OBSERVATION VIII

(RuGGi, Cas VIII.)

Gugbielmi, NanneLti Céleste, trente-quatre ans, blanchisseuse à Bologne.

Entrée à l'hôpital le l^'' mai, sortie le 29 juillet 1888.

Malade depuis trois ans à la suite de son dernier accouchement.

— Entérorrhagie, péritonite, périmétrite. Métrorragies quatre mois après son dernier accouchement; puis menstruation très peu abondante et très douloureuse.

Rétroflexion et rétroversion de Vutérus. Ovarite kystique bilatérale.

Laparotomie. Redressement de l'utérus. Oophorectomie double, partielle à droite, totale à gauche, le 12 mars 1888.

Température maxima, 37o,2, le deuxième jour. — Règles le deuxième jour. — Guérison.

Actuellement parfaitement guérie des troubles précédemment, énoncés.

OBSERVATION IX (RuGGi, Cas IX.)

Medici Melloni, Augusta, vingt-trois ans, couturière h Bologne.

Entrée à l'hôpital le 8 mai; sortie le l*^"" juillet 1888.

Malade depuis trois ans, à la suite de son dernier accouchement.

— Douleurs très intenses dans la région sacro-lombaire et la région ovarienne. — Récentes métrorrhagies graves. — Presque constamment obligée de garder le lit.

Rétroflexion et rétroversion de Vutènis. Salpingo-ovarite gauche.

Laparotomie. Redresseraient de l'utérus et salpingo-oophorcctomie gauche, le 17 mai 1888.

Température maxima le premier jour (37o4). — ^ Guérison.

Quitte l'hôpital, alors que l'état général, ainsi que l'état local, est très bon. Elle dit elle-même qu'elle est très bien rétablie.

OBSERVATION X (RuGGi, Cas X.)

Toroni Chendi, Teresa, vingt-cinq ans, paysanne de Vérone. Entrée à l'hôpital le 17 mai, sortie le 4 juin 1888.

Malade depuis deux ans à la suite de son dernier accouchement. Menstruation très peu abondante, régulière, mais très douloureuse. Douleurs dans la région sacrée. Sensation de pesanteur. Marche et station debout difficiles et malaise très sérieux. Délëcalion douloureuse. Constipation.

Rétroilexion et rétroversion. — Ovarite droite.

Laparatomie. Redressement de lutérus. Oophorectomie partielle droite le 24 mai 1888. .

Température maxima 37°,2 (le troisième jour). - Guerison.

OBSERVATION XI (RuGGi, Cas XII.)

Coziîani Guidi, Teresa, trente et un ans, de S. Piero in Bagno.

Entrée à l'hôpital le 17 avril, sortie le 31 juillet 1888.

Malade depuis quatre ans, à la suite de son dernier accouchement. - Menstruation peu abondante et très douloureuse. Défécation difficile, fort pénible. Impossibilité de supporter le moindre rapprochement sexuel. — Sensation de pesanteur. — Douleur lombaire. — Impossibilité de marcher ou de se tenir debout pendant un certain temps. — En septembre 1887, pelviperitonite; elle entra à l'hôpital pour une hémalocèle périutérine. — Le traitement de cette affection fit reculer l'opéralion jusqu'à

la fin de juin.

Rélroflcxion et rclrovcrèion de l'utérus.

Laparotomie et redressement de l'utérus le 21 juin 1888.

Température maxima 37o,8 (le dixième jour). — Guérison. — Pendant l'opération on eut les plus grandes difficultés à rompre les très nombreuses adhérences, fort solides, de Texsudat pelvipéritoiiitique. Il y en avait entre l'utérus et la vessie, et entre l'utérus et l'intestin dans la cavité de Douglas.

OBSERVATION XII (RcGGi, Cas XIII.)

Venluri, Ncgrini Terrilla, trente-cinq ans, mariée, paysanne du Moiit-Saint-Pierre.

Entrée à l'iiûpital le 18 juin, sortie le 2o juillet 1888.

Malade depuis cinq ans. — Douleurs lombaires et sensation de pesanteur dans le petit baéssin. Menstruation peu abondante, irrégulit-ro. Constipation. (îône dans le travail. Dil'licultés de la station debout et de la marche.

