DISPARITION DES DOULEURS ET DES AUTRES ACCIDENTS

a). Douleurs. — La disparition des douleurs, dès les premiers jours qui suivent l'opération, est aussi réelle, dans la très grande majorité des cas. On la note même d'une façon très nette dans les cas où il n'y avait pas de lésions des annexes et où l'on n'a fait que l'hystéropexie simple, sans castration (Léopold, Cas VII, par exemple, entre autres).

Ces constatations réduisent donc à néant l'opinion de Hégar, Kaltenbach' et bien d'autres, qui prétendent que les douleurs ne disparaissent que parce qu'on a fait la castration. A supposer même que l'hystéropexie type ne calmât pas

' Kaltenbach d'ailleurs est un peu revenu de cette manière de voir, pour la majorité des cas au moins.

mieux que la castration les douleurs abdominales, — ce qui n'est absolument pas démontré, — il faudrait encore la préférer à l'ablation des ovaires, puisqu'elle est une opération conservatrice au plus haut chef. En réalité, la rétrodéviation seule peut être cause de douleurs, et l'hystéropexie peut les faire disparaître d'une façon complète et rapide, comme le prouve un grand nombre d'observations du Tableau II. Qui plus est, des femmes, déjà castrées, continuent à souffrir? On les hystéropexie parce que, le ventre ouvert, on a trouvé une rétrodéviation. Or, tout cesse et elles guérissent radicalement. Que veut-on de plus? (Cas YI de Lee, par exemple; Cas de Gushier, de Slavjanski.)

Il est bien certain qu'il y a, à ce point de vue, quelques échecs explicables par la multiplicité des lésions; mais ilssont trop restreints pour que la valeur de l'hystéropexiepuisse en être diminuée. (Voir plus loin.)

b) . Symptômes rectaux. — Inutile d'ajouter que l'hystéropexie a guéri radicalement et rapidement les « accidentsd'occlusion j) (comme dans le cas de Kœberlé), quand ils existaient ou simplement de compression rectale (constipation invétérée), dans tous les cas.

c) . Remarques. — Certains auteurs étrangers, voulant trop prouver, ont été jusqu'à faire ressortir certains bénéfices immédiats de l'hystéropexie, sur lesquels nous n'insisterons pas à dessein ; par exemple celui-ci : « Les vierges opérées ainsi ne sont pas chirurgicalement déflorées ! » C'est pousser un peu loin les choses, on l'avouera, que de s'arrêter à de telles considérations, conséquences d'une morale stupide,quand il y va, comme dans toute auesthésie, presque de la vie humaine !

D'autre part, on ne fait aucune opération vaginale. Par conséquent on ne pratique au préalable aucun examen par celte voie ; ce qui, chez les nerveuses, peut les empêcher de se livrer à la masturbation! Quand on pense que cela est expressément noté en effet dans le sixième cas de Sœnger 1 Une telle nerveuse, dira-t-on, devait-elle être opérée ? La meilleure preuve est qu'elle a guéri.

3° RETENTISSEMENT DE l'OPÉRATION SUR LA VESSIE

{Influe7ice de ropération sur les accidents vésicaux antérieurs.)

a). Action sur la vessie. — On devait se demander, et tous les opérateurs n'ont pas manqué de discuter à pnon cette question : Comment la vessie supporterait-elle un voisinage, un contact aussi intime que celui d'un utérus fixé au-dessus d'elle, couché en quelque sorte sur sa face postérieure? On pouvait craindre l'apparition d'un trouble quelconque dans le fonctionnement de cet organe. Le domaine que la vessie, pendant sa distension progressive, est habituée à envahir étant ainsi limité en arrière, il était raisonnable de penser que l'accumulation de l'urine dans le réservoir vésical pouvait être gênée, et que désormais le réservoir ne pourrait se remplir qu'incomplètement, et ne conserver, en conséquence, qu'une quantité moins considérable de liquide.

Ceci se comprenait d'autant mieux que la vessie, chez la femme, a une certaine capacité en raison de la rareté des mictions. La conclusion théorique à tirer de la mise en pratique de cette nouvelle opération était donc que la miction deviendrait, pendant un certain temps au moins après l'intervention, un peu plus fréquente que d'habitude, et que les contractions de la vessie pourraient être douloureuses en raison des adhérences utérovésicales possibles, adhérences d'origine post-opératoire. Mais certainement au bout de quelque temps, la vessie s'habituerait à cette nouvelle manière d'être, et tout symptôme vésical insolite devrait disparaître. Ils n'y .aurait donc eu là qu'une gêne passagère.

