II. — FIXATION DE L'UTÉRUS PROPREMENT DITE

Les adhérences rompues, l'utérus devenu bien mobile, c'est le moment à.'' intervenir du côté des annexes, ?\ on ne l'a pas fait déjà; nous n'insistons pas sur ce côté des observations publiées et renvoyons aux descriptions du manuel opératoire employé lors de salpingectomics ou d'oophorectomies pour salpingo-ovarites.

Quand l'utérus est libre, la plupart des auteurs proposent de l'amener au contact de la paroi abdominale et de l'y attacher; d'autres, en plus petit noml)re, il est vrai, pensent que point n'est besoin de créer ainsi des adhérences nouvelles et anormales et qu'il vau-t mieux remettre en état certains ligaments, à peine détériorés, qui sont les fixateurs habituels de l'utérus en avant. Ces derniers ont la |)rétention de rcs-

taurer de la sorte les ligamenLs utérins en les raccourcissant dans l'abdomen, puisque la lésion qu'ils présentent est un allongement et que cet allongement est la conséquence de la rétrodéviation.

Les premiers font l'opération qui nous occupe : l'Hystéropexie proprement dite; les autres, peu nombreux d'ailleurs (Ruggi, Wylie, Bode, Polk, Imlack, Frommel, etc.), opèrent d'une façon spéciale qui, à notre avis, ne ressemble^ en rien h l'hystéropexieetquenous avons déjà signalée. Aussi ne parlerons-nous pas dans ce chapitre du Raccourcissement intraahdominal des Ligaments utérins; nous y reviendrons ultérieurement et donnerons quelques détails à ce propos dans un chapitre spécial.

DESCRIPTION DES DIFFÉRENTS PROCÉDÉS EMPLOYÉS POUR LA FIXATION DE L'UTÉRUS

Les nombreux chirurgiens, qui ont déjà fait des anléfixations de l'utérus, sont loin d'avoir tous opéré de la mémo manière.

On peut classer tous les procédc.s utilisés de différentes façons; par exemple suivant l'époque à laquelle ils ont été exécutés: 1" période ancienne, non antiseptique (Clans, etc.); 2" période récente antiseptique (sutures avec les diverses substances employées, etc.); — on bien, classification plus importante, suivant la partie des organes génitaux pelviens fixée à la paroi abdominale.

En procédant ainsi, on doit grouper les observations publiées en deux catégories :

Cas oit Von a fixé directement le Corps de l'utérus à la paroi abdominale (Pixntion directe) ;

2" Cas oh. Von a fixé ^es Ligaments de l'utérus (ligaments ronds, ligaments larges, etc.) ou les pédicules des ovaires ou des trompes enlevés, etc., cU'.., à la paroi abdominale (fixation dite semi-directe et indirecte).

Encore cette classification prête-t-ellc le fianc à la critique puisque, dans certains cas, les operateurs ont employé,

sur une même malade, ces deux manières de faire. Les résultats obtenus prouvent que les deux variantes dans le procédé opératoire ou leur combinaison peuvent être défendues. Mais nous tenons dès à présent à différencier la fixation de l'utérus dirigée contre une rétrodéviation utérine de celle qui doit guérir un prolapsics. M, Terrier y a d'ailleurs insisté suffisamment dans son remarquable mémoire publié dans la Revue de Chirurgie il y a un an, En effet, dans les rétrodéviations, il suffit de ramener l'utérus en avant, après sa libération, si elle a été nécessaire, et de le suturer à la paroi abdominale pour le maintenir dans cette nouvelle position. Gomme il n'y a là que des forces peu considérables qui entrent enjeu pour faire réapparaître la rétrodéviation, il est la plupart du temps inutile de soulever fortement futérus, de placer un grand nombre de sutures. Un ou deux points suffiront donc ordinairement, sauf dans les cas exceptionnels où l'utérus aurait une certaine tendance à retomber dans le cul-de-sac postérieur et à se flécbir de nouveau, ou dans les cas où des adhérences incomplètement détruites rendraient difficile son inclinaison en avant. Dans le cas de prolapsus au contraire, comme l'a dit avec beaucoup de justesse M. Terrier, il faut soutenir l'utérus « eji l'air », grâce à de nombreux points de sutures fixateurs. C'est là certainement une des conditions du succès.

§ I. — PROCÉDÉS DANS LESQUELS l'ON SUTURE LA. FACE ANTÉRIEURE DE l'uTÉRUS A LA PAROI ABDOMINALE {FIXATION DIRECTE) (Procédé 0 . Thomas, Tail, Czermj, Lëopold, Terrier, etc.)

Laissant de côté pour cette étude les anciens procédés de fixation employés par Kœberlé, Sims^ (Clans, etc.), qui n'ont

' Terrier (F.). — Ilyslcropcxie contre le Prolapsus ulc'rm; in Revue de Chirurqie, 10 mars 1889.