Rétrojlexion et rétroversion utéinne. Salpingo-ovarite gauche.

Laparotomie. Redressement de l'utérus et salpintço-oophoroctemie gauche le 22 juin i888.

Température maximale troisième jour (37°. 4). — Guérison.

L'opération lut difficile à cause des adhérences de la cavité de Douglas. — Etat général et local très bons aujourd'hui

OBSERVATION XIII (RuGGi, Cas XIV.)

Brunelli, Maria, vingt-cinq ans.

Entrée à la maison de santé du D-" Ruggi, le 7 juillet, sortie le 2 août 1888.

Malade depuis cinq mois, à la suite d'un avortement survenu environ après une grossesse d'un peu plus de deux mois. On observe alors de la fièvre et des métrorrhagies, qui la retinrent au lit pendant environ trois semaines.

Au bout de ce temps : douleurs dans la région sacro-lombaire. Sensation d'oppression à l'épigastre et dél'aillance générale. Menstruation peu abondante et douloureuse.

Bétroflexio7i et rétroversion de l'utérus . Ovarile kystique droite.

Laparotomie. Redressement de l'utérus. Ovariotomie droite, le 11 juillet 1888.

Température maxinia le premier jour (37o,S). Vomissements chloroformiques pendant les douze premières heures.

OBSERVATION XIV (Ruggi, Cas XV.)

Auréola, Virginia, trente ans, servante d'Imola. Entrée à l'hôpital le 15 juin 1888.

Malade depuis sept ans à la suite d'un avortement. — A souffert de fortes métrorrhagies la même année en 1882. — Quatre accouchements. Depuis cette époque jusqu'à aujourd'hui, a toujours présenté des troubles de l'appareil génital et du système nerveux.

Les douleurs de la région lombaire et de la région ovarienne dro'ite se sont ajoutées à une intolérable sensation de pesanteur dans le petit bassin, à la difficulté de la marche et de la statiou debout prolongée. Défécation douloureuse. Phénomènes nerveux divers, très sérieux. Céphalagie, nausées, vomissements, convulsions, aberrations psychiques.

■Rétroilexion de l'utérus et ovarite droite.

Laparotomie. - Redressement de lutérus et salpingo-oopho-

^^C;;6^tS^a?37o,5, le troisième jour. - Guérison par première intention. - Diminution des phénomènes locaux et réflexes. — Bon état acluellemenfc.

Certains cas de Ruggi (Cas I, YI, XII) sont des opérations CnitPs de mrti pris, des raccourcissements de ligaments romls exécutés au cours de laparotomies faites d'emblée pour remédier au déplacement utérin seul. Les autres (Cas 111, IV, V VII, VIII, IX, X, XIII, XIV, XV) sont des opérations comviémentaires de salpingo-oophorectomies. ^

Nous ne voulons pas étudier une à une ces opérations, mais on voudra bien remarquer avec nous qu'elles n'ont pas été suivies assez longtemps pour être considérées comme probantes au point de vue du succès thérapeutique. Pas une seule opérée n'a été revue après une période de temps notable Or en ce qui concerne la disparition réelle et définitive de tous les phénomènes pathologiques signalés, on sait ce qu'il en advient souvent dans la suite, à une époque éloignée de l'opération. Quant à la persistance du redressement de l'utérus, nous ne sommes pas plus renseigne.

30 Opération exécutée par Dudley.

Nous rapportons ci-dessous, uniquement au point de vue de la médecine opératoire, la seule observation que Dudley ait publiée. Inutile de répéter, à son propos, les réflexions que nous venons de faire sur les cas de Ruggi.

OBSERVATION XV (Dudley, Cas I.) (Résumé.)

Rétroftexioii marquée de L'utérus. — liaccoarrissement intrn-abdominaldes lirjnments ronds pur un nouveau procédé, après oophoreclomie double pour p dits hjstes ovariens.

Malade atteinlc d'une rclronexion marquée de l'utérus, avec fixation de rorganc, suclout d'un coté. Col utérin et périnée déchirés.

