FIXATION SEMI-DIRECTE ET INDIRECTE

La plupart des procédés que nous rangeons sous ce titre ont été imaginés au cours de laparotomies, salpingeclomies, etc. ; ils ne valent pas autant, à notre avis, que ceux que nous venons d'examiner, quoi qu'ilâ soient peut-être plus faciles à appliquer dans certains cas.

1° Fixation unilatérale. — Il y a une foule de manières de fixer l'utérus à l'aide de ses annexes. D'abord on peut ne les fixer que d'tm seul côté, opération qui a été faite (Kœberlé, Cuzzi, Prœger, etc.), qui a été insuffisante dans plusieurs cas (Spœth, Lee (Cas III, T. Il, Cas 32), par exemple), mais qui, parfois, a suffi pour corriger la rétrodéviation. En général, cependant, on fait la fixation des deux côtés, pour éviter des tiraillements plus marqués d'un côté que de l'autre. D'ailleurs l'utérus peut se tordre, se dévier latéralement ; et, en procédant ainsi, l'on corrige une déviation en en créant une autre. Cuzzi a fait deux fois une fixation unilatérale pour éviter d'oblitérer une trompe saine laissée en place et rendre possible une grossesse ultérieure. Il aurait mieux fait d'employer le procédé Czerny-Terrier qui lui aurait donné une fixation solide et aurait laissé les trompes absolument libres.

2" Fixation bilatérale. — Procédés divers. — D'autre part, il faut distinguer les cas dans lesquels il y a eu, en même temps qu'hystéropexie, salpingectomie simple ou double. Souvent dans ces opérations, qui sont extrêmement nombreuses en raison de la fréquence des lésions des annexes lors de rétrodéviations, on a lié soit dans la plaie (sur ses bords), soit à la paroi abdominale, tantôt les pédicules des ovaires et des trompes enlevés plus ou moins complètement, tantôt les cornes utérines, tantôt l'extrémité utérine de la trompe, tantôt ce qui restait des ligaments ronds, ou la partie supérieure du bord interne des ligaments larges, etc., etc.

Il serait fastidieux d'étudier un à un tous ces cas, caries combinaisons des divers procédés sont extrêmement nom-

breuses; mais on peut au moins tenter de les classer. Aussi avons-nous essayé de les grouper, de façon à présenter une ébauche de classification, qui permettra de s'y reconnaître au milieu des multiples moûcations opératoires proposées.

Voici la classification qui nous paraît la plus simple ; elle n'a besoin d'aucun commentaire.

PRINCIPAUX MODKS

DK FIXATION DliS ANNEXES DE L'UTÉRUS

A LA PAUOI ADDOMINALE ANTÉRIEURE.

{Fixation scmi directe et indirecte.)

Hystéropf.xif,

TÏPK.

(Fixation <lite Kemi-direrle .) Pas d'ablation d'aiinexos.

FixtiHnn des cornes utérines.

(Origine des ligaments ronds, îles liganionls

uléroovariens, et parfois des trompes.)

Tout entière :

r A la pnroi\ ab<lominate ) Seulement [en dehors dc'Jx la séreuse, la plein, j recouvrant la face interne de celte paroi :

2" Aux lèvres même la plaie abdominale.

de

Procédé

(lit

' cl'01shausen-\ Ssenger.

h). Procédé de KeUy.

(ancien et |noiive:in mode).

Procédé employé dans quelques (KIotz, Hofmeier, Bazy, etc.)

Fixation desl

ligaments larges seuls.

1 Angle supnrieur interne de CCS ligaments.

. près des trompes ■et des ovaires.

Bords de la ])laie do la paroi abdominale.

Procédé à sutures temporaires.

Intra- ' péritonéo- 1 abdominales.

Intrapéritonéopariétales.

Procédés à

sutures perdues.

Procédé de Von-Winlwarter.

(D'après Fraiponl.)

IIystkhoi'ExikI

i\ COMIM.ÉMEN- ' TAIRi:.

( Fixa ti 071 indireclc.) Ovaires

on trompes enlevés.

Fixation du périicule

de l'une ou j des 'deux annexes

enlevées.

(Trompes ou ' ovaires de l'un ou des

deux côtés.)

Aux lèvres abdominale.

de la plaie

A la paroi abdominale (en di'liors de la ])laie).

a) . Anciennes ovariolomies avec pédicule externe (Kœberlé, Sims, etc.). [Clans.)

b) . Premières hystéropexies complémentaires exécutées. {Sutures perdues inlra-périnéo-pariétales.)