Heureusement la théorie était ici tout à fait en défaut. L'expérience est en effet venue montrer de suite que le réservoir vésical était de bien meilleure composition qu'on aurait pu le penser, et qu'il s'accommodait assez facilement et assez rapidement d'un contact aussi intime avec son voisin. Celui-ci, d'ailleurs, n'est-il pas à l'état normal, en antéversion presqu'aussi complète, s'il n'est pas ainsi fixé au sommet de la vessie ?

Dans la plupart des observations publiées jusqu'ici on n'a pas noté en effet l'apparition de troubles vésicaux importants, pendant les suites immédiates de l'opération ; et pourtant tous les observateurs les guettaient avec grand soin. C'est au moins ce qui a eu lieu pour les cas que nous avons observes chez M Terrier et, s'ils avaient existé, même dans les cas publiés, en quelques lignes seulement, on n'aurait pas manque

de les faire connaître.

Toutefois, nous devons signaler et analyser les observations dans lesquelles on a constaté quelques phénomènes du côte de la vessie. En compulsant les deux tableaux d'observations que nous avons placés à la fin de ce travail, on n'en trouvera que cinq cas; chacun, d'ailleurs, demande à être étudié avec détails.

1« Dans une observation de M. Picqué (Cas V, Observ. 5U du Tableau II), on voit que son opérée a eu, à la suite d'une hystéropexie type (faite de parti pris et sans ablation d'annexés), une véritable Cijstite, suivie bientôt d'accidents de pyélonéphrite. Cette complication est-elle implicable à l'opération? Evidemment non. D'ailleurs, M. Picqué le fait remarquer lui-même. Dans cette observation, que rapporte M. Racovicéanu, il s'agit bien réellement d'un cas d'infection vésicale, due, non pas à l'hystéropexie — ce qui serait impossible à comprendre, — mais à des cathétérismes exécutés avec des instruments non aseptiques, à diverses reprises après l'intervention. C'est donc là un beau cas d'infection des voies urinaires à l'aide de sondes malpropres et non un mauvais exemple d'hystéropexie. Il est donc à retrancher des cinq cas signalés plus haut ; d'ailleurs il n'est pas le seul.

2^ Parmi les malades qui, après l'hystéropexie, ont présenté des symptômes vésicaux, il faut encore mettre à part celles chez lesquelles avant V opération existaient déjà, en même temps que des troubles des organes génitaux, des phénomènes de cystite ou de névralgie vésicale. Rien d'étonnant, en effet, à ce que dans ces cas l'hystéropexie ne les ait pas fait disparaître (et pourtant c'est le contraire qui, souvent, semble avoir eu lieu, comme nous allons le montrer). Rien d'étonnant même à ce que ces symptômes reparaissent, plus

•ou moins atténués à une époque tardive, après s'être amendés pendant les quelques semaines qui suivirent l'opération (Czerny, Cas I (2° série), Observation 33, Tableau I.)

3° Il nous reste maintenant à expliquer les délerniinations vésicales stipulées dans les observations de Sœnger (Cas I et II, •Observations 31 et 32, Tableau I) et de Werth (Observation 42, Tableau I). Dans les deux cas de Saenger, il y a eu du ténesme Yésical, qui, d'ailleurs, a eu peu de durée; c'està peine s'il a été noté dans les premiers jours. Werth a observé delà dysurie, •de la rétention d'urine, puis une légère incontinence pendant une dizaine de jours ; mais bientôt tout cessa. Est-ce la peine vraiment d'insister sur des Troubles purement fonctionnels aussi minimes et aussi passagers ? La vessie s'est trop vite accommodée, pour que nous soyons nous-mêrne bien sévère.

Nous tenons à faire remarquer, toutefois, qu'il s'agit là d'hystéropexies complémentaires, faites par la méthode dite semidirecte ; OY, on le sait, ce sont là des opérations qui ne rentrent •que par analogie dans la classe des véritables hystéropexies (H. directe de p)Cirti pris) . — D'autre part, dans certains de ces cas, il est fort probable qu'il y avait avant l'opération des phénomènes douloureux du côté de la vessie; mais les auteurs n'ont pas cru devoir donner dans leurs mémoires d'éclaircissements sur ce point. Quoi qu'il en soit, on voit que les craintes théoriques, inséparables des premiers débuts, ont été fortement exagérées * . L'observation attentive des opérées les a réduites à leur juste valeur, c'est-à-dire à néant ou peu s'en faut.

