CRITIQUE DE L'UYSTÉROPEXIE EX T R A-PÉ RITONÉ ALE

On avait déjà accumulé contre cette façon de procéder à la fixation de l'utérus toute une série de critiques, avant même que l'opération n'eût été pratiquée un nombre de fois respectable. On devrait donc l'abandonner franchement.

D'ordinaire, la théorie n'est pas, pour nous, une raison suffisante pour condamner tel ou tel procédé — en chirurgie, en eflet, le raisonnementpeut sembler avoir tort, simplement parce qu'il est basé sur des notions incomplètes ou inexactes ; — mais, dans ce cas particulier, bien avant la sanction des faits, nous avions notre conviction faite, avec motifs à l'appui, sur la valeur de ce mode opératoire et son infériorité vis-à-vis de riiystéropexie intra-périlonéale. D'ailleurs, l'expérience a été plusieurs fois tentée. Comme elle n'est jamais à dédaigner, nous relaterons, avec prédilection (on le comprend sans peine), celles qui viennent corroborer notre opinion; mais nous citerons aussi celles qui montrent que l'hystéropexie extra-péritonéale est chose parfaitement exécutable, au moins dans certaines conditions, et qu'elle peut être suivie parfois de bons effets thérapeutiques.

a.) Résultats thérapeutiques — llalberstenia et Assaky ont réussi, en elfct, plusieurs hystéropexies sus-pubiennes

' Kt récemment MangiaRalli, de Milan (Aiulry.)

pour prulapsus. KaUenbacli a été aussi heureux dans uneiulervenlion analogue pour rélro-dévialioii utérine. Candela a eu un succès dans un cas d'hystéropexie vagino-pubienne pour prolapsus ; d'un autre côté, si Kelly a opéré par une hystéropexie sus pubienne par trop simplifiée et n'a pas guéri trois rétrodôviations de l'utérus qu'il opéra, Crespi, tout récemment, a eu quatre bons résultats, constatés plusieurs mois après l'opération (un an dans un cas, et neuf mois dans un autre), après quatre interventions mieux exécutées pour la même affection. Ce sont là des succès qu'on ne peut méconnaître.

Mais ce qui prouve déjà que cette méthode ne peut supporter la comparaison avec les autres opérations suspubiennes, c'est le peu d'empressement que les chirurgiens mettent à l'employer, alors qu'elle paraît d'une exécution moins dangereuse que l'hystéropexie intra-périlonéale ; c'est la confiance limitée qu'ils semblent avoir dans les résultats ultérieurs d'une (elle intervention, malgré les succès obtenus par certain procédé et l'âge déjà assez avancé de la méthode ; c'est leur prédilection marquée pour l'hystéropexie intrapéritonéale.

b.) Objections diverses. — Il n'y a pas à le nier, car c'est l'évidence même, cette manière de faire est un peu aventureuse, puisqu'on prétend travailler dans l'intérieur de la cavité abdominale, en manœuvrant à l'extérieur de cette cavité resiée close, sans savoir ce que l'on y fait, au milieu d'organes importants qu'il ne faut pas léser. D'autre part, de cette façon, on ne remédie qu'à une lésion donnée, alors que fort souvent d'autres, restant inconnues et impossibles à soupçonner, existent réellement. Or, on combattrait très facilement ces lésions si l'on faisait au préalable la laparotomie ! — Enfin il nous semble que les cas de rétrodéviations 1 utérines qui ont résisté à l'Alquié-Alexander ne sont absolument pas susceptibles d'être traitées ainsi. Alors, que conclure, puisque c'est précisément dans ces cas que la plupart des chirurgiens songent aujourd'hui à l'IIystéropexie ? Revenons un peu sur ces différentes critiques, en appuyant

notre démonstration, quand cela sera possible, par des faits cliniques recueillis avec soin.

1° Possibilité de léser la vessie. — Kaltenbach lui-même a fait remarquer, quoiqu'il soit partisan de celte variété d'hystéropexie, que l'on pouvait, au cours de l'opération, léser la vessie; aussi a-t-il pris soin d'indiquer comment on évitera cet organe. Mais, à notre avis, et Crespi pense de même, ce n'est pas là un bien grand danger si toutefois on n'oublie pas, au préalable, de vider complètement le réservoir vésical.

Celui-ci, logé profondément derrière le pubis, ne sera dès lors atteint ou transpercé que par une faute opératoire. La lésion ne peut avoir lieu si l'on prend soin d'explorer avec le doigt (à travers le mince feuillet péritonéal) la face antérieure de l'utérus ; la présence du réservoir urinaire est indiquée par la différence de niveau et de consistance, par le sillon qui limite la paroi lisse et unie de l'utérus. Dans les cas difficiles, une sonde introduite dans la vessie lèverait tous les doutes (Assaky).

