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rieure de l'abdomen, juste au-dessus du pubis, au moyen de deux doigts introduits dans le vagin et pressant violemmen sur le col. De cette façon l'utérus est redressé et soulete et son fond vient faire saillie, recouvert de la peau et des tissus sous-iacents au-dessus de la symphyse du pubis.

« b) L'opérateur, pour fixer la matrice, prend alors une aiguille solide et courbe, enfilée, et, en un tour de main, l'enfonce à travers la peau et les tissus sous-jacents, puis e .orps de l'utérus, pour la faire ressortir de l'autre cote, le tont sans faire aucune incision. L'aiguille doit être dirigée de façon h passer profondément au milieu du tissu musculaire utérin. Un fd de soie, de catgut ou d'argent peut être employé. Le fd, ainsi passé dans l'utérus, est ensuite noue directement sur l'abdomen, après qu'on a exercé une iorte traction sur l'organe à redresser. Une ou deux autres sutures

Fia. XVIII. — llystéropexie exlra-périLonéale sus-pubienne. {Procédé de Sims-Kclly.)

Place Ofciinéc par rutérus au momc^MB^fisalion : U, utérus ; — V, vagin ; — R, rectum. — Direction de 1 aiguille.

(Figure extraite d'un travail de Kelly.)

sont placées de la même manière et, sur chacun des nœuds, on glisse une petite plaquette en argent pourvue de fentes, pour empêcher la peau de s'ulcérer sous la pression des fds.

« Les sutures doivent être bien surveillées et maintenues

aiiLisepliquos. La malade garde le lil deux semaines, après l'ablaLion des points de siiliire fixaleurs. »

Appréciation. — Kelly a employé trois fois ce procédé pour corriger desrétrodévialions utérines assez accentuées. Malheureusement— il n'y arien d'étonnant à cela d'ailleurs — il a été loin de s'en bien trouver. Les trois malades qu'il a opérées ainsi nous semblent être en effet les mêmes que celles qu'il a dû à nouveau traiter par son procédé (nouveau mode) d'hystéropexie intra-péritonéale*. C'est là un échec qui certes est attribuable au manuel opératoire employé et que dès maintenant il faut donc absolument reléguer dans le domaine de l'histoire.

D'ailleurs comprendre ainsi la chirurgie nous a toujours paru aussi rationnel que de vouloir accrocher un pépin en enfonçant un hameçon, à travers la peau d'une orange!

2° HYSTÉROPEXIE VAG I N 0-PU BIENN E {Hystérogasirorrhuphie vaginale de Condela.)

Ce procédé, intermédiaire - entre [les interventions sus-pubiennes typiques, que nous venonsd'étudier, etles opérations purement vaginales^ est très voisin de celui décrit [par Schucking(dc Pyrmont), sous le nom de Ligature utéro-vaginale; et cela à un tel point que le terme employé parCandela correspond en réalité à la méthode de Schûcking, dont la

' En elTet les trois malades qui ont subi l'IIystéropexie inlra-périLonéale (voir Tableau II, Kelly, Cas III, IV, V) et dont l'histoire clinique est rapportée dans l'article du Tlie Johns Hopkins hospital Bullelin, p. 19, auraient d'abord été opérées d'IIysléropexie extra-péritonéale. Et même l'une d'elles (Cas IV} aurait subi deux fois de suite l'IIystéropexie extra-péritonéale ! Nous avons tout lieu de croire que ce sont celles que Kelly avait citées au Congrès de Boston. A supposer même que notre hypothèse ne fût point exacte, cela prouverait simplement que Kellyaurait fait quatre autres hystéropexies exlra-péritonéales et, dans celte supposition, cette méthode aurait donné quatre échecs sur sept opérations; ce qui suffirait à la faire rejeter.

* Il est surtout la transition la plus naturelle qu'il ail été possible d'imaginer entre VJIysldropexie extra-péritonéale (Mode de Sims-Kelly) et VOpéralion de Scliûcking.

Un sait qu'elles sont fort nombreuses. Nous les décrirons dans un autre travail, mais on en trouvera la liste dans le premier tableau du Chapitre i.

véritable dénomination doit être Ihjstéropexie vaginale antérieure ' .

Jusqu'ici, il n'a été mis en pratique qu'une seule fois par son inventeur, pour remédier à un prolapsus utérin. Nous n'aurions donc pas à en parler davantage, s'il ne pouvait être utilisé pour corriger une rétrodéviation, ainsi que l'a fait remarquer déjàCandela lui-même.

D'ailleurs nousne le signalerons que très brièvement, car s'il estd'une exécution peutêtremoinsmalaisée que lesautresprocédés d"hystéropexie sus-pubienne, il nous semble encore plus imprudent. De plus, il peut aussi bien rentrer, comme nous l'avons fait remarquer déjà, dans la catégorie des opérations dites vaginales que dans celles dites sus-pubiennes. Candela, professeur de gynécologie à Valence, a décrit son procédé dans une communication faite, en septembre 1888, au Congrèg international des Sciences médicales de Barcelone'-.

Il est nécessaire, pour exécuter cette opération, de se munir d'un instrument un peu spécial, une longue canule-aiguille.