* De mûmc (luo ceux de Miilior, Kuiin, iiLilisés seulement, pour des prolapsus. (Voir ObservalioriH ilc la Lliésc de Dumorcl.)

plus désormais qu'un intérêt historique, et qui n'ont été appliqués que lors d'hystéropexies complémentaires, pour suivre l'ordre chronologique nous décrirons d'abord les différentes variantes du mode opératoire qui peut porter le nom de Procédé G. Thomas, et qui a été successivement modifié plus ou moins heureusement par Tait, Czerny, Léopold, Terrier, Zinsmeister, etc., etc., et dans lequel on suture la face antérieure du corps de l'utérus à la paroi abdominale (suture de l'utérus lui-même).

1. - ANCIKNS PUOCRDKS {Gaillard Thnmaf;, Lnwson-Tait, Czmnj, de.)

A. — Procédé de G. Thomas-Lawson Tait.

Au dire de Polk' et de quelques journalistes américains, ce serait réellement Gaillard Thomas, le célèbre gynécologiste des États-Unis, qui aurait le premier songé cà suturer le corps de l'utérus directement à la })aroi abdominale. Malheureusement, dans les écrits de ce chirurgien, on ne trouve rien qui vienne confirmer l'assertion de Polie. Quoi qu'il en soit, cà défaut de contrôle écrit, nous nous contenterons de l'affirmation orale, faite d'ailleurs en des termes précisS de M. Gaillard Thomas au cours d'une conversation qu'il a eue il y a quelques années avec M. Terrier et dans laquelle il aurait dit : « J'approuve fort votre manière de vouloir combattre le prolapsus utérin (M. Terrier lui parlait de l'hystéropexie), d'autant plus que moi-même j'ai eu l'occasion d'employer la même méthode avec succès. »

LawsonTait, au contraire, si l'on en croit les deux faits qui lui appartiennent et qui ont été rapportés, par Kelly, serait le chirurgien <{ui, le premier, aurait signalé dans ses écrits ce procédé de suture de l'utérus lui-même. Les fils fixa-

* Poik. — Commun icalion au Conr/rès de iSosion, septembre 1889.

* Terrier. — llyslcropexie contre le Prolapsus ulcrin [Loc. cit.). — Depuis son voyage au.>c Klals-lJnis, M. Terrier- a reçu une IcUre de M. (laiilard Thomas; celle IcUre (^infirme les assertions des journaux américains.

teurs (dans chacun de ces deux cas, il a placé deux points de suture) furent sutures à la paroi abdominale, mais, remarquons-le, 671 dehors de la plaie.

Plus lard llennig, Czerny, Léopold, etc., imitèrent la manière de faire de Gaillard Thomas et de Lawson-Tait. Mais Czerny y apporta bientôt une modification qui a une très notable importance : il fixa les fils de suture, non plus à la paroi, en dehors de l'incision comme Tait, mais aux bords de la plaie abdominale.

B. — Procédé de Czerny.

La Figure ci-jointe (Fig. I), que nous empruntons au grand mémoire de Czerny (18(S8), montre très bien la façon dont opère ce chirurgien. Nous n'y insistons pas et n'en faisons'

Fig. I. — Ilystéropexic abdominale antérieure. (Procédé de Czerny.)

l. Il, fils fixateurs (nnse siinplfi); — P. péritoine; — F, fiiscia sous-périlonéal ; —

B, puau ; — U, utérus.

(Figure extraite du Iravaii de Czerny sur les Rélrodéviations.)

pas ressortir ici la supériorité, car le procédé qu'a employé de son côlé M. Terrier, sans connaître le travail de Czerny, et que nous allons bientôt décrire, est fort analogue ; il n'en diffère que par ceci : M. Terrier place généralement un plus

grand nombre de points de suture, même pour les rétrodéviations peu compliquées et les fils, échelonnés sur le fond et la paroi antérieure de l'organe, sont ordinairement, mais pas toujours, passés à travers le tissu utérin, d'une façon un peu plus compliquée (anses à points passés, au lieu d'une anse simple),

II. — PllOCÉDÉS ACTUELLEMENT EMPLOYÉS 1" PllOCÉDÉS A SUTURES 1 X A T R l G iC S II 0 H 1 Z 0 N T A L IC

A. — Procédé de Léopold.

Dans son procédé, si employé aujourd'hui en Allemagne, Léopold (de Dresde) en est resté à la manière de faire de Lawson-Tait qu'il a perfectionnée; il place en général 2 ou 3 points de suture de la façon suivante.

i'^ Mauiici opératoire type. — a). Fixation. — • Le premier fil

Eiu. ]]. — llysléropexie abdominale antérieure.