Traitement mécanique employé pendant longtemps sans succès. On se résout à la laparotomie.

opération {iHS'i).— Ouverture de Tabdomou et déchirure des adhércuces situées eutre les trompes et les ovaires. Trompes perméables. Utérus mou et flasque. Une ponction, faite sur chaque ovaire, démontre l'existence de deux kystes, gros comme un dé à coudre. Les ovaires sont enlevés. Ligaments ronds d'une lougueur exceptionnelle, mesurant environ huit travers de doigts ' .

M. Uudley aviva d'abord la face antérieure de l'utérus, à environ trois quarts de pouce (1 centimètre et demi) au-dessus du point d'union de l'utérus et de la vessie (cul-de-sac utéro-vésical), en enlevant le péritoine viscéral sur la face antérieure de l'utérus de haut en bas. Puis, il disséqua les ligaments ronds, en soulevant le péritoine qui les recouvre, et les libéra des deux côtés. Ceci fait, il fléchit ces ligaments ronds vers la partie inférieure et les appliqua, en les faisant descendre jusqu'à l'extrémité inférieure de l'avivement, sur la partie avivée de la face antérieure de l'utérus.

Cette inflexion exécutée, il fixa les ligaments ainsi repliés et accolés sur la face antérieure de l'utérus saignante à l'aide de plusieurs sutures (par transfixion) au calgiU. 11 en plaça quinze, à moins d'un demi-centimètre (un quart de pouce) les unes des autres. Ces sutures remontèrent assez haut, mais s'arrêtèrent au niveau de l'insertion des tompes. L'opération fût faite des deux côtés de la même façon. Il eut soin de ne laisser aucune partie avivée. — De la sorte les insertions des ligaments ronds se trouvèrent reportées sur une ligne correspondant à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen de l'utérus. L'utérus fut ainsi maintenu redressé sans gêner la vessie.

M. Dudley avait d'abord pensé à mettre un pessaire, mais il y renonça, voulant voir ce que donnerait l'opération à elle seule.

Suites opératoires. — Un al.iccs de la paroi se développa et donna lieu à de la lièvre pendant quelques jours.

Pas d'accidents péritonéaux et suites bonnes, en somme. Depuis, l'utérus est resté fixé dans sa position normale ; aucune douleur, aucun phénomène vésical.

La malade était encore en convalescence, en décembre 1889.

B. — CIUTIQIJK DUS DIVIÎIIS l'HOCÉUÉS liT COJU'AKAISO.N AVJCC l'h VSÏlÎKUl'EXlE

lNTaA.-PÉniïOA'ÉA.LE

11 nous faut mainleiiant comparer ces divers procédés entre eux, avant de mettre en [)arallèle les uiéLliodes de Wylie-

* C'est-à-dire 15 à, 16 centimètres.

Ruo-ci Polk et Dudley, avec l'Hystéropexie intra-périlonéale.

Nous n'avons pas à tenir compte ici, cela va sans dn-e, de l-opération qui consisterait à faire suivre une laparotomie d'une classique Alquié-Alexander extra-péritonéale, comme le fit Pollv.

,. COMPARATSON ET INDICATIONS DES DIVERS pnOCÉDKS DE RACCOURCISSEMENT I N T R A - A R D 0 MI N A L

a.) Comparaison des procédés entre eux. — Mais que doit-on préférer du procédé de raccourcissement abdommal des ligaments ronds de Polk, de Dudley ou de Wylie- Rim-gi? La question aujourd'hui est impossilile à résoudre, si fon tient à rester sur le terrain de la clinique pure : les faits manquent. Au point de vue théorique, nous n'avons que peu d'arguments à faire valoir dans un sens ou dans l'autre. Nous ignorons si tel procédé résistera plus longtemps qu'un autre aux causes, toujours les mêmes, de tiraillement des ligaments ronds