Dans des cas spéciaux (vessies dilatées et remontant jusqu'à l'ombilic), le réservoir urinaire pourrait être blessé et compris dans le suture; mais ces faits-là sont très rarement observés. « Si, dit Crespi, la vessie peut être allongée lors de rétrodéviation utérine, elle ne peut l'être que par son fond ; » et jamais, à moins de conditions toutes particulières, son sommet ne dépasse le pubis, si l'on prend soin de la vider. Qui empêcherait, d'ailleurs, de se rendre compte de ses limites avant l'opération ?

2" Possibilité de comprendre répiploon dans la fixation . — On a objecté encore que V interposition de répiploon entre l'utérus et la paroi abdominale était possible. MM. Crespi et Assaky ont essayé de réfuter l'argument, l'un en disant que, lorsqu'on remontait l'utérus, l'épiploon tendait à se porter en haut ; l'autre, en affirmant qu'en opérant dans une certaine position, il n'y avait pas de danger de transpercer l'épiplon. Cet argument n'a en réalité aucune importance ; si l'on fixait l'épiploon, cela n'aurait probablement pas de conséquence grave.

Cependant, sans parler de la faeondéfeclucuse ' dont doivent être placées, dans de lellesconditions, les sutures fixatrices, la preuve la plus manifeste qu'il s'agit là de procédés hasardés, c'est la narration même de l'opération tentée par M. Roux, (de Lausanne) ; ce sont les réflexions que M. Âssaky a consignées dans la communication qui a été faite en son nom à la Société de Chirurgie, et qui se rapporte à. la première hystéropexie extra-péritonéale sus-pubienne qu'il ait exécutée.

3" Possibilité d'une lésion de Vinlestin. — M. Roux, ayant un jour l'occasion de faire cette opération chez une femme dont les parois abdominales étaient pourtant maigres et flasques, après s'être assuré par un palper attentif qu'entre l'utérus et la paroi abdominale antérieure il n'y avait pas d'anse intestinale, commença rà inciser, à la manière de Caneva et d'Halberstma, la peau du'ventre. Mais, au moment de placer les sutures, craignant d'embrocher quelques organes avec son aiguille, il se décida pour l'hystéropexie intra-péritonéale. Et quel ne fut pas son étonnement, en ouvrant le ventre, de trouver au-devant de l'utérus une anse de l'intestin grêle adhérente ^ ! Il est certain, ajoute M. Roux, qu'il l'aurait perforée lorsqu'il aurait placé un point de suture, s'il n'avait pas sectionné la séreuse et s'il avait enfoncé son aiguille à l'aveugle dans l'utérus. D'autre part, au dire de M. Aud^y^ dans un cas d'hystéropexie intra-péritonéale pour prolapsus. M. E. Blanc (de Saint-Etienne) aurait trouvé une anse intestinale adhérente sur la face antérieure de l'utérus. Si dans ce cas on eût fait l'oppration de Caneva, on eût certainement aussi embroché l'intestin !

Quant à M. Assaky, il avoue qu'au cours d'une opération qu'il a réussie d'ailleurs, il fut à plusieurs reprises très gêné par une anse intestinale qui vint se placer au devant de l'utérus au moment où il enfonçait son aiguille. Il ne sortit de l'impasse qu'en surélevant le bassin.

' Mômccavec le procùdé de .M. Valon.

» « J'ai été corrigé une fois pour louLcs, ajoute M. Houx; car, si dans ce cas je me suis Iroinpc (parois flasques), qu'aurail-cc été chez une femme grasse ! »

* Mémoire sous presse.

M Fargas, discutant le procédé de Candela, a fait theonnuement et avec raison, des remarques analogues K

Aussi, quoi qu'en pense M. Assaky, puisque la surélévation du bassin ne servira jamais à rien dans les cas analogues a ceux de M Blanc, nous tenons cet argument comme capital et suiiisant déjà pour faire rejeter, comme procédé de choix, l'Hystéropexie extra-péritonéale. M. Vaton ne manquera pas de nous objecter qu'avec la modification qu'il a proposée, le danger serait conjuré, puisqu'il décollerait l'intestin de l'uterus en même temps qu'il décortiquerait l'utérus de son péritoine en avant ; mais nous avouons que jamais nous nous résoudrons à prendre un chemin aussi détourné quand il y en a un bien plus simple qui, nous le répétons, n'est pas plus périlleux.