(Procédé de Léopold.)

1,11.111, fils fixateurs; — A. U. fils de Piitiire île la paroi abdomiiiiile (partie iiiférioiire); — U, utérus; — T, trompes ; — 1', péritoine; — I'", fascia fous-péritoiiéal ; — 1), derme.

(Figure e.\lraitc du mémoire de Léopold sur les Rélrodévialions.)

de soie est placé de telle sorte qu'il traverse d'abord toute l'épaisseur, en dehors du bord gauche de la plaie, de la paroi

abdominale; il passe cnsuile au niveau de l'inserLion du llfj,aineiiL rond gauche, à travers la paroi antérieure de l'utérus; puis il ressort en traversant toute l'épaisseur de la paroi, en dehors du bord droit de la plaie abdominale. Le deuxième point de suture de soie est placé à un cen-

FiG. III. — IlysLéropexie abdominale antérieure.

{Procédé de Léopold.)

Schéma inontrant de proQl la f:içoii dont l'utérus est fixé à la paroi abJominale.

U, vdclum; — Scli, vagin; — Bl, vessie; — U, utérus; — T. cornes de rulérus, ou s'insèrent les trompes; — S, sympliyse pubionne ; — 1', péritoine; — F, faseia soiispéritoiiéal ; — U, pai'tie niusciilo-cutanf'e de la pai-oi iilxloniinale ; — I. Il, III, les Gis Oxatenrs de l'utérus : les étoiles indiquent la place des nœuds. — Au-dessus et audessous ou voit les sulures destinées à fermer l'incision alidoniinale.

(Figure cxlraile du même mémoire de Léopold.)

timètre environ au-dessous du premier; il pénètre sous la séreuse au fond de la matrice, près de l'origine des trompes, au milieu des fibres musculaires de la paroi antérieure de ce fond.

Le troisième fil de soie est placé de la même manière en arrière de l'insertion des trompes, à un centimètre du

deuxième.— Chaque lil ca ua trajet iiilra-musculaire utérin d'environ i2 centimètres.

Léopold /eme la partie inférieure de la plaie abdominale {Fig. II, fils inférieurs A et B), avant de serrer et de nouer les fils fixateurs. Les fils profonds supérieurs {Fig. III, fils au-dessus de I, II, lU) sont liés en dernier lieu. On enlève les fils fixateurs du douzième au dix-huitième jour .

b.) Grattage et aoivement ds ViUérus. — Léopold fait précéder la fixation d'une manœuvre qui nous paraît, comme à M. Terrier el à MM. Gottschalk, Dembovvski S Prœger, parfaitement inutile : il gratte la séreme péritonéale avec le dos du bistouri au niveau du fond de l'utérus, entre les points d'entrée et de sortie desfiU, ce qui constitue une surface saignante d'environ 4 cenlimèti-es carrés. Ce grattage, destiné à faciliter les adhérences de l'utérus à la paroi, doit être léger, pour ne pas donner trop de sang. Il avait déjà été proposé et exécuté d'ailleurs par Prochownick au cours d'hystéropexies complémentaires

Klotz, dans trois cas, paraît avoir employé, à ses débuts, un procédé analogue à ceux de Lawson-Tait et de Léopold. Depuis, un grand nombre d'opérateurs ont fait, en Allemagne, l'hystéropexie de cette façon.

Récemment même, M. Thiriar(de Bruxelles)^ a cru devoir donner plus d'extension au grattage recommandé par Léopold. Il conseille, comme il l'a fait une fois, à! aviver au bistouri la partie supérieure de la face antérieure de l'utérus. M. Thiriar décolle à cet effet, en avant du globe utérin, un lambeau qui va d'un ligament rond à l'autre et qui a environ un centimètre et demi d'étendue. Ce lambeau comprend le péritoine el un peu de tissu utérin. L'hémorrhagie serait légère et une compression modérée avec une petite éponge, imbibée d'eau de Pagliari, serait suffisante pour l'arrêter.

Cet avivenient utérin de Tliiriar nous semble absolument superllu; les adhérences de séreuse à séreuse peuvent

' Arch. f. KLin. Chir., B-» XXXVIl, 1888. I * Spuilli. — Loo. cit.

^ Tliiriar. — Mercredi médical. — Luc. cil.., 1>. ISU.

ôLro aussi solides que celles de muscle à séreuse (Dembrowski), cL la petite héinorrhagic qui se produit peut avoir des inconvénients, surtout si l'on emploie pour l'arrêter de l'eau de Pagliari, qui peut ne pas être aseptique.

