OBSERVATION XVI

(G É R A n D - M A R c II A N D , 188 8)

Femme de cinquante - six ans, entrée à l'hôpital pour une chute de rulérus avec rétrodexion ; double opération qui consista dans le raccourcissemenl des ligaments ronds et dans la colpopérinéorrhaphic. Les suites opératoires furent des plus simples.

Celte malade, quoique guérie, restait pour le service, en attendant son placement dans un hôpital (sénilité); lorsqu'elle succomba il une pneumonie. — A son autopsie on constata que l'opération du raccoui-cissement des ligaments ronds qu'elle avait subie, avait eu pour résultat A'exagérer larélroflexion, en raison de l'insertion moyenne et antérieure, et non supérieure, des ligaments ronds sur l'utérus.

Evidemment de tels faits doivent être rares; mais ils ne

' lUcoviccanu. — Loc. cilulo, p. 100, avec une Usure très démonslra live. ~

sont pas si exceptionnels que le pénsent MM. Marchand et Jonnesco qui, malgré un grand nombre de recherches cadavériques chez le nouveau-né el chez l'adulte, n'auraient pas retrouvé pareille insertion vicieuse.

C'est qu'en effet il s'agit là d'une disposition qui est consécutive à l'altération des difl'érents organes pelviens, et nous ne saisissons pas très bien pourquoi ces anatomistes ont recherché sur des sujets normaux la fréquence d'une lésion qui ne saurait être que pathologique. Il n'y a rien d'étonnant à ce qu'ils ne l'aient pas retrouvé sur des femmes prises au hasard à l'Ecole pratique; pour des recherches de ce genre, il faudrait rechercher exclusivement des femmes atteintes de Rétroflexions.

Aussi faut-il compter avec la possibilité d'une telle rencontre et, dans de tels cas, recourir constamment à l'hystéropexie. En effet, dans de telles conditions, on aurait beau tirer sur les ligaments ronds et les raccourcir dans la cavité abdominale, le résultat serait absolument le même que si l'on faisait l'Alexander : on ne détruirait pas du tout la rétroflexion; on ne ramènerait que très légèrement en avant et en ]nasse la partie moyenne de l'utérus.

M. Routier ^ aurait observé aussi un cas fort analogue, sinon identique, à celui de M. Marchand, plus contraire, il est vrai, à l'Alexander qu'à l'opération de "Wylie-Ruggi. L'utérus était rétrofléchi;les ligaments ronds s'inséraient bien au voisinage des cornes utérines, mais la rétroflexion était telle, les parties étaient disposées de telle sorte qu'en tirant sur les ligaments ronds on ne faisait qu'accentuer la rétroflexion et appliquer le fond de l'utérus sur la face postérieure de l'organe, au lieu de le redresser, — par un mécanisme analogue à celui qu'emploie l'écuyer tirant les rênes de sa monture, pour la forcer à courber la tète sur le poitrail.

Il n'est pas douteux que lors de raccourcissement intraabdoniiual des ligaments ronds, comme l'on voit parfaitement ce que l'on fait, un tel état de choses aurait une

* Comituinication orale.

i„,portance moiadrc que pour un Àlquic-Âlexander qu'il rendrait d'ailleurs inefficace. En eiïet, l'abdomen étant ouvert, on pourrait défléchir à la main et de force 1 utérus en détruisant les adhérences, sans se préoccuper de savoir ce que deviendraient les ligïiments ronds. Mais, en opérant ainsi, on aurait bien des chances de détruire, de rompre complètement ou encore d'altérer davantage ces ligamen s déjà malades. Placé dans de telle conditions, fades d ailleurs à apprécier grâce à la laparotomie préalable, les lio-aments normaux ne pouvant plus servir, on serait très heureux d'avoir encore à son arc la iixation de l'utérus par un procédé détourné, et partant l'on se trouverait très bien de pouvoir recourir à l'hystéropexie.

B). Difficultés DU l'opération. — Ajoutons qu'à raccourcir, par à peu près, des ligaments, on ne sait vraiment pas très bien ce que l'on fait. Raccourcira-t-on suffisamment dans tous les cas, car il faut avouer que des sutures aussi minutieuses ne sont pas très faciles k exécuter, dans un petit bassin au préalable fort endommagé. C'est là, en effet, un argument d'une grande valeur. Théoriquement, le raccourcissement intra-abdominal est une opération superbe, comme l'Alexander, quoique la théorie dise aujourdhui que les ligaments ronds n'ont jamais eu pour but de maintenir l'utérus dans sa .place normale! Mais, en réalité, il doit être sur le vivant. — si nous nous en rapportons à nos exercices cadavériques — d'une exécution difftcile.ll exige certainement une grande habitude de la chirurgie abdominale. Tous ceux qui ont pratiqué beaucoup ou qui ont assisté à un grand nombre d'interventions intra- pelviennes seront de cet avis. 11 suffit d'avoir vu faire plusieurs hystéropexies avec salpingo-oophorectomies pour être fixé sur ce point. Le raccourcissement intra-pelvien des ligaments ronds, comme des ligaments larges ou utéro-sacrés, dès qu'il a des adhérences pelviennes, devient une opération malaisée et certainement bien plus difficile à faire qu'une hystéropexie. Certes on peut recourir à l'artifice de Trendelenbourg (surélévation du bassin) ou bien à la manœuvre qu'emploie avec succès M. Terrier pour dégager le petit bassin (refoulement, avec

des serviettes stérilisées à l'autoclave et par les mains de l'aide, de la masse intestinale vers le diaphragme); mais, chez certaines femmes, cela ne suffirait certainement pas^