Impossibilité de constater l'état des annexes.— \\ nous semble donc inutile d'insister encore sur le grand avantage qu'on a à ouvrir la cavité péritonéale pour éviter cet accident réellement possible et surtout pour se rendre compte des lésions des annexes qui accompagnent si souvent les rétrodéviations utérines (ovarites, salpingites, etc. Ce seul fait limite absolument le domaine de ces opérations qui ne pourraient s'adresser, à la rigueur, qu'aux cas très rares de Rétroversions graves, bien mobiles, sans lésions des annexes, et sans adhérences de l'intestin à l'utérus. Or l'Alquié- Alexander suffit peut-être dans ce cas.

5'^ Difficulté de la mobilisation préalable de Vutérus adhérent. — î^ous répétons qu'il ne peut être question que de déviations mobiles ; mais il nous semble indispensable de

' Dans le cas de Cyslopexie sus-pubienne intra-périlonéale, dû à M Uuinoret (voir Terrier: Rapport à la Soc. de Chir. le 18 juin 1890 ; an in Progr. Méd., n" 25, 21 juin 1890, p. 507), on voit de même qu'une anse intestinale, probablement le cœcum, adhérait à la face postérieure de la vessie et encadrait le réservoir urinaire. Si, chez cette femme, fiui avait encore un peu de prolapsus utérin mal guéri par une amputation du col, on avait fait l'IIystérope.xic extra-péritonéale, on aurait sûrement perforé le gros intestin !

- M. Assaky est d'avis, d'ailleurs, que l'hystéropexie extra-péritonéale (ist contre-indiquée dans les cas dc prolapsus compliqués de lésions des annexes; mais il l'adopte pour les cas de prolapsus simple(Comm. écrite) : malheureusement les prolapsus simples sont bien plus rares que les autres, dès qu'il s'agit de cas anciens (Terrier).

revenir sur ce point que nous venons de signaler. Comment, en eflet, étant donnée une rétrodéviation adhérente et fortement fixée dans le cul-de-sac de Douglas (une rétroflexion à angle très aigu, par exemple), peut-on faire l'hystéropexie extra-péritonéale et surtout l'hystéropexie vagino-pubienne?

Il faut d'abord, ce nous semble, comme Grespi le recommande, mobiliser l'utérus pour le redresser ensuite et l'amener au contact de la paroi abdominale. Or ce n'est pas chose facile que de mobiliser ainsi certains utérus. Grespi exagère certainement quand il se fait fort de mobiliser suffisamment tout utérus adhérent, même après des manœuvres prolongées, lesquelles, d'ailleurs, ne sont pas dépourvues de dangers. Qu'on se rappelle qu'une fois Polk fut obligé, pour exécuter un Âlquié-Alexander, d'ouvrir le ventre (ce qui a paru à beaucoup excessif), dans le but de libérer au préalable un utérus, encastré dans une masse de fausses membranes !

D'autre part, si vous arrivez à mobiliser l'utérus, puisque vous ne voulez pas ouvrir le ventre, eh bien! pourquoi ne vous borneriez-vous pas à tenter un Alquié Âlexander? Vous auriez au moins la cliance de ne pas embrocher d'anse intestinale ?

6" Epaisseur de la paroi abdominale. — En outre des adhérences très solides d'un utérus qui se soulève et se redresse mal, supposez que la malade soit pourvue d'un certain embonpoint et présente une paroi abdominale assez (^paisse, comme cela s'observe souvent; que ferez-vous?

C'est à se demander à quelle variété de rétrodcviations et ù quels abdomens Sims et Kelly avaient eu affaire pour tenter au moins cinq fois, à eux deux, l'hystéropexie extrapéritonéale sans inciser la paroi abdominale ; ce qui ne leur u pas réussi d'ailleurs ! Il est des) cas où ce procédé nous paraît même impossible à exécuter sans danger.

L'opération de Caneva ou de M. Yalon ne nous semble pas plus facile, si l'utérus n'est pas très bien mobilisé auparavant ; et Ton sait ce que signifie cette mobilisation préalable de l'utérus. M. Assaky, k l'encontre de Crespi, etc., a

donc bien raison de dire' que l'hystéropexie exlra-périlonéale, qu'il défend dans les cas de prolapsus simple, estconlreindiquée dans les rétro/lexions utérines. Nous disons plus : elle n'est acceptable que pour la rétroversion mobile et dans ce cas, nous le répétons, beaucoup lui préféreront de longtemps l'Alexander.