"2° Modiiicatious. — P BoLDT ^ a imité Léopold ; mais comme il redoute de pénétrer dans le tissu utérin avec une aiguille assez forte armée d'un fil de soie, il préfère ne se servir que d'une aiguille fine qu'il fait passer au-dessous de la séreuse qui tapisse la face antérieure de l'utérus.

Evidemment ce prodédé ne doit pas être recommandé, car la traversée de la musculature utérine n'offre pas le moindre inconvénient, quand elle est exécutée d'une façon aseptique et quand l'aiguille^ne pénètre pas dans la cavité utérine, ce ((ui infecterait la plaie. Boldt croit-il qu'en agissant ainsi il obtient une fixation aussi solide que Léopold? Il nous permettra d'en douter.

2'MVIais une autre manière de faire, à rapprocher de celle de Léopold et de celle de Boldt, a été récemment utilisée par par Gottschalk ^, llofmeier^, etc.. Le Procédé de Gottsciialk consiste .à se seroir des deux points de sutures les plus inférieicrs de la plaie abdominale pour fixer l'ulérus, au lieu d'utiliser les deux points moyens {Fig. II, I et II), c'est-àdire à placer les sutures fixatrices au niveau des deux fils A et B (voir Fig. II) qui en bas fei'uient la plaie abdominale. Ces deux fils sont en outre passés super /le ielleinent (comme le veut Boldt) à travers la paroi antérieure de l'utérus, au niveau de son fond. On enlève les fils vers le quinzième jour, comme dans le procédé de Léopold.

3° AuprccîaUon. — Nous ne comprenons guère les avantages de cette fixation de l'utérus à l'angle inférieur de la plaie, de parti pris, pas plus que cette économie de deux ou trois fils qui a séduit aussi Ilofmeier; il ne faut point avoir une telle peur de relever plus haut l'utérus et d'employer un peu plus de soie ou de catgut.

A notre avis d'ailleurs, les fils fixateurs doivent être

' lîolilL. — l.oc. cit.

* (JoUsclialU. — L'oc. cil.

•■' Voyez Klein. — Loc. cit

inclus, à la manière de Czemy-TerrierS dans la plaie reco?(S?(e; ils doivent être tout à fait indépendants des fils superficiels, destines à refermer le ventre. Or, dans le procédé de Lcopold et ses variantes, les sutures fixatrices ne sont en réalité que des sutures profondes (moyennes ou inférieures) de la plaie de la paroi, sutures qui traversent le fond de l'utérus. Nous signalerons bientôt le principal inconvénient de ce procédé.

B. — Procédé Czerny-Terrier.

Voici comment M. Terrier a décrit lui-même le manuel

FiG. IV. — Hysléropexie abdominale antérieure. (Procédé de F. Terrier.) V, utérus; — F', F", 1'"", fils fuiitciirs (anse avec points passés); — S, fil tic soie tlestiiic à amener l'ulérus en avant pciulunt l'opéralion et à le maintenir ; —

1', paroi abdominale.

(Figure empruntée à la thèse do I'. Uiimorct, et ayant trait à la cure

du prolapsus utérin.)

' (l'est iï dessein que nous dénommons ainsi le procédé de fixation utérine qui nous parait le meilleur, pour bien moni rer (|ue MM. Czerny et '{'(îrrier ont cfmçu, diacun de leur côté, cette manière de faire, l'un eu Allcuiagnc, Tautre eu France.

opératoire qu'il a imagine pour le prolapsus ulcrin, sans connaître le travail de Gzerny ' , dans son article de la Revue

{Procédé de F. Terrier.)

Schéma représentant la façon de placer les fils fixateurs. (Rétroflexion.)

Sv. svmphyse pubienne; — U. utérus; — S, séreuse péritonéale; — F. fascia souspériton'éal. aponévroses et muscles de la paroi abdominale ; — 1', peau et tissu souscelLu laire sous-cutané.

I, II, ni, IV, 4 fds Pixatours de l'utérus; — 1, 2, 3, 4, 5, points de suture de la plaie abilominalc, supposés projetés sur la coupe verticale. (Compartîz la place des nœuds des fils fixateurs sur la figure ci-dessus et sur le schéma du procédé de Lèopold.)

de Chirurgie^ et au cours des observations de rétrodéviations. opérées de la même façon, qu'il a rapportées à la Société de Chirurgie.

1° Manuel opératoîx-e. — La main droite, introduite dans la cavité abdominale saisit l'utérus par son fond et l'attire vers la cavité pariétale. A l'aide de l'aiguille de Reverdin, un fil de soie est placé longitudinalement dans le fond de l'utérus en pénétrant un peu dans son tissu; mais seulement si l'utérus est difficile h. redresser. Il sert alors à attirer l'organe en haut et à le maintenir derrière la paroi abdominale (voir Fig. IV, S). Les intestins sont refoulés en haut et en arrière à

• Il n'était pas publié d'ailleurs.