Premières hystéropexies compb'mtnilaires (OIsliansen, Sa^nger, etc.). {Sutures temporaires.)

Il n'est possible de décrire ici que certains modes de fixation dite semi-directe, à savoir les procédés connus sous le nom d'Olshausen-Stenger et de Kelly. Ces auteurs sont les seuls en eiïet à avoir publié avec détails, en Allemagne et en Amérique, leur manière de faire. Nous ne dirons en outre, qu'un mot de celle de Von Winiwarter, qui a été utilisée aussi dans un cas par Strong (de Boston) (voir le Tableau II, Cas II de Strong, etc.) et qui se rapproche beaucoup de celle d'Olshausen, car dans ce dernier prodédé on fixe aussi une partie des ligaments larges.

Tous les autres procédés sont ceux dans lesquels on a fixé les pédicules des annexes enlevées [Fixation indirecte). Ils peuvent être ramenés aux deux types principaux qu'on trouve dans le tableau précédent ; nous n'y insisterons pas davantage.

Ce tableau montre encore que les méthodes d'Olshausen et de Kelly ., employées par un grand nombre de chirurgiens, diffèrent surtout entre elles par un point, à savoir : la façon de suturer à la paroi abdominale les fils fixateurs. D'autre part les ligaments utérins fixés ne sont pas toujours les mêmes. Il est vrai que cela constitue une différence assez notable, qui a son importance pratique.

/. - FIXATION DES CORNES UTÉRINES A. — Pi'océdés d'Olshausen-Ssenger.

Olshausen a' décrit dans son premier mémoire la façon dont il a procédé dans ses premières opérations. Sœnger, ayant contribué beaucoup par son travail sur l'hystéropexie, à vulgariser ce manuel opératoire, on lui donne à bon droit le nom de Procédé d'Olshausen-Sœnger. Voici en quoi il

consiste. . /. • • i

Manuel opératoire. - Chaque corne utérine est fi.xee a la paroi par plusieurs points de suture en dedans de 1 artère épigastrique. Pour exécuter cette suture, une aiguille courbe est passée immédiatement le long de l'utérus autour du ligament rond {Fig. \X, h); puis elle est enfoncée dans les

muscles de la paroi abdominale, à quelques cenlimèlres en dehors, de chaque côlé de Tincision abdommale, plus près de la svmphyse pubienne que de l'ombilic ; puis on ïa fait ressoHir par la face cutanée de la paroi. On place deux ou trois sutures [Fig. IX, f et g) de chaque côte ; les 'sutures sont pratiquées tout à fait à l'extrémité des cornes utérines, à la naissance des ligaments ronds. G est la la méthode de sutures bilatérales et symétriques proprement dites La fixation est très ferme; cependant l'utérus a encore un peu de mobilitc,plus que quand on le fixe par son fond .

Olshausenapris lui-même la peine de faire remarquer que les sutures qu'il fait ne portent pas sur l'utérus ni même

Fig. IX. — IlysléropcxW abdominale antérieure. [Procédé d'Olshausen, d'après Sœnger.)

Sfhéma (le la (li^'position (les fils fixateurs.

, „„H . ^1 1 o-amoiit (le Tovaire: — d.rouilict postérieur du a. trompe; —6. ligament rond; — c, ligam(^nt ne • , fils fixateurs,

ligament large; - e, feuillet antérieur du ligament large, - f. .«?, /», nxaieuis

sur les cornes utérines proprement dites, mais bien sur les annexes de cet organe, les ligaments ronds et le bord interne des ligaments tordes, surtout pour les deux points de suture inférieurs [Fig. IX, g et f). Il ajoute môme que, quand on n'a pas à craindre d'entraver les fonctions des trompes, on peut les comprendre elles aussi dans les sutures.

Ces sutures fixatrices sont tout à fait distinctes des sutures profondes de la plaie abdominale.

D'autre part, dans presque toutes les relations de ses opérations par le procédé d'Olshausen, Sœnger a insiste sur la conskiLatioii d'une fenle située entre l'utérus et la vessie. C'est donc là un point défectueux à signaler dans ce procédé. Sœnger a beau dire qu'on peut faire en sorte que cette

FiG. X. — Ilystéropexie abdominale antérieure. {Procédé d'Olshausen, d'après Sœnger.)

Fils fixateurs en place.

a, fils de suture de la paroi abdominale ; — 6, niusclos nt aponévroses de la paroi ; — c, péritoine; — d, utérus (fond).