Tout ce que l'on peut dire, c'est que la manière de faire de Polk, pour être plus rapide, est peut-être plus délicate à bien exécuter que celle de Wylie et de Ruggi; et que cette dernière semble, au prime abord, plus sûre. Si de l'un des côtés, en effet, l'opération du raccourcissement venait à manquer, celle qu'on aurait fait de l'autre pourrait parfois suffire. Deux précautions valent mieux qu'une en pareille circonstance. Ajouions que le procédé de Polk présente h priori plus de chances de favoriser le développement de brides dans le petit bassin-, en raison de la façon même dont il est conçu, et l'intestin, nous paraît-il, doit pouvoir s'engager avec facilité dans l'espace compris entre les branches antérieures de l'anastomose en X des ligaments ronds, c'est-à-dire en avant du point de soudure de ces ligaments : ce qui pourrait peut-être favoriser l'étranglement interne. — Quant au procodé de Dudley, qu'on peut améliorer d'ailleurs comme nous l'avons montré, il doit être sur le vivant d'une application délicate ; mais il semble, à priori, que s'il est d'une exécution plus difficile, il vaut autant, sinon plus, que

celui de Wylie-Ruggi, car il ne détermine pas dans le petit bassin, comme celui de Polk, de cordon dur pouvant favoriser l'obstruction intestinale (Buckmaster). Il est, en tout cas, à essayer.

b). Indicatio7is spéciales de chaque procédé. — On devra surtout réserver le procédé de Dudley modifié, à l'exemple de Dudley, aux Rélro flexions utérines, car dans ces cas l'utérus fléchi se trouvera bien, après son redressement, du voisinage d'un support antérieur, d'un tuteur qui pendant quelque temps au moins pourra lutter contre la tendance à la flexion en arrière. — ■ Un procédé, aussi délicat à exécuter, ne sera pas nécessaire dans la Rétroversion ne s'acccompagnant pas de flexion; aussi dans ce cas pourrait-on se contenter de celui de Wylie-Ruggi. L'indication étant dans une telle lésion de ramener simplement l'utérus en avant, le raccourcissement le plus simple des ligaments ronds serait suffisant. — Inutile d'ajouter que le procédé de Doléris est une opération qui n'est en réalité qu'une hystéropexie complexe et qui ne doit pas être comparée, au point de vue des indications, avec les procédés précédents.

II. — COMPARAISON DU RACCOURCISSEMENT INTRA-ABDOMINAL DES LIGAMENTS RONDS AVEC L'HYSTÉROPEXIE INTRA-PÉRITONÉALE

En ce qui concerne la comparaison de celle méthode avec r^Iystéropexie, le débat est peut-être moins difficile à trancher. Yaut-il mieux utiliser des ligaments altérés que créer des ligaments nouveaux, qui peuvent ne pas être suffisants et rester trop faibles? La fixation normale vaut-elle mieux que la fixation anormale ? Le débat est loin d'être terminé. Examinons les pièces du procès.

i" Arguments favorables. — Wylie, Huggi et Micheli, l)ien entendu, de même que Bode, Dudley, etc., préfèrent de beaucoup le raccourcissement intra-abdominal des ligaments roiids à l'hystéropexie type, dans les cas où les annexes ne sont pas malades : c'est pour cela qu'ils recommandent leurs

procédés. Ces auteurs ajoutent même que cette méthode est plus rationnelle (sous le fallacieux prétexte que la fixation est normale) et qu elle présente, par suite, moins d inconven 1 f* o ts

Bodê va même, pour la défense de sa cause jusqu'à accuser l'hystéropexie de déterminer l'apparition de troubles vesicaux (ce qui est extrêmement rare ou plutôt inexact) et de nouvoir produire des accidents cVobstruction intestinale (ce qui n'est pas à craindre, si l'on suture le fond de l'utérus à la paroi). Il ajoute encore que l'hystéropexie est l'occasion de tiraillements douloureux dans le ventre ,et même est responsable des abcès qu'on voit parfois survenir au voisinage de la plaie abdominale. Ces abcès, d'après Bode, seraient dus a des ruptures fibrillaires, survenant à la suite de contractions dans les muscles de la paroi; ce qui ne peut avoir heu lors de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. Tout cela est absolument exagéré : l'étude détaillée des faits d'hystéropexie publiés le démontre amplement. En tous cas, nous ne pouvons admettre que la fixation de l'utérus à la paroi abdominale soit la cause des abcès dont parle Bode. S'il y a abcès de la paroi, c'est indubitablement que la plaie a été infectée — alors qu'elle ne doit jamais l'être — et que, très probablement, les fils de la suture pariétale ou les fils fixateurs n'étaient pas aseptiques. Lorsque de telles complications se produisent, c'est l'opérateur qu'il faut accuser, et non l'opération.