= Revue de Chirurgie, n" 3, 10 mars 1889, p. 197.

» Voir J3uU. de la Soc. de Chir.

l'aide de compresses aseptiques. Quand il s'agit de retrodcviaLion, il n'est pas nécessaire de soulever ainsi l'utérus le plus haut possible, comme dans les cas de prolapsus; l'on peut se passer du fil de soie suspenseur, qui pourtant permet de faire une fixation plus solide.

Une grosse soie ' est alors passée obliquement d'abord à gauche à travers les lèvres de l'ouverture de la paroi abdominale, la peau exceptée; elle ressort par le péritoine, puis est conduite de gauche à droite, en faufilé {voir Fig.lY,¥\F"), dans l'épaisseur même du tissu utérin au niveau environ de la réunion du col et du corps. Enfin elle est de nouveau passée dans la lèvre droite de l'ouverture abdominale, toujours la peau exceptée. On place deux pinces à pression aux deux extrémités de ce fil. — Un deuxième, puis un troisième fil de grosse soie sont passés de môme en faufilé, l'un vers le milieu du corps, l'autre très près du fond de l'utérus et maintenus par des pinces à pression. Tout étant bien épongé, on fait successivement ces trois ligatures en allant de bas en haut, puis on enlève le fil de soie placé au fond de l'utérus pour le maintenir incliné en avant pendant qu'on procède à la suture, ou bien on le suture lui aussi de la même façon que les précédents. Parfois M. Terrier fait aussi une anse simple sans faufilé.

La plaie abdominale est ensuite refermée comme d'habitude'.

2" Apprcciatîou et Critique. — On voit par les descriptions précédentes que le Procédé Tait-Léopold et le Procédé Gzerny- Terrier (celui de Terrier n'est qu'un perfectionnement de celui de Czerny) diffèrent assez notablement. Léopold s'arrange de façon à ce que ses points de suture fixatrice qui ne sont en réalité, nous le répétons, que des points de suture profonde passant à travers le fond de l'utérus, traversent toiUe V épaisseur de la paroi abdominale, à quelques cen-

' M. Terrier emploie toujours aujourd'hui de la soie.

* C'est à dessein que nous n'insistons pas ici sur la fermeture de l'abdomen qui n'a rien de spécial. M. Terrier fait aujourd'hui la sutiu-e à trois étages. Le procédé de M. Terrier a été employé récenunent par MM. Lucas-Championnlére, Routier, Segond, etc., en France.

timèlres des lèvres de la plaie, et pénèlrenl l'uLérus surtout dans Hd. partie supérieure, au niveau et au-dessus de l'insertion des ligaments ronds.

MM. Czerny et Terrier au contraire passent leurs fils seulement dans la pjur lie profonde (péritoine, muscles et aponévrose) des lèvres de Vincision abdominale et depuis la partie moyenne de l'utérus jusqu'à sa partie supérieure pour les rélrodéviatiôns (Terrier i).

Dans cette dernière façon de procéder, les fils fixateurs, en catgut ou en soie, restent totalement inclus dans la paroi, à l'abri de toute infection et on ne s'en préoccupe plus. Léopold et ses nombreux imitateurs sont obligés de retirer les fils fixateurs; ce qu'ils l'ont du douzième au dix-huitième jour, espérant très probablement obtenir une fixation plus solide, ce qui est loin d'être prouvé (Terrier, 1889).

La principale objection à faire au Procédé de Léopold est précisément la façon dont sont placées les sutures fixatrices temporaires, la question du grattage préalable de la séreuse étant écartée sans autre forme de procès. En efl'et ces fils suspenseurs, qu'on n'enlève que fort tard, peuvent être, au cours des divers pansements nécessaires jusqu'à complète guérison, la cause d'une infection de la plaie et donner lieu à des accidents plus ou moins importants ^. Gomme on doit redouter par-dessus toutune telle infection par ces fils qui sont noués à l'extérieur et qui traversent l'utérus, nous croyons qu'il faut leur préférer les sutures incluses dans la paroi du Procédé Czerny-Terrier*. Ajoutons encore qu'en enlevant du 12*^ au 15" jour les sutures temporaires, on déchire forcément

' Dans les cas de prolapsus, les (ils tlescendenl plus bas. Il iniporleici de bien sowi6'«t> l'ulérus et non pas seulement de le maintenir redressé.

* On s'expose à des abcès, comme cela est arrivé à Sa^nger, etc., iiui noue aussi les flls fixateurs à l'extérieur, quoique son procédé soit dilTérent.

