), et de la paroi (P). »

Appréciation. — On le voit, le proce'dé recommandé par M. Faucon est, à peu de chose près, le même que celui de Zinsmeister. Il ajoute toutefois un fil médian ; d'autre part il fixe ses fils au-dessous de la ligne d'incision abdominale. Ce dernier point, à notre avis, est la véritable caractéristique du procédé du chirurgien de Lille, et nous pensons qu'il faut iiisislerun peu sur laparlie delaparoiàlaquelle il accole ainsi l'utérus. En effet, au lieu de le fixer sur les bords de l'incision abdominale, comme àd.n& tous les autres procédés décrits jusqu'ici, M. Faucon a soin, faisant une incision ad hoc, haut placée, de le suturer immédiatement au-dessus de la vessie, audessous de l'angle inférieur de la plaie, c.-à-d. sur une paroi abdominale non sectionnée au préalable. Cette manière de faire, possible surtout avec les fds verticaux, serait réellement difficile à exécuter avec des fils disposés horizontalement et inclus soit dans l'abdomen, soit dans la plaie. Donc, M. Faucon a beau dire qu'il n'attache que peu d'importance à la direction de ses lils: cette direction est si importante que

son procédé serait à peine réalisable si les sutures n'étaient pas verticales. Il en convient lui-même d'ailleurs quelques lignes plus loin. Quand on veut faire ou clTel des sutures perdues intra-2wrilonéo-abdomùiales » il vaut beaucoup mieux les disposer parallèlement à l'incision de la paroi. En tous cas, cette fixation doit être assez délicate à mener à bien, même en suivant la technique de M. Faucon.

La précaution prise par ce chirurgien de fixer l'utérus à une partie non incisée de la paroi di-i-e,\\c toute l'importance que certains auteurs, après les réflexions que nous venons de faire, pourraient y attacher? Nous ne le croyons pas. C'est une question à résoudre ultérieurement à l'aide de faits qui manquent aujourd'hui ; en tous cas, elle nous semble plutôt se rapporter à la cure du prolapsus utérin.

Nous ne saisissons pas pourquoi M. Faucon a choisi pour faire des sutures perdues le crin de Florence; la soie était tout aussi bien indiquée, même dans son cas où il avait à traiter un prolapsus. Le crin de Florence ne nous semble admissible pour l'hystéropexie que dans les procédés à sutures lixatrices temporaires, c'est-à-dire dans ceux de Léopold et d'Olshausen-Sccnger, surtout s'il s'agit de remédier à une rétrodéviation; mais, encore une fois, tout cela est secondaire,

. En résumé, les Procédés à sutures fixatrices verticales nous semblent plus délicats à exécuter que celui qui est aujourd'hui classique; mais, pour l'instant, nous ne les, croyons ni supérieurs ni inférieurs à tous ceux qui ont été successivement proposés. Pourtant, en lisant les observations de Zinsmeister, il semble que ce mode de suture ait déterminé, pendant les premiers jours qui suivirent l'opération, un peu de douleur pendant les mictions. Il est vrai que cet état dura peu. Aussi bien n'avons-nous que deux

' Nous avons déjà dit que M. Faucon appelle sulurcs pondues inlrapérilonoo-abdommales, les sutures qui sont nouées dans l'intérieur de l'abdomen, pour les distinguer des sutures perdues inlra-pérUonéopcuiélales, ou inter-utcro-pariclales, utilisées dans le procédé C/,erny- Terrier, et qui sont nouées dans l'intérieur de la plaie de la paroi. Le nœud des premières sutures est donc inclus dans l'abdomen, au lieu de l'être dans la paroi elle-même.

observations de cet auteur et une de M. Faucon i où la fixation ait été ainsi faite. Il vaut donc mieux attendre que de discuter tliéoriquciuent sur la valeur de la direction a donner aux lils lixateurs ou sur l'importance qu'il y a a fixer l'utérus plutôt à une portion intacte de la paroi abdominale qu'aux bords de la plaie sus-pubienne.

On trouvera résumé dans le tableau ci-contre tout ce que nous avons dit au cours de ce chapitre sur la Fixation directe de l'utérus.