' Schûdiing. 1° Berliner klimsche Wochenschrifl,x\'"il 2" E me

neue Méthode der Radicalheilung der Rétro flexio-ule>-i; in Cenlralblall fur Gynœcologie, 24 mars 1888, p. 181, n" 12 ; — 3» ZweiFœllevon lolalem Prolapsus Uleri geheill durch die Anioendung der vaginalen Uterusligalur; in Cent . fur Gynœk., n" io, V' septembre 1888, p. 561 (articles à consulter seulement); — 4° Die vaginale Ligatur der Utérus und ilirer Anwendung bei Relroflexio und Prolapsus Uleri; in Deul. med. Wochensc/irift, 4 octobre 1888, p. 817. (Commun, au 61" Congrès des Naturalistes et Médecins allemands, Colo<,me, septembre 1888) ; — o" Bemerkungen iiber die Méthode der vaginalen Fixation bei Relroflexio und Prolapsus Uleri; in Cenlr. f. Gynœk., n" 8, p. 123, 22 février 1890. (An. in Ann. de Gyn., mai 1890, p. 397). — Tampke (Stolzenau). Zwei Fœlle von Relroflexion Uteri, geheill durch vaginale Fixationach Srhucking; in Cenlr. f. Gynœk., n" 8, p. 22 février 1890. (An. in idcrrt, p. 398). — Thiem (G.). Erfahrungen ûber die vaginale Ligalur nach Schiicking und Vorschlœge zu einer Modifikaiion dersplben. Frauenarzt, Berlin, 1889, iv, p. 657-721. Communication au Congrès des Naturalistes allemands à Ueidelberg (septembre 1889), analysée in Cenlr. f. Chir., n" 1, 1890, 4 janvier, p. 5. Sur 42 opérations de Schiicking et 14 de Tliiem, on a traversé quatre fois la vessie avec le fil fixateur (Crespi).— Voiraussi : Debrunner. Zur vaginalem und venuentralem Fi.xalion der rUckwarlsgebeuglen Gebaermulter ; in Corr. bl. f. Schiu. Aerzle, n" 11, 1 juin 1890, p. 337.- Hartmann (H.). De l'Ilystéropexie vaginale dans le traitement des rétrodévialions utérines: in Anh. de Gyn., 1 juin 1890, p. 453.

Candela. — Hyslerogaslrorrhaphia vaginal, nuevo mclodo para ol

Manuel opératoire. — Après la désinfection et la dilatation préalables de la cavité utérine, la femme étant couchée sur le dos ou bien dans la position génu-pectorale (cas où le ventre n'est pas souple), la vessie aj'ant été vidée et la sonde laissée dans l'urèllire, Topéraleur introduit la canule porteaiguille dans l'utérus et de l'autre main déprime la paroi abdominale.

Après s'être assuré du contact de la paroi et du fond de l'utérus, de la situation de l'extrémité de la canule dans un des angles de la cavité utérine, on fait jouer le bouton de cette canule et l'aiguille qu'elle porte traverse alors successivement le fond de l'utérus et la paroi du ventre. Un fil est alors passé dans le chas de cette aiguille qui a traversé tout l'abdomen; elle est ensuite retirée par un tour de main analogue. Cela fait, on place un second fil par une manœuvre identique dans l'autre angle utérin. Les orifices de sortie des deux fils doivent se trouver à 3 ou 4 centimètres l'un de l'autre.

Il s'agit maintenant de procéder à la ligature des fils. Les deux chefs qui pendent dans le vagin sont réunis par un nœud solide. Alors on tire doucement sur l'un des chefs suspubiens, de façon à faire remonter le nœud qu'on vient de faire par un des orifices. Un seul fil restant en place, le chirurgien rapproche l'utérus de la paroi, après avoir constaté qu'il n'y a rien entre les surfaces à suturer, et noue les deux extrémités du fil en les assujettissant sur une petite plaquette en ivoire, pourvue d'échancrures.

Pour favoriser la production des adhérences, l'auteur va jusqu'à verser un peu de teinture d'iode par les orifices des fils fixateurs, ce qui nous paraît au moins superflu! — Tamponnement vaginal pour soutenir l'utérus et pansement antiseptique.

On doit enlever le fil fixateur du huitième au dixième jour.

Iralamenlo de [os prolapos y relroversioncs de Vulero; in Progressa 6'mec., Valence, 1S88, m, p. 3'21-337. — Voyez aussi un article important sur le même sujet, in La Cliranica mcdica, Valence et Paris, n" 278 cl 270, h et 20 avril 1889, p. 423 cl 455. Analysé in Xouveiies Archives d'Obslétrique et de Gynéc, n° 6, 25 juin 1889, p. 217, cl Dumoret {Loc. cil.), p. 83.

Appréciation. - Tel est le procédé que les chirurgiens espagnols trouvèrent les uns excellent, les autres acceptable, les autres ingénieux, lors de la discussion qui suivit, au Congrès de Barcelone, la communication de Gandela. Par contre, MM. Rull, Fargas et Cardenal y firent une série d'objections que nous allons retrouver tout à l'heure, car la plupart s'appliquent aussi bien aux autres procédés d'hystéropexie extrapéritonéale. d'hystéropexie à l'aveuglette, cVlhjstéropexie médicale, dirions-nous volontiers, nous souvenant que la ponction de l'abdomen par le vagin comme par la paroi abdominale, est bien réellement du domaine de la médecine courante !