^ M. Faucon (de Lille), qui récemment a l'ail ressortir les avantages de ces sutures incluses dans la paroi, leur a donné le nom, de sutures perdues hilra-périlo)iéopariétales, pour les distinguer des sutures perdues inlrapérilonéo -abdominales (incluses dans l'abdomen), ulilisécs dans les procédés de Zinsmeister, Faucon et Kelly. (Voir plus loin.)

quelques-uns des Iractus ccUuleux qui les entourent, ce qui est cviclemment inutile, sinon dangereux.

Récemment à la Société gynécologique de Dresde, on a discuté à fond la valeur réciproque des procédés de Léopold et de Gzerny. .1. Schramme, comme Klotz, a trouvé le procédé de Gzerny (à fortiori celui de Terrier) plus simple (pas de grattage, etc. etc.,); mais il a reconnu aussi t[ue celui de Léopold était très bon. Il l'accuse seulement de déterminer desdouleurs notables au moment de l'ablation des fils fixateurs.

Gomme on le pense bien, Léopold a protesté contre cette assertion, et a ajouté qu'il préférait sa méthode (cela ne se demande pas) à celle de Gzerny. La raison qu'il a donnée est celle-ci: la bride fibreuse, consécutive à l'opération de Gzerny et fixatrice de l'utérus à la paroi, serait moinî forte, moins large, inférieure en un mot à celle qu'il obtient en grattant le péritoine. C'est là, pensons-nous, une affirmation absolument théorique, puisque Léopold ne dit pas qu'il ait eu l'occasion de faire l'autopsie d'une de ses hystéropexiées et que, d'autre part, il ne paraît pas avoir jamais été obligé, comme cela est arrivé une fois à M. Lucas-Ghampionnière, d'ouvrir à nouveau le ventre d'une de ses opérées. Pour la combattre, nous avons au contraire le fait clinique cité par M. Lucas-Ghampionnière, qui a constaté Texistencc d'une bride utéro-pariétale très nette et résistante chez une de ses hystçropexiées par le procédé de Gzerny-Terrier Jusqu'à plus ample informé, M. Léopold ne peut donc pas dire que son m.odus faciendi assure une fixation plus solide de l'utérus, car les observations d'insuccès orthopédiques publics, comme nous le verrons plus tard, ne prouvent rien à ce point de vue. Klotz, lors de même discussion, a défendu aussi le procédé

' Octobre 1889. Voyez Cenlr.fûr Gynœk., 15 mars 1890.

" Byford (Cas II, t. H) a dû faire aussi une nouvelle laparotomie chez une hyslcropcxiéc ; mais il avait lixc l'utérus à l'aide de ses annexes (lixation semi-directe au péritoine), c'est-à-dire à l'aide du ligament large et du ligament rond à gaïuihe, et du pédicule de l'ovaire enlevé à droite. Le ventre ouvert, il trouva rpie le ligament large gauche était très solidement attaché au péritoine, au point où avait eu lieu la fixation.

de Léopold, mais seulement pour les cas d'adhérences périutérines légères, préférant recourir au procédé particulier qu'il a préconisé, et que nous décrirons plus loin, dans les cas de fausses membranes pelviennes résistantes. Nous n'admettons pas davantage la valeur de cet argument et donnons, sans hésitation la préférence au procédé Czerny-Terrier, parce qu'il estle plus simple et présente certainement plus d*garanties contre la possibilité de l'infection que celui de Léopold ^

Cependant, après tout ce que nous venons de dire, on conçoit très bien que la différence des Procédés Léopold et Terrier est en réalité moindre qu'on aurait pu le croire au premier abord. En effet, pour fixer l'utérus lui-même à la paroi, il n'y a qu'un moyen pratique : c'est d'employer des fds servant à fermer la plaie abdominale. Or, pour ceux qui avaient l'habitude défaire des sutures profondes temporaires, il suffisait d'utiliser quelques-unes d'entre elles pour accoler l'utérus à la paroi, et le Procédé de Léopold était inventé. Pour ceux au contraire qui employaient sans crainte la suture perdue, il leur a suffi de traverser l'utérus^ avec quelques-uns des fds servant à faire le plan profond de la suture à étages de certains laparotomistes : c'est ce que firent Czerny et Terrier, puis plus tard Pozzi, etc.; mais Czerny et Terrier, à leurs débuts, n'en fermèrent pas moins la plaie de l'abdomen par les sutures profondes, temporaires, jadis employées. Aujourd'hui, M. Terrier au moins semble y avoir définitivement renoncé.

3" niotlificatious du Procède Czci-ny-Tcrricr. — PM.TuFFIEr',

tout au moins dans les cas de prolapsus, emploie un procédé

< Nous ne saisissons pas très iiicn les critiques ailressées réccmmcnl par l'rajh'cr au procédé de O.crny, d'auLaiiL plus que ce ciiirnrfîicn l'a oniplové en le conibinanL à celui d'Olsliansen. La dilTcrence entre les proc.éd'és de Czerny-Tcrrier et Léopold n'est pas tant, quoi (lu'cn pense l'rief,'er, dans la nature du lil à sutures utilisé que dans le mode de 'àwUirc.^ [siUures perdues dans un cas, sutures temporaires dans laulre;.