Si l'on avait réfléi;hi, au préalable, à ce qui se passe du côté de la vessie après les hystérectomies abdominales et les laparomyomolomies avec pédicule externe ^, on aurait compris •que la suspension de l'utérus au-dessus de la vessie ne .pouvait avoir aucun inconvénient sérieux. Des centaines

' M. Ozenne, dans l'analyse qu'il a publiée récemment de la thèse de Dumoret (BuUelin médical, 8 janvier 1890), prétend bien que M. RielTcl a observés fois des troubles vcsicaux après l'iiystcropexie ; mais ce dernier nous a écrit qu'il ne s'agissait pas d'observations prises avec tout le soin désirable et que jusqu'à nouvel ordre il ne fallait pas en • tenir compte.

■ Et môme après l'Alquié-Alexander.

d'observations sont là pour le prouver ; mais on n'y avait point songé. Un fait clinique qui contribue en outre à diminuer l'importance des prétendus phénomènes vésicaux consécutifs à la véritable hystéropexie, c'est le succès réel obtenu par Werth lui-même ' dans le seul cas d'Hystéropexie vésicak {Vésico-fixalion) qui ait été pratiquée. Sa malade, en effet, n'a pas eu la moindre difficulté pour uriner après l'opération Pourtant, si la vessie doit se trouver sérieusement^ incommodée par le voisinage par trop intime de l'utérus, c'est certainement après une semblable intervention qui a pour but exclusif de faire supporter tout le poids d'un utérus — généralement augmenté de volume — au péritoine de la face postérieure de la vessie. Une expérience aussi positive a bien sa valeur à côté de ces fameux faits négatifs, qu'on en est presque réduit à chercher pour les prétendus besoins de la théorie ^ b). Influence de l'opération sur les accidents vésicaux antérieurs. — Ce qu'il y a de plus curieux à constater encore, c'est l'amélioration, après l'opération, des troubles vésicaux existant avant l'intervention. M. Lucas-Championnière a le premier insisté, avec raison, sur ce pointa là Société de Chirurgie. Ce résultat est d'ailleurs assez patent dans certaines observations allemandes où il est dit que les malades avaient, avant l'hystéropexie, des symptômes manifestes de cystite ou de névralgie vésicale. Qu'on lise à ce propos les observations de Czerny (Cas I et II, 1'° série, Observations 12 et 13, Ta-

* Werlh, est celui qui, comme Sœnger, a eu dans un cas des troubles vésicaux après une hystéropexie complémentaire.

- C'est le lieu de rapporter une remarque de M. Pozzi. Ce chirurgien a observé dans un cas(Obs. 52, T. II), après une hystéropexie, non pas seulement l'antéversion habituelle de l'utérus, signe d'une fixation persistante, mais une légère incurvation de la matrice en avant, une sorte d'antéflexion très légère. Il a émis l'idée qu'il s'agissait peutêtre là d'une déformation utérine consécutive aux pressions répétées exercées par la vessie pendant ses phases de dilatation. Ne faudraitil pas voir plutôt dans ce cas une antéflexion se produisant par le même mécanisme habituel de toutes les aniéflexions non congénitales ou plutôt quelque chose d'analogue à ce qui a déterminé Kelly à modifier son procédé de fixation, c'est-à-dire un effet de la pression abdominale sur le fond de l'utérus 1 (Voir ch. ui.) D'ailleurs la chose n'a qu'un intérêt très restreint.

bleau I ; Cas II, 2'^ série, Observation 34, Tableau 1); de Schullze (Observation 57, Tableau l);de Routier (Observation 78, Tableau II), et l'on sera convaincu. Ajoulons-y encore le cas récent, inédit, de notre maître, M. Quénu, où il y a eu disparition rapide après l'opération de troubles vésicaux antérieurs (paralysie vésicale), disparition qui ne s'est pas démentie même un an après, quoique les douleurs n'aient pas complètement disparu. L'explication à donner est variable suivant les cas, mais assez facile à saisir en y réfléchissant un peu.

Notons aussi que jamais on n'a observé V aggravation, après l'hystéropexie, des symptômes vésicaux existant avant l'intervention. C'est là. un fait qui plaide bien en faveur de l'innocuité en général de l'hystéropexie vis-à-vis de la vessie.

B. — Résultats éloignés de l'Hystéropexie.

Pour les opérations d'hystéropexie, comme pour toutes les opérations plastiques, les résultats tardifs sont de beaucoup les plus importants à étudier, car \h. sont la justification même de l'intervention. Gomme il s'agit là d'une opération qui peut encore, à l'époque actuelle, devenir sérieuse, — quoique dans certaines mains et dans certaines conditions bien déterminées elle soit toujours bénigne, — il importe d'examiner ce point de la question dans tous ses détails et avec une attention soutenue.