C). Possibilité d'une récidive. — Un argument qui nous semble encore assez sérieux, c'est la possibilité d'une nouvelle élongatio7i des ligaments ronds raccourcis, comme cela a été observé après l'Alquié-Alexander ordinaire ^

H n'y a pas de raison, en effet, de supposer que ces ligaments, qui se sont une première fois allongés, pendant ou après la production de la rétrodéviation, qui sont altérés secondairement et non primitivement, ne pourront pas, après leur raccourcissement artificiel, à nouveau s'allonger, s'étirer sous l'influence de la même cause, c'est-à-dire la tendance d'un utérus malade à retomber en arrière ou à se fléchir sous l'influence de son poids et de la pression abdominale. Qu'on n'oublie pas, en effet, que ces ligaments ronds peuvent d'autre part être atrophiés lors de l'opération.

Nous pensons que des ligaments ainsi altérés ne doivent inté rcsser que très peu le chirurgien, quand il peut les remplacer par des liens fibreux de nouvelle formation qu'il est maître de créer à sa guise. Ceux qui sont dus à l'hystéropexie abdominale antérieure (surtout quand la fixation de l'utérus est directe) nous paraissent présenter une solidité plus grande en raison de leur faible longueur, de leurs plus grandes dimensions en largeur, et de leur mode de développement. (On sait que les adhérences aseptiques dans une région aseptique sont plus solides que celles qu'on crée sur un organe déjà malade.) D'ailleurs des observations nombreuses prouvent déjà qu'ils peuvent vivre un temps l^rt respectable pour des ligaments d'origine chirurgicale, sans subir d'élongation telle qu'il y ait reproduction de la rétrodéviation ^

' Cuzzi a fait déjà remarquer que dans un cas qu'il a opéré (Cuzzi, Cas II, Tableau I), le procédé de Rug-gi eût élé inapplicable.

* Nous savons que Grandin a fait, récemment aussi, ressortir l'ini-, portance de cette objection. (Discussion qui a suivi la communication de Dudley à l'Académie de Médecine de New-York.)

^ Les échecs assez nombreux enregistrés après l'hystéropexie ne nous empêchent pas de croire a priori à la supériorité des pscudo-liga-

3^ conciasiou.. ^Indicalions d^.P/•oc^c/a^--Est-ce à dirc nu'il faille dès aujourd'hui condamner irrévocablement, sans lus ample informé, et comme nous l'avons ^^[^^^^^ ■ooeKie extra-pôritonéale, le Raccourcissement itia-abdomi nafde ligaments ronds (Méth. Wylie-Ruggi, Dudley modifie) Nous ne le pensons pas. Nous croyons utiles les essais qu on fen ra dans ce sens, quand, le ventre ouvert, on verra qu il C t de cas où les ligaments ronds sont hypertrophies notaou sont encore solides et pourvus de bonnes ins« où les lésions paramétritiques sont peu intenses ; ou i I n y a qu'«n. rétroversion mobile ou peu adhérente ou bien une ^ loflexion à peine marquée, sans la moindre tendance prolapsus. Eneffet,dès que l'utérus a l'air de vouloir d c^^^^^ dre, quand la malade accuse une sensation constante et très pénible de poids.sur le périnée, il faut absolument recourir a l'hystéropexie. Ce qui montre bien que le raccourcissement intra-abdominal ne donnerait rien dans de tels cas, c est qu un Ale.ander, admirablement réussi dans un fait de ce genre au point de vue du redressement de l'utérus, n'empêche pas la femme cà laquelle nous faisons allusion de souffrir a ne pouvoir marcher (Segond) ' . - Le procédé modifie de Dudley devra être utilisé, comme nous l'avons déjà dit, surtout dans les cas de rétro flexions.

Ainsi, tout ce qui précède montre bien que 1 idée de ce raccourcissement n'est pas aussi fantaisiste qu'on aurait pu le croire à première vue, avant l'étude détaillée des observations déjà publiées. Comme il n'y a que les faits qui puissent tranclier cette question, attendons qu'en France quelques chirurgiens tentent l'opération de Wylie ou l'une de ses variantes. On pourra alors la juger avec des arguments (|ui entraîneront certainement la conviction des lecteurs et des opérateurs dans un sens ou dans l'autre.

mrnls ainsi créés; nous jiislilions plus loin celle opinion en signalanl les principales causes des échecs de l'hystéropexie. ' Communication orale.