(Figure extraite, comme la précédente, du mémoire principal

de Sœnger.)

fente soit petite; elle n'en existe pas moins dans tous les cas opérés ainsi, que l'on fixe les ligaments ronds seuls ou les ligaments larges seuls. Une anse intestinale peut s'engager en ce point et cet accident pourrait avoir des suites graves (occlusion intestinale

' On peut faire nn reproche analogue au procédé do M. Picqué, décrit plus haut.

Olshausen paraît tenir beaucoup à ce qu'on recherche avec soùi la siiuation exacte de l'artère épigastrique, ce qui est facile en raison du relief que fait cette artère sur le péritoine et de la faciUté avec laquelle le doigt la sent battre, alors même que l'œil ne peut suivre son trajet. La situation de ce vaisseau établie, on place ensuite les sutures sur chaque corne utérine, de façon à ce que cette artère soit toujours en dehors de la suture ; mais Sœnger trouve avec raison une telle précaution au moins superflue. En somme, toutes ces minuties ne sont pas faites pour encourager l'opérateur à choisir ce procédé, puisqu'il en existe d'autres bien plus simples.

Appréciation. — Certains chirurgiens ont prétendu que le procédé d'Olshausen-Sœnger laissait à l'utérus une certaine mobilité, de môme que tous les autres procédés de fixation indirecte, et que la vessie pouvait alors se dilater plus à son aise. L'observation clinique a montré que cet avantage n'avait pas d'importance ^ qu'il ne contre-balançait pas les ennuis que pouvait occasionner l'existence de la fente entre l'utérus et la vessie. A supposer que l'on emploie ce procédé, si la femme est susceptible de devenir enceinte (ovaires sains laissés en place), on prendra bien soin de ne pas saisir la trompe dans la suture fixatrice.

Le reproche que nous avons déjà adressé au procédé de Léopold (possibilité d'une infection de la plaie par les fils fixateurs) peut être, en outre, formulé contre celui d'Olshausen-Sêenger. Sœnger aurait eu d'ailleurs des abcès autour des sutures fixatrices dans certains cas. D'une façon générale, à notre avis, les sutures fixatrices perdues sont toujours préférables aux sutures temporaires.

B. — Procédé de Kelly.

La description du procédé de Kelly doit comprendre deux l)arlieR, car cechirurgicn a utilisé successivement deux modes ftpératoires un peu diirérents, mais comparables, à quelques années d'intervalle. Nous les désignerons, pour plus de clarté, par les dénominations de Procédé de Kelly, Première et Seconde Manières.

a). Procédé de Kelly (Première Manière). — Voici les règles opératoires qu'avait formulées Kelly dans son premier mémoire^ ; nous les donnons in extenso^ et reproduisons les

FiG. XI. — llysléropexie abdominale antérieure. {Procédé de Kelly, Première Manière.)

a, pédicule de l'ovaire (ovaire enlevé) ; — b. lif;anicnl do l'ovaire et trompe; — c. ligament rond ; — rf, ulénis (fond); — e, ligament large; — /■, iiilesliii grêle ;— A, paroi abdominale; — iv, aiguille et fil fixateur.

(Figure extraite du travail de Kelly.)

figures destinées à faire comprendre cette première manière d'opérer.

On passera une suture interrompue ou deux sutures conli- ' yo'iT Index biOliof/r. — American Journal ofObsl.,i&Sl et 1888, etc., etc.

FiG. XII. — Ilystcropexie abdominale antérieure. {Procédé de Kelly, Première Manière.)

a. pédicule (le l'ovaire;— é, ligament de l'ovaire et trompe; — c, ligaments ronds; — d. fonil de l'utérus; — f, intesliii gicle; — h, paroi abdominale; — m, m. fils fixateurs.

(Figure extraite du mi^moire de Kelly.)

nale etfixerades fils sur ]a. séreuse péritonéale, en des points éloignés des bords de l'incision abdominale d'environ la mi largeur du corps de l'uLcrns Xll, m, m). Ces poinls de suture devront se trouver de 2 il 4 centimètres au-dessus du pubis.

Si l'on opère pour une rétroflexion, sans enlever les annexes, on pourra comprendre dans les sutures soil les lùjamenls ronds seuls, soit, ce q.ui vaut mieux, l'ensemble de l'origine des annexes (jonction utéro-.tubaire)*.

Si l'on enlevait en même temps les annexes, ajoutait Kelly, on devait passer plutôt les sutures entre les deux ligatures places déjà sur les pédicules (celui de l'ovaire et celui delà trompe), au niveau des cornes, ainsi qu'il l'avait fait dans sa première opération.