7° Possibilité d'une ■éventration. — Qu"on ne vienne pas arguer que rhs'stéropexie extra-péritonéale, sous' prétexte qu'on ne sectionne pas le péritoine, ne donnera jamais lieu à des évenlrations, ce qui pourrait à la rigueur se voir — mais ce qui ne se voit pas - — cà la suite de l'hystéropexie intra-péritonéale. On n'en a pas le droit : d'une part parce que jusqu'à présent personne ne sait si l'éventration dépend de la section du péritoine plutôt que de celle de la partie musculaire, aponévrotique ou cutanée de la paroi abdominale antérieure, et que dans le seul procédé admissible d'bystéropexie extra-péritonéale il n'y a que le péritoine qu'on ne sectionne pas ; d'autre part et surtout parce que les faits manquent.

8° Possibilité (rinfectio7i du péritoine, aussi bien que dans VHystéropexie intra-péritonéale. — Nous avons encore une objection à faire ; mais elle est plus spéciale au procédé de Gandela, qu'il faut d'ailleurs absolument rejeter. On sait qu'il est fort difficile d'arriver à obtenir l'asepsie absolue de la cavité utérine. Dès lors, si l'utérus n'est pas absolument antiseptisé (dans les rétrodéviations, c'est presque impossible à obtenir à cause de la métrite plus ou moins intense concomitante), l'aiguille qui traverse la cavité abdominale peut entraîner avec elle des germes septiques, condition très suffisante pour déterminer des accidents. Il serait préférable, au moins à ce point de vue là, si la chose était anatomiquement possible, d'exécuter l'opération de Gandela en sens inverse, c'est-à-dire de faire une hystéropexie sus-pubiovaginale (au lieu de vagino-pubienne), pour ne franchir les parties sepliques qu'après avoir passé l'endroit inoculable.

En réalité, les diverses variétés d'bystéropexie, qu'avec

' Commiinicaliori ccrile.

* Voir plus liaul cliap. m [Fermeture de l'abdomen).

lûuL le monde nous venons de considérer comme cxlra-périlonéale, pour ne pas rompre avec les descriptions récentes, ne le sont pas du loul! Qu'on ouvre le péritoine avec un bistouri, dans une étendue de 3 à 5 centimètres, ou qu'on le perfore avec une aiguille, en y faisant une perforation de 2 millimètres de diamètre, cela revient au même, au point de vue pratique du moins, c'est-à-dire des dangers de l'infection de la séreuse par un instrument malpropre ou les mains de l'opérateur ! Or il est aussi facile d'aseptiser un bistouri qu'une aiguille courbe. Le péritoine est mis en communication avec l'extérieur dans l'un quelconque des procédés d'hystéropexie extra-péritonéale; dès lors pourquoi les préférer à l'hystéropexie intra-péritonéale qui, si elle présente le même inconvénient, la possibilité d'une infection quand le chirurgien ou ses instruments sont septiques, a du moins à son actif de très sérieux avantages.

C'est avec cet argument, très topique à notre avis, puisqu'il est le rempart des opérateurs extra-péritonéaux, que nous voudrions clore celte longue discussion. Mais on nous objectera sans cesse qu'il n'y a pas de comparaison à établir entre une piqûre d'aiguille et une opération faite au bistouri! Si donc vous avez si peur du péritoine, soyez logiques jusqu'au bout et n'y enfoncez rien du tout. Le vrai danger réside seul dans la propreté des doigts du chirurgien et de ses aides. Dès lors, puisque l'opérateur extra-péritonéal doit stériliser ses aiguilles, il nous semble qu'il pourrait bien s'astreindre à en faire autant pour le reste de son matériel !

C). Conclusions -Comme l'a dit M. Terrier, l'Hystéropexie extra-peritonéale, qui est aussi une hystéropexie abdominale antérieure, était une idée bonne, défendable autrefois. Il suffisait d'avoir la foi dans l'innocuité de l'ouverture péritonéale pour la transformer en un excellent procédé de fixation de l'utérus. Elle doit disparaître aujourd'hui, puisqu'elle est basée uniquement sur la peur de la laparotomie (si justifiée jadis), tout au moins comme procédé de traitement radical des rétrodéviations utérines graves. 11 n'en est pas moins étonnant de constater qu'on essaiera encore long-

temps de perfecLionncr ces procédés iiulirecls (lîyst. i-opexic exlra-périlonéale, Hystéropexies vaginales, Opération d Alexander, etc.), plutôt que dechercher à améliorer ceux (pu paraissent les plus logiques. On paraît tenir absolument a laisser sur la paroi abdominale l'écriteau qui porte : « Défense d'entrer », au détriment de la santé des malades et en dépit des progrès de la chirurgie moderne.