La plupart des observations étant encore trop récentes pour qu'on puisse aujourd'hui en tirer des conclusions fermes, nous ferons le moins de raisonnements possible sur ce point — qui en comporterait beaucoup — et attendrons la publication de faits plus anciens.

Cependant, avec les données que l'on possède aujourd'hui, on peut déjà se faire une idée approximative des résultats éloignés fournis par l'hystéropexie. Ne sait-on pas que l'opérée de Kœberlé est restée plusieurs années guérie? Nous ne voulons pas ici reprendre une à une toutes les observations des malades suivies plus de trois mois, six mois, ou plus d'un an (par exemple), quoiqu'elles soient peu nombreuses. Pourquoi, en efl'et, choisir plutôt le terme d'un an que celui

de deux ans, ou celui de trois mois, ou de six mois ? Pourquoi dire- nous considérerons comme nn succès définitif thérapeutique tout cas dans lequel l'utérus sera resté fixé pendant six mois ' Il n'y a aucune raison plausible pour prendre un moyen terme, un point de repère quelconque. Tel utérus qui est resté fixé pendant quatre ans peut retomber plus tard. Des lors pourquoi insister? Nous tenons néanmoins à consigner ici ce que nous avons remarqué, en ce qui concerne la persistance de Vantérixation utérine dans les observations colligées par nous.

I. — VALEUR DE l'hYSTÉROPEXIE AU POINT DE VUE DU REDRES- SEMENT PERSISTANT DE l'UTÉRUS RÉTRODÉVIÉ

A. — Insuccès ortliopcdiqucs.

Les opérées qui ont pu être suivies pendant un certain temps, qui varie de trois mois à cinq ans, sont au nombre de 98 sur 235 observations, ou plutôt sur 233, car il y a eu 2 morts, sans compter les 24 insuccès au point de vue du maintien de la fixation de l'utérus, qui o^t été notés.

Il nous reste donc 111 succès opératoires, suivis pendant moins de trois mois et que nous laissons absolument de côté comme ne prouvant qu'une chose : la bénignité de l'hystéropexie. Dans ces 111 cas' rentrent, bien entendu, toutes les malades sorties guéries, mais non revues ultérieurement.

1° Insuccès total. — 'ènr ces 233 guérisons opératoires, l'insuccès a été total : 11 fois; c'est-à-dire que 11 fois l'utérus est retombé en rétrodéviation, après un temps variable, et qu'en même temps les symptômes douloureux ont reparu : (Klotz, 6 cas^ ; — Bardenheuer, (T. 1, 1 cas) ; — Martin (Obs. 84,

'Si 111 opérées n'ont pas été suivies trois mois, on voit que 122 (98 -j- 24) l'ont été au moins pendant trois mois. C'est plus de la moitié.

* 4 cas, T. 1, 2" sér. ; 2 cas, T. II V sér. L'observation N" 2 (T. II) ne doit pas compter comme insuccès, puisqu'il ne s'agit pas là d'une vraie fixation (on enlevâtes points fixateurs de l'utérus, de parti pris, presque de suite après l'opération ; au lieu de 233 Hystéropexies, on n'en a donc plus réellement que 232, dont 110 non suivies.)

T. I), 1 cas; Gusserow, 2 cas; un cas cité cite par Strong, (Cas III, Obs. 57, T. II). Il importe de remarquer que pour presque tous ces cas, les observations n'ont pas été publiées in extenso^ mais citées seulement. Il est donc impossible de les discuter et de les analyser pour trouver la cause de l'échec. Dans le cas le mieux connu, celui de Martin, par exemple, la persistance des douleurs s'explique bien par l'existence d'une pelvi-péritonite ancienne. Quant à l'observation rapportée par Sti'ong (Boston), elle ne lui appartient pas en propre, et elle est trop incomplète; aussi, dans de telles conditions, est-il impossible de retrouver les raisons de l'échec orthopédique et thérapeutique.