Kelly, après quelques tentatives faites en suivant ce manuel opératoire, aurait constaté qu'il échouait par trop souvent; ce qui ne nous étonne pas, le ligament artificiel obtenu par ce procédé étant trop mince, trop frêle pour constituer une adhérence suffisamment résistante entre l'utérus et la paroi abdominale. Mais Kelly attribua ses échecs à ce qu'il fixait l'utérus par sa partie antérieure et à ce que la pression abdominale, continuant à agir sur le fond de l'utérus incomplètement antéversé, tendait à ramener ce fond en arrière et à déterminer une sorte de rétroflexion dont le sommet de l'angle correspondait au point de fixation antérieure. Aussi combina-t-il un autre procédé, qu'il a emploj'é déjà plusieurs fois, mais dont il n'a publié que trois observations. (Voir Tableau II.) Il consiste à passer les fils fixateurs par-dessus le bord supérieur des ligaments larges pour fixer la partie postérieure du fond de l'utérus à la paroi, à l'aide des ligaments lubo-ovariens. L'utérus, en antéversion forcée, se trouve dés lors suspendu à cette paroi comme le serait le corps d'un homme qu'on saisirait par les omoplates et qu'on suspendrait à un plafond. Kelly, disant le plus grand bien de cette nouvelle façon d'opérer, nous la décrirons avec détails ^

* Nous ncsaisissons pas pourquoi KiUly tenait ainsiîi saisir la trompe, pour i'oblilércr. Peut-être était-ce pour empêcher la, possibilité d'une grossesse ultérieure? Ce ne serait un moyen à recommander qu'au moins dans certains cas tout spéciaux. On reman|ucra que Kelly ne prend pas comme OIshausen et Sœnger le bord interne du ligament large; il ne fixe que les cornes utérines, c'est-à-dire les annexes proprement dites à leur origine sur l'utérus (trompe, ligament rond.)

* Ce nouveau procédé a été décrit par le chirurgien américain plu-

b). Procédé de Kelly (Deuxième Manière). Fixation des ligaments titbo-ovariens. — Tout le procédé estdnns la façon d'exéciiler les siiLures. Pour cela, on place d'abord six sutures, trois de chaque côté de l'angle inférieur de la plaie, sur le péritoine pariétal, à quelques centimètres des lèvres de l'incision. On peut prendre un peu de tissu musculaire dans chaque anse de fil. Les sutures placées sur la séreuse, on les ramène de chaque côté et on les fixe provisoirement avec deux pinces. Une pmce maintient les trois fds placé.- à droite ; une autre les trois placés à gau(;he.

Fia. XIII. — Ilyslcropexic inlra-périLonéale. {Procédé de Kelly, Deuxième Manière.)

Façon de passer le RI fixateur slir le liganiLiil iiléro-nvarien. U, utérus; — P, paroi abilominalo incisée; — T, trompe droite ; — 0, ovaire droit.

Ceci fait, on introduit l'index et le médius dans la plaie, va à la recherche de l'utérus dans le pelvis ' et le redresse. On attire l'ovaire et la trompe dans l'incision. De cette façon on rond parfaitement visible le ligament lUéro- ovarien. Les trois fils du côté droit, déjà passés à travers le péritoine, sont alors enfoncés à l'aide d'une aiguille dans l'ordre de leur pénétration, de dedans en dehors, à travers l'aileron du liga-

sieiirs fois. On trouvera des renseignements sur ce point : in T)ie Neio York Médical Journal, 5 octobre 1880, p. 383 ; in Anal, du Congrès de Boslon, in The american Journal of Ohsteirics, 188!); in G. \\. officiel (le ce Con'jîPès; et surtout dans un mémoire récent: il. Kelly (Ualtimore).— On Ifi/slcrorrhaphi/ ; in 7'/ie John.t Hopkins Uospilal BnUolin, janvier 1890, n" 2, vol. I, p. 17 (ligures très nombreuses). L'analyse de cet article (ou d'un autre analogue), parue dans le Scalpel (n° 45, Il mai 1890, p. 267), ne nous paraît pas exacte, au moins sur un point.

' Il nous semble qu'on ferait miciix ilo le nu)biliser avant de placer les fils sur le péritoine.

ment tubo-ovaricn, à mi-chemin entre l'ovaire et l'utérus

(Voir Fig. XIIÏ).

Il ne faut pas encore suturer ces fils. L'ovaire et la trompe du côté droit étant réintégrés dans l'abdomen, les trois fils étant replacés entre les mors d'une pince, on répète la même chose du côté gauche.

si—^ ,

Fig. XIV. — Ilyslcropexic intra-périlonéale.