* Il est indispensable que les fils fixateurs {sutures perdues intrapériUméo-pariélales) ne pénètrent pas trop prol'ondéniciit dans le tissu utérin, de peur de s'inlecter au voisinage de la muqueuse de la cavile du corps.

Dumoret. — Loc. cil.; et communication orale de M. Tukkikh.

analogue à celui de M. Terrier. Nous ne croyons pas devoir V insister davantage, les très légères modifications qu'il a proposées ayant plutôt trait à l'iiystéropexie pour l'affection que nous avons de parti pris laissée de côté.

2° Nous verrons plus loin que M. Doléris a imaginé un procédé analogue, mais il rend la fixation directe de l'utérus bien plus complexe encore, en y ajoutant une petite opération complémentaire.

3" M. Laroyenne (de Lyon) a cru devoir modifier le procédé de Czerny-'i>rrier de la façon suivante ^

« Après avoir incisé la paroi abdominale, soulevé l'utérus par nne sonde ou un hystéromètre, il introduit une longue aiguille montée sur un manche dans la partie musculaire de celLe paroi et traverse le péritoine à deux centimètres des lèvres de l'incision de la séreuse ; puis il pénètre aussitôt dans la partie antérieure du muscle utérin, au niveau du fond de l'organe. Cette aiguille traverse deux centimètres d'utérus et ressort symétriquement à travers l'autre bord de la plaie abdominale et on la laisse ainsi fixée. Une, deux ou trois aiguilles semblables sont introduites successivement de la même façon, en procédant de haut en bas, à un inlervalle de deux centimètres environ, de sorte que l'utérus est ainsi solidement maintenu par toute sa face antérieure transfixée par les aiguilles. Ceci fait, on charge les deux, trois ou quatre aiguilles avec un gros catgut et l'on noue chaque fil l'un après l'autre, en commençant par le plus élevé et en retirant au fur et à mesure chaque aiguille correspondant au fil que l'on va nouer, l'utérus ne cessant pas un instant d'être appliqué en avant. Puis on referme l'abdomen comme d'ordinaire. »

M. Laroyenne a utilisé cette très légère modification du procédé de fixation typique dans deux cas ; il est vrai qu'il s'agissait de prolapsus. M. Audry ajoute que le grand avantage de l'emploi des aiguilles est d'assurer le contact solide et permanent de toute l'étendue des deux surfaces qui doivent adhérer. Peut-être cette façon de faire, qui complique l'application des sutures fixatrices, serait-elle défendable en

• D'après le travail de M. Audry (de Lyon), qui est sous presse (voir Index bibliographique^ Appendice). Nous remercions M. Audry d'avoir bien voulu nous communiquer son intéressant mémoire.

cas de prolapsus, mais nous pouvons affirmer qu'il n'est pas besoin de tant de minutie pour obtenir de bonnes fixations d'utérus rétrodéviés. D'ailleurs l'argument de M. Audry est peut-être plus théorique qu'il ne le pense ; et nous ne voyons pas en quoi le procédé type et si simple de Gzerny-Terrier assure un contact moins parfait de l'utérus avec la paroi abdominale que le procédé de M. Laroyonne.

G. — Procédé de M. Pozzi.

En somme, la manière de faire de tous les laparotomistes qui se servent de préférence de la suture à points sépares pour fermer l'incision de la paroi abdominale est plus ou moins analogue à celle de MM. Léopold, Gzerny-Terrier, Mais M. Pozzi, un des plus ardents défenseurs, en France, de la suture en snrjet et à étages, l'a appliquée aussi à l'hystéropexie et a modifié dans ce sens le procédé de Gzerny-Terrier. Il fixe lui aussi la face antérieure de l'utérus à la paroi abdominale en laissant inclus, dans l'intérieur de cette paroi, les fils fixateurs, à l'encontre de Léopold ; mais, pour comprendre l'utérus dans la première suture profonde qu'il fait sur le péritoine, voici comment il procède.