Insuccès partiel {orthopédique seul). — Dans 13 autres cas, Vinsuccès thérapeutique n'a été partiel. En effet, les malades ont été, sinon absolument guéries dans tous les cas, du moins très notablement améliorées; et cependant Vutérus est retombé en arrière. Ces observations d'insuccès purement orthopédique, qui de prime abord semblent paradoxales ou au moins contraires à l'idée même qui a conduit à l'invention de l'hystéropexie, sont cependant d'une explication assez facile, quand on possède sur elles des détails précis. Ce qui est le cas pour celles de Coe (Cas I, Obs. 80, Tableau I); de Spaeth (Cas VI, Obs. 71, Tableau I); de Picqué (Cas II, Obs. 41, Tableau II); de Klotz (2 cas, Tableau II, 3" série; et 2 cas, T. I, 2° série. Cas XIV et XV); de Strong (Cas II, Obs. 40, Tableau II). En effet, dans presque toutes ces opérations, il s'agit d'IIystéropexies complémentaires^. Les douleurs, dans ces cas-là, étaient la conséquence, non pas de la rétrodéviation, mais de lésions des annexes; on les enlève : les malades ne souffrent plus ; cela n'a rien d'étonnant. Mais précisément parce que les lésions des annexes étaient les principales, on ne fixe qu'avec peu de soin l'utérus; celui-ci retombe, ce qui est sans inconvénient d'ailleurs, du moins pour le moment. Il serait fort intéressant de savoir ce que de telles malades deviendront plus tard; mais ce serait certainement trop demander à la clinique.

' Mais non pour ceux de Ilégar (un cas. Tableau I), et Boldt (4 cas, Tableau I).

Dans le cas de Coe, l'uténisest resté fixé assez longtemps; il n'est retombé qu'à l'occasion d'un effort; ce qui démontre bien que la fixation n'avait pas été très soignée.

De plus de telles observations d'insuccès relatif montrent aue l'opération de la fixation pure, alors même qu'elle a e^choué,n'a pas été tout à fait inutile. Elle a contribue en effet, dans une certaine mesure, à rendre mobile et non douloureuse la rétrodéviation grave et adhérente qui existait antérieurement (Cas II de Picqué ; Cas II de Strong, par exemple)'.

Evidemment on ne saurait conclure de là qu il faille ouvrir l'abdomen, seulement dans le but de détruire des adhérences, de mobiliser un utérus, impossible à rendre mobile par le vagin et le rectum (encore certains y ont-ils songé, comme on va le voir !). Mais il n'en est pas moins vrai, qu'en cas d'échec de la fixation utérine type, — éventualité qui doit être fort rare, — on est à peu près sûr d'avoir transformé, par le seul fait de la destruction des adhérences^ une lésion incurable en une lésion facilement curable par une opération complémentaire très bénigne (l'Alexander, par exemple), et surtout en une lésion non douloureuse. H y a des observations très probantes sur ce point, du moins pour les hystéropexies complémentaires.

a) — LA DESTRUCTION SEULE DES ADHÉRENCES PÉRIUTÉRINES PAR Là LAPAUOTOMIK EST-ELLE UN PROCÉDÉ SUFFISANT POUR GUERIR LES RÉ- TRODÉVIATIONS ADHÉRENTES ET DOULOUREUSES ?

Les observations auxquelles nous venons de faire allusion nous font comprendre pourquoi certains chirurgiens ayant

' Si le Cas II de Strong se rapporte à une liysléropexie de parti pris et à une malade dont les annexes étaient saines, on n'oubliera pas qu'il y eut abcès et fistule stercorale, c'est-à-dire intervention d'une complication suffisante pour expliquer la chute nouvelle de l'utérus en arrière. Il y eut en outre réapparition d'une rétroversion et non pas réapparition de la rétrofiexion primitive. — D'autre part, pour le cas de Picqué, la malade se leva au sixième jour et- l'utérus retomba de suite. Rien d'étonnant à ce qu'un échec orthopédique ait eu lieu dans ces conditions. Les deux échecs de Klolz ne sont explicables que par une faute opératoire ; d'ailleurs nous ne possédons pas la relation de ces deux cas.

ouvert la cavité abdominale, dans le but d'enlever des annexes malades, et, se trouvant en présence d'une rétroversion utérine adhérente, se sont bornés à dégager, à mobiliser et à redresser l'utérus, sans le fixer (jugeant une hystéropexie complémentaire inutile) ou sans lui accoler (comme Sims et Polk) un tuteur provisoire pendant quelques jours ; et pour- . tant ils ont obtenu des résultats thérapeutiques assez nets !

a). Faits cliniques. — Les observations ci-dessous, que nous devons à l'obligeance de MM. Lucas-Championnière, Routieret Tuffier, en sont des exemples frappants; malheureusement ces malades, sauf celle de M. Tuffier, n'ont pu être suivies assez longtemps. Il ne s'agit pas là d'ailleurs de rétrodéviations pures, non compliquées de lésions anciennes ou autres.