[Procédé de Kelly, Deuxième Manière.)

Schéma rcpi ésenlant, vu paren haut. Viitériis {\\é h la paroi nlxlominalc (cmipfi dii hasfin.| U. utérus: — 0, ovaire? : — T, trompe; — L, lij^ameut tubo-ovarieii : — l'a, paroi abdomiuale antériouie (en coupe); — Pe, Périloiiie pariétal, tapissant ocllc paroi: I, incision médiane de la laparotomie fermée par une «ulurc profonde; — S, une suture fixatrice, réunissant le péritoine seul (l'e) de la paroi (Pa) avec le ligamcut (L.)'-

Ceci terminé, on attire les deux ligaments tubo-ovariens jusqu'à la paroi abdominale en tirant sur les six fils pris dans les deux pinces. Avant de les nouer, il est utile de promener

Fie. XY. — llyatéropexie inLra-pcrilonéale. [Procédé de Kelly, Deuxième Manière.)

Schéma représentant, \u de profil, l'ulérus fixé par le procédé de Kelly. P. paroi abdominale antérieure; - U. utérus: - OV. oxairc droit : -C. Colonne vertébrale et sacrum ; — S, une suture fixatrice en place du cote droit.

Ces trois figures sont extraites, de même que la suivante, du mémoire de Kelly [Johns Ilopkins Hospilal Bulletin).

l'index autou/de l'utérus et de chaque côté pour bien s'as-

' Cette figure est un peu trop scliémati(|ue, car Kelly (lit lui-môme qu'il prend un peu de muscle dans le péritoine de la paroi.

surer qu'aucune anse intestinale ni aucune partie du mésentère ne sont emprisonnées dans les ligatures ou entre l'utérus et la paroi abdominale. A ce moment on noue solidement les six fds, un par un, coupe les fils au ras des nœuds et referme le ventre CJmme d'habitude. Les sutures fixatrices sont on le voit, des sutures perdues intra-périlonéales abdominales. Les Figures XIV et XV représentent de face et de prpfil la situation de l'utérus, l'opération terminée.

Si, au cours de l'hystéropexie, on trouvait sur l'aileron de la trompe ou ailleurs, des veines variqueuses très dilatées, on ferait bien d'en pratiquer d'abord la ligature, comme l'a fait

FiG. XVI. — Ligature de veines ovariennes dilatées au cours de rhysléropexie (Kelly).

F, fils dcsiinns à l'iiiro lii lisratme des .lenx veines ovai-ieniies dilatées; — V, ulorus; - 0, ovaire .Iroil; - T,tr,.mi.e droite: - L., R.. Liga.ne,.t rond droit, - Ov., veines ovariennes dilalces et Ilexuenses (Vancoeclu ovarien).

Kelly dans un cas (Kelly, Cas IV. Noiv Fig. XVI), pour ne pas avoir d'hémorrhagie en plaçant les sutures fixatrices'.

Appréciation. — Malgré ce récent perfectionnement, nous continuons à regarder le procédé de Kelly comme inférieur cà tous ceux que nous avons décrit jusqu'ici. La fixation à la séreuse péritoiiéale (car, s'il prend un peu de muscle, c'est seulement pour que la ligature tienne) ne nous semble pas suffisante. D'ailleurs, l'auteur avoue lui-même qu'il n'obtient

' C'est là line précaution qui no devrait pas être négligée dans les diiïérenls procédés de fixation où l'on agit sur les annexes.

ainsi qu'un Lraclus liiji'eux pou rcsislant, qui s'étire de suite. Comment veut-il dès lors éviter les échecs, si l'utérus à la moindre tendance au prolapsus? C'est à se demander si la simple destructioa des adhérences périutérines n'aurait pas suffi pour redresser l'utérus dans les cas q-u'il a opérés. Toutefois, nous devons ajouter que Cuzzi a imité Kelly (première manière) et a eu des résultats satisfaisants, ïtiéme en ne fixant les annexes que d'un côté. D'autre part Grandin semble aussi partisan de ce manuel opératoire.

Quoi qn'il en soit, nous rejetons le deuxième mode comme le premier, parce que nous ne comprenons pas pourquoi on ne prendrait dans la ligature que le péritoine et parce qu'en attirant ainsi en avant le ligament tubo-ovarien on peut comprimer à sa partie supérieure la trompe de Fallope, qui à l'état normal passe au devant de lui.