Manuel opératoire. — A l'aide d'une aiguille de Hagedorn, armée d'un fil de soie fine, mais résistante, il commence par fermer la plaie de la paroi à sa partie inférieure en faisant un premier surjet qui comprend le péritoine, l'aponévrose profonde et les muscles droits, de façon à prendre à l'angle inférieur un point d'appui. Arrivant alors sur la face antérieure de l'utérus, dont le fond est maintenu relevé et appliqué contre la paroi abdominale <à l'aide d'une pince tireballe ou d'une pince de Museux, il traverse une première fois la couche superficielle de la paroi antérieure de cet organe avec le fil qui vient de lui servir et avec lequel il a commencé le surjet péritonéal. Ge premier point de surjet placé, il continue de la même manière en se dirigeant vers le haut de la plaie. 11 réunit ainsi à l'aide du même fil, les muscles, l'aponévrose des droits et le péritoine (c'est-à-dire

toute la partie profonde de la plaie abdominale, sauf la peau et le tissa cellulaire), et la face antérieure de l'utérus (voir Fig. VI). Après avoir dépassé le fond de l'utérus, il termine

FiG. VI. — Ilysloropexie aI)dominale antérieure. [Procédé de Pozzi.)

U. Tond de l'utérus; — P, pâriLoinn ; — M, conclic muscuIo-aponévrotiq".e do la paroi :il)tlorniMi\le antérieui-o.

Celte figure montre très nettement la façon do l'aire le surjet péritonéo-utérin.

(Nous devons ce cliché à l'extrême obligeance de M. le D'' Pozzi )

le surjet comme il le fait d'habitude dans toutes les laparolomies.

11 complète la suture de la paroi en faisant par-dessus un second surjet au catgut à deux plans superposés et comprenant les muscles droits et l'aponévrose supernciclle ; puis il place des sutures profondes de soulcnenient à la soie et des sutures superficielles intercalaires (surjet au catgut) i.

' Nous remercions notre maître, M. l'ozzi, il'avoir iiicn voulu nous commnnif(ucr les épreuves de son Trailé de Oynécoluj/ic où ce procédé est décrit.

Appréciation. — Ce procédé revient, on le voit, à faire trois à quatre points de suture transversaux très rapprochés (mode Czerny-Terrier). On voit que M. Pozzi met en somme moins de Ills fixateurs que M. Lucas-Championnière qui va à quatre et même à cinq ; et, de cette façon, il évite l'accumulation dans la plaie d'un certain nombre de nœuds trop rapprochés. Peut-être cette suture fixatrice continue est-elle plus délicate à exécuter que la suture à points séparés, quoique M. Pozzi la prétende plus rapide ? Le maniement de Taiguilie ordinaire nous semble en tout cas moins aisé que celui de laiguille de Reverdin. D'autre part, est-il absolument utile de fermer la plaie abdominale d'une façon aussi complexe que le veut M. Pozzi ? Question de tendance et d'habitude, car le résultat ne saurait être différent.

D. — Procédé de M. Picqué.

M. Picqué fixe lui aussi le corps utérin, comme les chirurgiens précédents; mais il dispose différemment les sutures fixatrices. Au lieu de comprendre toute la face antérieure de l'utérus dans plusieurs anses de fils superposés, il laisse libre la partie médiane de la face antérieure de l'organe et pose de chaque côté, sur les 2^arties latérales de la matrice, deux rangées de sutures (sutures symétriques bilatérales). Chaque rangée comprend deux fils.

Manuel opératoire. — Voici d'ailleurs comment il a décrit lui-même sa façon de faire * : « Le fond de l'utérus étant fixé à l'aide d'une ou plusieurs pinces de Museux, appliquées plutôt en arrière qu'en avant, pour permettre d'appliquer avec plus de facihté l'utérus contre la paroi abdominale, un premier fil est passé à travers les muscles droits et le péritoine; il traverse horizontalement le tissu utérin dans une étendue d'un centimètre et demi environ. Ce premier fil est alors noué sur l'aponévrose. Un deuxième fil est placé de la môme façon, à un centimètre au-dessous. — De l'autre côté,

< l'icqué. — Trailemenl de la réirofLexion ulérine adhérente; in Revue (jénér. de Clin, et de Thérap., n" 3, 1889, p. 37.

deuK fils semblables sont appliqués {sutures bilatérales). En outre, un cinquième fil est appliqué ordinairement dans Vangle inférieur de la plaie du péritoine, sur la face antérieure de l'utérus [point médian).

Il est nécessaire, ajoute M. Picqué, de passer immédiatement les fils cà travers les lèvres de la solution de continuité avant de traverser le tissu utérin, pour maintenir intacte la prise sur l'utérus ; ce serait là une condition indispensable au

succès de la suture.

Appréciation. — Ce mode de fixation nous paraît constituer un procédé intermédiaire entre celui de Czerny-Terrier et ceux dans lesquels on fixe les cornes utérines ' aux lèvres de la paroi abdominale (procédé qui, comme on le verra bientôt, a été employé quelquefois par Klotz, Hofmeier, Bazy, etc. [Fixation semi-directe.) — On peut lui adresser les mêmes critiques qu'à tous les procédés que nous étudierons dans le chapitre suivant.