Telles sont les objections faites par les défenseurs du raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds à ceux qui prônent l'hystéropexie. Ceux-ci répondent à leur tour par les arguments suivants.

2" Objections. — Pour vanter une intervention qui a pour base les ligaments ronds et qui a la prétention d'être normale, il faudrait que vous puissiez vous adresser à des organes sains. Or, vous oubliez que, dans presque tous les cas deréirodcviations utérines, vous aurez affaire à des ligaments altérés. Toute l'anatomie pathologique des déplacements de l'utérus est là pour le prouver. S'il en est ainsi, et puisque

vous ne pouvez faire d'avance le diagnostic des lésions, pouvez-vous vraiment avoir la prétention de compter sur des organes ainsi modifiés ?

A). Altérations dks ligamiînts ronds. — Entrons dans le fond du débat : voyons quelles sont les diverses variétés de leurs altérations, souvent constatées lors d'autopsies ou d'ouvertures péritonéales, et examinons quelles chances de succès auraient eu, dans de tels cas, les défenseurs de la méthode Wylie-Ruggi, Dudley, etc., alors que, pour la même malade, l'iiystéropexie aurait donné un résultat certain.

a) . Atrophie. — D'abord, dans les rétrodéviations utérines, il existe très souvent de Vatrophie des Hgainents ronds, d'un côté ou de l'autre, ou des deux à la fois. Ceci, pins souvent peut-être que ne le pense notre ancien collègue Beurniers qai admet que, dans un tiers des cas au moins, les ligaments sont plus volumineux que normalement, parlant plus faciles <à découvrir. Des observations très nettes en font foi ^ Ils peuvent être tellement atrophiés, par suite des troubles existant dans le paramètre ou dans le petit bassin, qu'ils seraient très difficiles à reconnaître au cours d'une laparotomie. Parfois même, ils ont été impossibles à trouver, perdus qu'ils étaient, en raison de leur atrophie extrême, dans des exsudats périulérins. Dans de telles conditions, que pourrait donner le raccourcissement intra-abdominal de ligaments ronds,... sinon invisibles, du moins impossibles à délimiter ou à isoler.

b) . Dégénérescence granulo-graisseuse. — Dans d'au! rcs cas, les ligaments ronds peuvent présenter de la dégénérescence granulo-graisseuse . Imlack en a signalé deux observations. Cette altération, qui paraît être consécutive à la pelvipéritonite, rendrait aussi, comme on le pense bien, le raccour-

^ Beurnier. — Elmie sur les lu/amenls ronds de Vulcrus ci sur leur raccourcissement (Opération d'Alexancler) ; in Gazette des Hôpitaux, 3 mars 1888, n" 27, p. 23G.

* Voir l'observation d'Ilystéropcxic pour prolapsus utérin de Pliilipps. in llicsc de M. Dumorot; le cas de Ityford (de Chicago), in Jourmtl of t/ie American Association, 20 août 1887, etc., etc.

cissement de ces ligaments très aléatoire, au point de vue du résultat thérapeutique.

c). Insertion défectueuse sur Vutérus. — On peut encore invoquer d'autres raisons qui plaident contre cette méthode, en même temps qu'elles constituent des arguments absolument contraires à l'Alquié-Alexander classique. Il suffira d'un mot pour faire comprendre l'importance de ces objections.

Quelques observations montrent en effet que parfois, en raison des troubles survenus dans les annexes de l'utérus, r insertion des ligaments ronds au fond de Vutérus peut ne plusse trouver réalisée. L'extrémité interne de ces ligaments, lors de rdtroflexions surtout, peut avoir descendu et, en réalité, peut s'insércr,non plus au niveau des cornes utérines, mais au voisinage du point de flexion du corps sur le col, au niveau de la partie moyenne des bords de la matrice.

Nous avons eu l'occasion, à l'Ecole pratique, de voir un jour un utérus où les choses étaient ainsi disposées de la façon la plus évidente. Ce cas est d'ailleurs rapporté dans la thèse de M. Racoviceanu Il est dû à M. Gérard-Marchand. Voici le fait :